5 inc fecal-granada2012

2,544 views

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,544
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
799
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

5 inc fecal-granada2012

  1. 1. Congreso48 SERMEF Programa Rehabilitador en Incontinencia Fecal Dr Jesús Vara Paniagua U. de Suelo Pélvico. S de Rehabilitación Hospital Universitario 12 de Octubre
  2. 2. Índice• Introducción a la IF – Definición. Prevalencia – Factores de riesgo – Anatomia – Fisiología – Etiología. Fisiopatología• Valoración del paciente. Diagnóstico• Tratamiento• Evidencia científica
  3. 3. Introducción• “ Perdida involuntaria y recurrente de heces que constituye un problema higiénico y social ” Norton C, Whitehead W. Conservative and pharmacological management of fecal incontnence in adults. Committe 16. 1321-1386. ICI 2009• Prevalencia: – 2-24% adultos, según estudios – Hasta 47% ancianos en residencias Bols E. BMC public health 2007; 7: 355-365 – >60 a: 3% IF+IU Nelson RL. Gastroenterology 2004; 126: s3-7• Coste económico: paciente y estado Holanda: 2200 €/ pac con IF/ año Scan J Gastroenterol 2005; 40: 552-8• Calidad vida del paciente• Unidades multidisciplinares
  4. 4. Factores de Riesgo ICI 2009 1. Características paciente 2. Secuelas cirugía 3.Síntomas y enf gastrointestinales 4. Lesiones obstétricas1. Características del paciente  Edad, Obesidad (IMC>30)  Sexo (joven: mujer; anciano: mujer-varón).  POP. IU  Ingreso en residencia geriátrica • Peor estado salud. Mayor dependencia física • 97% de estos pac con IF, también IU2. Secuelas de cirugía • Colectomia y anastomosis ileorectal (18-49% IF) • Esfinterotomias – EAI – (11% IF) • Hemorroidectomía (33% IA) • Prostatectomía radical (9-32% IF) • Radioterapia pélvica (11-46 %): diarrea, alteración sensibilidad rectal
  5. 5. Factores de Riesgo 1. Características paciente 2. Secuelas cirugía 3.Síntomas y enf gastrointestinales 4. Lesiones obstétricas3. Síntomas y Enf gastrointestinales1. Diarrea/ heces blandas  medicamentos (eritromicina, inh recap serotonina, digoxina,..)  suplementos alimentarios (edulcorantes: fructosa, sorbitol, lactosa,…)2. Estreñimiento  Causa + frec de IF en niños (encopresis)  Seudodiarrrea en ancianos - IF por rebosamiento Urgencia fecal (diarrea/ estreñimiento) Enfermedades: - Sd de colon irritable. Enf inflamatoria intestinal - Hemorroides (pre/postcirugía) - Malformaciones congénitas (atresia anal)
  6. 6. Factores de Riesgo 1. Características paciente 2. Secuelas cirugía 3.Síntomas y enf gastrointestinales 4. Lesiones obstétricas4. Lesiones obstétricas• Parto vaginal. Principal causa de IF en la mujer – 1er parto > riesgo. Efecto sumativo con la paridad – 6ª-7ª década vida: • Lesiones (desapercibidas) EA en parto • Edad (denervación pudendo + debilidad muscular) Neuropatia del pudendo: distal/por tracción - fórceps - Partos múltiples - esfuerzos defecatorios repetidos• Episiotomía (línea media-alto riesgo; mediolateral-NO protege)• Fórceps. Desgarro EA de 3er ó 4 grado• PRN > 4000grs
  7. 7. Anatomía• Recto – Ampolla rectal (pélvico): reservorio – Conducto anal (perineal): receptores sensitivos Corpusculos de Meissner, bulbos de Krauss y corpúsculos de Golgy y Paccini• Musculatura del suelo pélvico – EAI: M liso. Involuntario. (N pélvico e hipogástrico) – EAE: M estriado. Voluntario. (N pudendo) – MEA. Soporte visceral. Facilita apertura canal anal • Puborectal (pubis-recto/EAE-coccix) • Pubococcigeo, ileo e isquiococcigeo• Músculo transverso abdomen – protege periné (cocontracción MEA) – déficit – MEA insuficiente
  8. 8. Fisiología Continencia - Defecación • Presión reposo conducto anal  EAI (80 % tono basal)  EAE, plexo hemorroidal y α M puborectal angulo ano-rrectal Flap valve puborectal • Aumento pres intrarrectal (heces/gases) RARI (involuntario)1º) RREE (voluntario: 30-60 seg) Relajación voluntaria MSP (EAE + puborrectal)2º) Aumento distensibilidad rectal - descenso suelo pélvico - ángulo ano-rrectal obtuso- desaparece sensación defecación- aumenta tono EAI- relajación MSP (estriada) continencia defecación
