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Dolor en Miembros inferiores

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Dolor en miembros inferiores en la
edad pediátrica
Patricia Ferrand Ferri
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Hospital Universitario
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Algunas cifras
 Prevalencia dolor MEQ edad pediátrica 5- 20%
 Más frecuente en ♀ y en edades mayores
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Dolor en Miembros inferiores

  1. 1. Dolor en miembros inferiores en la edad pediátrica Patricia Ferrand Ferri UGC Rehabilitación Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla
  2. 2. Algunas cifras  Prevalencia dolor MEQ edad pediátrica 5- 20%  Más frecuente en ♀ y en edades mayores  Chicas adolescentes prevalencia dolor crónico MEQ casi 50%  La mayoría benignos, atribuidos a trauma (30%), sobreuso (28%) y dolores de crecimiento (8%)
  3. 3. En la consulta de rehabilitación…
  4. 4. Anamnesis: datos relevantes  Localización  Relieve óseo o p. blandas  Traumatismo previo  Actividad/reposo  Hinchazón e inestabilidad  Bloqueos articulares  Intensidad y repercusión en actividad  Cronología  Características (adolescentes)  Afectación estado general: Ewing, infecciones  Si despierta de noche  Alivio con analgésicos  Deporte: choque fémoro- acetabular  Asociación con cojera
  5. 5. Exploración: datos relevantes  Dolor + pie plano rígido: coaliciones tarsales  Cadera: exploración comparada  abd y rot interna: los más frecuentemente afectados si patología intraarticular  Atrofia en muslo: cronicidad  Rodilla: BA, bloqueos, estabilidad, puntos dolor ¡¡¡Explorar siempre la cadera!!! ECF, NACF, Perthes  Explorar la marcha
  6. 6. Cojera  Cualquier alteración del patrón de marcha normal esperado para la edad del niño  20% cursan sin dolor  EDAD FACTOR MÁS IMPORTANTE MENORES 3 AÑOS 4-10 AÑOS MAYORES 10 AÑOS Infección Sinovitis transitoria Fractura (toddler´s) PCI DDC Artritis inflamatoria Neoplasia (LLA) Sinovitis transitoria Infección Perthes Menisco discoideo Osteonecrosis Tumores óseos Discrepancia longitud Lesiones deportivas Osteocondrosis Epifisiolisis cadera Osteocondritis disecante Coalición tarsal Condrolisis Tomado de: Miranda Gorozarri C. En: Martínez Caballero Ed. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ed Ergon. Madrid 2015
  7. 7. Pruebas complementarias  RX simple 2 proyecciones descartar fracturas, despistaje tumores, avulsiones óseas  Caderas AP y AXIAL: Perthes, ECF  Sospecha infección o artropatía inflamatoria: analítica  Gamma ósea: niños pequeños, o dolor no bien localizado (neuroblastoma, LLA). No precisa anestesia general  RM: sospecha patología intraarticular Niño 3-9 años con sinovitis transitoria de cadera que persiste varias semanas, RX ± RM/gammagrafía (Perthes!!)
  8. 8. Pacientes que pueden ser dados de alta de rehabilitación
  9. 9.  Dolor recurrente en MMII; naturaleza benigna  Edad 3-13años, ♂♀  Dolor en zonas no articulares, mal definido  Desencadenante: actividades poco habituales  Vespertino o nocturno, tras periodo de descanso  Muy intenso en 5-10%, a veces con llanto
  10. 10.  Intermitente con intervalos asintomáticos  No clara relación con rápido crecimiento óseo  Se alivia con masaje o bajas dosis de analgésicos  No afectación de estado general NI COJERA, NI TUMEFACCIÓN NI RIGIDEZ  Exploraciones complementarias normales
  11. 11. Dolores de crecimiento (según Petersen, Russel, Abu-Arafeh) Dolores en MMII recurrentes Duración < 72 h No limitación a la movilidad No traumatismo No edema No rubor No hipersensibilidad ósea No signos inflamatorios locales ni generales ALTA  Informar y tranquilizar a los padres  Si los síntomas cambian o signos de alarma, nueva consulta
  12. 12. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna  Rango de movilidad articular superior al normal por laxitud del tejido conectivo periarticular  No debido a enfermedad hereditaria del tejido conectivo  Mayoría, asintomáticos  Síntomas más frecuentes en niños mayores en época de mayor crecimiento (no preferencia por edad)
  13. 13. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna  Dolor por microtraumatismos repetidos sobre tejidos periarticulares, más vulnerables por su laxitud  Artralgias durante o sobre todo después de ejercicio físico o actividad no acostumbrada  A veces tumefacción o rigidez; incluso luxaciones o subluxaciones articulares
  14. 14. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna Beighton et al. Ann Rheum Dis 1973 2 puntos si ítem presente bilateralmente 1 punto: apoyar manos en suelo Necesarios 4 puntos para el diagnóstico
  15. 15. Síndrome de hiperlaxitud articular generalizada benigna  Evitar actividades que desencadenan síntomas  Prevenir traumatismos articulares  Fisioterapia/ejercicio activo para mejorar tono y potencia muscular  En muy sintomáticos: AINES de manera discontinua  Ortesis??
  16. 16.  Informar y tranquilizar a los padres  Si los síntomas cambian o signos de alarma, nueva consulta Dolores de crecimiento Sd hiperlaxitud generalizada benigna
  17. 17. Apofisitis por tracción: Osgood-Schlatter  Lesiones del cartílago epifisario: osteocondrosis  Exceso de tracción en cartílago fisario TTA  TTA aparece en RX a los 11 años ♂ y 9 años ♀  Dolor recurrente con actividad física que cede con reposo. Tumefacción. Retracción tendones RX si unilateral o dolor persistente (descartar osículo intratendinoso)
  18. 18. Apofisitis por tracción: Sever  Lesiones del cartílago epifisario: osteocondrosis  Exceso de tracción en cartílago fisario calcáneo  Pedir RX sólo para descartar otras patologías  TRATAMIENTO APOFISITIS: Restricción actividad, analgesia, hielo, estiramientos; calzado; plantillas de descarga  TERAPIA FÍSICA SI MUY SINTOMÁTICO
