1. Análisis de calidad asistencial en
prevención secundaria de
osteoporosis tras fractura de Colles.
L. García Aparicio*, F. J. Cotrina Martínez*.
Unidad de Gestión Clínica de Medicina Física
y Rehabilitación Intercentros HH.UU. Puerta
del Mar y Puerto Real.
*MIR 1º y 4º año UGC MFyR. HUPM, Cádiz.
2. Objetivos.
• Primario:
– Analizar la calidad asistencial en prevención
secundaria de osteoporosis tras primera fractura.
• Secundarios:
– Actualizar nuestros conocimientos en prevención
secundaria.
– Evaluar el cumplimiento del protocolo.
– Concienciar al profesional acerca del manejo de la
enfermedad.
3. Ideas clave.
• La osteoporosis como enfermedad
infradiagnosticada.
• Aplicación de protocolo tras primera fractura.
• Uso de farmacopea aprobada.
4. Introducción.
• Osteoporosis: enfermedad ósea más prevalente
en la población (1).
• Gran número de pacientes en riesgo de
padecerla.
• Detección precoz:
• Aplicación de protocolos.
– Se estudia el grado de aplicación de protocolos
(CADIME) en la práctica clínica(2).
– Se estudia el manejo de la fractura de Colles en
nuestra Unidad.
6. Material y Métodos.
• Población a estudio: pacientes con fractura de
Colles, atendidos durante 2015 en nuestra
Unidad (79 pacientes).
• Tipo de estudio: retrospectivo descriptivo.
• Se analizaron variables:
– Demográficas: edad, sexo.
– Asistenciales: densitometrías realizadas, tratamientos
pre- y post-fractura, cirugía, tiempo transcurrido
desde fecha de fractura hasta primera atención en
Rehabilitación, inclusión en sala y tiempo hasta el alta.
– Calidad en cuanto a prevención secundaria.
7. Material y Métodos.
• El análisis estadístico se ha hecho con el
programa SPSS con un IC al 95%.
• La revisión bibliográfica se ha extraído de
PubMed, Cochrane, Tripdatabase y PEDro.
Palabras clave: ‘secondary care, osteoporosis,
prevenction, fracture’, hasta 2016.
9. ¿Cuál es el perfil general de nuestros
pacientes?
• Mujer de entre 60 y 69 años.
• No diagnosticadas de osteoporosis.
• Sin densitometría realizada.
• Sin tratamiento preventivo iniciado (aún con
factores de riesgo documentados, como toma
de corticoides).
• Derivada a nuestras consultas tras tratamiento
conservador en Traumatología.
12. Resultados.
Fecha de densitometría.
Del total de pacientes que tenían
densitometría realizada, sólo el
33% de screenings han sido
realizados tras primera fractura de
riesgo (11,4% del total de
pacientes).
Sólo un 43,03% de los pacientes
estudiados tenían realizada una
densitometría en algún momento
de su vida.
En ningún caso fueron utilizadas
otras herramientas como el FRAX.
15. Resultados.
Desglose de tratamiento tras la fractura.
A pesar de la
instauración de
tratamiento, 4
pacientes han
presentado nuevas
fracturas de riesgo
en 2015.
16. Resultados.
Medias y medianas para el tiempo de supervivencia
Trtatamientos.
Mediaa
Estimaci
ón
Error
estándar
Intervalo de
confianza de 95 %
Límite
inferior
Límite
superior
Otros. 16,750 11,470 ,000 39,231
Ca + Vit D. 24,111 7,058 10,277 37,945
Bisfosfonatos (+
Ca + Vit D).
