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Actitud escoliotica

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Mesa Ortopedia Infantil

Actitud escoliotica

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PATOLOGÍA ORTOPEDICA INFANTIL CON ALTA
PREVALENCIA, ¿CÓMO ABORDARLA EN UNA CONSULTA
DE REHABILITACIÓN?
ACTITUD ESCOLIOTICA
Actitud escoliótica
Asimetría espinal
Escoliosis no estructural
Distinta terminología
2
ACTITUD ESCOLIOTICA
“Se acepta que la simetría es importante, pero hay cuestiones
que van más allá de lo “normal” ó “ atractivo” y son algo que
puede llegar a ser muy subjetivo.”
3
ACTITUD ESCOLIOTICA
Def: Desviación lateral del
raquis, reductible en decúbito.
No existe giba en el examen
clínico
No existe rotación vertebral en
el examen radiológico.
Dco por exclusión. Investigar
la causa
4
Como hallazgo casual en exámenes físicos:
Pediatra
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Aparición de una deformidad, asimetría de:
Hombros
Ángulos iliocostales
Escápulas
Caderas, etc…
Desviación del eje occipital en la marcha
MOTIVO DE CONSULTA
Asher MA, Burton DC. Adolescent idiopathic scoliosis:
natural history and long term treatment effects. Scoliosis
2006; 1:2. 5
Anamnesis
Un episodio doloroso en la
columna puede manifestarse
con una actitud antialgica
escoliótica.
¿Antecedente
traumático/otros
antecedentes?
Desviación del eje occipital
durante la marcha
Trastornos psiquiátricos
La actitud escoliótica por sí
misma no es dolorosa.
Dismetría de mmii
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Actitud escoliotica

  • 1. PATOLOGÍA ORTOPEDICA INFANTIL CON ALTA PREVALENCIA, ¿CÓMO ABORDARLA EN UNA CONSULTA DE REHABILITACIÓN? ACTITUD ESCOLIOTICA
  • 2. Actitud escoliótica Asimetría espinal Escoliosis no estructural Distinta terminología 2
  • 3. ACTITUD ESCOLIOTICA “Se acepta que la simetría es importante, pero hay cuestiones que van más allá de lo “normal” ó “ atractivo” y son algo que puede llegar a ser muy subjetivo.” 3
  • 4. ACTITUD ESCOLIOTICA Def: Desviación lateral del raquis, reductible en decúbito. No existe giba en el examen clínico No existe rotación vertebral en el examen radiológico. Dco por exclusión. Investigar la causa 4
  • 5. Como hallazgo casual en exámenes físicos: Pediatra Revisiones escolares Aparición de una deformidad, asimetría de: Hombros Ángulos iliocostales Escápulas Caderas, etc… Desviación del eje occipital en la marcha MOTIVO DE CONSULTA Asher MA, Burton DC. Adolescent idiopathic scoliosis: natural history and long term treatment effects. Scoliosis 2006; 1:2. 5
  • 6. Anamnesis Un episodio doloroso en la columna puede manifestarse con una actitud antialgica escoliótica. ¿Antecedente traumático/otros antecedentes? Desviación del eje occipital durante la marcha Trastornos psiquiátricos La actitud escoliótica por sí misma no es dolorosa. Dismetría de mmii Actitud escoliótica histérica 6
  • 7. 7
  • 8. ¿Qué es una actitud escoliótica en nuestro medio? Escoliosis incipiente Actitud escoliótica o desviación lateral del raquis. Siempre se asocia a una pequeña giba lateral del raquis Investigar causas: Dismetría de mmii Crecimiento asimétrico del tronco Parálisis Malformación Dolor 8
