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Diabetes mellitus ii[1]

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Diabetes mellitus ii[1]

  1. 1. DIABETES MELLITUS Fernanda Serpa de Carvalho Graduada em Nutrição – UERJ Residência em Nutrição/Clínica Médica – HUPE Nutricionista Militar do CBMERJ Nutricionista Municipal – HMCF Ex-professora Contratada Suporte Nutricional – UERJ Pós-graduanda Nutrição Clínica Funcional – Valéria Paschoal
  2. 2. Classificação <ul><li>Diabetes mellitus insulino-dependente (tipo I ou DMID) </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus não insulino dependente (tipo II ou DMNID) </li></ul><ul><li>Intolerância à glicose </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus gestacional </li></ul><ul><li>Outras condições: </li></ul><ul><li>- desnutrição </li></ul><ul><li>- doença pancreática </li></ul><ul><li>- Síndromes genética, induzido por droga </li></ul>
  3. 3. Classificação <ul><li>Tipos de diabetes mellitus e outras categorias de intolerância anormal à glicose </li></ul><ul><li>Classes Clínicas Característica </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus Tipo I As pessoas usualmente são magras, têm um </li></ul><ul><li>início abrupto dos sintomas antes dos 30 anos </li></ul><ul><li>e são dependentes da insulina exógena para </li></ul><ul><li>evitar a cetoacidose e morte </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus Tipo II As pessoas usualmente são obesas e maiores de </li></ul><ul><li>30 anos no diagnóstico.Podem ou não depender </li></ul><ul><li>de insulina exógena para sobrevivência. </li></ul><ul><li>Tolerância à glicose prejudicada As pessoas que têm níveis plasmáticos de glicose </li></ul><ul><li>maiores que o normal, mas não diagnóstico. </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus gestacional As mulheres que têm o início ou descoberta da </li></ul><ul><li>intolerância à glicose durante à gravidez </li></ul><ul><li>Outros Tipos O diabetes pode ser secundário à endocrinopatias, </li></ul><ul><li>doença pancreática, alguma droga e químicos. </li></ul>
  4. 4. Classificação <ul><li>Diabetes Tipo I </li></ul><ul><li>- 5% dos diabéticos </li></ul><ul><li>- Deficiência de insulina – destruição das células ß pancreáticas </li></ul><ul><li>Diabetes Tipo II </li></ul><ul><li>- 90% dos diabéticos </li></ul><ul><li>- resistência à insulina (  sensibilidade tecidual) e função prejudicada das células ß (liberação retardada ou inadequada) </li></ul><ul><li>Intolerância à glicose – afeta mais pessoas que o Tipo I e o Tipo II juntos </li></ul><ul><li>Diabetes gestacional </li></ul><ul><li>- 2 a 4% de todas as grávidas (início da 24° a 28º semana) </li></ul>
  5. 5. Diagnóstico <ul><li>Candidatos: história familiar de DM, obesos, mulheres que tiveram filho macrossômico, todas as mulheres grávidas entra a 24 º e a 28º semana gestacional </li></ul><ul><li>Sintomas clássicos: </li></ul><ul><li>- polidipsia, poliúria, polifagia e perda rápida de peso. </li></ul><ul><li>- Glicemia acima de 200 mg/dl (1 dosagem em jejum) ou acima de 126 mg/dl (jejum em 2 ocasiões) </li></ul><ul><li>Teste de tolerância oral à glicose (TTOG) – identifica diabetes, tolerância à glicose e diabetes gestacional </li></ul><ul><li>Hemoglobina glicosilada – teste de triagem, menos sensível do que TTOG . </li></ul>
  6. 6. Teste de tolerância oral à glicose <ul><li>Jejum de 10 a 16 horas – administração de 75g glicose </li></ul><ul><li>Colhido sangue antes da glicose e 0,5, 1, 1,5 e 2 h após </li></ul>≥ 145 3 ≥ 165 ≥ 200 140 – 199 <140 2 ≥ 105 ≥ 190 ≥ 126 ≥ 200 <126 ≥ 200 <110 <200 Jejum 0,5 e/ou 1 h Diabetes gestacional Diabetes Prejudicada Normal Jejum ou hora após glicose
  7. 7. METABOLISMO PÓS PRANDIAL <ul><li>Insulina- metabolismo e armazenamento de energia. </li></ul><ul><li>Start de produção de insulina em resposta ao aumento da glicemia pós prandial </li></ul><ul><li>Insulina estimula: </li></ul><ul><li>- síntese de glicogênio </li></ul><ul><li>- glicólise </li></ul><ul><li>- síntese de ácidos graxos e proteínas </li></ul><ul><li>- síntese das lipases lipoproteicas </li></ul><ul><li> Insulina inibe: </li></ul><ul><li>- glicogenólise </li></ul><ul><li>- gliconeogênese </li></ul><ul><li>- lipólise e proteólise </li></ul>
