La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran importancia en la práctica de anestesiología. resulta necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se encuentran nuestros pacientes . Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares esté impredeciblemente alterada

1. Monitoreo de la Relajación
muscular.
Dr. Salvador Filippo chimento vilaró
Residente de 1 año, Anestesiología y reanimación
Universidad metropolitana
b/quilla col. 2015.

2. Generalidades
• La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran importancia
en la práctica de anestesiología.
• resulta necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se
encuentran nuestros pacientes .
• Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso cotidiano de estos fármacos, sino
en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes musculares esté
impredeciblemente alterada.
Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in
neuromuscular blockade

3. Objetivos
• Hacer una puesta al día sobre la monitorización neuromuscular en nuestra
practica clínica.
• Constituye la monitorización neuromuscular una opción para evitar las
complicaciones postanestésicos?.
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4. Bloqueantes neuromusculares
• Conjuntos de fármacos sintéticos de uso en anestesiología que producen
bloqueo de la función neuromuscular.
CLASIFICACION:
 Mecanismo acción :
 Despolarizantes (BNMD): Ej. Succinilcolina
 No despolrizantes (BNMND): Ej. Rocuronio
 Estructura química:
 Metonios: Suxametonio (succinilcolina), decametonio
 Esteroideos: Pancuronio, vecuronio, rocuronio, etc.
 Bencilquinolinicos: Atracurio, cisatracurio, mivacurio, etc.
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5. Bloqueantes neuromusculares
CLASIFICACION:
Duración clínica:
• Ultracorta: Succinilcolina
• Corta: Mivacurio, rapacuronio
• Intermedia: Atracurio, cisatracurio, vecuronio, rocuronio.
• Prolongada: Pancuronio, gallamina, alcuronio, doxacurio, pipecuronio.
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6. Uso clínico de los BNM.
• Facilitación intubación endotraqueal.
• Parálisis muscular mantenimiento anestesia quirúrgica.
• Mejor adecuación ventilación mecánica en quirófano y UCI.
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7. Principios fisiológicos.
 Respuesta de la fibra muscular del
todo o nada.
 En cada unidad motora el grado de
bloqueo es proporcional al grado de
ocupación de receptores.
 Un estímulo supramáximo ( 20-25%)
genera respuestas mas predecibles.
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8. Porque es importante monitorizar el BNM.
1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores
neuromusculares.
2. El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable.
3. La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos
4. Disminuye la morbimortalidad peri y postoperatoria.
5. Optimiza los cuidados perioperatorios y brindar mayor comodidad a nuestros
pacientes.
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9. Monitorización Neuromuscular.
Estimulación de
nervio periférico
Evaluación de
respuesta
muscular
Interpretación
clínica
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10. Uso monitoreo en bloqueo Neuromuscular
• Mejor manejo requerimientos dosis mantenimiento.
• Identificación bloqueo fase II y recurarización.
• Predecir la recuperación del bloqueo.
• Mejor manejo de la reversión BNM.
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11. Contraindicaciones del monitoreo BNM.
•No existe contraindicación!
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12. Maneras de monitoreo del BNM.
1) SUBJETIVO.
Es CLINICO.
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13. 2. OBJETIVA
Es INSTRUMENTAL.
Maneras de monitoreo del BNM.
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14. Sitios de estimulación Nerviosa
• Cualquier nervio musculo es apropiado, sin embargo, la localización
de la cirugía limita su uso a sitios consagrados:
• Nervio cubital-musculo aductor corto pulgar.
• Nervio facial-musculos de la cara.
• Nervio tibial anterior-musculo extensores de los pies.
• Nervio mediano
• Nervio perineo común.
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15. • Temperatura
• Flujo Sanguíneo.
• Actividad colinesterasa.
• Densidad de receptores de
Ach.
• Densidad de Ach.
DIFERENCIAS REGIONALES SEGÚN EL
SITIO DE LA ESTIMULACION.
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16. Pasos para el monitoreo Correcto
 Se elije el nervio-musculo (cubital o facial)
 Se colocan los electrodos percutáneos a una distancia no menor de
3 cm entre uno y otro.
 Se fija bien la mano, puesto que solo se valora movimiento del
pulgar.( en caso de facial no requiere fijación).
 Evitar interferencias eléctricas (electrocauterio).
 Es recomendable desengrasar la piel con alcohol.
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17. 1. Estimulación de Twitch único
2. Estimulación tren de cuatro. TOF
3. Estimulación tetánica.
4. Recuento de estimulación postetánica.
5. Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )
PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA
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18. Estímulo supramáximo entre
0,1 y 1 HZ.
La respuesta es inversamente
proporcional a la frecuencia.
TWITCH UNICO

19. • Cuatro estímulos supramáximos
de 0,2 HZ cada 0,5 seg, con
repetición cada 10 – 20 seg.
• Cada tren de estímulo genera una
respuesta de contracción y la
amortiguación de la respuesta
permite la evaluación.
• Relación TOF =
Amplitud de la cuarta respuesta
sobre la primera.
TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO

20. • Estimulación de alta frecuencia:
30,50 , 100 Hz.
• ¿ Que es una respuesta
tetánica?
ESTIMULACION TETANICA
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21. Estimulación de alta frecuencia
que genera salida masiva de
acetilcolina hasta que se
equilibra la producción con la
liberación.
Es un fenómeno presináptico
modulable por funcionamiento
pos-sináptico.
RESPUESTA TETANICA

