Proceso fractura de cadera arquitectura 4 sep 09

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Proceso fractura de cadera arquitectura 4 sep 09

  1. 1. PROCESO FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS: ARQUITECTURA 4 Coordinadores:  Dra. Marina Tirado Reyes. Jefa de Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. ÍNDICE:  Dr. Francisco Collado Torres. FEA Traumatología y Ortopedia. Implantadores:  1º Actuaciones en Urgencias.  2ª Hospitalización Prequirúrgica.  Dr. Jaime López Ojeda. Jefe de Servicio de Radiología.  Dr. Guillermo Quesada. Jefe de Servicio de UCI y urgencias.  3º Tratamiento Quirúrgico.  Dr. Mariano Castilla. Jefe de Servicio de Anestesia.  4º Protocolo para el tratamiento  Dr. Francisco Villanueva. Jefe de Servicio de Traumatología y rehabilitador: posquirúrgico: Ortopedia.  Dra. Ana Isabel Hinneger. Jefa de Servicio de Hematología. o Algoritmo rehabilitación  Dr. Ricardo Guijarro. Jefe de Sección. Servicio de Medicina intrahospitalaria. Interna.  5º Protocolo para seguimiento  Dr. Manuel Muñoz Pérez. FEA Servicio de Hematología. rehabilitador extrahospitalario:  Dra. Emilia Rosa Martín Ruiz. FEA Servicio de Rehabilitación.  Dra. Mª José Curto López. FEA Sº Rehabilitación. o Algoritmo de rehabilitación  Dra. Raquel García López. FEA Servicio de Rehabilitación. extrahospitalaria  Dra. Lourdes Raya. Subdirección de Calidad.  6º Subproceso Cuidados de Enfermería.  Dª Inmaculada Vicente. Enfermera de Enlace.  7º Subproceso Hematología.  Dª Almudena García. Supervisora de rehabilitación.  Dª Ana Ríos Pérez. Supervisora de Traumatología.  8º INDICADORES.  Dª Sonia Castillo. Unidad de calidad asistencial de Enfermería Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 1 Subdirección Médica.
  2. 2.  D. Carlos Bretón Rivera. Trabajador Social.  D. Manuel Cabrera Rubio. Fisioterapeuta. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 2 Subdirección Médica.
  3. 3. SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACIÓN OBSERVACIONES  Valoración Geriátrica Atención Primaria Centros De  Estimación Riesgo PREVENCIÓN Asistencia Social Salud Fractura  Cuidados Sociales - Reconocer los signos de sospecha de una FC (dolor en región cadera, historia de caída previa y acortamiento y rotación externa LUGAR DE LA de la extremidad. CAIDA Y Ambulancia  Estabilización Y Dispositivos 061 - Historia Clínica TRASLADO AL Medicalizada Traslado - Evitar sondaje vesical HOSPITAL - Iniciar analgesia - El transporte al hospital debe realizarse lo antes posible (< 1h) - Hacer Primera Valoración Médica a ser posible en la primera hora tras la llegada al SCCU - Evaluación lo más completa posible: dolor (analgesia intravenosa,  Valoración Inicial morfina si precisa), cognitiva, funcional, comorbilidad, fármacos,  Confirmar nutrición e hidratación, riesgo de úlceras por presión, constantes Área Diagnóstico 1º Servicio CC Y vitales (presión arterial, temperatura corporal), pulsioximetría, Urgencias  Avisar COT URGENCIAS Urgencias (SCCU) analítica (hemograma, bioquímica urgente y colinesterasa) Hospital  Protocolo ingreso - Evaluación del riesgo de úlceras por presión iniciando prevención y preoperatorio si es elevado. - RX caderas (pelvis, ambas caderas incluyendo fémur proximal). Repetir, si hay duda (una rx normal no excluye fx de cadera en un paciente sintomático). Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 3 Subdirección Médica.
  4. 4. SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACIÓN OBSERVACIONES - La atención multidisciplinaria por geriatría produce beneficios reduciendo el tiempo de espera para la cirugía, la estancia media y la mortalidad a los 30 días (A). - No se recomienda la tracción (esquelética o cutánea) en el preoperatorio. Usar férula acanalada en fxs. pretrocantereas inestables (A). - Prevención de úlceras por presión. Usar colchones de espuma en pacientes con riesgo de úlceras por presión(A). - Fluidoterapia: optimizar. No existen evidencias sobre el tipo de infusión más adecuado (D). Unidades  Preparación Quirúrgica - Prevención de enfermedad tromboembólica (A): Hospitaliza Según Protocolo 1.- Todos deben recibir hbpm a dosis de muy alto riesgo 2º Servicio COT ción: 4ª  Cuidados Preoperatorios desde 12 h antes o 6 horas después de la intervención Hospitalización Enfermería hasta 27-35 días tras el alta. en su lugar, puede izda Protocolizados Prequirúrgica Hospitalización administrarse heparina no fraccionada o Fondiparinux preferente  Obtener Consentimiento durante 28 días, o inhibidores de la vitamina k (inr = 2,0- mente Informado 2,7) (A).- 2.- Asociar ácido acetilsalicílico a bajas dosis (160 mg/día) hasta 35 días después del ingreso, sobre todo si hay factores de riesgo o enfermedad cardiovascular asociada (A). 3.- El AAS solo no se recomienda (D). 4.- A los pacientes con contraindicación de anticoagulación o antiagregación se les realizará compresión mecánica intermitente. No hay evidencia de la eficacia de las medias de compresión elástica gradual (A). Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 4 Subdirección Médica.
