A senhora Ivonete, de 78 anos, está sendo avaliada para depressão após a morte de seu marido há um mês. Ela apresenta sintomas de tristeza, falta de energia e dificuldade para dormir. Recentemente, tentou suicídio ingerindo muitos comprimidos para dormir. O diagnóstico mais provável é depressão maior severa com sintomas psicóticos.

1. DEPRESSÃO NO IDOSO

2. ENCAMINHAMENTO
Voce foi recomedado para avaliar a Senhora
Ivonete. Éla tem 78 anos de idade. O seu
esposo morreu de ataque cardiaco ha um
mes atras.
O médico da familia relata que desde a morte
do marido , ela esta com fisionomia
entristecida, sentindo-se sem energia e
apresentando dificuldade para adormecer. Ela
tem falado que ainda sente a presença do
marido e as vezes escuta a sua voz chamando
pelo seu nome. Ela esta acompanhada por uma
de suas filhas.

3. O QUE VOCE PRECISA
SABER?
Historia psiquiatrica pregressa
AMP
Medicação em uso atual
AMF
Historia pessoal

4. O QUE ESTA
ACONTECENDO?
Reação de luto
Transtorno de ajustamento com humor
depressivo
Depressão maior com sintomas
psicóticos

5. O QUE MAIS VOCE PRECISA
SABER?
Estimar a severidade do quadro: Sintomas
catatonicos e psicóticos
Avaliação de risco de suicidio
Nivel de funcionamento ou incapacidade
Rever os critérios DSM IV TR para
depressão

6. SIGECAPS
Sleep disturbance
Loss of Interest
Inappropriate or excessive feelings of Guilt
Decreased Energy and increased fatigue
Diminished ability to think or Concentrate
Appetite change
Psychomotor agitation or retardation
Suicidal ideation
CRITERIOS DE DEPRESSÃO

7. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL
Senhora Ivonete relata que se sente pra baixo, com
sono ruim, sem energia, e não tem prazer por
atividades habituais como cuidar das orquideas do
jardim ou fazer suas caminhadas diarias.
O apetite e a concentração estão normais, Não
apresenta sentimentos de desesperança ou ideação
suicida.
Ela as vezes escuta a voz do marido a chamando, mas
sabe que ele ja morreu.
Não refere sintomas de ansiedade ou psicose. Não
usa bebida alcoolica.
Não apresenta comprometimento cognitivo.

8. HISTORIA PSIQUIATRICA
PREGRESSA
A senhora Ivonete teve depressão pós
parto no nascimento de sua filha mais
nova. Foi tratada com sucesso por dois
anos com amitriptilina 150 mg ao dia.

9. AMP
Hipertensão
Osteoartrite
2003 – Fratura do pulso direito por
queda
1955 – Apendicectomia

10. MEDICAÇÕES
Hidroclorotiazida 25 mg pela manhã
Paracetamol 750 mg se tiver dor
Dramin 2 Xs por semana para ajuda-la a
adormecer

11. AMF
A senhora Ivonete é filha do meio de
uma prole de 7. Sua mãe “sofria dos
nervos”. Dois dos seus irmão tiveram
problemas com alcool.

12. HISTORIA PESSOAL
A senhora Ivonete nasceu em ponta grossa,
Paraná. Ela terminou o ensino fundamental.
Trabalhou como garçonete. Ela casou aos 18
anos e mudou-se para Curitiba. Ficou em casa
e criou as tres filhas. Então trabalhou como
secretaria de uma Igreja por 15 anos até se
aposentar aos 60 anos de idade. O marido se
aposentou do trabalho no banco com 65 anos.
Eles se mudaram para um apartamento menor
5 anos atras e passam o Inverno em itapema.