  8. 8. METABOLISMO JEJUM E DM <ul><li>O DM assemelha-se ao jejum </li></ul><ul><li>Tecido adiposo: </li></ul><ul><li>- liberação contínua de ácidos graxos </li></ul><ul><li>Fígado: </li></ul><ul><li>- gliconeogênese  </li></ul><ul><li>- glicólise  </li></ul><ul><li>- produção VLDL  </li></ul><ul><li>- produção de butirato, acetoacetato e ß-hidroxibutirato </li></ul><ul><li>Músculo: </li></ul><ul><li>- glicogênio  </li></ul><ul><li>- proteína muscular degradada </li></ul><ul><li>- uso de cetonas e ácidos graxos </li></ul><ul><li>Tecidos não insulino-depemdentes </li></ul><ul><li>- Acúmulo de glicose  lesão tecidual (glomérulos, vasos retinianos, nervos e células sanguíneas) </li></ul>
  9. 9. COMPLICAÇÕES AGUDAS <ul><li>Hiperglicemia </li></ul><ul><li>Sintomas: Poliúria, polidipsia, falta de energia, irritabilidade, visão turva e perda de peso. </li></ul><ul><li>Hipoglicemia (mais freqüente) </li></ul><ul><li>Causas: refeições não realizadas ou atrasadas, consumo de álcool sem alimento e exercício físico. </li></ul><ul><li>Sintomas: confusão, cefaléia, coordenação deficiente, irritabilidade, tremor, ira, sudorese, coma </li></ul><ul><li>Tratamento: 15g de carboidrato (elevar a glicemia entre 50-100 mg/dl em 15 min) </li></ul>
  10. 10. COMPLICAÇÕES AGUDAS <ul><li>Cetoacidose diabética (hiperglicemia e cetonemia): </li></ul><ul><li>Causa: aderência inadequada ao tratamento </li></ul><ul><li>Sintomas: náusea, poliúria, polidipsia, hiperventilação, desidratação, fadiga e odor de fruta das cetona. </li></ul><ul><li>Normalmente DM Tipo I </li></ul><ul><li> Estado hiperglicêmico não cetótico (glicemia acima de 750 mg/dl sem cetonemia importante) </li></ul><ul><li>Causa: ingestão excessiva de açucar, exposição ao calor, desidratação ou doença. </li></ul><ul><li>Sintomas: desidratação, hipotensão, capacidade mental diminuída, confusão, convulsões e coma. </li></ul><ul><li>Normalmente DM Tipo II </li></ul><ul><li> Hipertrigliceridemia (acima de 2000 mg/dl): </li></ul><ul><li>Sintomas: lesões de pele e pancreatite </li></ul>
  11. 11. COMPLICAÇÕES A CURTO PRAZO <ul><li>Glicosilação de proteínas </li></ul><ul><li>Hemoglobina glicosilada </li></ul><ul><li>- Relacionada à magnitude e duração da hiperglicemia. </li></ul><ul><li>- Reflete o controle glicêmico ao longo de 6 a 8 semenas. </li></ul><ul><li>- Mau controle excede 9% </li></ul><ul><li> Formação de polióis (sorbitol e frutose)  distensão e intoxicação celular/ alteração de nervos periféricos </li></ul>
  12. 12. COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO <ul><li>Retinopatia / Nefropatia / Neuropatia </li></ul><ul><li>Bom controle glicêmico e tendências genéticas individuais afetam a freqüência </li></ul><ul><li>O Estado em Controle e Complicações do Diabetes (ECCD) – 1993: </li></ul><ul><li>- Estudo com 1441 pacientes diabéticos Tipo I (EUA e Canadá) </li></ul><ul><li>- Conclusão:  dos níveis de glicose sanguínea : </li></ul><ul><li> em 76% no risco de retinopatia diabética </li></ul><ul><li> em 50% no risco de nefropatia diabética </li></ul><ul><li> em 60% no risco de neuropatia diabética </li></ul>
  13. 13. COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO <ul><li>Aterosclerose </li></ul><ul><li>- complicação mais comum </li></ul><ul><li>- Homens diabéticos risco 2-3 x maior </li></ul><ul><li>- Mulheres diabéticas risco 3-4 x maior de DAC, AVC e doença vascular periférica </li></ul><ul><li>Mecanismos ainda não bem compreendidos </li></ul>
  14. 14. COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO <ul><li>Fatores de risco para aterosclerose que estão presentes no DM: </li></ul><ul><li>- HAS (principal FR,  diabéticas desenvolvem + freqüentemente) </li></ul><ul><li>- Dislipidemias </li></ul><ul><li>- Insulina sérica elevada </li></ul><ul><li>-  de fibrinogênio e fator de von Willebrand </li></ul><ul><li>- Anormalidades das funções das plaquetas </li></ul><ul><li>- Glicosilação das proteínas </li></ul>
