3. Definición
Neuroestimulaciónde raíces nerviosas
con un generador de impulsos.
Puede suministrarse mediante:
Estimulación eléctrica
Intermitente (dispositivo no implantado)
Continua (dispositivo implantado)
Estimulación magnética
4. Estimulación intermitente
Nervioestimulación eléctrica transcutánea
Ubicación superficial de los electrodos
Endocavitario: vaginal-anal
Estimulación de inducciones magnéticas
Por el nervio sacro
Perineal (silla magnética)
Estimulacióm eléctrica percutánea
Estimulacióndel nervio tibial posterior
Evaluación nerviosa percutánea
Acupuntura
5. Estimulación continua
Seadministra a través de electrodos y
dispositivos implantados quirúrgicamente
Estimulación de la raíz anterior del nervio sacro
con o sin desaferentización
Estimulación del nervio sacro (neuromodulación)
6. Mecanismos de acción
Vía simpática
Reflejo evocado por la
distensión
Reflejo excitatotorio
génito vesical
Fibras aferentes pudendo
y pélvico activan vía
eferente parasimpática
Sistema nervioso central
John P, Woock, Paul B. Yoo, Warren M.Grill. Mechanisms of reflex bladder activation by pudendal afferentes.
2011;300(2): R398-R407.
7. Indicaciones
Vejiga hiperactiva refractaria al
tratamiento conservador
Disfunción del suelo pélvico (incluida
retención de orina no obstructiva)
Incontinencia fecal
Dolor Pélvico
8. Contraindicaciones
Daño neurológico y enfermedades del sistema nervioso
central. Denervación perineal
Pacientes con marcapasos o desfibrilador automático.
Pacientes con patología cardíaca descompensada.
Embarazadas.
Patología venosa importante en miembros inferiores.
Problemas cutáneos en miembros inferiores que impidan la
punción.
Tratamiento de ACO.
Procesos infecciosos agudos
Déficit cognitivo o psiquiátricos que impida colaboración.
9. Neuroestimulación del
nervio pudendo (PN)
Técnica
y
Parámetros
Andre ’ E. Snellings * and Warren M. Grill. Effects of stimulation site and stimulation parameters on bladder inhibition by
electrical nerve stimulation. Departments of Biomedical Engineering , Neurobiology and Surgery, Duke University,
Durham, NC, USA. Accepted for publication 9 August 2011
10. Resultados
Reduce los síntomas en aproximadamente el
50% de los casos
Terapia complementaria/combinada
(Produce un beneficio adicional)
Pocos estudios que comprueben efectividad
de forma aislada
Se valora nuevas indicaciones y tratamiento
alternativo al SNS
-Berghmans B, van Waalwijk van Doorn E, Nieman F, de Bie R, van den Brandt P, Van Kerrebroeck P. Efficacy of
physical therapeutic modalities in women with proven bladder overactivity. Eur Urol. 2002 Jun; 41 (6):581-7.
- Peters KM, Killinger KA, Boguslawski BM, et al.: Chronic pudendal neurostimulation: Expanding available
treatment options for refractory urologic symptoms. Neurourol Urodyn 2001, 29:1267–1271.
-Van Rey FS, Heesakkers JP: Applications of neurostimulation for urinary storage and voiding dysfunction in
neurological patients. Urol Int 2009; 81: 373. This article raises the possibility of using neuromodulation to treat
voiding dysfunction in patients with neurological disorders.
- Andre, E. Snellings and Warren M. Grill. Effects of stimulation site and stimulation parameters on bladder inhibition
by electrical nerve stimulationDepartments of Biomedical Engineering , N eurobiology and S urgery, Duke
University, Durham, NC, USA
11. Neuromodulación del
nervio sacro (SNS)
Electroestimulaciónnerviosa continua (S3)
Electrodos y generador de pulso implantados
Selección de pacientes
Evaluación nerviosa percutánea no invasiva (PNE).
30% no logra beneficios
Implantación subdérmica
(interstim II)
Ngoc-Bich Le & Ja-Hong Kim Expanding the Role of Neuromodulation for
Overactive Bladder: New Indications and Alternativesto Delivery Published
online: 25 November 2010. The Author(s) 2010. This article is published with
open access at Springerlink.com
12. Resultados
Es eficaz en un 50-80%
La tasa de éxito disminuye gradualmente al 62% a
los 5 años con 15% de pacientes continentes
Complicaciones 33%: dolor, infección, migración,
complicación en la cicatriz, efectos adversos en la función del
intestino, problemas del generador y recambio de electrodos (3-16%
revisión quirúrgica).
Procedimiento efectivo y relativamente saludable
-G Peter Herbison, Edwin P Arnold. Neuromodulación del nervio sacro con dispositivos implantados para la disfunción
de almacenamiento y evacuación urinaria en adultos. (Revisión Cochrane 2009).
-Neeray Kohli, MD, MBA, Daniella Patterson, MD. Interstim therapy a contemporary approach to overactive bladder.
Reviews in obstetrics et ginecology 2009. Vol 2. nº 1.
- Karen L. Noblett. Neuromodulation and the role of electrodiagnostic techniques.The Author(s) 2010. This article is
published with open access at Springerlink.com
-Groen J, Blok BF, Bosch JL. Sacral neuromodulation as trealment for refractory idiopatic overactive bladder. J Urol
2011.
-Van Kerrebroeck PE, Marcelissen TA. Sacral neuromodulation for lower urinary tracto. World J Urol 1011.
-Al-Shaiji TF, Banakhar M, Hassouna MM Pelvic electrical neuromodulation for the treatment of overactive bladder
symptoms. Adv Urol. 2011;2011:757454. Epub 2011 May 14.