  • 9. DISMETRIA 70% pob. General dismetría <1cm No repercusión clínica En niños <3% de dismetría no tiene repercusión sobre la marcha (aprox 2 cm) Dismetrías >2-2.5 cm se consideran qcas. <2cm no compensación en la marcha Dimetrias >3.7 cm una sola compensación: Oblicuidad pélvica / Equino/Saltos/Flexión de rodilla >7 cm múltiples estrategias compensatorias. 9 N 43, Dismetria >2 cm Revisión
  • 10. Enf congénitas ó hemihipertrofia Infecciones Fracturas Trastornos neuromusculares Tumores Alteraciones vasculares 4-40% pob. Dismetría / Prevalencia explorador dependiente (o.3-2.2 cm) (Brady R, Dean J, Gross M, Skinner T. Limb length in equality: clinical implications for assessment and intervention. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33:221-234. ) 4.8% niños (n:1070) escoliosis y dismetría (Nissinen M, Heliovaara M, Tallroth K, Poussa M. Trunk asymmetry and scoliosis, anthropometric measurements in prepuberal school children. Acta Paediatr Scand. 1989;78:747-753. ) 7% muestra>2cm medido con método directo (más fiable que la medición de Rx) 10 N:105
  • 11. DISMETRÍA DISMETRÍA DE MMII<2CM 3-15% POBLACIÓN Arch Med Sci 2010; 6, 3: 393-398 DOI: 10.5114/aoms.2010.14262 11 369 niños (5-17 años) seguidos durante 10 años Tratamiento con alza corrige la actitud en 15 días en el 83% de los casos y el resto después de mejorar el dolor
  • 12. Qué hacer ante dismetrías <2.5 cm Consenso SAMFYRE
  • 13. PROPUESTA Dismetrías < 1cm Dismetrías sin repercusión dinámica en la marcha Dismetrías sin repercusión sobre la columna (no báscula sacra) Dismetrías > 2cm Dismetrías con repercusión dinámica en la marcha Dismetrías con repercusión sobre la columna (báscula sacra) Giba lumbar que se corrige con alza en el lado contrario. 13
  • 14. ¿Qué es una actitud escoliótica en nuestro medio? Escoliosis incipiente Actitud escoliótica o desviación lateral del raquis. Siempre se asocia a una pequeña giba lateral del raquis Investigar causas: Dismetría de mmii Crecimiento asimétrico del tronco Parálisis Malformación Dolor 14
  • 15. ¿PORQUÉ TANTO RUIDO?.... “Uno de los problemas más tristes en ortopedia es ver llegar a un niño, con una curva severa con indicación de cirugía, con unas Rx, tomadas muchos años antes, mostrando una curva que podría haber sido tratada fácilmente con un aparato ortopédico” …. Moe 15
  • 16. “Los directores de escuelas instituyeron estos programas de vigilancia en la creencia de que una mala postura engendraba mala salud.”16 “Los cribados de escoliosis surgieron a partir de estudios iniciales de postura desde principios del siglo 20, ante la convicción, que correlacionaba las curvaturas con una enfermedad mortal.”
  • 17. 17 Tras la llegada de los antibióticos y las vacunas, la amenaza ahora entonces la "escoliosis idiopática", una irregularidad de la columna para la que la causa fisiológica era y sigue siendo desconocida- Una vez que la EIA se convirtió en una categoría diagnóstica a finales de 1960, Moe y muchos otros especialistas, que habían obtenido éxito con tratamientos de escoliosis relacionadas con enfermedades, los aplicaron a una deformidad de columna que no se relaciona con ninguna enfermedad, solo por transferencia y con pocas preguntas acerca de la validez médica y científica.