  15. 15. OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICONAL <ul><li>Diretrizes da Associação Americana de Diabetes (ADA): </li></ul><ul><li>1 º objetivo: manter a glicemia o mais próximo do normal </li></ul><ul><li>2 º objetivo: concentrações desejáveis de lipídeos </li></ul><ul><li>ADA </li></ul><ul><li>Específicos </li></ul><ul><li>Alcançar níveis sanguíneos de glicose fisiológicos </li></ul><ul><li>Manter lipídeos plasmáticos desejáveis </li></ul><ul><li>Reduzir a probabilidade de complicações específicas do DM </li></ul><ul><li>Retardar o desenvolvimento de aterosclerose </li></ul><ul><li>Gerais </li></ul><ul><li>Fornecer seleção ótima de nutrientes </li></ul><ul><li>Atingir e manter peso corporal desejável </li></ul><ul><li>Satisfazer as necessidade de energia </li></ul><ul><li>Adaptar para necessidades específicas (gravidez, doença renal...) </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Retardar o desenvolvimento da aterosclerose: </li></ul><ul><li>- manutenção do peso corporal desejável; </li></ul><ul><li>- dieta rica em fibra dietética </li></ul><ul><li>- proteína de soja e antioxidantes </li></ul><ul><li>- pobre em gorduras totais, saturadas e colesterol </li></ul><ul><li>Diabetes Tipo I </li></ul><ul><li>- Ingestão alimentar habitual e padrão de preferência; </li></ul><ul><li>- Alimentar-se em horários constantes </li></ul><ul><li>- Ajuste de insulina para a prática de atividade física </li></ul><ul><li>Diabetes Tipo II </li></ul><ul><ul><ul><li>Ênfase na manutenção do peso adequado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Níveis de glicose, lipídeos e HAS controlados </li></ul></ul></ul>OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICONAL
  17. 17. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>Carboidratos: </li></ul><ul><li>- 50-60 % do VET </li></ul><ul><li>- simples  menos que 1/3 </li></ul><ul><li>- não refinados  vantagens (menor teor glicêmico, maior saciedade, ligação com o colesterol) </li></ul><ul><li>Associação Americana e Britânica de Diabetes (1980): </li></ul><ul><li>- Dieta restrita em gorduras, porém mais alta em carboidratos complexos e fibras dietéticas. </li></ul><ul><li>- Dieta  em carboidratos e  em monoinsaturada  poucos estudos suportam essa recomendação. </li></ul>
  18. 18. RESPOSTA GLICÊMICA <ul><li>Índice glicêmico : </li></ul><ul><ul><li>Comparar a resposta glicêmica de alimentos testes com a de um alimento considerado referência (pão ou glicose) </li></ul></ul><ul><li>Carboidratos simples possuem maior resposta glicêmica que os complexos </li></ul><ul><li>Diferentes carboidratos complexos apresentam diferentes respostas glicêmicas (ex: pães e batatas > feijões) </li></ul><ul><li>Fatores que influenciam a resposta glicêmica : </li></ul><ul><li>- Tempo de ingestão; </li></ul><ul><li>- Conteúdo de fibras; </li></ul><ul><li>- Gorduras e proteínas </li></ul><ul><li>- Métodos de processamento e cozimento; </li></ul><ul><li>- Grau de amadurecimento </li></ul><ul><li>- Proporção amilopectina / amilose </li></ul>
  19. 19. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>Proteínas: </li></ul><ul><li>- 10 a 20 % do VET </li></ul><ul><li>- 0,8g/Kg peso ou 10% do VET (presença de nefropatia diabética) </li></ul><ul><li>- substituir a proteína animal por proteína de soja (deve ser considerada) </li></ul>
  20. 20. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>Gorduras: </li></ul><ul><li>- < 30% do VET </li></ul><ul><li>- < 10% de gordura saturada </li></ul><ul><li>- < 10% de gordura poliinsaturada </li></ul><ul><li>- < 300mg/dia colesterol (recomenda-se < 200 mg) </li></ul><ul><li>- 15% de gordura monoinsaturada </li></ul><ul><li>Indivíduos não obesos com triglicerídeos normais – até 35% do VET de lipídeos, se a gordura adicional vier de fontes monoinsaturadas. </li></ul>
  21. 21. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>Gorduras: </li></ul><ul><li>Excesso de gordura: </li></ul><ul><li>resistência à insulina (  número de receptores de insulina) </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul><ul><li>HAS </li></ul><ul><li>Aterosclerose </li></ul><ul><li>Redução das gorduras – recomendação dietética de mais difícil adesão </li></ul><ul><li>Redução das gorduras - + importante no DM Tipo II, enquanto limitação de proteínas + importante no DM Tipo I </li></ul>
  22. 22. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>Gorduras monoinsaturadas </li></ul><ul><li>Indivíduos com Tg e VLDL elevados -  a ingestão de monoinsaturadoa até 20% do VET com ingestão mais moderada de carboidratos </li></ul><ul><li>Ingestão aumentada de gordura – pode aumentar a resistência à insulina e agravar a obesidade. </li></ul><ul><li>embora a gordura  a sensibilidade à insulina isso pode não acontecer c/ a gordura monoinsaturada </li></ul>
