Primer curso de urgencias neurológicas ictus

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Primer curso de urgencias neurológicas ictus

  1. 1. PRIMER CURSO DE URGENCIAS NEUROLÓGICAS EL ICTUS EN UNA INTRODUCCIÓN Y 10 CONSEJOS
  2. 2. INTRODUCCIÓN • Es la urgencia neurológica más frecuente • Incidencia: 2.000-3.000 casos por millón de habitantes y año • Síntomas variables en función de la región cerebral afectada • Profundos cambios en los últimos tiempos: NO TRATAMIENTO MÁXIMA URGENCIA
  3. 3. INTRODUCCIÓN
  4. 4. INTRODUCCIÓN 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Control 1 h 3 h 6 h 24 h Necrosis Isquemia Intactas Cambios neuronales Tiempo después de la oclusión arterial García et al. Stroke 1995
  5. 5. INTRODUCCIÓN 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 Flujo sanguíneo cerebral mL / 100 g / min Flujo normal Oligohemia Necrosis 10 Penumbra
  6. 6. INTRODUCCIÓN 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 cc/100 g/min Tiempo Infarto Penumbra Ventana terapéutica
  7. 7. INTRODUCCIÓN • Ventana: 3 horas • Fármaco: rt-PA • Vía: intravenosa • Dosis: 0.9 mg/kg • Modo de administración: 10% en bolus (1 minuto) • Resto en perfusión durante una hora • Ventana: 3 horas • Fármaco: rt-PA • Vía: intravenosa • Dosis: 0.9 mg/kg • Modo de administración: 10% en bolus (1 minuto) • Resto en perfusión durante una hora
  8. 8. INTRODUCCIÓN
  9. 9. QUÉ HACER UN DECÁLOGO
  10. 10. 1. NUNCA PIERDAS TIEMPO
  11. 11. 2. ASEGURA LA HORA DE INICIO Y RECABA INFORMACIÓN SOBRE EL TERRENO • Hora de inicio (ictus del despertar) • Circunstancias en que aparecen los síntomas • Los días previos • La historia clínica (pacientes de otras áreas) • Los tratamientos previos • Cómo contactar con los testigos o familiares
  12. 12. 3. ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS MAP URGENCIAS HOSPITAL COMARCAL MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DEL SAMU CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA PROTOCOLO ICTUS CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO) PACIENTE
  13. 13. 3. ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS (versión 2013) Ictus agudo de menos de 4.5 horas de evolución en paciente de 18-85 años CÓDIGO CÓDIGO ICTUS ICTUS Mayores de 80 años Menores de 80 años con NIHSS <10 Mayores de 80 años Menores de 80 años con NIHSS <10 Menores de 80 años con NIHSS ≥10 Anticoagulados Menores de 80 años con NIHSS ≥10 Anticoagulados TodosTodos
  14. 14. 4. SÉ INCLUSIVO. SIEMPRE HAY TIEMPO DE EXCLUIR • Pacientes con discapacidad • Pacientes con demencia • Pacientes anticoagulados • Pacientes con crisis en los primeros momentos • Ante la duda, activar
  15. 15. 5. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HEMODINÁMICAS DESHIDRATACIÓN - Aumento de la viscosidad - Reducción del FSC - Hipernatremia Suero salino 2000-2500 ml/1er día Hidratación oral o enteral precoz Suero salino 2000-2500 ml/1er día Hidratación oral o enteral precoz HIPERHIDRATACIÓN - Hiponatremia - edema cerebral - Insuficiencia cardíaca HIDRATACIÓN ADECUADA
  16. 16. 5. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HEMODINÁMICAS MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL TASTAS ≤≤ 200 mm Hg200 mm Hg TADTAD ≤≤ 110 mm Hg110 mm Hg TASTAS ≤≤ 200 mm Hg200 mm Hg TADTAD ≤≤ 110 mm Hg110 mm Hg TAS > 200 mm HgTAS > 200 mm Hg TAD > 110 mm HgTAD > 110 mm Hg TAS > 200 mm HgTAS > 200 mm Hg TAD > 110 mm HgTAD > 110 mm Hg NO ADMINISTRAR FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SUERO FISIOLÓGICO ββ-bloqueantes-bloqueantes LABETALOLLABETALOL 1 mg/min iv o 100 mg po1 mg/min iv o 100 mg po ββ-bloqueantes-bloqueantes LABETALOLLABETALOL 1 mg/min iv o 100 mg po1 mg/min iv o 100 mg po Inhibidores-ECAInhibidores-ECA ENALAPRILENALAPRIL 1 mg iv o 25 mg po1 mg iv o 25 mg po Inhibidores-ECAInhibidores-ECA ENALAPRILENALAPRIL 1 mg iv o 25 mg po1 mg iv o 25 mg po
