Arbol de causas

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Técnica para la investigación de accidentes

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Arbol de causas

  1. 1. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTESST. IV. 1GENERALIDADES¿CUÁNDO SE APLICA?A PARTIR DE LA PREVIA EXISTENCIA DE UNACCIDENTE DE TRABAJO¿CUÁL ES SU RAZÓN DE SER?LOS FALLOS O ERRORES DE LOS SISTEMAS DESEGURIDAD EMPLEADOS¿CUÁL ES SU FINALIDAD?APROVECHAR LA EXPERIENCIA DE LOS FALLOS OERRORES SUCEDIDOS PARA BUSCAR SOLUCIONESA FIN DE QUE NO SE REPITAN¿DE DÓNDE VIENE SU IMPORTANCIA?SU IMPORTANCIA RADICA EN LA OBJETIVIDAD DELOS DATOS DE UN HECHO CONSUMADO
  2. 2. SELECCIÓN DE ACCIDENTESA INVESTIGAROBLIGACION DE INVESTIGAR ( Art. 16.3 L.P.R.L.):“EL EMPRESARIO DEBE INVESTIGAR LOS HECHOSQUE HAYAN PRODUCIDO UN DAÑO PARA LA SALUDDE LOS TRABAJADORES A FIN DE DETECTAR LASCAUSAS DE ESTOS HECHOS”¿QUE ACCIDENTES SE DEBEN INVESTIGAR?TODOS, INCLUIDOS LOS INCIDENTES QUE POR SUREPETITIVIDAD O POR SU POTENCIALIDAD LESIVAPUEDAN CAUSAR UN DAÑO PARA LA SALUD DE LOSTRABAJADORESST. IV. 2
  3. 3. ST. IV. 3INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTESMETODOLOGÍAOBJETIVOSDIRECTOSCONOCIMIENTODE LOS HECHOSDEDUCCIÓNDE LAS CAUSASPRODUCTORASDERIVADOSELIMINACIÓNDE CAUSASPARA EVITARREPETICIÓNAPROVECHARLA EXPERIENCIAPARA LAPREVENCIÓNPROCESODE DATOSRECOPILACIÓNDE DATOSINTEGRACIÓNDE DATOSPROCESODE CAUSASDETERMINACIÓNDE CAUSASSELECCIÓNDE CAUSASPRINCIPALESORDENACIÓNDE CAUSAS
  4. 4. ASPECTOS A CONSIDERAREN LA TOMA DE DATOSST. IV. 4EVITAR LA BÚSQUEDA DE RESPONSABILIDADESACEPTAR SOLAMENTE HECHOS PROBADOSEVITAR HACER JUICIOS DE VALORREALIZAR LA INVESTIGACIÓN LO ANTES POSIBLEREALIZAR LA ENCUESTA DE MODO INDIVIDUALA FIN DE EVITAR INFLUENCIASRECONSTRUIR EL ACCIDENTE "IN SITU"CONOCER Y ANALIZAR INTERRELACIONADAMENTELOS DISTINTOS ASPECTOS QUE HAN PODIDOCONTRIBUIR EN EL ACCIDENTE: CONDICIONESMATERIALES DE TRABAJO, HUMANOS,ORGANIZATIVOS Y ENTORNO MEDIOAMBIENTAL
  5. 5. TEORÍA DE LA CAUSALIDADDE LOS ACCIDENTESST. IV. 5PRINCIPIO DE LA CAUSALIDAD NATURALTODO ACCIDENTE, COMO FENÓMENO NATURAL, ESORIGINADO POR CAUSAS NATURALES Y COMO TALESELIMINABLESPRINCIPIO DE LA MULTICAUSALIDADTODOS LOS ACCIDENTES TIENEN VARIAS CAUSAS QUESUELEN ESTAR CONCATENADAS ENTRE SÍTEOREMA FACTORIAL DE LAS CAUSAS PRINCIPALESLAS CAUSAS PRINCIPALES, ACTÚAN COMO FACTORESDE UN PRODUCTO Y POR CONSIGUIENTE LA ELIMINACIÓNDE UNA SOLA DE ELLAS, EVITA EL ACCIDENTE Y/O SUSCONSECUENCIAS
  6. 6. ANÁLISIS CAUSALTIPOLOGÍA DE CAUSASCONDICIONES MATERIALES DE TRABAJOMÁQUINASMATERIALESINSTALACIONES/ EQUIPOSFACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJOESPACIO, ACCESOS Y SUPERFICIES DE TRABAJO Y/O DE PASOAMBIENTE DE TRABAJOINDIVIDUALESPERSONALESCONOCIMIENTO (APTITUD)COMPORTAMIENTO (ACTITUD)FATIGAORGANIZACIÓN DEL TRABAJO Y GESTIÓN DE LA PREVENCIÓNTIPO Y/U ORGANIZACIÓN DE LA TAREACOMUNICACIÓN/FORMACIÓNDEFECTOS DE GESTIÓNST. IV. 6