  • 18. “campaña alarmista en pro de la detección durante los años 1970 y 1980: ”Curva peligrosa ” “recto como una flecha “ “En ausencia de las tasas de morbilidad o mortalidad convincentes, la Asociación de escoliosis se basó en un simple mensaje de mala estética de la curvatura, sin explicar por qué la escoliosis representaba un peligro para la salud” 18
  • 19. Screening “En 2004 la USPSTF quiso poner fin a los sistemas de cribado. Pero no consiguieron su propósito. El cribado de escoliosis da a los padres y a los administradores de las escuelas americanas un sentido de seguridad, incluso cuando “los casados ​​con la medicina basada en la evidencia” creen que es falso.” 19
  • 21. CLASIFICACIÓN DE LA EI: Clasificación de la escoliosis idiopática (Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, et al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012, 7:3. En: http://www.scoliosisjournal.com/content/7/1/3) 21
  • 22. CLASIFICACION DE LA SRS: Grupo 1 0º-20º Grupo 2 21º-30º Grupo 3 31º-50º Grupo 4 51º-75º Grupo 5 76º-100º 22
  • 25. Examen físico Talla Envergadura Estadios de Tanner Lesiones en la piel Hoyuelos en la zona lumbosacra Hiperlaxitud ligamentosa Examen de los pies y huella plantar. Examen neurológico completo. Reflejos abdominales ¿Qué mirar? 25
  • 26. EXPLORACIÓN DE LA ESCOLIOSIS Se deben evaluar los cuatro componentes de la deformidad: 1. Desplazamiento lateral vertebral en el plano sagital medio. 2. La rotación vertebral alrededor del eje longitudinal. 3. La inclinación lateral vertebral. 4. Las curvaturas anormales en el plano sagital. 26
  • 27. Examen de la escoliosis Inspección en el plano lateral 27
  • 28. Examen de la escoliosis Test de Adams: Test por excelencia Especificidad aumenta con el escoliómetro. Junto con el de la radiología de columna es la prueba “oro” de la escoliosis 28
  • 29. Test de Adams: información adicional además de la sospecha de rotación:  La incapacidad/dificultad para flexionarse pueden indicar la etiología no idiopática.  Es importante conocer la relación de la ubicación de la giba con la convexidad de la curva lumbar:  Escoliosis estructural (incluyendo EIA), la giba está en el mismo lado que la convexidad de la curva.  En la asimetría de miembros inferiores, la prominencia está en el lado cóncavo de la curva. 29
  • 30. Los grados que marca no se corresponden exactamente con los grados de Cobb en la radiografía. Se han desarrollado ecuaciones y algoritmos para convertir la lectura del escoliómetro en ángulo de Cobb: Como norma general, un ángulo de rotación del tronco de 7° corresponderá a un ángulo de Cobb de 20º. . Sapkas G, Papagelopoulos PJ, Kateros K, Koundis GL, Boscainos PJ, Koukou UI, Katonis P. Prediction of Cobb angle in idiopathic adolescent scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2003; Uso del escoliómetro: 30
  • 31. El resultado es examinador dependiente: Errores entre-evaluadores para las curvas dorsal y lumbar son 2º y 2,2º. Error intra-evaluador es 1,2º y 1,6º. Las posibles fuentes de error incluyen El tamaño de la burbuja en relación con las marcas de incrementos de un grado del escoliómetro Error en la identificación del vértice de la curva Variabilidad de la prueba de Adams. Murrell GA, Coonrad RW, Moorman CT 3rd, Fitch RD. An assessment of the reliability of the Scoliometer. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(6):709. Uso del escoliómetro: 31
  • 32. La sensibilidad y especificidad del escoliómetro varía dependiendo del valor umbral del escoliómetro, 5º frente a 7º y 7º frente a 10º Uso del escoliómetro: Cobb ≥ 20º • Escoliómetro 5º • Sensibilidad 94- 100% • Especificidad 29- 33% Cobb ≥ 20º • Escoliómetor 10º • Sensibilidad 50- 53% • Especificidad 94- 100% Cobb ≥ 20º • Escoliómetro 7º • Sensibilidad 83% • Especificidad 86%. 32
