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  1. 1. Dayana Bustos Piedad K. Llerena Luis Jose Rodríguez Santiago Esquivia Harold Batista CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ MEDICINA INTERNA
  2. 2. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST Definición • Síndrome coronario agudo sin elevación del st es el término que abarca una variedad de síntomas clínicos que resultan de una isquemia miocárdica aguda: ANGINA DE PECHO INESTABLE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  3. 3. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST ANGINA DE PECHO INESTABLE • Molestia isquémica que posee por lo menos una de las tres características siguientes: Surge durante el reposo (o con ejercicio mínimo) y suele durar más de 10 min Intensa y su comienzo es reciente (es decir, durante las cuatro a seis semanas anteriores) Su perfil es de intensificación constante Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  4. 4. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO • Termina mostrando signos de necrosis del miocardio A partir de una interrupción aguda de suministro de sangre a una parte del músculo del corazón que se demostró por una elevación de los marcadores cardíacos (CK-MB o troponina) en la sangre y la ausencia de elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  5. 5. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS • Suele ser causada por una disminución en el aporte de oxígeno, incremento en la necesidad de dicho gas por el miocardio, o por ambos factores, que se sobreañaden a una placa coronaria ateroesclerótica que origina varios grados de obstrucción Rotura o erosión de placa ateroesclerótica con un trombo no oclusivo sobreañadido; causa más común Obstrucción mecánica progresiva (asociado a ateroesclerosis) Angina inestable secundaria vinculada con una mayor necesidad de oxígeno por el miocardio, menor aporte del mismo, o ambos factores Obstrucción dinámica (espasmo coronario) Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  6. 6. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS A veces intervienen de manera simultánea varios de los factores anteriores Los estudios mediante angiografía muestran: 5% presentan estenosis de la coronaria izquierda 30% afección de dos vasos 40% afección de un solo vaso 15% afección de tres Arterias coronarias 10% no tienen estenosis coronaria "crítica"; algunos de estos últimos presentan angina variante de Prinzmetal Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  7. 7. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST CUADRO CLÍNICO INICIAL Anamnesis y exploración física • El signo clínico más característico: Dolor de pecho de localización retroesternal (típico) o a veces en el epigastrio, y que a menudo irradia a cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo También surgen a veces disnea y molestias epigástricas, más frecuentes en mujeres • Si hay una gran zona de isquemia del miocardio o IAM sin elevación de ST de gran tamaño, los signos físicos pueden incluir: Diaforesis, piel pálida y fría, taquicardia sinusal, tercero o cuarto ruido cardiaco (o ambos), estertores en las bases pulmonares y a veces hipotensión Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  8. 8. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST TRAZOS ELECTROCARDIOGRÁFÍCOS • En la angina inestable, en 30 a 50% de los pacientes se observan:  Depresión del segmento ST  Elevación transitoria del mismo segmento  Inversión de la onda T  O las dos alteraciones simultáneamente  Desviación del segmento ST, aun cuando es sólo de 0.05 mV Los cambios de la onda T son sensibles a la isquemia, pero menos específicos, salvo que incluyan nuevas inversiones profundas (>0.3 mV) Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  9. 9. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST INDICADORES BIOLÓGICOS CARDIACOS  Indicadores biológicos de necrosis como: creatincinasa (creatine kinase, CK), MB y troponina  Los pacientes con angina inestable con mayores niveles de estos indicadores, tienen mayor riesgo de muerte o de recurrencia.  Los niveles altos de los indicadores permiten diferenciar a sujetos con IAM con elevación del ST, de los que tienen angina inestable.  Hay relación directa entre el incremento del nivel de troponina y la cifra de mortalidad. Se presentan elevaciones de la troponina por insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis o embolia pulmonar. Por tanto los pequeños incrementos del nivel de troponina no pueden confirmar el diagnóstico de síndrome coronario agudo. Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  10. 10. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST INDICADORES BIOLÓGICOS CARDIACOS La primera medida para valorar a estos pacientes son:  Antecedentes clínicos típicos de molestias isquémicas  Antecedente de arteriopatía coronaria definida por angiografía  Haber sufrido un infarto del miocardio  Insuficiencia cardiaca congestiva  Cambios nuevos en los trazos electrocardiográficos (ECG), o elevación de los indicadores biológicos cardiacos Otros: tener más de 70 años, ser varón, tener diabetes mellitus, mostrar enfermedad identificada de tipo cerebrovascular o arterial periférica, y antiguas anormalidades en el electrocardiograma Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  11. 11. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS Se cuenta con cuatro instrumentos diagnósticos importantes en el servicio de urgencias, que se utilizan para confirmar la presencia del síndrome Identificar o descartar infarto del miocardio (por empleo de indicadores cardiacos) Valorar la isquemia en reposo (dolor retroesternal en reposo, ECG seriado o continuo) Evaluar en busca de arteriopatía coronaria notable (por pruebas de esfuerzo como factor de estimulación) Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  12. 12. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS Y PRONÓSTICO Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  13. 13. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST TRATAMIENTO MÉDICO • Es necesario someter a la persona con angina inestable e infarto cardiaco sin elevación del segmento ST a: Reposo absoluto con vigilancia ECG continua en busca de desviación del segmento ST y valoración del ritmo cardiaco Se permite la ambulación si no reaparece la isquemia (molestia clínica o cambios ECG) y no se detecta un indicador cardiaco de necrosis durante 12 a 24 h • Medidas médicas: Terapia antiisquémica Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna
  14. 14. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST TERAPÉUTICA ANTIISQUÉMICA Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna  Nitratos  Vía sublingual o en aerosol (0.3 a 0.6 mg)  nitroglicerina intravenosa (5 a 10 pg/min)  C.I. hipotensión o el uso de sildenafilo (Viagra)  Bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos  Administración intravenosa, seguida de su administración oral  Metopolol y Esmolol En personas que muestran síntomas persistentes o recurrentes después de recibir nitratos y bloqueadores beta o con contraindicaciones, se utilizarán: Bloqueadores de los canales del calcio con propiedad bradicardia: verapamilo o diltiazem Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Estatinas para la prevención Secundaria a largo plazo Si el dolor persiste se podrá administrar 1 a 5 mg de sulfato de morfina por vía intravenosa, cada 5 a 30 min
  15. 15. TERAPIA ANTITROMBÓTICA SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST Clopidogrel, una tienopiridina (bloquea el receptor de P2Y1 2 plaquetario (adenosina); El tratamiento previo con clopidogrel (dosis inicial de 300 a 600 mg seguida de 75 mg cuatro veces al día), disminuye el número de fenómenos adversos finales, vinculados con PCI Ácido acetilsalicílico, inhibidor de la COX plaquetaria (La típica dosis inicial es de 325 mg/día, y para terapia a largo plazo se recomiendan dosis menores (75 a 162 mg/día). La heparina no fraccionada: Inhibidores intravenosos de GP llb/llla: eptifibátido y el tirofibán, el abciximab, no es eficaz en individuos tratados por medios conservadores (p. ej., aquellos a quienes no se practicará angiografía coronaria ni PCI) Harrison, Medicina Interna; Ferrera-Rozman, Medicina Interna

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