20,111 6,179 8,000 32,222
Global 21,136 4,182 12,939 29,333
17. Resultados.
Tabla de mortalidada
Hora de inicio
del intervalo
Proporci
ón que
termina
Proporci
ón que
sobreviv
e
Proporci
ón
acumula
da
Error
estándar
0 ,36 ,64 ,64 ,10
10 ,43 ,57 ,36 ,10
20 ,25 ,75 ,27 ,09
30 ,17 ,83 ,23 ,09
40 ,40 ,60 ,14 ,07
50 ,67 ,33 ,05 ,04
60 1,00 ,00 ,00 ,00
Tabla de mortalidada
Densidad de
probabilidad
Error
estándar de
la densidad
de
probabilida
d
Índice de
riesgo
Error
estándar
del índice
de riesgo
,036 ,010 ,04 ,02
,027 ,009 ,05 ,02
,009 ,006 ,03 ,02
,005 ,004 ,02 ,02
,009 ,006 ,05 ,03
,009 ,006 ,10 ,06
,000 ,000 ,00 ,00
a. La mediada del tiempo de supervivencia es 15,0000
22. Resultados.
• El cumplimiento del protocolo de prevención secundaria de
fracturas osteoporóticas en nuestra Unidad se cumple en
un porcentaje inferior a lo deseable.
• El tiempo medio transcurrido desde la fecha de fractura
hasta la primera visita en nuestra Unidad ha sido de 2
meses y 3 semanas; se trata de un tiempo aceptable en
relación con los obtenidos en otras unidades (40-60
días(4)).
• La recuperación completa se suele lograr en una media de
30 sesiones (4); en nuestra Unidad hemos conseguido una
media de 22 sesiones.
• En cuanto al manejo, atendiendo al screening: en nuestro
estudio se les ha realizado al 11,4 % de las pacientes; en
estudios revisados se ha realizado hasta en un 26,9 % (5).
23. Conclusiones.
• En aras de mejorar la prevención frente a la
osteoporosis en nuestra Unidad,
implementamos un sistema de mejora a
través de sesiones formativas.
• Revisaremos la efectividad de estas sesiones
en el próximo semestre.
24. Discusión.
• Aportaciones:
– Infradiagnóstico e infratratamiento de la osteoporosis en pacientes de
riesgo.
– Bajo uso de las herramientas diagnósticas a nuestra disposición.
– Esta auditoría ha sido clave para plantear objetivos y estrategias de
mejora.
• Otros trabajos:
– Tratamiento fisioterápico: buen manejo en comparación con los
estudios encontrados (4). Cumplimiento de objetivos en menos
sesiones y lista de espera similar.
– Tratamiento médico y manejo: deficiente, aunque similar a los datos
hallados en otros estudios (5). Nos hace pensar en un problema a nivel
sistémico.
• Limitaciones: las inherentes a un estudio descriptivo.
• Conflicto de intereses: los autores afirman no tener conflicto de
intereses.
25. Bibliografía.
- 1. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis.
Washington, 2014.
- 2. ‘Consenso sobre osteoporosis postmenopáusica’. Centro Andaluz
de Documentación e Información de Medicamentos, 2015.
- 3. ‘Algoritmo de tratamiento en osteoporosis postmenopáusica’.
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos,
2015.
- 4. HH.UU. Gregorio Marañón. ‘Resultados funcionales en fracturas
de extremidad distal del radio’. Trauma Fund Mapfre. Madrid, vol
22; abril/junio 2011.
- 5. R. de Felipe, C. Cáceres, M. Cimas, G. Dávila, S. Fernández, T.
Ruiz. ‘Características clínicas de los pacientes con tratamiento para
la osteoporosis en un centro de Atención Primaria: ¿a quién
tratamos en nuestras consultas?’. Elsevier, Nov 2010. Vol 42: 559-
563.
Editor's Notes
El 94.93% de los pacientes con fractura de colles fueron mujeres. De ellas, el 38.15 % estaban diagnosticadas ya de osteoporosis.
El 39.24% de los pacientes tenían edades comprendidas entre 60 y 69 años, de los cuales el 38.70% estaban diagnosticado de osteoporosis. Vemos como la prevalencia de la osteoporosis tiende a acumularse a esas edades, siendo de 24.24% entre los 50-59 y 41.66% en mayores de 70 años.
Se habían documentado fracturas vertebrales previas en 4 pacientes, que ya estaban sinedo correctamente tratadas.
En cuanto al tratamiento inicial de la fractura, solo el 11.39%de los pacientes fue tratado quirúrgicamente.
De los que tenían DMO, sólo 33% era posterior a la fx.
