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Calleja nuevos anticoagulantes

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Calleja nuevos anticoagulantes

  1. 1. CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DEL ICTUS ¿Se deben emplear los nuevos anticoagulantes como tratamiento de primera elección en la prevención secundaria del ictus en pacientes con Fibrilación auricular no valvular? Sergio Calleja Puerta Servicio de Neurología Hospital Universitario Central de Asturias
  2. 2. Conflictos de intereses • Recibió honorarios de Pfizer como coordinador de un Atlas de Hipertensión • Recibió financiación en concepto de viajes a Congresos y Ponencias de Böehringer y Bayer
  3. 3. 1. La tentación de hacer leña (del árbol caído)
  4. 4. Tiempo en rango terapéutico en el estudio RE-LY: 64% Tiempo en rango terapéutico en el estudio ROCKET-AF: 55% Tiempo en rango terapéutico en el estudio ARISTOTLE: 62%
  5. 5. 12 12 TTR < 65% 10 TTR >= 65% 10 RR = 0.93 (0.70-1.24) p=0.61 Event Rate (%) 8 8 6 RR = 2.14 (1.61-2.85) p<0.0001 6 OAC C+A C+A 4 4 OAC 2 2 0 0 0.0 N o. at R isk C +A 1598 OA C 1600 0.5 1527 1525 Years 1.0 1.5 1156 1152 439 417 0.0 N o. at R isk C +A 1737 OA C 1771 0.5 Years 1.0 1.5 1625 1697 1233 1306 488 507 La importancia del TTR
  6. 6. Tasa de hemorragias intracraneales Estudio, brazo warfarina Tasa anual de hemorragias intracraneales con warfarina Tasa de hemorragias intracraneales con el fármaco de comparación RE-LY 0.76% 0.30 % (Dabi 150), 0.23 % (Dabi 110) ROCKET-AF 0.5% 0.3% 0.80% 0.33% SPORTIF V 0.28% Revisión Cochrane (1) 0.3% Revisión Cochrane (2) 0.45% 1. Aguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001927. DOI: 10.1002/14651858.CD001927.pub2. 2. Aguilar MI, Hart R, Pearce LA. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006186. DOI: 10.1002/14651858.CD006186.pub2.
  7. 7. Asturias 2004: Estudio IHEPA Hemorragias mayores: 1.01% pacientes/año Hemorragias fatales: 0.2% pacientes/año Hemorragias intracraneales: 0,36% pacientes/año Edad media: 74,92 (S 9,61; 27-90 años) Diagnóstico: FA en el 74,7% Localización de la hemorragia: Digestiva: 38,9% pacientes SNC: 36,3% pacientes (66,7% de los exitus)
  8. 8. 2. La rapidez, que es un virtud, genera un vicio, que es la prisa (G. Marañón) GUÍAS PRÁCTICA CLÍNICA ESTUDIOS PIVOTALES
  9. 9. El corazón del dabigatrán
  10. 10. La regla de los siete años
  11. 11. 3. No sos vos, soy yo Características Dabigatrán (1736) RELY Rivaroxabán (588) ROCKET-AF Edad media 77 (34-102) 71 78 (33-96) 73 Sexo Femenino 47.6% Femenino 51.4% 36 (2.1%) 440 (25.3%) 517 (29.8%) 44 (7.5%) 168 (28.6%) 181 (30.8%) Aclaramiento creatinina • Menor de 30 • Entre 30 y 50 • No disponible el año previo 19.4% Tratamiento previo: • AVK • Antiagregantes • AVK y antiagre •NACOs •Nada 34% 29% 9.4% 0 27.5% 36.7% 29.4% 9% 10.5% 14.3% Dosis recomendada 85.6% 87.8%
  12. 12. 4. Antídoto (Del lat. antidŏtus, y este del gr. ἀντίδοτος): Medicina o sustancia que contrarresta los efectos nocivos de otra. FÁRMACO ANTÍDOTO Warfarina Vitamina K Acenocumarol Vitamina K Dabigatrán Ninguno Rivaroxabán Ninguno Apixabán Ninguno
  13. 13. 5. Terra incognita
  14. 14. Terra incognita Circunstancia clínica Estado del conocimiento Hemorragia intracraneal previa Excluídos de los estudios Hemorragia intraocular previa Excluídos de los estudios Hemorragia intraespinal previa Excluídos de los estudios Hemorragia retroperitoneal previa Excluídos de los estudios Sangrado atraumático intraarticular Excluídos de los estudios Insuficiencia renal Precaución Edad avanzada Precaución Uso concomitante de antiagregantes Precaución Uso concomitante de otros fármacos: ISRS Precaución
  15. 15. 6. Exiguos beneficios Reducción del riesgo de ictus: Estudio Riesgo anual de ictus o embolismo sistémico con warfarina Riesgo anual de ictus o embolismo sistémico con NACO Reducción absoluta de riesgo NNT RE-LY 1.69% 1.11% 0.58% 172 ROCKET AF 2.2% 1.7% 0.5% 200 ARISTOTLE 1.6% 1.27% 0.33% 303
  16. 16. 7. El mundo real
  17. 17. Olvidamos que una madre tarda nueve meses en gestar un niño; un enamorado tarda años en explorar el cuerpo de la amada; un poeta tarda décadas en gestar una metáfora; un pueblo tarda siglos en construir una historia; y un dios cualquiera tarda milenios en construir un mundo. Santiago Alba Rico. El naufragio del hombre

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