  5. 5. SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACIÓN OBSERVACIONES - Momento de la cirugía: en las primeras 24 h, incluyendo el fin de semana, excepto comorbilidad que lo contraindique. El retraso aumenta la estancia media, morbilidad (úlceras por presión, neumonía y confusión), mortalidad y deterioro funcional . La cirugía de emergencia por la noche puede aumentar la mortalidad (D). - (A) Todos los paciente sometidos a cirugía por fx de cadera deben recibir profilaxis antibiótica: - Dosis de 2g de Cefazolina IV 30 minutos antes de la cirugía. Administrar una segunda dosis de 2g IV si cirugía >2 h. Mantener 24 h 1 g/8h. - En alergia a las penicilinas,  vancomicina, 1g IV antes cirugía y 1g/12 h hasta 24h. - La bacteriuria no es indicación de demora de la cirugía - Se recomienda anestesia regional (raquídea) a anestesia general. movilidad más temprana y disminución de la mortalidad, trombosis venosa profunda, delirium, hipotensión e hipoxemia inicial Servicio 3º Valoración - anticoagulación, antiagregación y anestesia raquídea: Anestesia Quirófa Tratamiento Anestésica Demorar anestesia raquídea 10-12 h tras la última dosis de hbpm profiláctica o 24 h si las dosis son Servicio COT no COT Tratamiento terapéuticas. Si la heparina es no fraccionada demorar 4 h. Enfermería Y URP QUIRÚRGICO Quirúrgico Reiniciar hbpm 6-8 h después de la cirugía Quirófano COT  Catéter epidural: movilizar 10-12 h tras última dosis de hbpm y, en todo caso, como mínimo 2 h después. 1. No contraindicar ni demorar la cirugía en caso de administración de AINEs y Ac. C. Salic. 2. Derivados tiepiridínicos: demorar la cirugía 7 días si clopidrogrel, 10-14 días si ticlopidin. Inhibidores gp iib/iiia: 4-8 h para abciximab, y 24-48 h si tirofiban o eptifibatide. 3. valorar de forma individualizada a los pacientes con terapia combinada. 4. valorar cambiar el tipo de antiagregante a aine-ácido acetilsalicílico por menor riesgo de complicaciones hemorrágicas para evitar retrasar la cirugía. 5. el ácido acetilsalicílico a bajas dosis sólo debe interrumpirse si el riesgo de hemorragia supera al riesgo cardiovascular. Mínimo aumento de transfusión en el grupo tratado con ácido acetilsalicílico, sin aumentar complicaciones mayores ni mortalidad. 6. El Ac. A. Salicílico disminuye el riesgo de Enf. T. E. V. en la fractura de cadera Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 5 Subdirección Médica.
  6. 6. SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACION OBSERVACIONES  UNA VEZ TERMINADA LA INTERVENCION QUIRÚRGICA, EL TRAUMATOLOGO PROCEDERÁ EN EL MISMO ACTO:  1º RELLENAR LA HOJA DE INTERVENVECNIÓN QUIRURGICA.  2º SOLICITAR ESTUDIO DE CONTROL RADIOLÓGICO. PLANIFICAC  3º SOLICITARÁ HEMOGRAMA DE CONTROL PARA LAS 24 HORAS ION SIGUIENTES. 3º Quirófano ASISTENCI  4º CURSARÁ HOJA DE INTERCONSULTA PARA EL MEDICO Tratamient Traumatólogo COT AL REHABILITADOR. o quirúrgico  Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 6 Subdirección Médica.
  7. 7. TIPO DE SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE CIRUGÍA OBSERVACIONES o Beneficio del tratamiento quirúrgico frente al conservador (mayor movilidad, menos complicaciones (D) No desplazadas (Garden I- II) - Estabilización interna con múltiples tornillos a compresión en paralelo (D) Desplazadas (Garúen III - IV) - Debe valorarse antes de la intervención: edad, movilidad, estado mental y enfermedad ósea Previa (B): A) Anciano de menor edad (<75 años) y activo: fijación interna con tornillos paralelos a compresión B) Anciano activo con expectativa vida > 5 años: fijación interna, hemiartrolastia o prótesis total de cadera C) Anciano supervivencia esperada < 5 años o bajo nivel actividad: hemiartroplastia 3º Servicio COT D) Anciano encamado: tratamiento conservador Tratamiento Quirófano FRACTURAS Hemiartroplastia Quirófanos COT INTRACAPS - Indicada en Garden II, III y IV, con edad avanzada (>75 años), limitados funcionalmente y con Quirúrgico COT ULARES esperanza de vida corta (<5 años) (B)  - Las prótesis cementadas se recomiendan si no hay riesgo de complicaciones cardiovasculares (C): - Mayor movilidad y menor dolor postoperatorio. Riesgo de hipotensión y embolia grasa - Se recomienda el acceso anterolateral y no posterior (menos luxaciones de cadera en el post QX) (C) - No hay beneficio de artroplastia unipolar frente a bipolar (B) Prótesis total de cadera  Expectativa de vida > 5 años, con buena funcionalidad (D)  En pacientes > 65 años en los que no se haya podido reducir la fractura o que presenten coxartrosis, artritis reumatoide, tumores o fracaso de la osteosíntesis (D)  Deben tratarse quirúrgicamente: menor deformidad, menor estancia media hospitalaria y mejora la rehabilitación (B) FRACTURAS Técnicas de osteosíntesis: El objetivo básico es la carga precoz. Valorable con el grado de EXTRACAPS estabilidad conseguido en la cirugía. Quirófano ULARES  Fracturas estables --> Síntesis Periférica (DHS, Gotfried), o Intramedular COT  Fracturas Inestables --> Síntesis Intramedular (PFNA) Abordaje quirúrgico en fracturas extracapsulares No hay diferencias en las vías de acceso quirúrgicas (B) Drenajes : No hay beneficio de colocar drenajes cerrados por succión (B) Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 7 Subdirección Médica.