  23. 23. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3 </li></ul><ul><li>VANTAGENS DESVANTAGENS </li></ul><ul><li> níveis de Triglicerídeos - agravar a hiperglicemia </li></ul><ul><li> níveis de Pressão Arterial - elevar LDL-c </li></ul><ul><li>Pesquisas recentes: os benefícios dos suplementos de óleo de peixe superam as desvantagens e podem beneficiar pacientes cuidadosamente monitorados. </li></ul>
  24. 24. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>FIBRAS: </li></ul><ul><li>- 20 a 35g/dia (ADA) </li></ul><ul><li>- 35g/dia ou 15 a 25g/1000 Kcal (outras recomendações) </li></ul><ul><li> Baixa ingestão de fibras  prevalência alta do diabetes. </li></ul><ul><li>Fibra Insolúvel  geralmente não baixa os níveis sanguíneos de glicose e colesterol </li></ul><ul><li>Fibra Solúvel  frutas, aveia, cevada, legumes, suplementos de pectina, guar, psílio  demonstrou efeito benéfico no controle glicêmico e no perfil lipídico </li></ul>
  25. 25. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>VANTAGENS </li></ul><ul><li>-Digestão e absorção lentas dos nutrientes </li></ul><ul><li>-Diminuição da glicose plasmática pós-prandial </li></ul><ul><li>-Aumento da sensibilidade dos tecidos à insulina </li></ul><ul><li>-Aumento do número de receptores da insulina </li></ul><ul><li>-Diminuição do colesterol e triglicerídeos séricos </li></ul><ul><li>-Diminuição da liberação de hormônios contra-regulatórios </li></ul><ul><li>-Possível atenuação da síntese de colesterol pelo fígado </li></ul><ul><li>-Pode aumentar a saciedade entre as refeições </li></ul><ul><li>DESVANTAGENS </li></ul><ul><li>-Aumento na produção de gases intestinais </li></ul><ul><li>-Desconforto abdominal ou pertubação gastrointestinal </li></ul><ul><li>-Podem alterar a farmacocinética de algumas drogas </li></ul>
  26. 26. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>Adoçantes; </li></ul><ul><li>Sensato limitar o consumo de açúcar </li></ul><ul><li>Até 25g de sacarose pode ser permitida </li></ul><ul><li>Adoçantes nutritivos  frutose, sorbitol, xilitol, manitol são aceitáveis em quantidades moderada </li></ul><ul><li>Frutose  pode elevar a glicemia de pacientes mal controlados (efeito mínimo nos bem controlados) </li></ul><ul><li>Quantidade excessiva  efeito laxativo </li></ul><ul><li>Sacarina, Aspartame e Acessulfame K  aprovados pelo FDA e seguros para serem consumidos </li></ul><ul><li>Sacarina  associado com câncer de bexiga em quantidades excessivas. Mulheres grávidas evitar. Crianças não exceder 2 latas de refrigerante c/ sacarina. </li></ul><ul><li>Aspartame  proibido para fenilcetonúricos </li></ul>
  27. 27. PLANO NUTRICIONAL <ul><li>MICRONUTRIENTES </li></ul><ul><li>Magnésio Cromo </li></ul><ul><li>Estudos relacionados com deficiência de cromo e desenvolvimento de DM </li></ul><ul><li>Não se recomenda a suplementação de cromo em diabéticos </li></ul><ul><li>Reposição de cromo tem efeito benéfico  indivíduos que são deficientes em cromo (a maioria das pessoas não são cromo deficientes) </li></ul><ul><li>Estudos mostrando que a deficiência de Mg  papel na resistência à insulina, intolerância à carboidratos e HAS. Só deve ser suplementado na presença de hipomagnesemia. </li></ul>
  28. 28. ÁLCOOL <ul><li> Não é recomendado (mulheres grávidas e indivíduos mal controlados) </li></ul><ul><li> no máximo 2 drinques por dia </li></ul><ul><li> no máximo 1 drinque por dia </li></ul><ul><li>1 drinque = 42,5 ml de bebidas alcoólicas destiladas </li></ul><ul><li>113,4 ml de vinho </li></ul><ul><li>240 ml de cerveja </li></ul><ul><li>Problemas: </li></ul><ul><li>Inibe a gliconeogênese (induz hipoglicemia) </li></ul><ul><li>Se consumido, deve ser ingerido com refeições </li></ul><ul><li>Induz hipertrigliceridemia </li></ul><ul><li>- Interage com alguns medicamentos (clorpropamida) – ruborização, náuseas e tontura </li></ul>
  29. 29. EXERCÍCIO FÍSICO <ul><li>Andar é o melhor exercício para pessoas obesas </li></ul><ul><li>Vantagens: </li></ul><ul><li>- Melhor controle do peso; </li></ul><ul><li>- Aumento da aptidão física e psicológica </li></ul><ul><li>- Melhora da composição corporal </li></ul><ul><li>- Aumento da concentração de HDL </li></ul><ul><li>Riscos: </li></ul><ul><li>- Hipoglicemia </li></ul><ul><li>- Cetonemia </li></ul><ul><li>- Irritabilidade </li></ul><ul><li>Para cada 1 hora de exercício aumentado – adicional de 15g de carboidratos (antes ou após) </li></ul><ul><li>Exercícios mais extenuantes – 30g carboidratos por hora </li></ul><ul><li>Exercício moderado < 30 min – não precisa de carboidrato adicional </li></ul>