13. QUAL O DIAGNOSTICO
MAIS PROVAVEL?

14. REAÇÃO DE LUTOREAÇÃO DE LUTO

16. LUTO
Mas o que é LUTO
Reação à perda de uma pessoa amada
Pode se apresentar com sintomas
caracteristicos de Depressão Maior
Tipicamente encarados como “NORMAL”

17. LUTO
E quando LUTO é ANORMAL?
Se for prolongado
DSM-IV Tr sugere ponto de corte > 3 meses
Se os sintomas forem severos
Presença de algumas caracteristicas anormais
Sugerindo Depressão Maior

18. LUTO
LUTO “COMPLICADO”
Culpa sobre fatos ocorridos no momento da morte
(ações tomadas e não tomadas)
Pensamentos de morte ( Ela deveria ter morrido junto
com o ente querido)
Sentimento de grande inutilidade
Grande Retardo psicomotor
Marcante comprometimento funcional
Experiencias alucinatórias

19. QUAL A SUA
ESTRATÉGIA DE
TRATAMENTO?
Voce recomenda ve-la dentro de um mes para
reavaliação do quadro. Ela procurou um grupo
de auto ajuda especializado em LUTO na
Igreja. Solicitou a sua filha que monitorasse
a mãe, e entrasse em contato com voce se
alguma novidade surgisse antes da nova
consulta

20. A senhora Ivonete não compareceu a visita de um
mes que estava agendada.
Tres meses depois voce a encontra no pronto
atendimento do hospital por ter ingerido duas caixas
cheias de DRAMIN . Ela parece deteriorada, e nos
ultimos dias não tem saido da cama. Parou de comer e
beber a uma semana atras e perdeu 10 kilos. Não
toma banho e não arruma a casa. Muito calada, apenas
queixa de dor na cabeça. Acredita estar com um
cancer no cerebro, e que esta morrendo.
Admite que teria sido melhor se tivesse morrido com
os comprimidos de DRAMIN.
SENHORA IVONETE

21. EXAME DO ESTADO MENTAL
As informções anteriores foram confirmadas
pelo exame do estado mental.
A senhora Ivonete parece não possuir
INSIGHT de seu problema. No MEEM tirou
18/30 pontos, e frequentemente respondia as
perguntas dizendo “não sei”.Na escala de
depressão geriatrica tirou 12/15 pontos.

22. ESCALA DE DEPRESSÃO
GERIATRICA
Para cada questão, escolha a opção que mais se
assemelha ao que você está sentindo nas últimas
semanas
Você está basicamente satisfeito com sua vida?........................................................Sim NÃONÃO
Você se aborrece com freqüência?.............................................................................. .SIM Não
Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?.................................................. .SIMSIM Não
Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?.........................................SIMSIM Não
Você sente que sua situação não tem saída?................................................................SIMSIM Não
Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? .................................................. ...SIMSIM Não
Você acha que sua situação é sem esperanças?...........................................................SIMSIM Não
Você acha maravilhoso estar vivo?.................................................................................Sim NÃO
Você sente que sua vida está vazia?..............................................................................SIMSIM Não
Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?.................................SIMSIM Não
Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?.........................SIMSIM Não
Você deixou muitos de seus interesses e atividades? ..............................................SIMSIM Não
Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?.............................................Sim NÃO
Você se sente cheio de energia?.....................................................................................Sim NÃONÃO
Você se sente feliz a maior parte do tempo?............................................................. Sim NÃONÃO
Validação Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999

23. QUAL O SEU
DIAGNÓSTICO?

24. DEPRESSÃO MAIORDEPRESSÃO MAIOR
SEVERA
COM SINTOMAS
PSICÓTICOS

25. A filha da senhora Ivonete estava
chocada com o fato da mãe ter tentado
suicidio. Não imaginava que “pessoas
idosas fariam isso”.
SENHORA IVONETE

27. SUICIDIO
O suicidio é comum em idosos?
Homem Idoso
5x mais em homem branco >65
60% dos suicidas são homens
Enforcamento e armas de fogo mais
frequentes
75% dos que tentam são mulheres
Overdose de medicamentos, cortes no
pulso

28. AVALIAÇÃO DO SUICIDIO
Triagem de suicidio no idoso
Ideação suicida e ideação de morte
Presença de intenção suicida
Presença de um plano de suicidio
Revisão de comportamento suicida atual e
Passado
FIQUE ALERTA: PERGUNTE
CONSIDERE INTERNAÇÃO!CONSIDERE INTERNAÇÃO!