- Schwalenberg T, Stolzenburg JU, Kriegel C, Gonsior A. Sacral neuromodulation in urology. Aktuelle Urol 2012.
13. Estimulación Percutánea
del Nervio Tibial (PTNS)
Técnica terapéutica de neuromodulación
Es una alternativa terapéutica, asociada o no
a otros tratamientos.
Eficaz.
Fácil de realizar.
Bien tolerada por los pacientes.
Económica
14. Nervio tibial posterior
Fibras sensitivas y motoras
Metámeras L4-S3.
Inervación de vejiga y esfínter urinario.
Metámeras S2-S4
15. Neuroestimulación
del N. Tibial
Posterior
1983 Mc Guire et al. Utiliza electrodos
transcutáneos.
1988 se identificó un área de alta impedancia por
encima del maleolo medial aproximadamente a 5
cm.
Stoller et al. Realiza estimulación percutánea.
Parámetros de estimulación y de sesiones similares
a la electroacupuntura.
16. Puntura del 6 B
San yin jiao
Localización: 3 cun por encima del punto más
saliente del maleolo interno en borde
posterointerno de la tibia.
Perpendicular a la piel y ligeramente hacia abajo.
Sensación de descarga eléctrica irradiada a la
planta del pie.
Acción: punto de cruce de las fibras yin, tonifica y
fortalece el yang de riñón.
17. Ensayos clínicos 2009
ORBITA:
PTNS frente a tolterodina de acción prolongada
4 mgr.
100 pacientes.
Técnicas y parámetros.
Resultados: Ambos grupos mejoría
estadísticamente significativa (79,5% frente a
54,8%).
De forma subjetiva mayor nº de pacientes se
consideran curados o mejorados.
Peters KM, Macdiarmid SA, Wooldridge LS, Leong FC, Shobeuru SA, Rovner ES, Siegel SW, Tate SB, Jarnagin BK,
Rosenblatt PL, Feagins BA. Neuromodulation versus medicaton of overactive bladder: the case for early intervencion
second-line therapy of idiopathic detrusor over. J Urol 2009.
18. Ensayos clínicos 2010
SUMIT
PTNS frente a placebo.
220 pacientes.
Resultados: mejoría de un 58% en tratados
con PTNS frente a 21.9% tratados con
placebo ( p<0.001).
Es seguro y eficaz.
Efectos adversos 5.4%.
Nivel I de evidencia.
Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, Khan AU, Wooldridge LS, Davis GL, Macdiarmid SA. Randomized trial of
percutaneous tibial nerve stimulation versus Sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results
from tre Sumit trial. J Urol 2010.
19. Durabilidad
Estudio ORBITA
57 pacientes optan por continuar
tratamiento PTNS
1 año de seguimiento (263 días)
Durante 6 y 12 meses
1 sesión cada 21 días
Resultados:
Mejoría subjetiva de 12 semanas a 6 y 12
meses
Mejoría objetiva en los síntomas de
incontinencia, urgencia y frecuencia.
-Yoong W, Ridout AE, Damodaram M, Dadswell R. Neuromodulative treatment with percutaneous tibial
nerve stimulation for intractable detrusor instability: outcomes following a shortened 6-week protocol. BJU Int 2010.
-MacDiarmid SA, Peters KM, Shobeiri SA, Wooldridge LS, Rovner ES, Leong FC, Siegel SW, Tate SB, Feagins BA.
Long-term durability of percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder. J Urol. 2010
Jan;183(1):234-40.
20. Otra bibliografía
- Enrico Finazzi-Agrò, Filomena Petta, Francesco Sciobica, Patrizio Pasqualetti, Stefania Musco and Pierluigi Bove.
Percutaneous Tibial Nerve Stimulation Effects on Detrusor Overactivity Incontinence are Not Due to a Placebo Effect:
A Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Trial. 2010.
-Ridout AE, Yoong W. Tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome unresponsive to medical therapy.
Obstet Gynaecol. 2010.
-Le, Ngoc-Bich-Kim, Ja-Hong. Expanding the role of neuromodulation for overactive bladder: new indications and
alternatives to delivery. PubMed Central (PMC3-NEMDTD) 2011.
-Le NB, Kim JH. Expanding the Role of Neuromodulation for Overactive Bladder: New Indications and Alternatives to
Delivery. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2011 Mar;6(1):25-30. Epub 2010 Nov 25.
-De Sèze M, Raibaut P, Gallien P, Even-Schneider A, Denys P, Bonniaud V, Gamé X, Amarenco G
Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for treatment of the overactive bladder syndrome in multiple
sclerosis: results of a multicenter prospective study. Neurourol Urodyn. 2011 Mar;30(3):306-11. doi:
10.1002/nau.20958. Epub 2011 Feb 8.
-Al-Shaiji TF, Banakhar M, Hassouna MM. Pelvic electrical neuromodulation for the treatment of overactive bladder
symptoms. Adv Urol. 2011;2011:757454. Epub 2011 May 14.
-Cardozo L. Systematic review of overactive bladder therapy in females. Can Urol Assoc J. 2011 Oct;5(5 Suppl
2):S139-42. doi: 10.5489/cuaj.11185.
-Robinson D, Cardozo L. Overactive bladder: diagnosis and management. Maturitas. 2012 Feb;71(2):188-93. Epub
2011 Dec 23.
21. Conclusiones
PN, PTNS y SNS es una alternativa
terapéutica
Nuevas aplicaciones:
Pacientes neurológicos
Pacientes en que ha fallado la cirugía
Niños
A medida que aumenta el papel de la
neuromodulación debemos seguir
evaluando su eficacia, seguridad y
rentabilidad en comparación con otras
opciones terapéuticas