  8. 8. 4º PROTOCOLO REHABILITADOR POSTQUIRURGICO: ALGORITMO REHABILITACIÓN HOSPITALARIA: SALA INTERVENCION HOSPITALIZACION QUIRURGICA TRATAMIENTO INTERCONSULTA FISICO A RHB Médico Fisioterapeuta NO TRATAMIENTO Terapeuta Rehabilitador ocupacional Área terapéutica Sº de RHB Médico Informe de COT Alta hospitalaria del alta paciente Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 8 Subdirección Médica.
  9. 9. Consideraciones previas Reseñar que una vez revisada la bibliografía existente, no se han encontrado guías de práctica para el tratamiento rehabilitador de los pacientes ancianos con fractura de cadera tratada en sus distintas modalidades. De igual modo, no hay evidencia suficiente en los ensayos clínicos encontrados ni en los estudios de metaanálisis de la literatura científica respecto a la efectividad de un determinado tipo de tratamiento rehabilitador, y ello por tres razones principales:  La ausencia de randomización.  La deficiente metodología empleada.  La diversidad en el tipo de estudios y de pacientes incluidos en los mismos, lo que hace imposible su comparación. Tratamiento rehabilitador: 1. Valoración inicial del paciente: A realizar antes de la prescripción de la rehabilitación por el facultativo especialista. Incluirá sistemáticamente: - Antecedentes y calidad de vida previa: estado cognitivo y funciones superiores, AVD básicas (Indice de Barthel), entorno sociofamiliar. - Antecedentes patológicos: afecciones traumatológicas e I.Q. previas, reumatológicos, cardiovasculares y pulmonares, neurológicos, urinarios, digestivos y otros, especialmente diabetes e HTA. - Examen físico: Estado general y exploración cardiorrespiratoria básica, inspección, palpación, balance articular, balance muscular (fundamentalmente del miembro inferior contralateral y de los miembros superiores), y examen neurológico. - Pruebas complementarias: Ver hemograma y bioquímica básica, examen radiológico. 2. Tratamiento rehabilitador:  Fase postoperatoria inmediata: Incluye: Explicación de los movimientos prohibidos: elevación del miembro intervenido con rodilla en extensión y trabajo del glúteo medio.  Cuidados posturales según las necesidades antálgicas y ortopédicas. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 9 Subdirección Médica.
  10. 10.  Contracciones estáticas (isométricos) para mantener la calidad de la contractilidad muscular.  Simulación del esquema cinético de la marcha.  Cinesiterapia activo asistida de flexión de cadera conjunta con flexión de rodilla (evitar el efecto leva).  Cinesiterapia libre de los músculos del miembro contralateral, MM.SS. y tronco.  Cinesiterapia respiratoria (ejercicios respiratorios abdomino-diafragmáticos).  Fase de rehabilitación precoz: el objetivo es el retorno a la posición vertical y la marcha. Incluye:  Ejercicios de equilibrio de tronco en sedestación.  Cambios posturales y transferencias.  Ejercicios de equilibrio en bipedestación desplazando el centro de gravedad hacia delante, mediante técnicas de estimulación asistida.  El retorno a la posición vertical puede hacerse en plano inclinado y en piscina.  Reeducación de marcha en paralelas y con ayuda de andador y bastones de descarga. 5º Seguimiento rehabilitador extrahospitalario. CONSIDERACIONES PREVIAS Una vez se produce el alta hospitalaria del paciente, el destino del mismo puede ser: 1. Institucionalización previa. 2. Hospital de media estancia (crónicos), para tratamiento de pluripatología y/o continuación del tratamiento fisioterápico. 3. Domicilio del paciente. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 10 Subdirección Médica.
  11. 11. En este nivel es de especial importancia la valoración multidisciplinar del paciente y el apoyo social y familiar, que condicionará los resultados finales funcionales del proceso (Grado de evidencia A). Fase de readaptación:  Ganancia de amplitud articular a través de cinesiterapia activa, asistida y libre.  Potenciación muscular a través de ejercicios en cadena cerrada, para restitución del esquema cinético habitual.  Adaptación funcional, mediante entrenamiento de gestos de la vida diaria y terapia ocupacional, lo más similar posible a las condiciones de vida previas (habituales) del paciente, en caso de que tenga indicación.  El tratamiento descrito es aplicable a los casos en que el apoyo del miembro afecto es precoz (en las primeras 48 horas tras la cirugía).  En el caso de apoyo diferido (prótesis no cementadas) el tratamiento rehabilitador incluirá, además de las técnicas anteriores, la enseñanza del apoyo contacto, del apoyo simulado y del paso virtual en descarga. A esta fase del subproceso Rehabilitación se le ha denominado de seguimiento extrahospitalario. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 11 Subdirección Médica.