  9. 9. Fisiopatología Volumen-consistencia heces  Diarrea: consistencia/ volumen niños  Estreñimiento: consistencia: impactación fecal ancianos • Dism tono EAI: diarrea por rebosamiento (falsa diarrea) • Dism tono EAE: por neuropatia Pudendo (esfuerzos defecatorios) Compliance/distensibilidad rectal  Disminuye en procesos inflamatorios (EII, proctitis,..)  Aumentada: impactación fecal. IF rebosamiento Sensibilidad rectal  Aumentada en procesos inflamatorios: estimula defecación  Disminuida: retención fecal. IF por rebosamiento Integridad (estructural/neurológica) del EAEtiología multifactorial
  10. 10. Diagnóstico. Valoración IF 1. Anamnesis 2. Exploración física 3. Diario defecatorio1. Anamnesis 4. Escalas de valoración  Factores de riesgo 5. Exploración instrumental  Severidad, causa y tipo de IF  Hábito intestinal2. Exploración física3. Diario defecatorio4. Escalas de valoración. Autocuestionarios • Índice de Severidad: •Test de Wexner • Cuestionario calidad de vida • FIQL • EuroQol (EQ-5D)5. Exploración instrumental • Valoración funcional anorrectal • Manometría (MAR) • EMG • Diagnostico por imagen • ECO endoanal • RMN suelo pélvico
  11. 11. 1. Anamnesis Diagnóstico. Valoración IF 2. 3. Exploración física Diario defecatorio 4. Escalas de valoración 5. Exploración instrumental1. Anamnesis  Factores de riesgo. • TTO farmacológico • Antecedentes obstétricos  Severidad, causa y tipo de IF (urgencia -EAE-, pasiva o soiling -EAI-, pasiva postdefecación -hemorroides, prolapso rectal-)  Hábito intestinal (frecuencia, consistencia, vaciado incompleto)2. Exploración física  Valoración general de SP (inspección, neurológica, MEA,…)  Valoración manual EA • presión reposo (EAI) • máxima contracción (EAE)3. Diario defecatorio. (2-3 semanas) Tipo de IF y consistencia de las heces
  12. 12. 1. Anamnesis Diagnóstico. Valoración IF 2. 3. Exploración física Diario defecatorio 4. Escalas de valoración 5. Exploración instrumental4. Escalas de valoración. Autocuestionarios Test de Wexner 3. Frecuencia IF heces sólidas  Índice de Severidad: 4. Frecuencia IF heces líquidas • Test de Wexner 5. Frecuencia IA de gases • Test Vaizey 6. Frecuencia uso absorbentes 7. Modificación estilo vida  Cuestionario calidad de vida (Puntua 0 a 4. Máx 20 puntos) Cambio significativo: • Especifico de IF: FIQL disminución>50% • Genérico: EuroQol (EQ-5D) (movilidad, autocuidado, dolor, depresión, activ. Habituales)5. Exploración instrumental  Valoración funcional anorrectal  Manometría (MAR)  presiones EA  reflejos anorrectales (RARI, RREE)  sensibilidad o capacidad rectal (umbral sensorial, sensación de urgencia, max vol tolerado)  EMG. EAE (valoración opcional)  Diagnostico por imagen  ECO endoanal (EAI, EAE)  RMN suelo pélvico
  13. 13. Tratamiento Primera línea: conservador + farmacológico Excepción: Quirúrgico - lesión traumática aguda de EA - defecto importante de EAE (ECO) ICI 2009 Medidas valoración TTO  Medida 1ª: Test de Wexner: • Buena respuesta: reducción > 90% • Respuesta parcial: 50-89% • No respuesta: < 50% Boselli AD. World j Surg 2010; 34: 815-821  Medidas 2as: • mejoría clínica subjetiva • presión anorrectal, capacidad rectal (MAR) • diarios defecatorios • test de calidad de vida Bols E. BMC public health 2007; 7: 355-365 Heymen S. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1730-7
  14. 14. Tratamiento1. Modificación hábitos estilo de vida. Dieta Medidas conductuales. Farmacológico2. Rehabilitación. Medidas físicas  Ejercicios musculatura suelo pélvico (EMSP)  Biofeedback (BF) (3 modalidades)  Electroestimulación (EE)7. Neuromodulación de raíces sacras (NMS) Neuromodulacion periférica. EE de N. tibial posterior4. Cirugía  Técnicas reparadoras del EA.  Técnicas de recambio esfinteriano.