  17. 17. 6. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HOMEOSTÁTICAS 1 0,5 6 180 días Curvadesupervivencia:177ictusCurvadesupervivencia:177ictus hemisféricos<24hevoluciónhemisféricos<24hevolución Temperatura axilar al ingreso ≤ 37,5ºC Temperatura axilar al ingreso > 37,5ºC p<0,0001 Mortalidad 2,4% Mortalidad 77,8% Mortalidad 32 veces superior Castillo J , Leira R et al. Mortality and morbidity of acute cerebral infarction related to temperature and basal analytic parameters. Cerebrovasc Dis 1994; 4:66-71.
  18. 18. 6. MIMA EL TEJIDO EN PENUMBRA CON ESTRATEGIAS HOMEOSTÁTICAS Diabetes mellitus Estrés Glucocorticoides Catecolaminas 80 mg/dL 200 mg/dL INTERVALO DE SEGURIDAD Glucosa al 5% iv Insulina sc o iv Evitar soluciones glucosadas En ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas Evitar soluciones glucosadas En ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas
  19. 19. 7. NO ADMINISTRES ANTITROMBÓTICOS ANTES DE TIEMPO
  20. 20. 8. UNA BUENA SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE REPERFUSIÓN CONSIGUE LOS MEJORES RESULTADOS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR (si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años) TRATAMIENTO ENDOVASCULAR (si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años) ICTUS AGUDO 18-85 añosICTUS AGUDO 18-85 años EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar) TC CRANEAL ANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN TC CRANEAL ANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O TANDEM ACI-ACM OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O TANDEM ACI-ACM FIBRINOLISIS INTRAVENOSAFIBRINOLISIS INTRAVENOSA OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA, ACP TPA 0,9 MG/KG IVTPA 0,9 MG/KG IV CONTRAINDICACIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO POSIBLE LA INTRAARTERIAL* CONTRAINDICACIÓN PARA LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO POSIBLE LA INTRAARTERIAL* CódigoictusHUCA.Versiónjulio2012
  21. 21. 8. UNA BUENA SELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE REPERFUSIÓN CONSIGUE LOS MEJORES RESULTADOS Varón 45 años, 2 horas de evolución NIHSS 20: afasia motora y hemiparesia derecha NIHSS:10 tras procedimiento, NIHSS: 0 24 horas después
  22. 22. Se establecen y cumplen protocolos de atención a lasSe establecen y cumplen protocolos de atención a las eventualidades que se presentan.eventualidades que se presentan. La monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en lasLa monitorización contínua de los parámetros fisiológicos en las primeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en unprimeras horas/días redunda en una menor mortalidad y en un incremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución alincremento de 2.5 veces en la probabilidad de buena evolución al altaalta 9. LA UNIDAD DE ICTUS ES EL LUGAR DONDE DEBEN INGRESAR LOS ICTUS
  23. 23. 10. NO PIERDAS DE VISTA LOS PSEUDOICTUS
  24. 24. PRIMER CURSO DE URGENCIAS NEUROLÓGICAS EL ICTUS EN UNA INTRODUCCIÓN Y 10 CONSEJOS

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