29. SUICIDIO
O QUE NÓS PODEMOS FAZER?
Pacientes com pensamentos suicidas
frequentemente sofrem de um episodio
depressivo mascarado
DEPRESSÃO É TRATAVEL!DEPRESSÃO É TRATAVEL!
Muitos paciente comunicam primeiro a
ideação suicida
75% estiveram visitando o seu médico no
ultimo mes

30. Quais os fatores de risco nãonão
modificaveismodificaveis para suicidio no idoso?
Idade avançada
Sexo masculino
Caucasiano
Viuvo/divorciado
Tentativa anterior
Perdas
Fatores de personalidade: rigidez
SUICIDIO

31. Quais são os fatores de risco
potencialmente modificaveispotencialmente modificaveis no
idoso?
Doença: presente ou percebida
Dor cronica
Isolamento social
Abuso de substancia
Presença e severidade de depressão
Presença de desesperança
Acesso a meios, como armas
SUICIDIO

32. Quais os fatores protetores para
suicidio no idoso?
Senso de proposito de vida
Melhora no suporte social e atividades
interpessoais
Boa saude fisica
SUICIDIO

33. QUAL O SEU PLANO DE
TRATAMENTO E PORQUE?
Admissão em unidade de tratamento
agudo
Exames complementares
Tratamento

34. EXAMES COMPLEMENTARES
Que testes solicitar?
Hemograma
Eletrolitos
Ureia/creatinina
TGO/TGP/Gama GT
Glicemia
TSH
B12/Acido folico
Urinalise
TAC de cranio

35. RESULTADOS
TAC DE CRANIO – atrofia cortical
Outros resultados – Normais
EXAMES COMPLEMENTARES

36. A senhora Ivonete foi admitida numa
enfermaria de doentes psiquiatricos
agudos para tratamento de sua
depressão psicótica. Voce se encontra
com a filha para discutir as opções de
tratamento. A filha pergunta “ Não é
normal ficar deprimido quando
envelhecemos?”. “Pra que tratar minha
mãe?”
SENHORA IVONETE

37. A DEPRESSÃO É UMA
RESPOSTA NORMAL AO
PROCESSO DE
ENVELHECIMENTO?
NÃO
Comparada ao jovem, a depressão éComparada ao jovem, a depressão é
comum em idosos?comum em idosos?

38. EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia acima de 65 anos
10% em residentes no seu domicilio
Acima de 25-50 % em Hospital geral ou ILPs
Serby et al 2003
Konstantinos et al 2003

39. DIAGNÓSTICO
A depressão não é relatada, POR QUE?
Def de comunicação (Surdez)
Presença de demencia
Sobreposição de sintomas de outras doenças
Estereotipos negativos do envelhecer
Depressão é “normal”
Idoso relata ter menos depressão
Todavia devemos triar os que são alto risco!

40. FATORES DE RISCO
Fatores de risco
Luto recente
Sexo feminino
Vivendo sozinha ou viuvez recente
Eventos estressores (Hospitalização prolongada,
Relocamento recente para ILP)
Isolamento social
Queixas persistentes de memoria
Doença incapacitante cronica (Parkinson)
Disturbios cronicos do sono

41. QUADRO CLÍNICO
Como a depressão pode estar
“diferente” no idoso?
Humor depressivo menos proeminente
Mais ansiedade
Mais comum queixas somaticas
65% tem sintomas hipocondriacos
Menos comum sentimentos de culpa
Deficit cognitivo frequente
Psicose mais comum
Deririos de ruina , empobrescimento e somaticos

42. A depressão de inicio tardio pode
apresentar…
Comprometimento cognitivo
Atrofia cerebral
Alterações da substancia branca profunda
Comorbidades
Alta mortalidade
Menor propensão a historia familiar de
depressão
Nelson 2001
QUADRO CLÍNICO

43. “DEPRESSÃO VASCULAR”
Marcante apatia
Falta de insight da depressão
Menor ideação depressiva
Disfunção executiva
Alterações de substancia branca subcorticais
Resistencia ao tratamento medicamentoso?
Nelson 2001
QUADRO CLÍNICO