  12. 12. SUBPROCESO REHABILITACIÓN: SEGUIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO Definición global: Engloba el tratamiento rehabilitador (si procede) del paciente con implante de cadera una vez se produce el alta hospitalaria y el seguimiento asistencial en coordinación con Atención Primaria. Definición funcional: Subproceso por el que tras el alta del paciente se realiza:  Continuación del tratamiento rehabilitador en medio extrahospitalario.  Comprobación de disponibilidad de los medios de tratamiento.  Seguimiento, junto con el E.A.P. del proceso de recuperación funcional y reintegración del paciente a su medio.  Valoración final funcional del paciente y alta definitiva. Límites Límite de entrada: Alta hospitalaria del paciente. Límites marginales: Reingreso del paciente o complicación extrahospitalaria que no requiera ingreso. Límite final: Alta definitiva del paciente. Responsable del proceso: Médico especialista en Rehabilitación. Médico de Atención Primaria. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 12 Subdirección Médica.
  13. 13. (I). ACTIVIDADES Actividad Proveedor Situación temporal Ubicación Método Tratamiento Médico especialista en En la semana siguiente Instalaciones del Sº Prescripción fisioterápico tras el RHB al alta de RHB específica de alta hospitalaria Fisioterapeuta Rehabilitación en el (si procede) Centro de Salud informe de alta al médico de Atención Primaria Valoración del A los dos meses del Consulta de Exploración clínica del paciente por el médico Médico especialista en alta hospitalaria Rehabilitación paciente rehabilitador Rehabilitación Centro de Salud Evaluación de exploraciones complementarias Información a Médico especialista en Tras valoración del Consulta de Información verbal y paciente y rehabilitación paciente Rehabilitación escrita para el E.A.P. familiares Centro de Salud Valoración social y Médico Rehabilitador A la conclusión del Centro de Salud Valoración adaptación familiar tratamiento familiar E.A.P. rehabilitador Grado de autonomía Necesidad de Trabajador Social adaptaciones / ayuda domiciliaria Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 13 Subdirección Médica.
  14. 14. (II) PROFESIONALES Profesionales que Actividades Criterios de calidad intervienen Prescripción de tratamiento fisioterápico y Descripción balance funcional al alta hospitalaria farmacológico en el informe de alta hospitalaria Demora máxima de dos semanas en tratamiento Médico especialista en del paciente rehabilitador ambulatorio Rehabilitación Prescripción de transporte y ayudas técnicas Coordinación interniveles Demora máxima de dos semanas Fisioterapeuta (Atención Aplicar tratamiento prescrito por el médico especializada o Atención rehabilitador Comunicar incidencias o complicaciones al médico Primaria) rehabilitador y/o al médico de Atención Primaria Médico de Atención Valoración entorno del paciente Coordinación interniveles Primaria Seguimiento evolución Trabajador Social Valoración entorno social y familiar Informe social Guía de recursos personalizada En caso de prescripción de tratamiento rehabilitador en régimen ambulatorio, éste se podrá realizar indistintamente en las instalaciones para Fisioterapia de Atención Especializada o Atención Primaria, atendiendo a la disponibilidad de dichas instalaciones en la Z.B.S. del paciente y a la situación clínica del paciente. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 14 Subdirección Médica.
  15. 15. (III). RECURSOS y UNIDADES DE SOPORTE Recursos Características generales de los Unidades de soporte Entradas recursos: Criterios de calidad Documento de interconsulta Biblioteca Revistas médicas (soporte papel o Papelería Hoja de tratamiento fisioterápico Hemeroteca informático) (aprobada por Comisión Historias Hoja de registro e incidencias de fisioterapia Acceso a bases de datos médicas clínicas) Talonarios de recetas médicas Búsquedas bibliográficas Talonarios de prescripción ortoprótesis Sociedades científicas Congresos y reuniones científicas Talonarios de prescripción de transporte Elaboración de recomendaciones para la Informe de alta práctica profesional Equipamiento e instalaciones Sala de Rehabilitación en el Hospital (homologado y registrado en Sala de Rehabilitación en Centro de Salud Sº de Radiología Realización de exploraciones Dirección de Compras) Sala de Terapia Ocupacional (AVD) complementarias Mesas de tratamiento y equipos específicos para Sº de Laboratorio Realización de exploraciones cinesiterapia y electroterapia complementarias Equipamiento para reeducación de bipedestación, carga Sº de Compras y Almacén Reposición de material y reposición / y marcha adquisición de equipos en cantidad, Sillas de ruedas autopropulsables especificación y tiempo Andadores y bastones de descarga Sala de Consulta Servicio de Admisión Gestión y control de citas e interconsultas Material fungible Material de curas de Atención Primaria (homologado y registrado en Unidad de Control de Gestión Informes periódicos : actividad acumulada Dirección de Compras) Análisis comparativos de efectividad y Personal Médico especialista en Rehabilitación eficiencia Médico de Atención Primaria Seguimiento y evaluación de cumplimiento Fisioterapeuta (A. Especializada o Atención Primaria) de objetivos D.U.E. Atención Primaria Informes periódicos de consumos. Cuenta Trabajador Social Celador de resultados Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 15 Subdirección Médica.
  16. 16. ALGORITMO REHABILITACION EXTRAHOSPITALARIA Hospital de Alta hospitalaria crónicos Institucionalización (Residencia asistida o Prescripción tratamiento similar) Valoración por Médico Rehabilitador Sala Domicilio. Prescripción Fisioterapeuta Fisioterapia tto. Domiciliario si procede Seguimiento y evaluación Adaptación incidencias E.A.P. domicilio,entorno y Trabajador cuidador social Informe (secuelas si existen) Alta definitiva Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 16 Subdirección Médica.
