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Dolor en Miembros inferiores

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Mesa Ortopedia Infantil

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Dolor en Miembros inferiores

  1. 1. Dolor en miembros inferiores en la edad pediátrica Patricia Ferrand Ferri UGC Rehabilitación Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla
  2. 2. Algunas cifras  Prevalencia dolor MEQ edad pediátrica 5- 20%  Más frecuente en ♀ y en edades mayores  Chicas adolescentes prevalencia dolor crónico MEQ casi 50%  La mayoría benignos, atribuidos a trauma (30%), sobreuso (28%) y dolores de crecimiento (8%)
  3. 3. En la consulta de rehabilitación…
  4. 4. Anamnesis: datos relevantes  Localización  Relieve óseo o p. blandas  Traumatismo previo  Actividad/reposo  Hinchazón e inestabilidad  Bloqueos articulares  Intensidad y repercusión en actividad  Cronología  Características (adolescentes)  Afectación estado general: Ewing, infecciones  Si despierta de noche  Alivio con analgésicos  Deporte: choque fémoro- acetabular  Asociación con cojera
  5. 5. Exploración: datos relevantes  Dolor + pie plano rígido: coaliciones tarsales  Cadera: exploración comparada  abd y rot interna: los más frecuentemente afectados si patología intraarticular  Atrofia en muslo: cronicidad  Rodilla: BA, bloqueos, estabilidad, puntos dolor ¡¡¡Explorar siempre la cadera!!! ECF, NACF, Perthes  Explorar la marcha
  6. 6. Cojera  Cualquier alteración del patrón de marcha normal esperado para la edad del niño  20% cursan sin dolor  EDAD FACTOR MÁS IMPORTANTE MENORES 3 AÑOS 4-10 AÑOS MAYORES 10 AÑOS Infección Sinovitis transitoria Fractura (toddler´s) PCI DDC Artritis inflamatoria Neoplasia (LLA) Sinovitis transitoria Infección Perthes Menisco discoideo Osteonecrosis Tumores óseos Discrepancia longitud Lesiones deportivas Osteocondrosis Epifisiolisis cadera Osteocondritis disecante Coalición tarsal Condrolisis Tomado de: Miranda Gorozarri C. En: Martínez Caballero Ed. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ed Ergon. Madrid 2015
  7. 7. Pruebas complementarias  RX simple 2 proyecciones descartar fracturas, despistaje tumores, avulsiones óseas  Caderas AP y AXIAL: Perthes, ECF  Sospecha infección o artropatía inflamatoria: analítica  Gamma ósea: niños pequeños, o dolor no bien localizado (neuroblastoma, LLA). No precisa anestesia general  RM: sospecha patología intraarticular Niño 3-9 años con sinovitis transitoria de cadera que persiste varias semanas, RX ± RM/gammagrafía (Perthes!!)
  8. 8. Pacientes que pueden ser dados de alta de rehabilitación
  9. 9.  Dolor recurrente en MMII; naturaleza benigna  Edad 3-13años, ♂♀  Dolor en zonas no articulares, mal definido  Desencadenante: actividades poco habituales  Vespertino o nocturno, tras periodo de descanso  Muy intenso en 5-10%, a veces con llanto
  10. 10.  Intermitente con intervalos asintomáticos  No clara relación con rápido crecimiento óseo  Se alivia con masaje o bajas dosis de analgésicos  No afectación de estado general NI COJERA, NI TUMEFACCIÓN NI RIGIDEZ  Exploraciones complementarias normales
  11. 11. Dolores de crecimiento (según Petersen, Russel, Abu-Arafeh) Dolores en MMII recurrentes Duración < 72 h No limitación a la movilidad No traumatismo No edema No rubor No hipersensibilidad ósea No signos inflamatorios locales ni generales ALTA  Informar y tranquilizar a los padres  Si los síntomas cambian o signos de alarma, nueva consulta
  12. 12. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna  Rango de movilidad articular superior al normal por laxitud del tejido conectivo periarticular  No debido a enfermedad hereditaria del tejido conectivo  Mayoría, asintomáticos  Síntomas más frecuentes en niños mayores en época de mayor crecimiento (no preferencia por edad)
  13. 13. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna  Dolor por microtraumatismos repetidos sobre tejidos periarticulares, más vulnerables por su laxitud  Artralgias durante o sobre todo después de ejercicio físico o actividad no acostumbrada  A veces tumefacción o rigidez; incluso luxaciones o subluxaciones articulares
  14. 14. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna Beighton et al. Ann Rheum Dis 1973 2 puntos si ítem presente bilateralmente 1 punto: apoyar manos en suelo Necesarios 4 puntos para el diagnóstico
  15. 15. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna  Evitar actividades que desencadenan síntomas  Prevenir traumatismos articulares  Fisioterapia/ejercicio activo para mejorar tono y potencia muscular  En muy sintomáticos: AINES de manera discontinua  Ortesis??