  • 33. Uso del escoliómetro: La sensibilidad parece ser mayor para las curvas torácicas. Si no se dispone de escoliómetro se puede utilizar, y está validado el uso del nivel de carpintero y en este caso se miden los milímetro de altura de la giba y se considera como límite para considerarlo positivo 5 mm. Negrini s, Aulisa L, Ferrero C, Fraschini P, Masiero S, Simonazzi P, Tedeschi C, Venturini A. Italian guidelines on rehabilitation treatment of adolescents with scoliosis or other spinal deformities. Eur Medicphys 2005;41:183- 201. 33
  • 34. Uso del inclinómetro con iphone 34
  • 35. Otros métodos no invasivos Alta y muy alta fiabilidad y moderada a muy alta validez para escoliometro y Iphone. Evidencia limitada con fiabilidad modera para herramientas estéticas: TRACE (Trunk Aesthetic Clinical Evaluation) AI (Aesthetic Index) Fotografía en 2 D 35
  • 37. EOS 2D y 3D New EOS Imaging System at Salt Lake City hospital reduces radiograph radiation by up to 90% 37
  • 38. 1. Lectura de Escoliómetro ≥ 7 º. 2. Escoliosis clínicamente evidente (por ejemplo, una gran curva, sin ambigüedades) en el examen físico. 3. Asimetría Torácica o lumbar en el examen físico en niños con esqueleto inmaduro o en combinación con un historial familiar de escoliosis. 4. Seguimiento de pacientes con diagnóstico previo de EIA con riesgo de progresión. Tele-Radiología simple. Indicación 38
  • 39. Radiología simple. Proyecciones • La evaluación radiológica inicial debe incluir: 1. Telerradiografía posteroanterior (para reducir la irradiación mamaria 96% y tiroides 94%) 2. Telerradiografía lateral (evalúa la curva en el plano sagital y no necesita repetirse en las visitas siguientes si la inicial muestra una configuración normal de cifosis torácica y lordosis lumbar) con los pies paralelos y una antepulsión de los hombros de aproximadamente 30°. 39
  • 40. Riesgos de exposición a irradiaciónRx 4-12 meses Seguimientos 3-5 años Irradiación Crecimiento celular rápido 40
  • 41. Madurez esquelética: Signo de Risser • Valora la osificación de la apófisis ilíaca de progresión centrípeta: • 0: no se aprecia. • 1: osificación del 25% • 2: 50%. • 3: 50-75%. • 4: 75-100%.  5: osificación completa.  Se considerará una curva adulta cuando el Risser es de 4, en las mujeres y 5 en los hombres. Risser JC. The iliac apophysis Clin Orthop 1977;122:366.41
  • 42. Evaluación del cartílago trirradiado: Se cierra aproximadamente a los 12 años de edad en las niñas y a los 14 en los niños = corresponde con la mitad de la fase de crecimiento pico. La velocidad pico de crecimiento se produce en las niñas con cartílago trirradiado abierto y antes de la aparición del Risser 1. Madurez esquelética: Otros métodos 42
  • 43. ¿Cómo saber el riesgo de progresión? Según la evidencia 43
  • 45. PROGRESIÓN: MADUREZ ESQUELÉTICA Índice de Crecimiento Tamaño curva Edad cronológica Signo de Risser menarquia Little DG, Song KM, Katz DE, et al. Relationship of peak height velocity to other maturity indicators in IS in girls. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:685-693. 45
  • 46. Otros datos • Factor de progresión de Lonstein: • El riesgo de progresión se establece consultando una tabla de referencia. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth.Lonstein JE, Carlson JM.J Bone Joint Surg Am. 1984 Sep;66(7):1061-71. Factor de progresión = (Ángulo de Cobb-3) × Signo Risser Edad cronológica 46
  • 47. La EI puede desarrollarse en cualquier momento desde la infancia hasta la adolescencia HISTORIA NATURAL DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA > frec. Etapas de crecimiento acelerado47
  • 48. PUBERTAD: ACELERACIÓN DEL CRECIMIENTO Desarrollo acelerado longitudinal de las extremidades Crecimiento longitudinal del esqueleto axial Menarquia48