  17. 17. 6º Subproceso Cuidados de Enfermería INDICE 1.- INTRODUCCIÓN. 2.- OBJETIVO GENERAL. 3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 4.- POBLACIÓN DIANA. 5.- DESARROLLO DE LA ATENCIÓN. 5.1.- INGRESO/ACOGIDA. 5.2.- ESTANCIA. 5.3.- ALTA. 6.-RECURSOS SANITARIOS NECESARIOS 7.- INDICADORES DE CALIDAD. 8.- EXPECTATIVAS. 9.- CONCLUSIONES. 10.- ANEXOS. 10.1.- VALORACIÓN INICIAL. 10.2.- PLAN DE CUIDADOS FRACTURA DE CADERA. 10.3.- REGISTRO PERIOPERATORIO. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 17 Subdirección Médica.
  18. 18. 1.- INTRODUCCIÓN La fractura de cadera, sobre todo en el anciano, representa no sólo un problema médico importante por su alta prevalencia y morbimortalidad, sino también, un problema social de gran magnitud por el elevado coste de las nuevas tecnologías sanitarias que se aplican y la gran dependencia de cuidados que estos pacientes suponen para el Sistema Sanitario. No es sólo una patología quirúrgica, sino que los problemas de patología médica que lleva asociada y las repercusiones psicológicas, funcionales y sociales hacen que trascienda del marco ortopédico puro. En nuestra actuación profesional, estamos obligados a buscar la activa colaboración del paciente y su familia para lograr entre todos una eficaz acción terapéutica. Para garantizar una atención de calidad, además de estar preparados científicamente, debemos mostrar una constante preocupación por mejorar la capacitación en las relaciones humanas, con el fin de dar un trato individualizado unido a un profundo respeto por la dignidad de cada persona. Con este subproceso se pretende coordinar de forma óptima nuestros recursos para evitar costes, demoras, duplicidad de acciones, insatisfacciones, etc., además de acciones ineficaces e inefectivas. De esta manera podremos alcanzar una secuencia de actividades encaminadas a conseguir la implementación de la estructura 4 del Proceso Asistencial de Fractura de Cadera. 2.- OBJETIVO GENERAL. Incorporación del paciente anciano a su entorno con la máxima recuperación funcional y social posible. 3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS. -Enlazar al paciente dentro de otros procesos y/o programas de salud. -Mejorar su calidad de vida, controlando no sólo la enfermedad sino los factores de riesgo, complicaciones y secuelas. -Mantener sus capacidades residuales para reintegrar al anciano al medio natural, dotando de la confianza necesaria en la capacidad para sus autocuidados. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 18 Subdirección Médica.
  19. 19. 4.-POBLACIÓN DIANA: Paciente anciano de entre 55 y 70 años que sufre fractura de cadera y es ingresado en la Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Unidad de Cadera) desde el Servicio de Urgencias del HRU Carlos Haya. 5.- DESARROLLO DE LA ATENCIÓN 5.1.-Ingreso/acogida: A su llegada a la unidad de hospitalización el paciente será recibido por una enfermera y auxiliar de enfermería. Auxiliar de enfermería: - Acompañar al paciente a la habitación adjudicada - Entregar útiles de aseo y pijama - Explicar funcionamiento de cama, luz y timbre - Colocar pulsera identificativa - Apertura de Registro de Cuidados Básicos de Enfermería. - Entregar tríptico de Información general al ingreso (teléfono de contacto con la Unidad, responsables, horarios, información médica, Voluntades Vitales Anticipadas, segunda Opinión Médica) - Solicitar dieta al Servicio de Cocina Enfermera: - Recoger datos mediante entrevista con el paciente y familia (identificación de la cuidadora principal, alergias, antecedentes de interés y patologías asociadas). - Cumplimentar registro de Valoración Inicial focalizada (Necesidades de V. Henderson), incluyendo las escalas clinimétricas validadas (Barthel, Braden, riesgo de caídas, Pfeiffer, escala de dolor). - Registrar en la Hoja de Tratamiento enfermero la medicación domiciliaria para su posterior prescripción facultativa. - Vigilar constantes y estado de conciencia. - Instaurar los métodos diagnósticos y terapéuticos prescritos (profilaxis antibiótica y antitrombótica). Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 19 Subdirección Médica.
  20. 20. - Monitorizar los requerimientos posquirúrgicos (vías, drenajes, apósito de herida, sondaje, sangrado). - Considerar la prevención del estreñimiento, y evitar los sondajes urinarios salvo en circunstancias especiales. - Revisar el Registro Perioperatorio para la obtención de datos durante la fase operatoria y postoperatorio inmediato. - Vigilar el estado del miembro inferior intervenido (movilidad, pulso, sensibilidad). - Controlar el dolor, no sólo con tratamiento farmacológico pautado, si no, en caso necesario, readaptar la postura del paciente, garantizar un ambiente tranquilo, atención rápida y directa para el alivio del dolor, restringir visitas, etc. - Realizar Plan de Cuidados individualizado haciendo énfasis en el riesgo de caídas y el riesgo de deterioro de la integridad cutánea (colocación de barandillas y superficie de presión alternante). - Captar pacientes frágiles para su posterior derivación a la enfermera gestora de casos o trabajador social. 5.2.- Estancia. Auxiliar de enfermería: - Suplencia o ayuda en el déficit de autocuidados (alimentación, higiene, movilización, eliminación). - Arreglo de cama ocupada. - Vigilancia del estado de la piel. - Realización de cambios posturales y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados para el mantenimiento de la integridad cutánea. - Seguimiento de la indicación para la colocación correcta del pañal para incontinencia (doblez para no cubrir la herida quirúrgica). - Mantenimiento de los dispositivos de ventilación y aerosolterapia. - Adhesión a los protocolos para la prevención de infecciones nosocomiales (5 momentos-lavado de manos). - Colaboración con el resto del equipo en la aplicación del protocolo para el tratamiento rehabilitador posquirúrgico. - Registro de la temperatura, heces, diuresis, prestando atención a los posibles signos de alerta. Enfermera: - Proporcionar cuidados específicos para la fractura de cadera (cura de la herida quirúrgica, retirada de drenaje, salinización y posterior retirada de vía periférica). Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 20 Subdirección Médica.
