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Diseño de entrada-por Samir Campos

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Diseño de entrada-por Samir Campos

  1. 1. Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de Sucre Extensión Barquisimeto Coordinación de Servicio Comunitario Fecha: / / . PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO Página 1 de 1 DATOS DE LOS PARTICIPANTES Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Escuela Semestre Firma 1. 2. 3. 4. 5. Teléfono del Representante del Equipo: E-mail del Representante del Equipo: DATOS DEL PROYECTO Nombre:________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________. Direccion:____________________________Municipio:_____________________Estado:______________________. Objetivo General:_______________________________ ________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________ DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma Dirección: DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR Apellido(s) y Nombre(s) C.I. Teléfono(s) Email Firma Dirección: Fecha de Inicio: / / *Entregar copia al estudiante

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