  30. 30. EXERCÍCIO FÍSICO 50g de carboidrato 25 – 50g carboid. 10 a 15g carboid. Não começar o exrcício Menor que 100 mg/dl 100 – 180 mg/dl 180 – 300 mg/dl ≥ 300 mg/dl Exercício vigoroso 25 – 50g carboid. 10 – 15g carboid. Não é necessário Não começar o exercício Menor que 100 mg/dl 100 – 180 mg/dl 180 – 300 mg/dl ≥ 300 mg/dl Exercício de intensidade moderada Recomendação Valor inicial da glicemia Tipo de exercício
  31. 31. CRIANÇAS <ul><li>Bases do tratamento: </li></ul><ul><li>- Plano individualizado; </li></ul><ul><li>- Preferências e hábitos alimentares; </li></ul><ul><li>- Atividade física; </li></ul><ul><li>- Monitorar o crescimento; </li></ul><ul><li>- Horários da criança e doses de insulina </li></ul><ul><li>Ingestão generosa de carboidratos complexos e fibras associada com restrição de gorduras </li></ul><ul><li>3 refeições (20 a 25% VET – total 65%) e 3 lanches adicionais (usando os 35% restantes) </li></ul><ul><li>Automonitoramento da glicemia é muito importante </li></ul><ul><li>Reavaliação periódica (adaptar ao cresci. e ativ. Física) </li></ul>
  32. 32. IDOSOS <ul><li>Principal problema crônico </li></ul><ul><li>Fatores que contribuem para o DM no idoso: </li></ul><ul><li> na atividade física </li></ul><ul><li>Menor ingestão de fibras </li></ul><ul><li>Adiposidade aumentada </li></ul><ul><li> da massa magra </li></ul><ul><li>Algumas doenças e medicamentos </li></ul><ul><li>A mesma recomendação de gorduras ( < 30%) </li></ul><ul><li>Frutas, sucos e adoçantes geralmente não necessitam ser limitados. </li></ul>
  33. 33. GRAVIDEZ <ul><li>2 a 4% das mulheres desenvolvem diabetes gestacional (distúrbio + comum na gravidez) </li></ul><ul><li>Fatores que alteram o controle glicêmico: </li></ul><ul><li>Secreção hormonal; </li></ul><ul><li>Hábitos alimentares alterados; </li></ul><ul><li>Estado emocional </li></ul><ul><li>Alteração da sensibilidade à insulina; </li></ul><ul><li> da atividade física </li></ul><ul><li>Mais comum o desenvolvimento 24 ª - 28ª semana gest. </li></ul><ul><li>Geralmente regride após o parto  + suscetíveis a desenvolverem DM em outras gestações e ao longo da vida (40 – 60%, principalmente obesas) </li></ul>
  34. 34. GRAVIDEZ <ul><li>Necessidades de insulina alteradas durante a gravidez: </li></ul><ul><ul><li>1 ª metade  necessidade baixa (  20 – 30%) – captação de glicose aumentada pelo feto e pela placenta </li></ul></ul><ul><ul><li>2ª metade  necessidade eleva-se (60 – 100%) – produção de hormônios placentários e resistência à insulina </li></ul></ul><ul><ul><li>Pós parto  necessidades  abruptamente </li></ul></ul><ul><ul><li>6 semanas após o parto  aumentam gradualmente até os níveis pré-gestacionais </li></ul></ul><ul><li>Grávidas  níveis mais baixos de glicose em jejum  </li></ul><ul><li>55 a 65 mg/dl. Máx. 140 mg/dl (1h após as refeições) média em 24h = 80 – 85 mg/dl </li></ul>
  35. 35. GRAVIDEZ <ul><li>Objetivos do tratamento nutricional: </li></ul><ul><li>- Satisfazer as necessidades aumentadas de proteínas </li></ul><ul><li>- Carboidratos para prevenir cetose (mínimo 50%) </li></ul><ul><li>- Otimizar a sensibilidade dos tecidos à insulina </li></ul><ul><li>- Manter o controle glicêmico </li></ul><ul><li>- Reduzir o risco de macrossomia fetal </li></ul><ul><li> Risco  - história familiar de DM; obesidade materna; parto de um feto macrossômico </li></ul>
  36. 36. DOENÇA RENAL <ul><li>Afeta 30 – 50% dos DM Tipo I </li></ul><ul><li>20% dos DM Tipo II </li></ul><ul><li>Primeiramente – microalbuminúria (proteína urinária de 40 a 300 mg/24h) </li></ul><ul><li>Mau controle glicêmico e ingestão alta de proteína – contribuem para o desenvolvimento e progressão da nefropatia </li></ul><ul><li>A proteína aumenta a taxa de filtração glomerular </li></ul>
  37. 37. DISLIPIDEMIA <ul><li>Alteração mais comum – hipertrigliceridemia e  do HDL </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia – risco maior de aterosclerose em diabéticos do que não diabéticos </li></ul><ul><li>Valores desejáveis para pacientes diabéticos: </li></ul><ul><li>- CT < 200 mg/dl HDL-c > 45 mg/dl (  ) </li></ul><ul><li>- LDL-c < 100 mg/dl > 55 mg/dl (  ) </li></ul><ul><li>- Tg < 150 mg/dl LDL:HDL < 2,2 (  ) </li></ul><ul><li>< 1,8 (  ) </li></ul>