  21. 21. - Realizar extracción de analítica para control de anemia posquirúrgica (transfusión según protocolo, instaurar y vigilar la transfusión y control analítico postransfusional). - Continuar con los métodos diagnósticos y terapéuticos prescritos. - Controlar balance hidroelectrolítico. - Evolucionar el Plan de Cuidados. - Colaborar con el resto del equipo en la aplicación del protocolo para el tratamiento rehabilitador posquirúrgico (derivación a la sala de fisioterapia de los pacientes seccionados por el médico rehabilitador) - Contactar y coordinar la atención integral necesaria con otros profesionales sanitarios (enfermera gestora de casos y/o trabajo social en caso necesario). - Adecuar la alimentación según necesidades mediante petición de dieta personalizada al Servicio de Nutrición y Dietética. - Educar al paciente y cuidador/a: el enfermo y la familia son la unidad a tratar, debemos enseñar y formar a la familia. - Informar sobre accesibilidad y recursos del hospital. - Crear y favorecer un ambiente de respeto, confort, apoyo y comunicación, tanto al paciente como a la cuidador/a. 5.3.- Alta. Auxiliar: - Retirar ropa, menaje y material usado. - Asegurar que el mobiliario, los equipos y útiles de eliminación quedan en perfectas condiciones de uso. Enfermera: - Registrar el alta en el programa informático del hospital (Novahis). - Implementar el Informe de Continuidad de Cuidados en el que consten los cuidados necesarios derivados de la intervención, así como el momento en el que puede comenzar la bipedestación y que la derivación al servicio de rehabilitación está asegurado, así mismo se debe valorar la existencia en el domicilio de los recursos materiales necesarios y de un cuidados apropiado - Enviar informe de Salud Responde para garantizar el seguimiento de los cuidados durante los días festivos. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 21 Subdirección Médica.
  22. 22. - Transferir el alta a la enfermera gestora de casos de los pacientes frágiles ya valorados. - Entregar de Recomendaciones al alta, que incluye consejos sobre adaptaciones del domicilio, recursos sanitarios disponibles, manejo de dispositivos de apoyo, técnicas de movilización, prevención de nuevas caídas. - Fomentar medidas de prevención ante los problemas que puedan surgir derivados del cansancio en el desempeño del rol del cuidador, tales como favorecer el descanso del cuidador, apoyo psicológico, información clara, expectativas. - Adiestrar al paciente y/o cuidadora para la administración de la profilaxis ATVP. - Entregar/Recoger Encuesta de Satisfacción hospitalaria. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 22 Subdirección Médica.
  23. 23. 7º FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS: SUBPROCESO HEMATOLOGIA: TROMBOPROFILAXIS Los pacientes sometidos a Cirugía de Fractura de Cadera (CFC), se consideran pacientes de muy alto riesgo para Tromboembolismo Venoso (TEV) y siguiendo las recomendaciones internacionales para la Prevención del TEV (ACCP 8ª ed.) recomendamos: 1. Fondaparinux 2,5mg/24h por vía subcutánea (SC), iniciando de 6-8 h después de la cirugía (grado 1A). 2. Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) SC (grado IB). a. Pautas de administración de riesgo muy alto: i. Bemiparina (Hibor) 3500 UI Anti-Xa /24h SC, iniciando 6 horas después de la cirugía. ii. Enoxaparina (Clexane) 60 mg/24h SC, iniciando 6-8 h después de la cirugía, siguiendo con 1mg/Kg/día SC. b. Pautas de administración de riesgo alto: i. Bemiparina (Hibor) 3500 UI Anti-Xa /24h SC, iniciando 6 horas después de la cirugía. ii. Enoxaparina (Clexane) 40 mg/24h SC, iniciando 8-12 h después de la cirugía, siguiendo con la misma dosis cada 24h. 3. Otros: Heparina No Fraccionada (HNF, grado IB) y Anticoagulantes Orales (ACO, grado IB) Duración de la tromboprofilaxis: se recomienda que se amplíe la tromboprofilaxis con HBPM más allá de 10 días y hasta 35 días después de la cirugía (Grado 1A). En los pacientes sometidos a CFC en los cuales la cirugía es probable que se retrase, se recomienda que se inicie tromboprofilaxis con HBPM durante el periodo entre el ingreso y la cirugía (Grado 1C). No recomendamos el uso de la AAS solo como tromboprofiláxis de TEV (grado 1A). Recomendamos que los métodos mecánicos de tromboprofilaxis se utilicen principalmente en pacientes con alto riesgo de sangrado (grado 1A) y cuando el alto riesgo de sangrado disminuya, recomendamos que la tromboprofilaxis farmacológica sustituya o se añada a la tromboprofilaxis mecánica (grado 1C). Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 23 Subdirección Médica.
