1. CO-INFECCION
TUBERCULOSIS - VIH
MINISTERIO DE SALUD
PERU
Dr. Rubén Darío Vásquez Becerra
Médico Infectólogo
Equipo Técnico
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control
de ITS/VIH/SIDA
3. NÚMERO DE SR IDENTIFICADOS, MORBILIDAD TB,
TB-MDR Y TB-XDR,
ESN PCT 2003 -2012
Casos TB MDR
Tasa de morbilidad TB
Casos TB XDR
1,600
140
129.3
1,427
118.1
1,400
1,334
Casos TBMDR / Miles de SRI
1,200
1,354
109.9
109.7
1,122
1191
1126
1,000
120
105.2
1225
100
1109
80
84
800
81
60
63
600
50
40
400
20
200
0
0
2003
2004
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012
Fecha: 19-Junio-2013
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Casos TBXDR / Tasa de morbilidad x 100 mil hab
SRI (miles)
4. PERÚ, TUBERCULOSIS 2012
TUMBES
49.5
PIURA
25.9
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LORETO
128.1
AMAZONAS
32.3
LAMBAYEQUE
CAJAMARCA
53.0
7.9
SAN MARTIN
71.3
LA LIBERTAD
63.6
CALLAO
HUANUCO
ANCASH
51.8
68.4
UCAYALI
148.0
PASCO
31.3
113.9
LIMA
120.0
JUNIN
54.0
MADRE DE DIOS
154.3
CUSCO
46.1
HUANCAVELICA
18.4
APURIMAC
ICA AYACUCHO
19.3
32.3
87.4
TASA DE INCIDENCIA
POR CUARTILES
DEPARTAMENTOS
MINSA 2012
7.9 - 32.3
32.4 - 63.6
63.7 - 87.4
87.5 - 154.3
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012
Fecha: 19-Junio-2013
PUNO
26.7
AREQUIPA
56.0
MOQUEGUA
80.6
TACNA
128.6
Población: 30’135,875 hab.
Densidad poblacional: 23 hab. x km2
25 Regiones geografías
Morbilidad de casos de TB: 31,705
Casos nuevos de TB: 28,025
Casos nuevos de TBp FP: 17,653
Casos TB-MDR: 1,225
Casos TB-XDR: 84
Quinto lugar en incidencia de TB en América,
luego de Haití, Surinám, Bolivia y Guyana.
• Primer lugar en América en notificar TB
resistente
• Lima y Callao 54% de casos de TB, 82% de
MDR y 89% XDR
• Diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima
provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali,
Tacna, Ica
5. Casos de SIDA notificados : Perú 1983- Mar 2013
79246 CASOS DE
VIH Y SIDA
Fuente: NOTI-VIH. RENACE. Grupo Temático TB - VIH- EH.
Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud Perú.
6.
7. CO – INFECCION TB - VIH
2009. 1.1 millones de nuevos casos de TB-VIH
24,000 casos nuevos en la Región de alas Américas,
se notificaron 14762 casos (62%)
TB es la causa de muerte de 1 de cada 3 pacientes con SIDA
1/3 de TB se atribuye a la propagación de VIH
En las Américas, 9,5% muertes por TB asociadas a VIH
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8. CO – INFECCION TB - VIH
2009. Casos de TB con prueba de VIH +: 41%
Promedio Regional de Co-infección: 17%
Hospital Dos de Mayo: 61%
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9. MECANISMOS DE TRANSMISION
Gotitas Pflüger (5 -10 µm): Vías altas a 1
metro de distancia
Partículas transmisoras: Alveolo, ganglios
hiliares, cond torácico, sangre sistémica,
siembra hematógena en monocitos.
Partículas de Wells (1 – 5 µm) flotan por
largo tiempo en el ambiente. Contienen
1 a 3 BK.
INFECCION A ENFERMEDAD
Primer –
segundo año
VIH (-)
5%
Resto de vida
5%
Resto de vida
50%
VIH (+)
3-13% en el
primer año
10.