  16. 16.  Informar y tranquilizar a los padres  Si los síntomas cambian o signos de alarma, nueva consulta Dolores de crecimiento Sd hiperlaxitud generalizada benigna
  17. 17. Apofisitis por tracción: Osgood-Schlatter  Lesiones del cartílago epifisario: osteocondrosis  Exceso de tracción en cartílago fisario TTA  TTA aparece en RX a los 11 años ♂ y 9 años ♀  Dolor recurrente con actividad física que cede con reposo. Tumefacción. Retracción tendones RX si unilateral o dolor persistente (descartar osículo intratendinoso)
  18. 18. Apofisitis por tracción: Sever  Lesiones del cartílago epifisario: osteocondrosis  Exceso de tracción en cartílago fisario calcáneo  Pedir RX sólo para descartar otras patologías  TRATAMIENTO APOFISITIS: Restricción actividad, analgesia, hielo, estiramientos; calzado; plantillas de descarga  TERAPIA FÍSICA SI MUY SINTOMÁTICO
  19. 19.  Informar y tranquilizar a los padres  Si los síntomas cambian o signos de alarma, nueva consulta Dolores de crecimiento Sd hiperlaxitud generalizada benigna
  20. 20. Pacientes que deben seguir en la consulta de rehabilitación
  21. 21. Dolor regional complejo tipo 1  En niños, es mucho más frecuente en MMII 5:1  Niñas justo antes de pubertad  Factores psicológicos:  ¿es SDRC enfermedad enteramente psicológica o psicosomática?  Personalidad. Relación con los padres  Estrés (escolar)  Normalmente no alteraciones psicopatológicas
  22. 22. Dolor regional complejo 50% no trauma previo No todos los síntomas Alodinia y trast. vasomotores Disfunción motora El diagnóstico es CLÍNICO PPCC para descartar Harden RN. Clin J Pain 2006
  23. 23. Dolor regional complejo tipo 1  Abordaje multidisciplinar: USMI, UD, RHB  Terapia física es el tratamiento principal; resto, coadyuvantes. Intensidad óptima??  Tto psicológico (cognitivo y conductual)  TENS  CORTICOIDES NO BENEFICIOSOS. AINEs, opiodes; antiepilépticos con estrecha vigilancia  Bloqueos simpáticos periféricos/catéter epidural  Neuroestimulación medular/ Simpatectomía
  24. 24. Fibromialgia juvenil  Prevalencia 6% edad escolar  Niñas pre- o adolescentes; edad media inicio 13 años; hijas de madres FM  Benigno; crónico; repercute CdV niño/familia  Causa desconocida; síndrome sensibilización del SNC: aumento en percepción de dolor por cambios neuroquímicos  25% adultos comenzaron edad infantil
  25. 25. Yunus MB. Arthritis Rheum 1985
  26. 26. Fibromialgia juvenil. Tratamiento  Objetivos: sueño reparador; ejercicio y estilo de vida saludable; evitar cronicidad  Educación sobre enfermedad  Ejercicio aeróbico  Higiene del sueño  Técn. relajación; psicoterapia  AINEs/analgésicos puntuales en crisis  No relajantes musculares de entrada  ADT; ISRS; antiepilépticos ??? Retomar actividad normal, incluida la escolar Mejorar funcionalidad, no sólo dolor Padres: dolor y síntomas son reales
  27. 27. Seguimiento en rehabilitación  Patología dolorosa que se controla con ortesis  Apofisitis de tracción muy sintomáticas que requieran terapia física para su manejo; deportistas  Dolor fémoro-rotuliano/luxación recidivante rótula: seguimiento a demanda?  Artropatías inflamatorias: enseñar programa de mantenimiento, ortesis, tratamiento físico  Perthes Niños con artritis crónicas son menos activos físicamente; menor capacidad aeróbica y resistencia