  24. 24. ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN Es cada vez más frecuente que los enfermos y especialmente los pacientes ancianos reciban tratamiento con anticoagulantes (ACO) o antiagregantes (AA), fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la cirugía. Por otra parte, la supresión temporal de la terapia antitrombótica puede ocasionar episodios de tromboembolia. La necesidad de suspender o no estos tratamientos y la forma de hacerlo deben individualizarse en cada caso, en función de los factores de riesgo de tromboembolismo y de hemorragia del paciente, así como de su condición clínica general. En términos generales recomendamos: 1. Pacientes anticoagulados con Acenocumarol (Sintrom) o Warfarina (ALdocumar): se les retirará el fármaco y se sustituirá por HBPM pudiendo ser intervenidos cuando la coagulación se normalice (INR <1,5), habitualmente entre el 2º y 4º día (según se trate de Acenocumarol o Warfarina respectivamente). En pacientes que requieran la interrupción temporal de los ACO antes de una cirugía y cuyo INR sea todavía elevado (es decir,> 1,5) 1 a 2 días antes de la cirugía, les sugerimos la administración de vitamina K oral en dosis bajas (es decir, 1 a 2 mg) para normalizar el INR (Grado 2C). Se recomienda la administración de la última dosis de HBPM 24 h antes de la cirugía y a mitad de dosis (Grado 1C). a. Cambio de ACO a HBPM en Cirugía Mayor Programada: -Administrar profilaxis con HBPM según riesgo que corresponda, comenzando al día siguiente de la última dosis de ACO. -Reiniciar ACO a dosis habituales a las 12-24h tras la intervención según riesgo hemorrágico (grado 1C). -Mantener HBPM hasta 24 horas después de constancia de dos INR en rango. a. Anticoagulación y Cirugía Urgente: -En pacientes que están recibiendo ACO y requieren revertir el efecto anticoagulante por una cirugía urgente u otros procedimientos invasivos, recomendamos la administración de vitamina K a bajas dosis (2,5 a 5,0 mg) IV u oral de (Grado 1C). Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 24 Subdirección Médica.
  25. 25. -Para obtener una reversión inmediata del efecto anticoagulante, recomendamos el tratamiento con plasma fresco congelado u otro concentrado de factores del complejo protrombínico, y bajas dosis de vitamina K oral o IV de (Grado 2C). 2. Pacientes con antiagregación: para los pacientes que están recibiendo antiagregantes antiplaquetarios, AAS, ticlopidina, clopidogrel, etc., no hay ningún agente farmacológico que pueda revertir el efecto antitrombótico de estos fármacos. -Recomendamos que se les retire el fármaco antiagregante desde el ingreso, pero que no se demore la intervención por este motivo. -En caso de que corra riesgo su vida por la hemorragia perioperatoria sugerimos transfusión de plaquetas o administración de otros agentes prohemostáticos como el ácido ε-aminocaproico y ácido tranexámico, que son agentes antifibrinolíticos, y DDAVP, (Grado 2C) -Recomendamos la reanudación de AAS o Clopidogrel a las 24 h (o a la mañana siguiente) después de la cirugía cuando haya una hemostasia suficiente (Grado 2C). -En los pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos (con exclusión de los stents coronarios) le sugerimos continuar con la AAS más allá del momento de la cirugía (Grado 2C). TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA Las fracturas de cadera precisan un elevado consumo de hemoderivados. Además de los aspectos derivados de los costes relacionados y de disponibilidad de sangre, existe una preocupación creciente respecto a la relación entre la transfusión sanguínea alogénica y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, mayor estancia hospitalaria e infecciones (efecto inmunomodulador). Estos aspectos hacen aconsejable la utilización de criterios restrictivos en la indicación de transfusión, así como Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 25 Subdirección Médica.
  26. 26. medidas adicionales de ahorro de sangre. Los criterios transfusionales de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos (SETS) son los siguientes: 1.- Anemia pre y peroperatoria: Hay que señalar que no existe una cifra de Hb o hematocrito determinada, por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general. Pueden servir de orientación las siguientes pautas transfusionales:  Paciente quirúrgico normovolémico sin signos de descompensación cardiopulmonar, se transfundirá si la cifra de Hb es inferior a 7 g/dl.  En los enfermos con síntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos, está justificada la transfusión preoperatorio con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dl. 2.- Anemia postoperatoria: En situaciones de estabilidad hemodinámica (paciente normovolémico) y sin evidencias de sangrado, en adultos jóvenes, es difícil justificar transfusiones de hematíes con niveles de Hb superiores a 7-8 g/dl. Los pacientes con signos de enfermedad vascular cerebral o coronaria, respiratorios crónicos, mayores de 65 años, sépticos, etc., requieren generalmente niveles más altos de Hb (9-10 g/dl). UTILIZACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO. Al ingreso, en el área de urgencias, si Hb < 13 g/dl en hombre ó < 12 g/dl en mujer, se administrará 200 Mg. iv de hierro sacarosa. Posteriormente se podrá repetir esta dosis, cada 48 h. En función de controles de hemograma. Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 26 Subdirección Médica.
