Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Dolor Lumbar en la infancia

702 views

Published on

Mesa Ortopedia Infantil

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Dolor Lumbar en la infancia

  1. 1. DOLOR LUMBAR INESPECIFICO EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE Lourdes Zúñiga Gómez U de Rehabilitación. Hospital S. Cecilio. Complejo Hospitalario Universitario de Granada
  2. 2. DOLOR LUMBAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Introducción • Valoración del dolor lumbar • Diagnostico. Diagnostico diferencial • Tratamiento • Protocolo ante un paciente con dolor lumbar • Criterios de derivación • Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta • “No hacer”
  3. 3. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Introducción • Valoración del dolor lumbar • Diagnostico. Diagnostico diferencial • Tratamiento • Protocolo ante un paciente con dolor lumbar • Criterios de derivación • Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta • “No hacer”
  4. 4. INTRODUCCION  Definición término DL: el dolor y el malestar, localizado debajo del reborde costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin irradiación a la pierna (Airaksinen O, Eur Spine J 2006; Burton AK Eur Spine J. 2006)  Prevalencia: patrón con aumento gradual • de 7 a 12 años (1% a 17% respectivamente), • aumento al 57% a los 15 años • siendo al final de la adolescencia similar a la del adulto España: 51% : 12-17 años
  5. 5. INTRODUCCION  78% no se llega a un diagnostico etiológico: DL INESPECIFICO  Repercusión en la calidad de vida:  DL afecta sólo de forma marginal a la calidad de vida  Pacientes con “Dolor corporal generalizado” F Balageué. Assessing the association between low back pain, quality of life, and life events as reported by schoolchildren in a population-based study. Eur J Pediatr (2012) 171:507–514
  6. 6. INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO DE DL INESPECIFICO:  Edad. Sexo  Herencia / Factores psicosociales  Sobrepeso.  Práctica de deportes de competición.  Elevado nº de horas sentado (ordenador, tv, …).  Tabaquismo.  Bajo rendimiento escolar
  7. 7. INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO DE DL INESPECIFICO:  Peso de las mochilas: La relación con el dolor lumbar es inconsistente  Los pacientes con DL presentarían mecanismos alterados para la tolerancia a la carga Shymon, Spine 2014 Vidal J, Eur Spine J. 2013
  8. 8. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Introducción • Valoración del dolor lumbar • Diagnostico. Diagnostico diferencial • Tratamiento • Protocolo ante un paciente con dolor lumbar • Criterios de derivación • Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta • “No hacer”
  9. 9. VALORACION DEL DOLOR LUMBAR • Historia clínica – Anamnesis – Exploración clínica • Sospecha diagnostica • Decisión sobre PC
  10. 10. HISTORIA CLINICA • Antecedentes familiares • Antecedentes personales • Anamnesis y exploración clínica: – Caracterizar el dolor – Descartar etiología secundaria – Detectar las “banderas rojas” y Banderas amarillas”
  11. 11. HISTORIA CLINICA BANDERAS ROJAS  Edad joven  Historia de enfermedad maligna.  Pérdida de peso inexplicable / pérdida de apetito  fiebre  Infección reciente  La inmunosupresión  El dolor constante, progresivo, nocturno o que claramente interfiere con la actividad  Dolor irradiado Feldman DS, J Pediatr Orthop 2000 Hollingworth P, Br J Rheumatol 1996 Kordi R, J Pediatr. 2011
  12. 12. HISTORIA CLINICA BANDERAS ROJAS  Trauma agudo o repetitivo.  Evidencia de disfunción neurógena  Rigidez matutina BANDERAS AMARILLAS • Problemas psicosociales • Problemas escolares: con los profesores u otros niños Feldman DS, J Pediatr Orthop 2000 Hollingworth P, Br J Rheumatol 1996 Kordi R, J Pediatr. 2011
  13. 13. HISTORIA CLINICA CARACTERISTICAS DEL DOLOR  Inicio: Cómo?, Cuando?, agudo, insidioso ?; en relación con algo?  Localización, con/sin irradiación  Constante /intermitente  mecánico/ inflamatorio/mixto  Evolución  Síntomas acompañantes: rigidez matutina, perdida de fuerzas, perdida de peso, alteraciones sensitivas, ..  Influencia en actividades cotidianas, colegio, juegos, ..  Intensidad: EVA  Factores que lo modifican  Necesidad de tratamiento analgésico
  14. 14. HISTORIA CLINICA EXPLORACION FÍSICA  Inspección: VER COMO  Se mueve  Camina  Se desviste  Se sube a la camilla - Marcha o actitud antiálgica - Alteración neurológica - Alteraciones cutáneas - ….