  38. 38. DISLIPIDEMIA <ul><li>Medidas para  o HDL-c: </li></ul><ul><li>- exercício físico regular (3200 a 4800 m) </li></ul><ul><li>- não fumar </li></ul><ul><li>- uso de aveia (  HDL-c em 10 a 20%) </li></ul><ul><li>Aumento no HDL ocorre lentamente (3 a 6 meses) alguns não alteram HDL com estilo de vida </li></ul><ul><li>Aumentar a ingestão de fibras solúveis em 6g/dia -  o LDL-c em 10 a 20% </li></ul><ul><li>Indivíduos hipertrigliceridêmicos – dieta rica em fibras e moderada ou severamente restrita em gordura saturada e total </li></ul>
  39. 39. OBESIDADE <ul><li>75% dos DM Tipo II nos EUA são obesos </li></ul><ul><li>Principal fator que contribui para o desenvolvimento e manutenção do DM </li></ul><ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><li>- Dieta individualizada 10 a 14Kcal/Kg peso atual </li></ul><ul><li>  - 1000 a 1200 Kcal </li></ul><ul><li> - 1200 a 1600 Kcal </li></ul><ul><li>- 55 – 60% de carboidratos; </li></ul><ul><li>- 50 – 70g proteína; </li></ul><ul><li>- 15 – 25g fibra/1000 Kcal </li></ul><ul><li>- caminhar de 3200 a 4800 m/dia </li></ul><ul><li>- registro de ingestão alimentar e valores de glicemia </li></ul>
  40. 40. INSULINOTERAPIA <ul><li>Dieta e exercício  alteram a sensibilidade à insulina . </li></ul><ul><li>Dietas ricas em carboidratos e fibras   a sensibilidade, enquanto as ricas em gorduras têm efeitos opostos. </li></ul><ul><li>Atividade física   sensibilidade do músculo esquelético à insulina </li></ul><ul><li>Adaptação do esquema insulínico ao plano nutricional e atividade física </li></ul><ul><li>Qualquer redução na ingestão de energia  as necessidades de insulina </li></ul><ul><li>Principais efeitos adversos: </li></ul><ul><li>- Hipoglicemia e ganho de peso </li></ul>
  41. 41. INSULINOTERAPIA 14 - 18 4 - 10 2 - 4 NPH 16 - 20 4 - 12 3 - 4 Lenta 4 - 6 2 - 3 0,5 - 1 Regular Duração Máxima (h) Máximo (h) Início Tipo
  42. 42. DROGAS HIPOGLICEMIANTES <ul><li>Sulfoniluréias   a glicose sanguínea estimulando as secreções das células ß pancreáticas </li></ul><ul><li>Desvantagens  ganho de peso </li></ul><ul><li>Combinação insulina e sulfoniluréias </li></ul><ul><li>Metformina  aumenta a sensibilidade dos receptores à insulina </li></ul><ul><li>Vantagens  não exaure o pâncreas; supressor do apetite;  lipídeos, principalmente Tg. </li></ul><ul><li>Desvantagens  náusea, desconforto gastrointestinal, diarréia, gosto metálico e anorexia. </li></ul><ul><li>Não pode ser usada por indivíduos com doença renal. </li></ul>
  43. 43. DROGAS HIPOGLICEMIANTES <ul><li>Acarbose: </li></ul><ul><li>- Inibe a hidrólise dos carboidratos complexos e dissacarídeos da dieta </li></ul><ul><li>- Dose: 25 a 40 mg ao início de cada refeição (3 por dia) </li></ul><ul><li>- Efeitos colaterais: cãibras, flatulência, distensão abdominal e diarréia. Menor absorção de ferro e anemia. </li></ul><ul><li>- Administração de acarbose com metformina não é recomendada </li></ul>
  44. 44. EXERCÍCIOS <ul><li>1-) O tratamento com insulina é importante para o ótimo controle do diabetes devido ao seu efeito anticatabólico e anabólico. </li></ul><ul><li>As ações desse hormônio sobre as vias metabólicas lipídicas, lipólise, cetoacidose e lipogênese, repectivamente, são: </li></ul><ul><li>inibir, evitar e estimular </li></ul><ul><li>Aumentar, evitar e inibir </li></ul><ul><li>Aumentar, estimular e inibir </li></ul><ul><li>Inibir, estimular e estimular </li></ul>
  45. 45. EXERCÍCIOS <ul><li>2-) A cetoacidose metabólica, uma complicação que ameaça a vida, ocorre por distúrbios no metabolismo dos carboidratos, proteínas e gorduras. </li></ul><ul><li>Os sintomas que a caracterizam são: </li></ul><ul><li>sudorese, palpitação e tremor </li></ul><ul><li>Hipoglicemia, poliúria e polidipsia </li></ul><ul><li>Desidratação, hiperventilação e fadiga </li></ul><ul><li>Hiperglicemia, visão embaraçada e neuroglicopenia </li></ul>
  46. 46. EXERCÍCIOS <ul><li>3-) Considere um paciente diabético Tipo I, com glicose sanguínea de 160 mg/dl, que realizará um exercício de intensidade moderada durante 1 hora. </li></ul><ul><li>O ajuste adicional, em gramas, do carboidrato da dieta deverá ser de: </li></ul><ul><li>10 a 20 </li></ul><ul><li>20 a 25 </li></ul><ul><li>30 a 45 </li></ul><ul><li>50 a 70 </li></ul>