Los pacientes que estaban ya en tratamiento han sido un 30,37% del total. Un 3.7% (12.5% del total en tratamiento) tenían un solo tratamiento, uno de ellos con más de 5años de tratamiento. Un 26.5% de los pacientes tenían varios tratamientos (87,5% del total de pacientes en tratamiento). Los tiempos observados han sido más o menos uniformes, con distribución entre todos los intervalos de tiempo estudiados. La duración menos observada ha sido más de 5 a´ños.
Tras la fractura, un 58,23% de los pacientes (que no recibían tratamiento previo) continuaron sin tratamiento. Se inició tratamiento en un 36,71 % de los casos tras la fractura. En el 3.80% de los pacientes se inició tratamiento con un sólo fármaco, y en el 26,58% de los pacientes se inició tratamiento con varios fármacos. Un 11,39 % de los pacientes continuó con el mismo tratamiento que tenía antes de la fractura. En resumen, tras el evento,un 41% de los pacientes tenían algún tipo de tratamiento.
De los pacientes que recibieron tratamiento tras la fractura, sólo se han incluído los bisfosfonatos en el 45,16% de los casos, a pesar de ser el tratamiento de primera línea. Dentro del pull de pacientes que estaban tomando algún tipo de bisfosfonato, el 71,43% tenían añadido además Ca + Vit D. Un 7,14% (1paciente) de los pacientes, además de estos 3 tratamientos estaban siendo tratados con denosumab. Un 7,14% (1 paciente)estaban en tratamiento con Calcitonina (+ bis + ca + vit d). En el 14% de casos la asociación ha sido ranelato de estroncio + bis + ca + vit d (2 pacientes).
De entre los pacientes que no recibieron bisfosfonatos, el 47,06% sólo estaban tomando Ca + vit d. El 35% de pacientes habían iniciado tratamiento con denosumab, y un 11% con raloxifeno. La proporción del total de pacientes en tratamiento que han iniciado denosumab ha sido de un 22,58%.
Se han observado dos casos de pacientes con corticoides orales crónicos, de los cuales ninguno ha sido retirado. Una de esas pacientes, pese a ser la toma crónica de corticoides un factor de riesgo para osteoporosis, no había sido tratada hasta el momento de la fractura, ni tampoco se le había realizado densitometría.
Analizando el tiempo de tratamiento hasta aparición de evento de riesgo (fractura), vemos que en nuestra población no ha habido grandes diferencias entre tratamiento con calcio + vit d y este mismo tratamiento + bisfosfonatos (4 meses de diferencia de media, 24 y 20 meses respectivamente). En cuanto a otros tratamientos, el evento en gneral ha aparecido antes (media: 16 meses). Por lo que en nuestra población, el tratamiento con bisf +/- ca +vit d ha premitido mayor tiempo libre de fracturas que otros tratamientos.
En gobal, el tiempo medio hasta aparición de fractura en nuestros pacientes en tratamiento ha sido de 15 meses. En los primeros 10 meses, un 36% de nuestros pacientes ha presentado el evento de riesgo. A los 50 meses (4años), sólo un 5% de los pacientes continuaba sin presentar eventos de riesgo.
La media de tiempo transcurrido desde la fractura hasta que recibimos al paciente en nuestras consultas, ha sido de 2 meses y 3 semanas, siendo el intervalo de tiempo más repetido el de 2 meses.
La media de tiempo hasta el alta por recuperación en nuestros pacientes ha sido de 4 meses, con varios casos de alta inmediata con ejercicios de RHB domiciliaria. En 3 de los casos el paciente ha desarrollado sindrome de dolor regional complejo, prolongandose el alta hasta 12 meses.
51 de los 79 pacientes (64,5%) han sido incluidos en sala de fisioterapia para tratamiento cinesiterapico, movilización y ampliación de arcos de movimiento. De ellos, el número más frecuente de sesiones necesarias para consecución de objetivos han sido entre 18-20 sesiones, salvo casos de sindrome dedolor regional complejo (hasta 77 sesiones), otras complicaciones o altas por incomparecencia.
En esta gráfica se recogen los pacientes incluidos en sala, eliminando los valores extremos mediante la desviación estándar. Se recogen el 68% de los casos.