  15. 15. HISTORIA CLINICA EXPLORACION FÍSICA  Examen de columna en decúbito y bipedestación:  Valorar actitud antialgica o desviaciones estructurales  Exploración segmentacia: dolor local, contractura, movilidad, …  Examen de sacroiliacas, caderas, rodillas, …  Examen neurológico
  16. 16. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Introducción • Valoración del dolor lumbar • Diagnostico. Diagnostico diferencial • Tratamiento • Protocolo ante un paciente con dolor lumbar • Criterios de derivación • Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta • “No hacer”
  17. 17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR INESPECIFICO: • mas frecuente, 78% • Diagnostico de exclusión DOLOR SECUNDARIO 1. Espondilolisis con o sin espondilolistesis 2. Enfermedad de Scheuermann 3. Hernia de disco 4. Infecciones 5. Enfermedades inflamatorias 6. Tumores 7. Traumatismos
  18. 18. ESPONDILOLISIS  Causa mas frecuente de DL secundario en >10 años  Relación con movimientos de hiperextensión  Dolor mecánico con la hiperextensión que se alivia con reposo  Exploración:  limitación dolorosa a la hiperextensión.  Test de hiperextensión lumbar +  Retracción isquiotibiales
  19. 19. ESPONDILOLISIS  PC:  Rx simple AP y L. No se recomienda la Rx oblicua por limitada sensibilidad y mayor exposición a radiación.  RNM si alta sospecha clinica y Rx simple negativa  SPECT, sensible pero no especifica Debido a que el diagnóstico de espondilolisis raramente cambia la gestión clínica, los médicos deben usar con moderación los estudios con radiación ionizante en los niños Miller R, J Pediatr Orthop.2013
  20. 20. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN  Cusa mas frecuente de dolor en el adolescente  Mas frecuente en niños  Tipos:  Tipo I clasica: mas frecuente, localizacion dorsal  Tipo II: localización lumbar, frecuente en deportistas  Clinica:  Asintomática  Dolor dorsal/lumbar mecánico  Deformidad en función de la localización  Diagnostico: Rx simple  Tratamiento:  Clinica  Grado de deformidad radiológica
  21. 21. HERNIA DE DISCO  Rara antes de los 10 años  Frecuente en atletas jóvenes tras trauma o esfuerzo  Nivel mas frecuente: L4-L5 y L5-S1  CLINICA:  dolor irradiado a glúteo o siguiendo a un dermatoma  Ritmo mecánico  Persistente  Suele precisar analgésicos e interferir en actividades  EXPLORACION:  Actitud antiálgica  Dolor local y a la movilizacion (flexion)  Exploración neurológica
  22. 22. DISCITIS  Proceso infeccioso del disco intervertebral, extension a cuerpos vertebrales,  Niños pequeños  Aparición gradual/ brusca. Inicialmente con o sin fiebre  Niño irritabilidad, cojera, negativa a caminar, dolor de espalda, …  PC:  Laboratorio: ⇧ VS 90%, puede o no haber leucocitosis Hemocultivos: generalmente negativos  Rx simple inicialmente normal  RNM y ganma + precoces
  23. 23. TUMORES • Causa poco frecuente de DL en el niño • CLASIFICACION: – Oseos / Intrarraquideos – Benignos/malignos – Primitivos/metastásicos
  24. 24. TUMORES OSTEOMA OSTEOIDE - Mas frec de todos los tumores de columna en la infancia - Benigno - Dolor lumbar nocturno que suele mejorar con AINS - Actitud escoliotica. - Limitación de la movilidad. Rigidez