  7. 7. ST. IV 7CRITERIOS DE SELECCIÓNDE LAS CAUSAS PRINCIPALESDEBEN SER CAUSAS ELIMINABLESDENTRO DEL CONTEXTODE POSIBILIDADES SOCIOLÓGICAS,TECNOLÓGICAS Y ECONÓMICASSU ELIMINACIÓN INDIVIDUALEVITA EL ACCIDENTEO SUS CONSECUENCIAS EN TODOS,O EN UN TANTO POR CIENTO ELEVADODE LOS CASOS. POR ELLO DIFÍCILMENTELAS CAUSAS HUMANAS PODRÁN SERCONSIDERADAS PRINCIPALES
  8. 8. ST. IV. 8LA INVESTIGACIÓNPOR EL ÁRBOL DE CAUSASFACILITA LA IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DEDISTINTA TIPOLOGÍA Y SU INTERRELACIÓNAYUDA A PROFUNDIZAR EN EL ANÁLISISDE CAUSAS, POR LO QUE ESTÁESPECIALMENTE INDICADOPARA LA REALIZACIÓN DE UNAINVESTIGACIÓN EN EQUIPOPOR PARTE DEL TÉCNICO DE PREVENCIÓN,ESPECIALISTAS TÉCNICOS,MANDO DIRECTO, PERSONAL DE LÍNEA, ETC.ASPECTOS POSITIVOS
  9. 9. DESARROLLO DEL ÁRBOL CAUSALST. IV. 9DESCONOCIMIENTODE NORMASIMPROVISACIÓNEN EL TRABAJONO DISPONER DEEQUIPOS ADECUADOSACCIDENTE MORTALCAÍDA A DISTINTO NIVELNO UTILIZACIÓN DE E.P.I.Y/O COLECTIVOSFALTA DE ORGANIZACIÓNY PLANIFICACIÓNPISAR DIRECTAMENTESOBRE LA CUBIERTAROTURA DE PLACA DEFIBROCEMENTOAUSENCIA DE VÍAS DECIRCULACIÓNCASO PRÁCTICOFALTA DE FORMACIÓN/INFORMACIÓN
  10. 10. CRITERIOS DE PRIORIDAD DE LASMEDIDAS PREVENTIVASESTABILIDAD DE LAS MEDIDASNO DESPLAZAMIENTO DEL RIESGOALCANCECOSTE PARA LA EMPRESACOSTE PARA EL OPERARIOPLAZO DE EJECUCIÓNST. IV. 10
  11. 11. 1INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTESANÁLISIS DE CAUSASOBJETIVOSe pretende que los alumnos se familiaricen en el proceso de determinación y ordenación decausas que han producido un hipotético accidente. Este proceso se realizará tanto por aplicacióndirecta del sistema convencional de identificación de causas técnicas, humanas y organizativascomo por la metodología de análisis mediante el árbol causal.MATERIALEn este ejercicio los alumnos dispondrán solamente del enunciado del problema. Posteriormentea la realización del ejercicio se les entregará la solución del árbol causal.DESARROLLO (Tiempo estimado: 1 hora 30 minutos)1. En cada uno de los grupos formados se analizará el accidente ocurrido y se determinarán lascausas, diferenciando cuáles son técnicas, humanas y organizativas.Se seleccionarán de ellas las causas principales, adoptando las medidas preventivas recomen-dables frente a las mismas.En la elaboración del árbol causal, el monitor debería iniciarlo hasta el primer nivel, con el objetode facilitar el desarrollo del mismo (1 hora). Es aconsejable prestar cierta ayuda en el momentooportuno, para facilitar que el grupo pueda avanzar en la elaboración del árbol, ya que esdificultosa cuando no se tiene ninguna experiencia.2. Puesta en común. El portavoz de cada grupo expondrá las causas obtenidas en la investigacióndel accidente, así como su carácter y las medidas preventivas adoptadas.En cuanto al árbol causal, es necesario que el monitor muestre en una transparencia la solución,explicando el razonamiento para su elaboración, ya que es normal que en una primera ocasiónel árbol no se haya resuelto correctamente, aunque es necesario el esfuerzo realizado.(30 minutos).