  47. 47. EXERCÍCIOS <ul><li>4-) Paciente obeso, dislipidêmico, diabético Tipo II, com glicemia de jejum de 260 mg/dl. Neste caso faz parte da conduta terapêutica dieta hipocalórica e: </li></ul><ul><li>Fibra dietética de 20 a 35g/dia </li></ul><ul><li>Estímulo de exercício físico </li></ul><ul><li>Hipolipídica e estímulo de exercício físico </li></ul><ul><li>Colesterol dietético equivalente a 300 mg/dia </li></ul><ul><li>Normoglicídica, com utilização 10% de sacarose </li></ul>
  48. 48. EXERCÍCIOS <ul><li>5-) Dentre as complicações crônicas do diabetes mellitus, podemos citar: </li></ul><ul><li>Falência renal e cetoacidose </li></ul><ul><li>Retinopatia e coma hiperosmolar </li></ul><ul><li>Hiperestesia de membros e hipoglicemia </li></ul><ul><li>Insuficiência vascular de membros e catarata </li></ul>
  49. 49. EXERCÍCIOS <ul><li>6-) Após o parto, a mulher que apresenta diabetes gestacional está mais propensa ao desenvolvimento de: </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Diabetes Tipo II </li></ul><ul><li>Diabetes Tipo I </li></ul><ul><li>Hipertireoidismo </li></ul>
  50. 50. EXERCÍCIOS <ul><li>7-) Num indivíduo diabético, o elemento que pode melhorar a curva de tolerância à glicose é: </li></ul><ul><li>Cr </li></ul><ul><li>Fe </li></ul><ul><li>Zn </li></ul><ul><li>Cu </li></ul>
  51. 51. EXERCÍCIOS <ul><li>8-) O tempo máximo de ingestão alimentar, após aplicação de insulina regular subcutânea, é de: </li></ul><ul><li>30 minutos </li></ul><ul><li>60 minutos </li></ul><ul><li>90 minutos </li></ul><ul><li>120 minutos </li></ul><ul><li>150 minutos </li></ul>
  52. 52. EXERCÍCIOS <ul><li>9-) O objetivo dietético mais importante para o tratamento de pacientes com diabetes mellitus do Tipo I, segundo a ADA, é o estabelecimento de um padrão alimentar fornecendo: </li></ul><ul><li>500 mg de colesterol por dia </li></ul><ul><li>35% das calorias totais sob a forma de lípídeos </li></ul><ul><li>Entre 12 e 15% das calorias totais como gordura saturada </li></ul><ul><li>Entre 50 e 60% das calorias totais sob a forma de carboidratos </li></ul>
  53. 53. EXERCÍCIOS <ul><li>10-) Um paciente que esteja recebendo insulina regular as 8 h da manhã não poderá deixar de fazer uma refeição às (CCBMERJ-01): </li></ul><ul><li>10 h </li></ul><ul><li>12 h </li></ul><ul><li>13 h </li></ul><ul><li>14 h </li></ul><ul><li>Não existe relação de administração de insulina regular com a ingestão de alimentos </li></ul>
  54. 54. EXERCÍCIOS <ul><li>11-) A prescrição dietoterápica para um paciente diabético não deverá contemplar (CBMERJ/01): </li></ul><ul><li>20 a 35g fibra/dia </li></ul><ul><li>Gordura poliinsaturada > 10% das calorias </li></ul><ul><li>Proteína na faixa de 10 a 20% das calorias diárias </li></ul><ul><li>Colesterol < 300 mg; </li></ul><ul><li>Sódio-valores < a 2400 mg/dia em diabéticos hipertensos </li></ul>
  55. 55. EXERCÍCIOS <ul><li>12-) As recomendações nutricionais para o paciente diabético segue a seguinte distribuição das calorias provenientes dos lipídeos (CBMERJ/01): </li></ul><ul><li>40% </li></ul><ul><li>30% </li></ul><ul><li>Deve ser fundamentada na avaliação nutricional, indicando valores < 10% de gordura saturada; </li></ul><ul><li>Deve ser fundamentada nos objetivos do tratamento, indicando valores > 10% de gordura saturada; </li></ul><ul><li>Completar o valor calórico total da dieta. </li></ul>
  56. 56. EXERCÍCIOS <ul><li>13-) No guia para pacientes DM em que foram estabelecidas as diretrizes para o exercício físico seguro recomenda-se, em indivíduos com glicose sanguínea menor que 100 mg/dl, aumentar a ingestão de carboidratos antes da natação (intensidade moderada) em (CBMERJ/01): </li></ul><ul><li>< 10g/h de exercício; </li></ul><ul><li>25 a 50g antes do exercício; </li></ul><ul><li>Não é necessário aumentar; </li></ul><ul><li>Não é recomendado realizar o exercício; </li></ul><ul><li>100g antes do exercício </li></ul>