11. EFECTOS TB - VIH
Bidireccional
TB: Reclutamiento de linfocitos, aumenta la CV
TB acelera la progresión a SIDA
12. EFECTOS VIH - TB
VIH, declinación de linfocitos CD4
Promueve progresión de TB
Aumenta tasa de recurrencia
Aumenta la mortalidad
Favorece desarrollo formas extrapulmonares y Bk -
15. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Varía según el recuento de CD4
En áreas endémicas los pacientes pueden desarrollar
TB con cifras más altas de CD4.
En áreas de baja prevalencia quienes desarrollan
TB tienen una enfermedad por HIV avanzada.
El grado de inmunosupresión influencia en la
presentación clínica, radiográfica e histopatológica
16. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Presentaciones extrapulmonares son más
frecuentes en pacientes HIV (+)
– Puede ocurrir en cualquier grado de inmunosupresión, pero
es más frecuente en enfermedad avanzada.
• CD4 >350 cells/µL= Como en HIV (-)
– TBC limitado a pulmones.
– Rx tórax: infiltrados en lóbulos superiores, +/- cavitación
17. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Inmunosupresión avanzada:
– TB diseminada: Fiebre, progresión rápida, sepsis.
– Rx tórax: Lóbulos inferiores o medios, infiltrados
miliares; cavernas menos común.
– BK en esputo y cultivo pueden ser (+) incluso con
Rx tórax normal.
– Granulomas son pobremente formados o están
ausentes.
20. RADIOLOGÍA
• Hasta 30% de
HIV (+) con
TB, pueden
tener Rx tórax
normal
(s/infiltrados
s/cavernas)
21. TB PULMONAR Y NIVEL DE CD4
1200
CD 4 > 200 cls
CD4 < 200cls
1000
800
TB
600
400
200
0
TB
22. TRATAMIENTO
• Consideraciones especiales en HIV (+)
– TB puede ser más severo.
– DOTS es fuertemente recomendado.
– Tto es efectivo pero duración óptima es
controversial.
– Presencia de resistance adquiridas.
– Alto riesgo de resistencia a RFP.
– TARGA puede complicar toxicidad, interacciones
entre drogas.
23. TRATAMIENTO ANTI TB EN
CO – INFECCION TB - VIH
Prueba de sensibilidad rápida o convencional al 100% de
casos VIH
PVVS
EN
TARGA
CON
DX TB
NUEVO
Iniciar tratamiento: 2HRZE; si es sensible completar fase 1.
Segunda fase administración diaria, por 7 meses.
Independiente de CD4.
TB SNC: 12 Meses de tratamiento
TB MDR , tratamiento según prueba de sensibilidad
NTS 097 – Atención Integral de l adulto con infección VIH – MINSA- Julio 2012
24. CUANDO INICIAR TARGA EN
CO – INFECCION TB - VIH
CD4 mayor de 50: Iniciar TARGA dentro de las 8 – 12 semanas de
Iniciado anti-TB
PAC.
CON TB
EN EL
QUE
SE DX
VIH
CD4 mayor de 50 y enfermedad severa: TARGA dentro de
4 – 8 semanas de iniciado anti TB.
CD4 menor de 50. TARGA dentro de las siguientes
02 semanas de iniciado anti - TB
Esquema TARGA: Considerar interacción RFP - ARV
Considerar Síndrome de Reconstitución Inmune.
NTS 097 – Atención Integral de l adulto con infección VIH – MINSA- Julio 2012
25. CUANDO INICIAR TARGA EN
CO – INFECCION TB - VIH
• El momento de inicio de TARGA debe seguir las
siguientes pautas:
• Iniciar TARGA en todas las personas con TB activa
independiente del valor de CD4
• Iniciar TARGA en pacientes con CD4 < 50 dentro de las
primeras 2 semanas
• En el resto de pacientes, iniciar TARGA dentro de las
primeras 8 semanas de iniciado tratamiento anti TB.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA
– 2013. Documento de Trabajo. ESNITSS-ESNPCTB
27. CUANDO INICIAR TARGA EN
CO – INFECCION TB - VIH
Sociedad Europea de SIDA
(Octubre 2011)
DHHS. USA.