  25. 25. TUMORES OSTEOMA OSTEOIDE - P complementarias: - Rx simple - TC - RNM - Ganma: imagen en doble densidad Imagen radiolúcida (“nido”) rodeada por esclerosis reactiva
  26. 26. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS - La espondiloartropatías - La artritis reumatoide juvenil (ARJ), CLINICA: - Dolor de ritmo inflamatorio - Rigidez matutina - Afectación de otros territorios articulares
  27. 27. TRAUMATISMOS • Causa frecuente de dolor lumbar • Antecedente traumático • Tipo de lesiones: – Contusiones – Esguinces – Fracturas • Diagnóstico: – Historia clinica con el antecedente del traumatismo – Rx simple, TAC (RNM) • Tratamiento
  28. 28. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Introducción • Valoración • DIAGNOSTICO. Diagnostico diferencial • Tratamiento • Protocolo ante un paciente con dolor lumbar • Criterios de derivación • Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta • “No hacer”
  29. 29. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Sin sospecha de patología secundaria: - Rx simple A- P y L - Analitica: - Hemograma - VS  Sospecha de patologia secundaria: - RNM - TAC, SPET, ganmagrafia Rodriguez DP, Poussaint TY. Imaging of Back Pain in Children. AJNR Am J Neuroradiol,2010;31:787– 802. Feldman DS, et al. Evaluation of an algorithmic approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26:353–357
  30. 30. DL INESPECIFICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES TRATAMIENTO - Explicar al paciente y a los padres la benignidad del cuadro clínico - Analgésicos. No Publicaciones sobre Tº farmacologico - Tratamiento fisioterápico: - ejercicios de flexibilización de columna, cintura pélvica y MMII - Potenciación de abdominales y extensores de columna
  31. 31. DL INESPECIFICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES TRATAMIENTO FISICO. EVIDENCIA  tratamientos de terapia física para el dolor lumbar en niños y adolescentes parece ser eficaz,  Sin embargo, el escaso número de estudios y grupos de control, y las limitaciones metodológicas nos impide extraer conclusiones definitivas en relación con la eficacia de los tratamientos de terapia física. Calvo-Muñoz I, Gómez-Conesa A, Sánchez-Meca J. Physical therapy treatments for low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. Calvo-Muñoz et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:55. http://www.biomedcentral.com/1471-2474/14/55
  32. 32. DL INESPECIFICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES TRATAMIENTO FISICO. EVIDENCIA  hay pruebas de calidad moderada de que a corto plazo, los programas de ejercicios supervisados ​​son eficaces para reducir el dolor de espalda en niños en comparación con ningún tratamiento.  Hay pruebas de calidad moderada para sugerir que los programas de educación y prevención no son eficaces para reducir la prevalencia del dolor lumbar en niños y adolescentes. Michaleff ZA, et al. Low back pain in children and adolescents: a systematic review and meta- analysis evaluating the effectiveness of conservative interventions. Eur Spine J 2014.