  19. 19.  Informar y tranquilizar a los padres  Si los síntomas cambian o signos de alarma, nueva consulta Dolores de crecimiento Sd hiperlaxitud generalizada benigna
  20. 20. Pacientes que deben seguir en la consulta de rehabilitación
  21. 21. Dolor regional complejo tipo 1  En niños, es mucho más frecuente en MMII 5:1  Niñas justo antes de pubertad  Factores psicológicos:  ¿es SDRC enfermedad enteramente psicológica o psicosomática?  Personalidad. Relación con los padres  Estrés (escolar)  Normalmente no alteraciones psicopatológicas
  22. 22. Dolor regional complejo 50% no trauma previo No todos los síntomas Alodinia y trast. vasomotores Disfunción motora El diagnóstico es CLÍNICO PPCC para descartar Harden RN. Clin J Pain 2006
  23. 23. Dolor regional complejo tipo 1  Abordaje multidisciplinar: USMI, UD, RHB  Terapia física es el tratamiento principal; resto, coadyuvantes. Intensidad óptima??  Tto psicológico (cognitivo y conductual)  TENS  CORTICOIDES NO BENEFICIOSOS. AINEs, opiodes; antiepilépticos con estrecha vigilancia  Bloqueos simpáticos periféricos/catéter epidural  Neuroestimulación medular/ Simpatectomía
  24. 24. Fibromialgia juvenil  Prevalencia 6% edad escolar  Niñas pre- o adolescentes; edad media inicio 13 años; hijas de madres FM  Benigno; crónico; repercute CdV niño/familia  Causa desconocida; síndrome sensibilización del SNC: aumento en percepción de dolor por cambios neuroquímicos  25% adultos comenzaron edad infantil
  25. 25. Yunus MB. Arthritis Rheum 1985
  26. 26. Fibromialgia juvenil. Tratamiento  Objetivos: sueño reparador; ejercicio y estilo de vida saludable; evitar cronicidad  Educación sobre enfermedad  Ejercicio aeróbico  Higiene del sueño  Técn. relajación; psicoterapia  AINEs/analgésicos puntuales en crisis  No relajantes musculares de entrada  ADT; ISRS; antiepilépticos ??? Retomar actividad normal, incluida la escolar Mejorar funcionalidad, no sólo dolor Padres: dolor y síntomas son reales
  27. 27. Seguimiento en rehabilitación  Patología dolorosa que se controla con ortesis  Apofisitis de tracción muy sintomáticas que requieran terapia física para su manejo; deportistas  Dolor fémoro-rotuliano/luxación recidivante rótula: seguimiento a demanda?  Artropatías inflamatorias: enseñar programa de mantenimiento, ortesis, tratamiento físico  Perthes Niños con artritis crónicas son menos activos físicamente; menor capacidad aeróbica y resistencia
  28. 28. Pacientes que deben ser derivados a otras especialidades
  29. 29. Pacientes que deben ser derivados a otras especialidades
  30. 30. A Traumatología  Osteonecrosis-osteocondritis astrágalo/fémur  Coaliciones tarsales que no mejoran con plantillas de descarga  Enf de Perthes  Tumores benignos  Lesiones meniscales  Sinovitis villonodular
  31. 31. actuaciones que deberíamos dejar de hacer por no aportar nada según la evidencia  Pedir gammagrafía ósea para diagnosticar un SDRC (sí para descartar otras cosas)  Corticoides en SDRC Tratar sólo con analgésicos en FM
  32. 32. criterios de derivación desde Atención Primaria a Rehabilitación Derivar sólo los casos muy sintomáticos de apofisitis por tracción y SHGB Aportar RX 2 proyecciones Derivar precozmente sospechas de SDRC
  33. 33. Para recordar…  Orientar la patología en función de la edad e incidencia  Pensar en lo común sin olvidar lo menos frecuente  Explicar a los padres evolución habitual del motivo de consulta y ofrecer el plan a seguir  Resolver dudas que generen ansiedad
  34. 34. Dolor benigno Signos de alarma  Alivio reposo; peor actividad  Final del día  Nocturno alivia con masajes y analgesia simple  No inflamación articular  Hiperlaxitud articular  No hipersensibilidad ósea  Fuerza normal  Crecimiento normal  Hemograma y RFA normales  Pruebas imagen normales  Mejora actividad; presente reposo  Rigidez matutina  Nocturno empeora con masajes y no se alivia con analgesia simple  Inflamación/rigidez articular  Hipersensibilidad ósea  Debilidad muscular  Alteración pondero-estatural  Hemograma o RFA alterados  Tumefacción p. blandas, osteopenia, lín. metafisarias radiolucentes, lesiones líticas
  35. 35. Muchas gracias
  36. 36. Incidencia 24.5% No relación con sexo No relación con IMC 1/5 padres consultaron al pediatra Kaspiris A et al. Joint Bone Spine 2009
  37. 37. Anthony KK. Pediatr Clin N Am 2005
  38. 38. Sherry DD. Rheum Dis Clin N Am 2002
  39. 39. Cojera  Analítica si sospecha origen infecc/inflamat  RX debe ser prueba de imagen inicial  Ecografía si sospecha derrame en artic profunda  Gammagrafía ósea: cojera varias semanas sin DX tras todo lo anterior: fracturas ocultas (estrés), osteomielitis, tumores, Perthes  TAC: patología cortical (osteoma osteoide)  RM: de elección cuando no DX con pruebas más simples
  40. 40. Enfermedad de Perthes  Necrosis isquémica epífisis femoral proximal en crecimiento  3-9 años; ♂5: ♀1  Dolor, cojera y/o limitación movilidad (RI y abd) de comienzo insidioso  25% dolor se irradia por muslo/rodilla  RX ap y AXIAL  RM/gammagrafía ósea
  41. 41. Tomado de López Robledillo JC. En: Martínez Caballero Ed. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ed Ergon. Madrid 2015
  42. 42. Sinovitis transitoria de cadera  Limitación a la movilidad de cadera y cojera por inflamación sinovial con líquido intraarticular  Limitación a la abd (en flex y extens) y de la RI (prono) ± flexo de cadera  BEG, no fiebre  Antecedente infección viral (ORL o GI) o sobrecarga traumática  Tratamiento: AINEs y reposo  Sinovitis de repetición: COT para vigilar y descartar Perthes