  28. 28. Pacientes que deben ser derivados a otras especialidades
  29. 29. Pacientes que deben ser derivados a otras especialidades
  30. 30. A Traumatología  Osteonecrosis-osteocondritis astrágalo/fémur  Coaliciones tarsales que no mejoran con plantillas de descarga  Enf de Perthes  Tumores benignos  Lesiones meniscales  Sinovitis villonodular
  31. 31. actuaciones que deberíamos dejar de hacer por no aportar nada según la evidencia  Pedir gammagrafía ósea para diagnosticar un SDRC (sí para descartar otras cosas)  Corticoides en SDRC Tratar sólo con analgésicos en FM
  32. 32. criterios de derivación desde Atención Primaria a Rehabilitación Derivar sólo los casos muy sintomáticos de apofisitis por tracción y SHGB Aportar RX 2 proyecciones Derivar precozmente sospechas de SDRC
  33. 33. Para recordar…  Orientar la patología en función de la edad e incidencia  Pensar en lo común sin olvidar lo menos frecuente  Explicar a los padres evolución habitual del motivo de consulta y ofrecer el plan a seguir  Resolver dudas que generen ansiedad
  34. 34. Dolor benigno Signos de alarma  Alivio reposo; peor actividad  Final del día  Nocturno alivia con masajes y analgesia simple  No inflamación articular  Hiperlaxitud articular  No hipersensibilidad ósea  Fuerza normal  Crecimiento normal  Hemograma y RFA normales  Pruebas imagen normales  Mejora actividad; presente reposo  Rigidez matutina  Nocturno empeora con masajes y no se alivia con analgesia simple  Inflamación/rigidez articular  Hipersensibilidad ósea  Debilidad muscular  Alteración pondero-estatural  Hemograma o RFA alterados  Tumefacción p. blandas, osteopenia, lín. metafisarias radiolucentes, lesiones líticas
  35. 35. Muchas gracias
  36. 36. Incidencia 24.5% No relación con sexo No relación con IMC 1/5 padres consultaron al pediatra Kaspiris A et al. Joint Bone Spine 2009
  37. 37. Anthony KK. Pediatr Clin N Am 2005
  38. 38. Sherry DD. Rheum Dis Clin N Am 2002
  39. 39. Cojera  Analítica si sospecha origen infecc/inflamat  RX debe ser prueba de imagen inicial  Ecografía si sospecha derrame en artic profunda  Gammagrafía ósea: cojera varias semanas sin DX tras todo lo anterior: fracturas ocultas (estrés), osteomielitis, tumores, Perthes  TAC: patología cortical (osteoma osteoide)  RM: de elección cuando no DX con pruebas más simples
  40. 40. Enfermedad de Perthes  Necrosis isquémica epífisis femoral proximal en crecimiento  3-9 años; ♂5: ♀1  Dolor, cojera y/o limitación movilidad (RI y abd) de comienzo insidioso  25% dolor se irradia por muslo/rodilla  RX ap y AXIAL  RM/gammagrafía ósea
  41. 41. Tomado de López Robledillo JC. En: Martínez Caballero Ed. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ed Ergon. Madrid 2015
  42. 42. Sinovitis transitoria de cadera  Limitación a la movilidad de cadera y cojera por inflamación sinovial con líquido intraarticular  Limitación a la abd (en flex y extens) y de la RI (prono) ± flexo de cadera  BEG, no fiebre  Antecedente infección viral (ORL o GI) o sobrecarga traumática  Tratamiento: AINEs y reposo  Sinovitis de repetición: COT para vigilar y descartar Perthes

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