  15. 15. Tratamiento 1. 2. Dieta. TTO farmacologico Rehabilitación 3. NMS 4. Neuromodulación1. Dieta. Farmacológico Mejorar consistencia heces (G.R. B) Diarrea  Tto etiológico (EII; bacterias,…)  Dieta + Fibra (formadores de masa) (N.E. 1; G.R. B)  Medicamentos antidiarreicos (loperamida: aumenta tono EAI) (G.R. C) Estreñimiento  Medidas higiénico-dietéticas, fibra (dieta, preparados)  Laxantes orales/rectáles (G.R. C y N.E. 2, en niños y ancianos institucionalizados)  Enemas de limpieza (G.R C en medulares y D en resto)  Estimulación digital y extracción manual en neurológicos (G.R. C)
  16. 16. Tratamiento 1. Dieta. TTO farmacologico 2. Rehabilitación 3. NMS 4. Neuromodulación2. Rehabilitación. BF, EMSP, EEMejoría clínica: 0-100% (selección de pacientes, metodología y técnicas de tto, medidas de resultados, criterios mejoría, etc.) Norton C. Syst Rev. Aliment Pharmacol Ther 2001: • > 50% mejoran en algún grado 15; 1147-54 • Disminuye con el tiempo • Independizar del resto medidas conservadoras Norton C. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008.Nº 2 Heymen S. Dis Colon rectum 2006; 49; 1149-59 Factores predictivos – evidencia débil: edad, peso, lesión EA y sensibilidad rectal Mejores resultados: • sintomas leves-moderados • funcion EA conservada • buena colaboración del paciente Mal pronóstico: Hiposensibilidad rectal severa Boselli AD. World j Surg 2010; 34: 815-821 Terra MP. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 503-11 ICI 2009
  17. 17. Tratamiento2. Rehabilitación. BF, EMSP, EE• BF IF leve-moderada sin lesión neurológica o EA grave ´que no responde a dieta y medicación Modalidades  Refuerzo muscular (EAE, MEA) - EMSP Sonda rectal (EMG, presión) , electrodos superficie (EMG)  Entrenamiento sensorial. Sonda rectal con balón hinchable Sensibilidad rectal con volúmenes de distensión decrecientes  Coordinación. Sistema con 2-3 balones hinchables Contracción EAE con la distensión rectal. Respuesta automática Efectividad BF: sensibilidad rectal > fuerza esfinteriana  NO correlación: fuerza EA – mejoría clínica  BF y EMSP – Útil en la IF ECR: evaluar resultados/ dieta-medicación Bols E BMC public health 2007; 7: 355-365• EE. World J Surg 2010; 34: 815-21 Indicios de efectividad. No evidencia suficiente Koch SM. Colorectal disease 2010; 12: 334-41 Dis Colon Rectum 2009; 52: 1730-7 ICI 2009 Hosker G. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nº 2 Terra MD. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1149-59
  18. 18. Tratamiento 1. IF Anal 1.1. Hipotonia anal (EAI) 1.2. Insuf musc estriada 2. IF Rectal2. Rehabilitación. Programa (Valancogne)1. Incontinencia Fecal Anal1.1. Hipotonia anal: lesión EAI. Mal pronóstico funcional. TTO Qco1.2. Insuficiencia muscular estriada (EAE/MEA) - Etiología: Traumática, Neurológica (N Pudendo) -TTO: Reeducación perineal. 3 fases: 1. concienciación perineal: Contracción EAE/MEA. Sinergias 2. refuerzo muscular: EMSP (EAE/MEA). 3. Integración en las AVDs. - BF previo a EMSP. (entrenamiento sensorial y coordinación) - EMSP: espejo de los empleados en la IU - contracciones cortas y potentes (fibras II) + sostenidas (fibras I) BPE- Knack (bloqueo del periné con los esfuerzos) - No programa ideal - Programa de ejercicios a domicilio - EE: en BM de MSP <3. (asociar a contracción muscular)