44. TRATAMENTO
Quais são as suas opções de
tratamento?
Medicamento
ECT
Psicoterapia
Qual delas voce escolherá?

45. ECTECT

46. ECT
PORQUE?
A Depressão da senhora ivonete tem
caracteristicas psicóticas
Risco de suicidio
Maior vulnerabilidade a complicações
Desidratação
Desnutrição
Inatividade fisica

47. ECT NO IDOSO
Média de sessões é de 6 – 12
Deficits cognitivos não são permanentes
Pode ocorrer confusão transitoria em
paciente que apresentem um declinio
cognitivo

48. Após 12 sessões de tratamento a
senhora Ivonete esta livre dos sintomas
psicoticos e depressivos.
Qual o proximo passo para o seu
tratamento?
SENHORA IVONETE

49. QUAIS AS OPÇÕES DE
TRATAMENTO PARA ESTE
PACIENTE?
Antidepressivos
ECT de manutenção
Psicoterapia
Qual voce escolhera?
EVITE USO DE BENZODIAZEPINAS!

50. ANTIDEPRESSIVOSANTIDEPRESSIVOS

51. ANTIDEPRESSIVOS
Quais são as classes dos
antidepressivos?
Triciclicos (TCC)
ISRS
“Outros”
Qual voce escolhe?

52. A escolha de um antidepressivo
Resposta previa ao tratamento
Tipo de depressão
Comorbidades
Interações com outros medicamentos*
Risco potencial de overdose
ANTIDEPRESSIVOS

53. ANTIDEPRESSIVOS NO
IDOSO
Monitorando os elfeitos colaterais
Interação droga-droga frequentes
Reações adversas podem ocorrer mesmo com ISRS
Medicamentos com ação anticolinérgica
Quedas, Fraturas são comuns a “TODOS” ANTD

54. ANTIDEPRESSIVOS
Quais as R AD aos TCC?
Anticolinérgicas
Hipotensão ortostatica
Sedação
Cardiotoxicidade
Que TCC voce pode usar no idoso?
Nortriptilina ( menor bloqueio alfa adrenérgico
Desipramina ( Menos anticolinérgico)

55. Efeitos anticolinérgicos dos TCC
Boca seca
Retenção urinaria
obstipação
Visão borrada
Confusão
ANTIDEPRESSIVOS

56. ANTIDEPRESSIVOS
Quem são os ISRS?
Paroxetina (Paxil) – mais anticolinérgico,meia vida
curta
Sertralina (Zoloft)
Citalopram (Cipramil) and Escitalopram (Lexapro)
Fluvoxamine (Luvox)
Evite fluoxetina em idosos
meia vida longa

57. Quais são as R AD dos ISRS?
Cefaleia
Agitação
Anorexia
Nausea
Diarreia
Disfunção sexual
Insonia
Hiponatremia (SSIADH)*
Efeitos extra piramidais*
*mais frequentes
ANTIDEPRESSIVOS

58. R AD Aos outros antidepressivos
Venlafaxina
Pressão arterial elevada
Bupropiona
Convulsões
Ansiedade
Menor disfunção sexual
Mirtazapina
Sedação
Ganho de peso
ANTIDEPRESSIVOS

59. ANTIDEPRESSIVOS NO
IDOSO
Como iniciar um antidepressivo
“Start low, go slow”
Comece com metade da dose de um
adulto jovem
Atinja a dose usual em um a dois meses

60. Voce prescreveu a senhora Ivonete citalopram 5 mg
e após uma semana aumentou para 10 mg. Em um mes
ela estava tomando 20 mg ao dia e começou a sentir-
se melhor. Após duas semanas a sua filha telefona
paara dizer que a mãe esta desorientada e confusa .
A senhora Ivonete desenvolveu hiponatremia
diagnosticada por exame de sangue.
O citalopram é reduzido para 10 mg , a hiponatremia
resolve, mas o seu humor deteriora nesta dose mais
baixa. Após 6 semanas de monitoramento voce
aumenta o citalopram para 20 mg e não ocorre
hiponatremia.
SENHORA IVONETE

61. Em mais dois meses de tratamento ela melhorou e se
sente 80 % bem, mas não retornou as sua atividades
prazerosas com cuidar das orquideas do jardim e sair
para caminhar. Ainda lamenta muito a perda do
marido. Esta preocupada em tomar mais
medicamentos.
O que voce pode fazer agora?
SENHORA IVONETE