(Estudios CAMELIA Y SAPIT). 2011 )
Guía de TARGA. Sociedad Argentina de Enfermedades Infeccosas. Febrero 2012
28. INTERACCIONES RFP, RFB E IP
Rifampicina (RFP)
Atazanavir (ATV)
Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Darunavir/ritonavir (DRV/r)
Fosamprenavir/ritonavir (FPV/r)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Ritonavir (como agente unico)
Saquinavir/ritonavir (SQV/r)
Tipranavir/ritonavir (TPV/r)
Interacción definida
El nivel de ATV disminuye en 80%
No usar
Interacción definida
El nivel ATV disminuye
No usar
Interacción definida
No información
No usar
Interacción definida
El nivel de FPV disminuye
No usar
Interacción definida
El nivel de LPV disminuye en 75%
No usar
Interacción definida
El nivel de RTV disminuye en 35%
600 mg 2 veces/dia (poco tolerado)
Interacción definida
El nivel de saquinavir disminuye
Altas dosis causa hepatotoxicidad
No usar
Interacción definida
El nivel de TPV disminuye 80%
No usar
Rifabutina (RFB
Potencial interacción
Reducir RFB a 150 mg/dia
Potencial interacción
Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
Potencial interacción
Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
Potencial interacción
Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
Potencial interacción
Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
Potencial interacción
Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
Potencial interacción
Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
29. TARGA EN CO – INFECCION TB – VIH.
CON QUE INICIAR ?
• Necesidad de RFP.
1. AZT + 3TC + EFAVIRENZ
2. Anemia pre existente o anemia por AZT:
TDF + 3TC + EFV
3. EFV Contraindicado:
- RFB + IP
- CETARGA: RAL.
30. TB RESISTENTE EN RELACIÓN AL
VIH/SIDA
Primaria VIH (-)
Argentina
4.6%
Chile
2.5%
Perú
2-3%
Cortesia: Dr. Eduardo Gotuzo
0.8%
VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+)
29.6%
22.2%
19%
48%
20%
20%
40%
11.9%
2%
15-20%
31. CO – INFECCION TB Y VIH
TB
VIH
POBRE
ADHEREN
CIA/MDR
Alta Mortalidad
33. TERAPIA PREVENTIVA CON INH (TPI)
EN PACIENTES CON VIH
FLUXOGRAMA: QUIMIOPROFILAXIS EN PACIENTES CON VIH POSITIVO
PACIENTE CON VIH
D/C Tuberculosis
RX de Tórax, BK Esputo
y Evaluación Clínica, PPD.
Despistaje Negativo para para
Tuberculosis Sintomático
Respiratorio
Despistaje Negativo para
Tuberculosis No Sintomático
Respiratorio
Seguimiento Diagnostico:
Solicitar Nuevo Ciclo de BK
Diagnostico Diferencial con
otras Enfermedades
Respiratorias
QUIMIOPROFILAXIS
IZONIACIDA
5 mG por Kilo Diario
Máximo 300 mG Dia
Paciente con
Tuberculosis
Paciente con Tuberculosis
Solicitar Prueba de Sensibilidad,
Iniciar Tratamiento para
Tuberculosis
NO es Tuberculosis
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA
– 2013. Documento de Trabajo. ESNITSS-ESNPCTB
34.
35. PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL DE LA
CO-INFECCIÓN TB/VIH EN LAS AMÉRICAS
PNS
PNT
Nivel
nacional
Nivel
nacional
Nivel
Intermedio
Nivel local
Servicios
VIH
Coordinación
planeación y
M&E
conjunta
Nivel
Intermedio
Nivel local
Servicios TB
36. PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL DE LA
CO-INFECCIÓN TB/VIH
Servicios
VIH
Diagnosticar
TB
+
TPI
Genotype
e Isoniazida
Servicios
TB
Diagnosticar
TB y referir
Diagnosticar VIH y
referir
+
Tratamiento y
seguimiento
coordinado
Prueba VIH
&
consejería
Métodos preventivos
Pruebas rápidas VIH,
TARV, cotrimoxazol
y condones