  • 49. Velocidad de crecimiento máxima. Def: “Tasa de crecimiento de al menos 9 cm/año, medidas en intervalos de 6 meses durante un mínimo de 2,5 años.” Edad crecimiento pico: peak growth age (PGA) ó edad de crecimiento maximo tiene una relación significativa con el tamaño de la curva primaria (30º como umbral) PROGRESIÓN: Índice de Crecimiento 49
  • 50. PGA La edad media a la que se logra el PGA es inferior a la edad media de la menarquia y el Risser 1 Figura tomada de Song KM, Katz DE, et al. Relationship of peak height velocity to other maturity indicators in IS in girls. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:685-693, Reproducido de Little DG. 50
  • 51. Madurez esquelética: Resumen 11-13 años 13-15 años PGA Risser 4 Risser 5 Finaliza con: Pruijs JE, Hageman MA, Keessen W, van der Meer R, van Wieringen JC. Variation in Cobb angle measurements in scoliosis. Skeletal Radiol. 1994;23(7):517. 51
  • 52. Ubicación y patrón de la curva Curvas menos propensas a progresar son las toracolumbares y lumbares únicas, y además son las más receptivos al tratamiento con corsé. Mayor riesgo de progresion las curvas torácicas únicas y dobles. Rowe DE, Bernstein SM, Riddick MF, et al. A meta-analysis of the efficacy of non- operative treatments for IS. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:664-674. 52
  • 53. FACTORES GENÉTICOS PADRES SANOS EIA 2% 7% PADRE Ó MADRE EIA EIA 7% 42% 53
  • 54. Pruebas genéticas/riesgo progresión Un grupo de investigadores ha desarrollado un algoritmo (prueba de pronóstico de la EIA[AIS-PT] ScoliScore ™) para predecir el riesgo de progresión a escoliosis con un ángulo de Cobb> 40° en adolescentes con esqueleto inmaduro y edades entre 9 y 13 años que presentan una ángulo de Cobb entre 10º y 25°. El algoritmo incorpora el ángulo de Cobb inicial y pruebas de saliva basadas en ADN para 53 marcadores genéticos de progresión de escoliosis grave. El uso de la AIS-PT en la práctica clínica actualmente está en desarrollo Actualmente no se les debe recomendar a los pacientes (UPTODATE) Ward K, Ogilvie JW, Singleton MV, et al. Validation of DNA-based prognostic testing to predict spinal curve progression in adolescente idiopathic scoliosis. Spine 2010;35:E1455–64.54
  • 55. Finalización riesgos En general se dice que Las niñas adquieren la madurez esquelética a los 15 años Los varones a los 17 años, que además coincide con el cierre metafisario de falanges y metacarpianos. 55
  • 57. CONSENSO PARA EL MANEJO DE LA EIA SEGÚN LA SOSORT Grados de Cobb 11º-15º 16º-20º 21º-25º 26º-30º 31º-35º 36º-40º 41º-45º 46º-50º > 50º INFANTIL Min. Obs./6m. Obs./3m. OFE OFE OFE OFE OFE CRTP CRTT Max. Obs./3m. CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO JUVENIL Min. Obs./3m. Obs./3m. OFE OFE OFE CRTP CRTP CRTP CRTT Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO ADOLESCENTE Risser 0 Min. Obs./6m. Obs./3m. FSTE FSTE OFE CRTP CRTP CRTP CRTT Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO Risser 1 Min. Obs./6m. Obs./3m. FSTE FSTE OFE CRTP CRTP CRTP CRTT Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO Risser 2 Min. Obs./6m. Obs./3m. FSTE FSTE OFE OFE OFE OFE CRTT Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO Risser 3 Min. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. FSTE OFE OFE OFE OFE CRTT Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO Risser 4 Min. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. SSB CRTT Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO Risser 4-5 Min. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. Obs./6m. OFE CRTT Max. FSTE CRTP CRTT CRTT CRTT CRTT CRTT QCO QCO ADULTO No dolor Min. No No No No No No No Obs./12m. Obs./12m. Max. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./6m. Obs./6m. Dolor crónico Min. FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE Max. CRTP CRTP CRTP CRTP QCO QCO QCO QCO QCO ANCIANO No dolor Min. No No No No No No No Obs./12m. Obs./12m. Max. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./12m. Obs./6m. Obs./6m. Dolor crónico Min. FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE Max. CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP QCO QCO Descompensación Min. No FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE FSTE Max. CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP CRTP QCO QCO NIVELDEEVIDENCIAIV,GRADODE RECOMENDACIÓNB 57