62. DIFICULDADES???

63. ANTIDEPRESSIVOS NO IDOSO
GUIA PARA TROCAR ANTIDEPRESSIVOS
Mude
Se não houver melhora de sintomas após 4 semanas na
dose maxima toleravel
Melhora insuficiente após 8 semanas em dose maxima
toleravel
Quando a recuperação for incompleta considere
Trocar por outro antidepressivo
Na troca reduza a dose do primeiro
Considere o perfil de interações

64. Pelo fato da senhora Ivonete não
querer aumentar a dose do citalopram,
voces decidem por tratamento
adjuvante não farmacológico. A filha
agendou com a psicóloga 12 sessões de
psicoterapia breve. Após tres meses
voce a ve, e ela esta muito bem.
SENHORA IVONETE

65. Psicoterapias
TCC
Psicoterpia interpessoal
Psicoterapia breve
Instilar a Esperança é importante na
proteção do suicidio!
PSICOTERAPIA

66. A filha da senhora Ivonete pergunta se
existe chance da mãe ficar deprimida
novamente.
Qual o prognóstico?
Por quanto tempo devemos continuar o
tratamento?
SENHORA IVONETE

67. PROGNÓSTICO DA DEPRESSÃO
GERIATRICA
PROGNÓSTICO?
Razões para sermos otimistas
Taxas de respostas similares aos
paciente jovens

68. Duração do tratamento
Após o 1º episódio continue a tratar pelo menos um ano
Monitore recorrencia pelo menos 2 anos
Descontinuação do antidepressivo deve ser lenta (meses)
Pacientes com resolução parcial dos sintomas, mais de 2
episódios, depressão severa, devem receber tratamento
indefinidamente.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO

69. CONCLUSÃO
Voce continua a seguir a senhora Ivonete por
2 anos e ela esta muito bem.
Agora com suas competencias em depressão
após este caso clinico, a Senhora Ivonete não
tera recorrencia (com uma pitada de sorte, é
claro!)

70. PÉROLAS CLÍNICAS
Depressão não faz parte do processo de
envelhecimento
Idoso estão em alto risco de depressão
Especialmete após uma perda
Devemos reconhecer um plano e ideação
suicida
Observe R Adv especialmente reações
anticolinérgicas

71. BIBLIOGRAFIA
1. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005 Jun 4-10;365(9475):1961-70.
2. Buckley MR, Lachman VD. Depression in older patients: recognition and treatment.
JAAPA. 2007 Aug; 20(8):34-41.
3. Rajji TK, Mulsant BH, Lotrich FE, Lokker C, Reynolds CF 3rd. Use of antidepressants in
late-life depression. Drugs Aging. 2008;25(10):841-53.
4. Beyer JL. Managing depression in geriatric populations. Ann Clin Psychiatry. 2007 Oct-
Dec;19(4):221-38.
5. Snowden M, Steinman L, Frederick J. Treating depression in older adults: challenges to
implementing the recommendations of an expert panel. Prev Chronic Dis. 2008
Jan;5(1):A26.
6. Chapman DP, Perry GS. Depression as a major component of public health for older
adults. Prev Chronic Dis. 2008 Jan;5(1):A22.
7. O'Neil M. Depression in the elderly. J Contin Educ Nurs. 2007 Jan-Feb;38(1):14-5.
8. Steinman LE, et al. Recommendations for treating depression in community-based older
adults. Late Life Depression Special Interest Project (SIP) Panelists. Am J Prev Med.
2007 Sep;33(3):175-81.
9. Steffens DC, Potter GG. Geriatric depression and cognitive impairment. Psychol Med.
2008 Feb;38(2):163-75.
10. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, et al. Outcomes of minor and subsyndromal depression
among elderly pacients in primary care settings. Ann Intern Med. 2006; 144:496.
11. Gournellis R, et al. Psychotic (delusional) major depression among elderly patients in
primary care settings. Ann Intern Med. 2006; 144:496.

72. MUITO OBRIGADO!!!