22. • Útil con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.
• Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 seg seguido de estímulo Twich de
1 Hz iniciado a los 3 seg.
• Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.
RECUENTO DE ESTIMULACIÓN POSTETANICA

23. • Dos estímulos de 50 Hz de
0,2 seg, con intervalo de
750 ms.
• Rendimiento similar a TOF
• Coeficiente EDD
ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE
(EDD)
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24. Detección de las Respuestas
1) Actividad eléctrica (electromiografía)
2) Actividad mecánica
• Vista y tacto de movimientos
• Transductor de fuerza
• Acelerometria isoeléctrica
• Acelerometria isotónica
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25. DISPOSITIVO
ESTIMULADOR
NERVIOSO
ELECTRODOS
DE
ESTIMULACION
SITIOS DE
ESTIMULACION
REGISTRO DE
RESPUESTAS
EVOCADAS
ESTIMULACION NERVIOSA
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26. Características Ideales:
Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3
ms.
Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.
Alarma de indicador de corriente.
Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD.
ESTIMULADOR NERVIOSO
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27. ESTIMULADORES NERVIOSOS
De superficie De Aguja
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28. 1. Medición de respuesta por electromiografía. EMG
2. Medición de respuesta por mecanomiografía MMG
3. Aceleromiografía.
4. Monitorización con dispositivo
piezoeléctrico.
5. Fonomiografía.
REGISTRO DE RESPUESTAS EVOCADAS
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29. Registro de la actividad eléctrica de los músculos que conforman la
unidad motora del nervio estimulado.
RESPUESTA ELECTRICA MUSCULAR
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30. Electromiografía EMG.
• Potenciales de acción: placa (1/3 medio mm)
• Osciloscopio
• % control o radio tof
• Mediano y ulnar
• Interoseo, hipotenar (< artefactos, sobreestimar)
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31. Electromiografia E M G
SEÑAL---ANALIZADOR---AMPLIFICADOR---
RECTIFICADOR---INTEGRADOR ELECTRONICO

32. Contracción muscular isométrica
Transducción de señal: Generación de señal eléctrica a partir de
estimulo de fuerza (presión).
Medición clínica en dedo pulgar
Periodo de estabilización de 8 a 12 minutos posterior a estímulo
supramáximo.
MECANOMIOGRAFIA M M G
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33. MECANOMIOGRAFIA M M G
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34. E M G M M G
• Más fácil calibración.
• Accesibilidad
• La posición de los
electrodos modifica la
conducta.
• Mayor sensibilidad a
interferencias.
• Respuesta impredecible
en hipotermia.
• Difícil calibración
• Dificultad técnica para
algunos grupos
musculares.
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35. Segunda Ley de Newton:
Fuerza = masa x aceleración.
Adecuada Correlación con
EMG, pobre correlación con
MMG.
Respuesta variable según la
posición de la mano.
ACELEROMIOGRAFIA (AMG).

36. ACELEROMIOGRAFIA AMG

37.  El estiramiento o
arqueamiento de una
película piezoelétrica,
genera un voltaje
proporcional al grado de
estiramiento.
Registros variable con
respecto a MMG y AMG
MONITORES PIEZOELECTRICOS

38. La contracción de los músculos esqueléticos genera sonidos de baja
frecuencia que se pueden registrar con micrófonos y transductores.
En investigación, actualmente sin aplicación clínica.
Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG.
Permite el registro de otros músculos diferentes al aductor del pulgar
( diafragma, músculos de la laringe, músculos oculares).
FONOMIOGRAFIA
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39. FONOMIOGRAFIA.

40. Bloqueo
profundo
Bloqueo
moderado
( quirúrgico)
Bloqueo
superficial
(recuperación)
APLICACIÓN CLINICA
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41. APLICACIÓN CLINICA
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42. Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6
minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.
La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la
dosis.
No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta
fase profunda.
BLOQUEO PROFUNDO

43. • Desde la primera respuesta de
estimulación con TOF.
• La presencia de una sola
respuesta se correlaciona con un
bloqueo del 90 a 95%.
• La presencia de la cuarta
respuesta se correlaciona con un
bloqueo entre 60% y 85%.
• La presencia de una o dos
respuestas: Adecuada relajación
para cirugía.
BLOQUEO MODERADO (QUIRURGICO)
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44. • La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial.
• TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada
de músculos laríngeos y faríngeos.
• TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la lengua,
capacidad vital reducida.
• TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.
• TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.
• TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos.
BLOQUEO SUPERFICIAL

45. DIFERENCIAS FUNCIONALES
BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II
Bloqueo por agonista no competitivo,
despolarizante ( Succinilcolina )
Respuesta al TOF sin efecto de
amortiguación ni facilitación
postetánica.
Bloqueo competitivo
no despolarizante ( Rocuronio)
Respuesta al TOF con efecto de
amortiguación y facilitación
postetánica.
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46. BLOQUEO DE FASE II

47. Uso sistemático de estimulador de Nervio.
Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción
prolongada.
Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.
Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.
La evaluación táctil es mas sensible con estimulación mediante
descarga doble (EDD) que TOF.
RECOMENDACIONES
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2012, Neuromuscular monitoring and its importance in
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48. BIBLIOGRAFIA
Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogotá Oct./Dec.
2012, Neuromuscular monitoring and its importance in
neuromuscular blockade