Editor's Notes

  • Iselin: osteocondrosis cola 5º MTT
  • Marcha normal no se instaura de manera definitiva hasta los 3 años de edad
    Toddler´s fracture: menores 2 años, tibia distal, trazo filiforme, no siempre visible inicialmente. Repetir RX en 2 semanas
  • Despite the fact that they were first mentioned by the French
    doctor Duchamp in 1823, limited progress has been made
    in understanding the disorder’s pathophysiological mechanism.
  • These injuries are located mainly in the epiphyseal cartilage. The broad term for these injuries is osteochondrosis, rather than osteochondritis, which more specifically refers to inflammatory conditions of bone and cartilage. The osteochondrosis may be epiphyseal (König in knee), physeal (Scheruerman), or apophyseal (Sever, Osgood-Schlatter) depending on the affected site.
  • Gammagrafía ósea: para qué se pide
  • Los criterios de FM de la ACR no han sido validados en niños
  • Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is common among adolescents and young adults. The most common symptom is pain surrounding the knee cap when sitting with bent knees (movie sign) or when performing exercises like climbing stairs or squatting. Different treatments can be tried to reduce the pain and difficulties experienced during daily activities, including drugs and massage. Exercise regimens to strengthen the muscles surrounding and supporting the knee are another option.
    o significant differences in improvement of function or reduction of pain were apparent between the types of exercise in any of the studies
    The review of exercise therapy found some evidence that exercise therapy might help to reduce the pain of PFPS. Whether exercise reduces knee problems during daily activities is unclear however, and more trials are needed.
  • Patofisología desconocida; 4 teorías
    Experimental data presented by Noonan et al. with the
    implantation of microtransducers at the conjunctive cartilage of
    the leg of three sheep showed that 90% of bone elongation takes
    place during lying, a fact consistent with the hypothesis of nocturnal
    bone elongation and directly linked with growing pains
  • RX en mayoría de casos da el DX, aunque puede ser inicialmente normal (todler´s, Perthes)
    Gammagrafía ósea: muy sensible, poco específica

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