  57. 57. EXERCÍCIOS <ul><li>14-) Em pacientes diabético Tipo II , a terapia nutricional adotada deve incluir ( SMS/00): </li></ul><ul><li>Aumento do consumo de frutose, devido à sua maior resposta glicêmica em relação à sacarose </li></ul><ul><li>Restrição do consumo de sacarose, devido a sua menor resposta glicêmica em relação ao amido </li></ul><ul><li>Fornecimento de 0,5g de proteína/Kg/dia, para prevenção da desnutrição protéica </li></ul><ul><li>Ingestão diária de 350 a 500mg de colesterol, para aumentar os níveis de HDL </li></ul><ul><li>Ingestão de gordura a menos que 30% das calorias totais, para prevenção de dislipidemias. </li></ul>
  58. 58. <ul><li>15-) Com a finalidade de potencializar a ação da insulina em pacientes com DM Tipo II, é recomendado a suplementação de (CSM/00): </li></ul><ul><li>Potássio </li></ul><ul><li>Manganês </li></ul><ul><li>(C) Cobre </li></ul><ul><li>(D) Cromo </li></ul>EXERCÍCIOS
  59. 59. EXERCÍCIOS <ul><li>16-) Na dieta do paciente diabético é preconizado o uso de fibra solúvel para a regularização dos níveis de glicemia, dentre outras medidas dietéticas. São fontes de fibras solúveis (CSM/00): </li></ul><ul><li>farelo, brócolis, maça e cevada </li></ul><ul><li>Trigo, laranja, limão e brócolis </li></ul><ul><li>Aveia, limão, cenoura e couve </li></ul><ul><li>Aveia, maça, laranja e cevada </li></ul><ul><li>Farelo, couve, trigo e cenoura </li></ul>
  60. 60. EXERCÍCIOS <ul><li>17-) O índice glicêmico dos alimentos constitui um novo conceito. Portanto, a adição de alimentos contendo gordura e proteína aos alimentos ricos em carboidratos acarreta (HUPE/92): </li></ul><ul><li>Uma não alteração da resposta glicêmica pós-prandial, apenas quando o carboidrato é a sacarose </li></ul><ul><li>Um aumento da resposta glicêmica pós-prandial, apenas quando o carboidrato é o amido </li></ul><ul><li>Diminuição da resposta glicêmica pós-prandial </li></ul><ul><li>Aumento da resposta glicêmica pós-prandial </li></ul>
  61. 61. <ul><li>18-) As atuais recomendações da ADA, para o tratamento nutricional do paciente DM Tipo I, propõe restringir a ingestão de (HUPE/92): </li></ul><ul><li>Sódio a 1,5g por 1000 Kcal </li></ul><ul><li>Sacarose em modesta quantidade </li></ul><ul><li>Colesterol a menos de 500 mg/dia </li></ul><ul><li>Lipídeos em 35% das calorias ingeridas </li></ul>EXERCÍCIOS
  62. 62. EXERCÍCIOS <ul><li>19-) Na gestante diabética, durante o 2 º trimestre de gestação há aumento dos hormônios: lactogênio, progesterona e cortisol. A ação desses hormônios acarreta (HUPE/02): </li></ul><ul><li>Aumento da utilização de glicose materna; </li></ul><ul><li>Diminuição da taxa de glicose sanguínea; </li></ul><ul><li>Diminuição da necessidade de insulina; </li></ul><ul><li>Aumento da necessidade de insulina. </li></ul>
  63. 63. EXERCÍCIOS <ul><li>20-) Uma das ´primeiras mudanças funcionais do rim em pacientes diabéticos Tipo I é a excreção aumentada de (Niterói/ 00): </li></ul><ul><li>Sódio </li></ul><ul><li>Cálcio </li></ul><ul><li>Potássio </li></ul><ul><li>Albumina </li></ul>
  64. 64. EXERCÍCIOS 21-) O exame que é útil no controle metabólico do paciente diabético e que reflete a glicemia das 6 a 8 semanas precedentes à sua dosagem é:   a)       glicosúria b)       glicemia de jejum c)       hemoglobina glicosilada d) teste de tolerância oral à glicose
  65. 65. EXERCÍCIOS 22-)    Uma das potenciais complicações do diabetes tipo 2 é a hiperglicemia não cetótica. A alta concentração de glicose intracelular acarreta, a curto prazo (Angra dos Reis /2003):   a) A rápida formação de polióis, com distensão e inteoxicação celular b) Baixa concentração de glicoproteínas, entre elas a hemoglobina glicosilada c) Fosforilação da glicose, com síntese de proteínas e ácidos graxos no fígado d) Acúmulo de células brancas, facilitando o transporte de oxigênio
  66. 66. EXERCÍCIOS 23-) No tratamento Nutricional do Diabetes Mellitus infantil, quanto as necessidades energéticas e de consumo de colesterol, recomenda-se:   a)       50 a 60% de carboidartos, 15% de proteínas, até 30% de lipídeos e 300mg de colesterol por dia; b)       10% de proteína, até 25% de lipídeos, 45 a 50% de carboidratos e 150mg de colesterol por dia; c)       200 mg de colesterol, até 25% de lipídeo, 12% de proteínas e 40 a 55% de carboidratos por dia; d)       até 35% de lipídeos, 14% de proteínas, 55 a 65% de carboidratos e 350mg de colesterol por dia; e)       250mg de colesterol, 45 a 60% de carboidratos, 13% de proteínas e até 32% de lipídeos.

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