  19. 19. Tratamiento 1. IF Anal 1.1. Hipotonia anal (EAI) 1.2. Insuf musc estriada 2. IF Rectal 2. Rehabilitación. Programa (Valancogne)1. Incontinencia Fecal Anal1.2. Insuficiencia muscular estriada (EAE/MEA) - EE: en BM de MSP <3. (asociar a contracción muscular) - Efecto: directo, indirecto (N pudendo) y centros frontales - Fibras tipo I (baja frecuencia), tipo II (más alta) - Frecuencia excitomotora (20-100 Hz). Comenzar con tipo I - Tiempo de reposo: doble de trabajo2. Incotinencia Fecal rectal Etilogía: alteración en compliance y sensibilidad rectal Funcionalmente: microrecto ( continencia y umbral sensorial rectal) TTO: Biofeedback (sonda rectal con balón hinchable)  Cirugía: en rectos irradiados o cicatriciales
  20. 20. Tratamiento 1. 2. Dieta. TTO farmacologico Rehabilitación 3. NMS 4. Neuromodulación3. Neuromodulación de raíces sacras (NMS)• Elección en IF con fracaso tto conservador• Mec. acción: desconocido. Teorías: – Contracción esfinteriana – Sensibilidad rectal – Áreas cerebrales (aprendizaje/emoción)• Minimamente invasivo. S2, S3 o S4• Mejoría: 55-100% Estimulación percutánea N tibial posterior (NMP) - Efectivo en IF. IF pasiva, alteración sensibilidad rectal (??) - 3 meses (1 s/sem. 12 sesiones) Ampl (200 mcsg), 10-20Hz, 30 min, Intensidad máxima sin contracción - Activación aferente hacia centro sacro de la micción - Criterio predictivo positivo en NMS: reducción de severidad > 50% (T. Wexner) Koch SM. Colorectal disease 2010; 12: 334-41 Mowatt G. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nº 2 Aldós R. Cir Esp. 2005; 78(Supl 3): 41-9li
  21. 21. 1. Dieta. TTO farmacologico Tratamiento 2. 3. Rehabilitación NMS 4. Neuromodulación4. Cirugía IF severa, con lesión estructural grave de EA y en fracaso de ttos previos.Principales técnicas: – Reparadoras del esfínter: Esfinteroplastia – Restauradoras: • Graciloplastia dinámica. Transposición del músculo gracillis del muslo, asociado a EE (electrodos intramusculares). • Esfínter anal artificial – Última opción: Colostomía (estoma abdominal) Del Rio C. Cir Esp. 2005; 78(Supl 3): 34-40 Paliativo conservador: Obturador anal
  22. 22. Conclusiones Norton C, Whitehead W. Conservative and pharmacological management of fecal incontnence in adults. Committe 16. 1321-1386. ICI 2009• Prevención Primaria – Obstétricos: evitar episiotomía de rutina (línea media) (G.R. A) – Evitar EAI en cirugía hemorroides y fisura anal (G.R. A) – Medidas de salud pública Prevención enfermedades con diarrea (G.R. B/C) – Tratar las causas reversibles de diarrea (G.R. C)• Prevención Secundaria - Mejorar consistencia heces (G.R. B) - Fármacos alternativos en IF farmacológica (G.R. C) - Avisar riesgo de IF postcirugía colorectal (G.R. C)
  23. 23. Conclusiones ICI 2009• Suplementos fibra en dieta – IF con heces blandas/liquidas (N.E. 1; G.R. B) – IF con heces normales (N.E. 2; G.R. B)• Medidas educativas sobre causas de IF y eliminar barreras a WC (N.E. 3; G.R. B)• Fármacos antidiarreicos en IF con diarrea (G.R. C)• Laxantes oral/rectal en IF con estreñimiento (G.R. C) Niños/ancianos residencias: laxante diario (N.E. 2) (?) Descartar impactación fecal (G.R. C)• Ritmo intestinal regular (G.R.C)
  24. 24. Conclusiones ICI 2009• BF: postto conductual-farmacológico. EC no controlados (G.R. C)•ECR EMSP: intervención con balón rectal / 40: EMSP) n=80 (40: EMSP+BF temprana. Evidencia débil (G.R. C)• EE: resultados:Medidas deindicios de eficacia. Evidencia insuficiente por falta de EC- 1ª: índice de severidad- 2as: FIQL, Escala de efecto percibido (GPE), MAR (vol de distensión y umbral desensibilidad anorectal)Conclusión: EMSP+BF igual efectivo que EMSP aislados (severidad de IF) BF, efecto beneficioso: • control urgencia fecal • sobre el efecto percibido (GPE) • modificaciones/adaptaciones del estilo de vida
  25. 25. Gracias por su Atención

×