  27. 27. Proceso FRACTURA DE CADERA EN ANCIANO Indicador Resultado Fuente datos y metodología:. 2008 Intervenciones Nº pacientes intervenidos < 24h x 100 / Nº total pacientes con fx 49,8% Hª Clínica Informe alta Hospitalaria, Urgencias cadera Profilaxis Nº pacientes que reciben profilaxis según criterios x 100 / Nº total 100% Hª Clínica Informe alta Hospitalaria, Tromboembólica pacientes con fx cadera Satisfacción del Nº reclamaciones recibidas durante el proceso / Nº total pacientes 1,2 % Registro Hojas reclamación recibidas en paciente con fx cadera x 100 < 1% el Servicio OTROS Tasa Infección herida Quirúrgica 0,32 % Hª Clínica Informe alta Hospitalaria INDICADORES Tasa Transfusión sanguínea 1,60 % Hª Clínica Informe alta Hospitalaria Estancia hospitalaria total 14,11 dias Hª Clínica Informe alta Hospitalaria Estancia preoperatorio 2,66 dias Hª Clínica Informe alta Hospitalaria Estancia postoperatoria 11,45 dias Hª Clínica Informe alta Hospitalaria Tasa mortalidad 2,57 % Hª Clínica Informe alta Hospitalaria Neumonía 0,64 % Hª Clínica Informe alta Hospitalaria Úlceras de decúbito 1,28 % Registro Hospitalario de Ulceras por Presión (UPP) Porcentaje intervenidos fx cadera con plan de medidas de Se recuperación funcional personalizado adjuntará Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 27 Subdirección Médica.
  28. 28. INDICADORES DE EVALUACION DE PROCESO FORMULA DE CALCULO REHABILITACION Porcentaje de pacientes a los que se indicó RHB en régimen de Nº de pacientes tratados en el Hospital (1) hospitalización Nº total de pacientes vistos por RHB Idem para pacientes a los que se indicó RHB ambulatoria al alta Nº de pacientes con RHB ambulatoria*100 hospitalaria (1) Duración media de tratamiento RHB en régimen de hospitalización Nº de días tratamiento en Hospital Nº total de pacientes tratados Duración media de tratamiento RHB ambulatorio Nº de días de trat. ambulatorio Nº total de pacientes tratados Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 28 Subdirección Médica.
  29. 29. INDICADOR ACTIVIDADES DE CALIDAD FÓRMULA FUENTE LS LI Nº de reclamaciones por · Adiestramiento de situaciones conflictivas Nº de reclamaciones X Agora 3 0 trato recibido · Promoción de habilidades sociales 100/total de pacientes · Visión integral del paciente atendidos · Análisis de reclamaciones para identificación de áreas de mejora Índice de utilización de · Agilizar pruebas complementarias Y notificar con la mayor Estancia Media CMBD Si No estancias (IUE)<=1 brevedad posible Incidencias para agilizar actuaciones Observada/Estancia (CIE9-MC) · Evitar duplicidades, perdidas y demoras en algunas actuaciones Media Esperada · Ordenar correctamente las historias clínicas · Detectar carencias y problemas sociales que impiden el alta. · Formar a las cuidadoras para su capacitación previa al alta (Talleres de cuidadoras) Actividades de prevención · Presentación de un Plan de control de herida quirúrgica. Cualitativo S M.P. Si No y control para reducir el nº de infecciones de herida quirúrgica Tasa de infección de la · Aplicación de protocolos de curas de heridas y lavado de manos. Nº de pac. con cultivo Med. Prev. herida quirúrgica en los · Recogida y envío de muestra para cultivo al Laboratorio de positivo X 100/total de pacientes con fractura de Microbiología. Pac. intervenidos FC cadera Valoración del riesgo de · Utilización de la Escala de Braden para determinar el riesgo de Nº de pacientes U. Calidad y 80 60 Ulceras por presión (UPP) UPP valorados con escala Cuidados validad X100/total de Auditoría pacientes con FC de HHCC Tasa de Úlceras por · Aplicación del protocolo. Importante las medidas de prevención. Nº de UPP X 100/total U. Calidad 2% 4% Presión de pac. ingresados Y Cuidados Cumplimentación del · Protocolo de preparación preoperatiria Nº de pacientes con Auditoría 70 60 Registro Perioperatorio de RPQ X 100/total de de HHCC Enfermería pac. Con Intervención Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 29 Subdirección Médica.
  30. 30. quirúrgica programada Implantación del Plan de · Seguimiento de las normas de calidad: valoración inicial, Nº de pac. con plan de U. Calidad 90 80 Cuidados del paciente con NANDA, NIC y NOC. cuidados FC X Y Cuidados fractura de cadera 100/total de Pac. con Auditoría FC de HHCC Valoración del riesgo de · Aplicación de la Escala de Caídas Múltiples. Nº de pac. valorados U. Calidad 80 60 caídas (RC) con escala validad X Y Cuidados 100/total de Pac. FC Auditoría De HHCC Derivación de pacientes · Mantener el nivel de derivación en la cifras del año anterior Cualitativo U. Calidad Si No con fractura de cadera a 2008 Y Cuidados Enfermera gestora de Casos Derivación de pacientes a · Seguimiento de pacientes frágiles intervenidos de fractura de Nº de pacientes U. Calidad 35 25 Salud Responde (SR) cadera en enviados a SR X Y Cuidados fin de semana, festivos y vísperas. 100/total de altas en los días definidos Continuidad de cuidados · Remisión del Informe de Continuidad de cuidados al Alta (ICCA) Nº de pacientes con U. Calidad 80 60 enfermeros al alta en menos ICCA X 100/total de Y Cuidados de 48 horas a Primaria altas de pacientes Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos 30 Subdirección Médica.

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