  33. 33. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Introducción • Valoración • Diagnostico. Diagnostico diferencial • Tratamiento • Protocolo ante un paciente con dolor lumbar • Criterios de derivación • Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta • “No hacer”
  34. 34. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL DOLOR LUMBAR EN <18 AÑOS • Estudio de seguimiento 87 pacientes con DL • Historia clínica y examen físico Factores críticos en la historia y el examen físico que son predictivos de diagnósticos específicos Sensibilidad* Especificidad* VPP* VPN* Dolor continuo 36% 89% 63% 72% Dolor nocturno 24% 95% 72% 70% Dolor radicular 21% 100% 100% 70% E. Neurologica alterada 17% 100% 100% 69% Feldman Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan S. Evaluation of an algorithmic approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26:353–357
  35. 35. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL DOLOR LUMBAR EN <18 AÑOS • Probabilidad de tener un diagnóstico especifico usando 4 prescriptores Feldman Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan S. Evaluation of an algorithmic approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26:353–357 Nº de prescriptores presentes Probabilidad de diagnostico específico 0 18,6% 1 61% 2 85,7% 3 100% 4 100%
  36. 36. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL DOLOR LUMBAR EN <18 AÑOS DOLOR LUMBAR Historia clínica y exploración completas. Analítica, Rx simple AP y L Rx POSITIVA Rx NEGATIVA DIAGNOSTICO ESPECIFICO DOLOR INESPECIFICO ANALGESICOS, TT RHB TRATAMIENTO ESPECIFICO Dolor continuo ó Dolor nocturno ó Dolor radicular y/o Expl. Neurológica anormal DOLOR INTERMITENTE RNM RNM NEGATIVA RNM POSITIVA Dolor continuo: presente en todo momento Dolor nocturno: despierta por la noche Dolor irradiado: distribución por un territorio radicular
  37. 37. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE EL DOLOR LUMBAR EN <18 AÑOS • 78% de los casos no se encuentra en diagnostico • En la mayoría de los casos con diagnóstico especifico (70%), este se hizo con la Rx simple • Seguimiento mínimo de 3 años: en ningún paciente diagnosticado de dolor inespecífico hubo que cambiar el diagnostico durante el seguimiento Feldman Feldman DS, Straight JJ, Badra MI, Mohaideen A, Madan S. Evaluation of an algorithmic approach to pediatric back pain. J Pediatr Orthop. 2006; 26:353–357
  38. 38. DL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Introducción • Valoración • Diagnostico. Diagnostico diferencial • Tratamiento • Protocolo ante un paciente con dolor lumbar • Criterios de derivación • Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta • “No hacer”
  39. 39. CRITERIOS DE DERIVACION DESDE AP  Pacientes con dolor lumbar que presenten:  Dolor constante  Dolor nocturno  Dolor radicular  Exploración neurológica anormal  Sospecha de dolor secundario  Dolor de mas de 6 semanas de duración no estudiados previamente, y que precisen confirmación diagnostica
  40. 40. ¿Qué pacientes deben seguirse en consulta?  Pacientes con diagnostico de DOLOR INESPECIFICO, pero que presenten: – Dolor constante – Dolor nocturno – Dolor radicular – Exploración neurológica anormal  Pacientes con DOLOR SECUNDARIO: – Enf de Scheuermann – Espondilolisis no complicada – Hernia de disco – etc
  41. 41. Dolor lumbar inespecífico RECOMENDACIONES PARA EL PEDIATRA –MEDICO DE FAMILIA  Hacer hincapié en que se trata de un cuadro inespecífico, sin signos de alarma y de evolución benigna  Aunque persistan molestias, NO repetir P. complementarias, salvo que la aparición de clínica nueva lo justifique  Dejar siempre la puerta abierta para una posible consulta telefónica en caso de duda o volver a remitir
  42. 42. DLI EN NIÑOS Y ADOLESCENTES • Introducción • Valoración • Diagnostico. Diagnostico diferencial • Tratamiento • Protocolo ante un paciente con dolor lumbar • Criterios de derivación • Propuesta de pacientes que deberian seguirse en consulta • “No hacer”
  43. 43. DLI EN NIÑOS Y ADOLESCENTES NO HACER  Realizar Tele Rx. de columna o medición de MMII  Seguir utilizando “diagnósticos” del tipo pinzamiento, rectificación, etc., que estigmatizan al niño de por vida como “enfermo”  Recomendar la natación como “el mejor ejercicio para la espalda”
  44. 44. DOLOR LUMBAR INESPECIFICO • La mayoría de los casos es un cuadro poco importante y no repercute en la calidad de vida de los niños • Algunos diagnósticos, raramente cambian la gestión clínica, por lo que se deben usar con moderación los estudios con radiación ionizante en los niños • Ser muy cuidadosos con las explicaciones , – hay que aprender a decir: “no sabemos por que duele”, pero hemos descartado que tenga ningún problema importante y este tipo de dolor puede mejorar con …., – en vez de decir: su hijo tiene una dismetría, un pinzamiento, etc, etc

×