  • 58. S.R.S ESCOLIOSIS < 10º 2-3% Pob. >16 años Muy bajo riesgo progresión, es > riesgo irradiación Observación sin rx (inspección, fotos, escoliómetro, topografía de superficie…) ESCOLIOSIS 10-20º 80% llegan a la madurez sin progresión La exposición repetida a rx aumenta el riesgo de leucemia (5%), Ca de mama y tiroides Observación estrecha con sistemas inocuos. 58
  • 60. 60
  • 62. Recomendaciones de expertos: Se recomienda que el examen de columna se realice como rutina durante el examen físico de niños y adolescentes en la visita médica. El examen es especialmente importante antes del pico de crecimiento puberal (aproximadamente a los 10 años). Los pediatras deben estar preparados para evaluar a niños con escoliosis, cuando se descubre por casualidad, tras un programa de cribado escolar, o cuando el adolescente o sus padres expresan preocupación por la escoliosis. Marsh JS. Screening for scoliosis. Pediatr Rev 1993; 14:297. Bremberg S, Nilsson-Berggren B. School screening for adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 1986; 6:564. 62
  • 63. Algunos especialistas son partidarios de la remisión de todos los adolescentes con ángulo de Cobb> 20º, sobre todo si el niño, o sus padres, solicitan valoración y realizan preguntas que no puedan ser contestadas en Atención Primaria. Indicaciones para la derivación al Rehabilitador: 63
  • 64. No requiere derivación o revisión: Pacientes con un hallazgo accidental de escoliosis, si el ángulo de Cobb es <10º. “No cumplen con la definición de escoliosis de la Sociedad de Investigación de la Escoliosis (SRS)”. A la familia se les debe decir que esa pequeña curva es frecuente y no tiene significación clínica, y no requieren otro seguimiento que no sea el de rutina de las visitas de Atención Primaria. No está indicada la realización de radiografías repetidas, a menos que existan otros hallazgos físicos que indiquen lo contrario. 64
  • 65. Indicaciones para continuar revisiones: Ángulo de rotación del tronco (medido con la escoliómetro) ≥ 7º y la imposibilidad de obtener un ángulo de Cobb radiológico. Ángulo de Cobb entre 20º y 29º en niñas de antes de la menarquia o niños entre 12 y 14 años. Ángulo de Cobb> 30º en cualquier paciente. Una progresión del ángulo de Cobb > 5º en cualquier paciente. 65
  • 66. Conclusiones Identificar una posible etiología subyacente. Evaluar la dimensión de la curva. Valorar la necesidad de realizar radiografía Determinar el riesgo de progresión a una curva estructurada Estimar el potencial restante de crecimiento lineal del adolescente. 66
  • 68. Vías de derivación tras sospecha de Escoliosis “Estamos igual…..” diferentes vías… se requiere mejorar los conocimientos… Screening en Canada
  • 69. Screening en Canada Desde el año 2003 se dejó de realizar en las escuelas. Estudio transversal 2006 y 2007: 831 niños referidos a consultas con sospecha de escoliosis. 62,2% EIA confirmada y apropiada: Cobb>10º Potencial residual de crecimiento 37,8% referencias inapropiadas (cobb<10º o referencias tardías) 52,6% de las derivaciones desde AP por sospecha de escoliosis se consideraron inadecuados por el especialista. 69% llevaban rx a la primera consulta, no indicada, mala calidad, etc… 1. Mejorar la información de la escoliosis a niños y padres (folletos, etc…) 2. Área de debilidad de los médicos: examen mc- esquelético (estrategias de enseñanza pregrado)