  12. 12. 2INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTESANÁLISIS DE CAUSASTIPO DE ACCIDENTEAccidente grave por explosión en silos metálicos de cebada, causando quemaduras gravesa cuatro operarios de la empresa y al soldador ajeno a la misma que realizaba la operaciónde mantenimiento.DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDebido a un defecto en la construcción de los silos metálicos de una fábrica de piensos, lasuniones entre chapas en la boca de descarga se habían abierto.Estando los silos vacíos se contrató a un soldador de la localidad que procedió a reforzar launiónsuperponiendoalajuntaunperfilmetálicoqueerafijadomediantepuntosdesoldaduraeléctrica al arco.Cuando estaba el trabajo muy adelantado y, mientras el operario se encontraba repicandolaescoria,seoriginóunadeflagraciónenelinteriordelsilo.Araízdelamismaseencendieronlos guantes del soldador por la llamarada que se produjo la cual salió a través de las propiasjuntas. La deflagración también se propagó a través de las conducciones queinterconexionan los silos quemando a cuatro operarios que se encontraban en la zona.La onda de presión se liberó por la parte superior de los silos y por su base, destrozando lostechos y la parte frontal del muro de cerramiento de la sección, proyectándo fragmentos enun radio de 50 m.Datos complementarios: Existen válvulas de aislamiento en la red de conducciones entresilos que no se cerraron para realizar la reparación.CUESTIONES PARA RESOLVER1. Determinar las causas del accidente descrito diferenciándolas entre: técnicas, humanasy organizativas.2. Seleccionar las causas principales.3. Proponer medidas preventivas frente a las mismas, clasificándolas por orden deprioridad.4. Realizar el árbol causal del accidente.
  13. 13. 3PROPUESTA ORIENTATIVA DE SOLUCIÓN AL EJERCICIOINVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES. ANÁLISIS DE CAUSAS1. DETERMINACIÓN DE CAUSAS(T) 1. Presencia de una atmósfera inflamable.(T) 2. Presencia de un foco de ignición.(O) 3. Ausencia de sistemas de control de este tipo de intervenciones tan peligrosas comoson los trabajos en caliente en atmósferas inflamables.(T) 4. Defecto en la construcción de los silos metálicos (causa originaria de la apariciónde situación de riesgo).(T) 5. Comunicación abierta entre silos.(O) 6. Desconocimiento del riesgo por parte de los trabajadores.2. SELECCIÓN DE CAUSAS PRINCIPALES1 y 2 simultáneamente, 3.3. MEDIDAS PREVENTIVAS1. Implantación de un sistema de control de este tipo de intervenciones peligrosasmediante:Establecimiento de un sistema de permisos de trabajos especiales para intervencio-nes de mantenimiento o reparación de instalaciones que han contenido o por las quehan circulado productos inflamables. Adicionalmente, debe disponerse del “procedi-miento de trabajo” donde se contemplen los riesgos y medidas que se han de tomaren estas operaciones.Formación de los trabajadores sobre los posibles riesgos existentes y la forma deactuar frente a los mismos.2. Ante una operación de mantenimiento en los silos, se debería adoptar el siguienteprocedimiento de trabajo, además de cumplimentar la correspondiente autorización:a) Limpieza del silo.b) Ventilación para la eliminación de concentraciones peligrosas en el aire ambiental.c) Medición de la concentración ambiental interior de polvo, vapores o gasesinflamables.d) Aislamiento del silo, mediante cierre de válvulas e interposición de bridas ciegas,a fin de evitar el acceso al interior del silo de sustancias peligrosas procedentes deotros recipientes y, al mismo tiempo, evitar la posible propagación de un incendioo deflagración desde el propio silo.e) Empleo de agentes inertizantes como el nitrógeno, vapor de agua o anhídridocarbónico para asegurar la inexistencia de atmósfera inflamable, si no ha podidogarantizarse con otros medios.3. Establecimiento de un sistema de control sobre las condiciones de seguridad de unsilo en las fases de proyecto, montaje y conservación.
  14. 14. 4Deflagración-explosióncon llamarada a travésde juntas no estancasACCIDENTEQuemaduras al soldador, a cuatro operarios y, lanzamiento de fragmentosInexistenciade aliviaderosde presión yparamentosdébilesEspacioconfinadoComunicación abiertaentre silosSe transmite elincendio a otras áreasInexistenciade bridaso discos ciegosdeseccionamientoIncorrecto diseñode la instalaciónen proyectoSoldadura inicialincorrectaAumentobruscode presiónEl soldadordesconoce laexistenciade atmósferasinflamablesen silos.Falta deinformaciónNo se informadebidamenteal operario sobreriesgosy medidasque se debentomaren operacionescon atmósferasinflamablesAusencia decontrol en estetipo de trabajosInexistenciade sistemasde permisosde trabajoPresenciade combustibleInteriorde silo sucioDescoordinaciónorganizativa quepermite lacoexistenciade factoresde riesgode incendio enoperaciónpeligrosa.Presenciade comburente O2Presenciade atmósferainflamableIncorrectodiseño dela instalaciónPresencia de focosde ignición enatmósfera inflamableRealizaciónde soldadura en silosExistencia de fisurasDeficiente controlprevia puestaen marchainstalaciónDesconocimientode la necesidadde cerrar válvulasde aislamiento,cuandose realizanestas operacionesFalta de informa-ción al encargadode la instalaciónde estas medidas.Falta de formación

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