Enfermedades Uterinas

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clase de la Facultad de Medicina de la Universidad Autonoma de Tamaulipas

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Enfermedades Uterinas

  1. 1. ENFERMEDADES DEL CUERPO UTERINO MARTINEZ FLORES MIGUEL ANGEL
  2. 2. ENDOMETRITIS <ul><li>El endometrio es resistente a infecciones </li></ul><ul><li>Las reacciones agudas se limitan a infecciones bacterianas que se originan después del parto o un aborto </li></ul>
  3. 3. FACTORES PREDISPONENTES <ul><li>Parto vaginal </li></ul><ul><li>Cesarea </li></ul><ul><li>Productos retenidos de la concepción </li></ul><ul><li>Nivel socioeconomico bajo </li></ul><ul><li>Colonización bateriana del tracto genital inferior </li></ul><ul><li>Estreptococo gpo B, chamydia, micoplasma </li></ul><ul><li>Gestacion multiple </li></ul><ul><li>Edad materna precoz y nuliparidad </li></ul>
  4. 4. PATOGENIA <ul><li>Afecta el sitio de implantación placentaria, decidua y miometrio adyacente </li></ul><ul><li>En la cesarea surge por infeccion de la herida quirurgica </li></ul><ul><li>Las bacterias colonizan el cervix y vagina entran al liquido amniotico durante el trabajo de parto </li></ul><ul><li>En el posparto invaden el tejido uterino desvitalizado </li></ul><ul><li>El proceso se limita al tejido paravaginal y raramente se extiende de manera profunda en la pelvis </li></ul>
  5. 5. EVOLUCION CLINICA <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Escalofrios </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Aumento de la sensibilidad parametrial </li></ul><ul><li>Olor fuerte en etapas tempranas </li></ul><ul><li>Leucocitos 15000 a 30000 </li></ul>
  6. 6. TRATAMIENTO <ul><li>Casos moderados: agente oral </li></ul><ul><li>Casos severos: terapia parenteral con esquema antimicrobiano de alto espectro </li></ul><ul><li>Parto vaginal: ampicilina mas gentamicina </li></ul><ul><li>Cesarea: clindamicina mas gentamicina con penicilina </li></ul>
  7. 7. ENDOMETRIOSIS <ul><li>Prescencia de tejido endometrial en lugares distintos del que fisiológicamente ocupa el endometriose observan glandulas y estroma que responden al estimulo de las hormonas ovaricas. Se presentan dos formas </li></ul><ul><li>1.- interna o adenomiosis </li></ul><ul><li>2.- externa </li></ul>
  8. 8. ADENOMIOSIS <ul><li>Proliferación de la capa basal del endometrio y penetración de zonas de esta en el espesor del miometrio </li></ul><ul><li>FACTORES PREDISPONENTES </li></ul><ul><li>Inflamación </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul><ul><li>Legrados repetidos </li></ul><ul><li>Traumas quirurgicos </li></ul><ul><li>Tumores uterinos </li></ul><ul><li>Factores hereditarios </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Estimulacion estrogenica excesiva </li></ul>
  9. 9. ENDOMETRIOSIS <ul><li>Teorias: </li></ul><ul><li>Metaplasica </li></ul><ul><li>Implantativa </li></ul><ul><li>Propagacion linfatica </li></ul><ul><li>Propagacion hematica </li></ul><ul><li>Inmunitaria </li></ul>
  10. 10. Localizacion uterina <ul><li>Utero con aumento de tamaño </li></ul><ul><li>puede existir un engosamiento difuso de la pared </li></ul><ul><li>localizado semejando un mioma </li></ul><ul><li>masa polipoide </li></ul><ul><li>ovarica </li></ul><ul><li>bilateral </li></ul><ul><li>forma de quiste de 1 a 6cm </li></ul><ul><li>color marron oscuro (quiste de chocolate) </li></ul>
  11. 11. <ul><li>otras localizaciones </li></ul><ul><li>peritoneo pelvico: quiste de pequeño diámetro </li></ul><ul><li>peritoneo: su color es variable dependiendo del estadio evolutivo de la enfermedad y sensibilidad a las hormonas del tejido </li></ul>
  12. 12. FACTORES PREDISPONENTES <ul><li>Edad 15-19 40-44 </li></ul><ul><li>Raza: blancas u orientales </li></ul><ul><li>Anomalías congénitas del tracto genital </li></ul><ul><li>Lesiones en aparato genital; utero en retroversoflexion, enfermedad inflamatoria pelvica y ligamento tubarico </li></ul>
  13. 13. SINTOMAS <ul><li>Dolor pelvico </li></ul><ul><li>Proctalgia y tenesmo rectal </li></ul><ul><li>Disuria, tenesmo vesical y hematuria </li></ul><ul><li>Abdomen agudo </li></ul><ul><li>Diarrea estreñimiento </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul>
  14. 14. DIAGNOSTICO <ul><li>Exploracion simple o con especulo </li></ul><ul><li>Tacto vaginoabdominal </li></ul><ul><li>Tacto rectoabdominal </li></ul><ul><li>Ecografia transvaginal </li></ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul><ul><li>Histerosalpingografia </li></ul><ul><li>Enema de bario y rectoscopia </li></ul><ul><li>biopsia </li></ul>
  15. 15. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL <ul><li>La Hiperplasia endometrial es un crecimiento excesivo del endometrio </li></ul><ul><li>se da por un estímulo mantenido de estrógenos que no son contrarrestados por la acción de la progesterona </li></ul><ul><li>Se pueden acompañar de tumores productores de estrógenos, deberse al tratamiento hormonal y preceder al cancer endometrial </li></ul>
  16. 16. TIPOS DE HIPERPLASIA <ul><li>Simple; glandulas dilatadas o quisticas con aumento en la tasa de tejido granular y tejido del estroma sin apiñamiento glandular y ausencia de atipias citologicas </li></ul><ul><li>Compleja; tiene glandulas estructuralmente complejas, apiñadas </li></ul>
  17. 17. TIPOS DE HIPERPLASIA <ul><li>Atipica ; se refiere a la atipia citologica y se clasifica como simple o compleja según la estructura glandular. </li></ul><ul><li>tendencia de progresión a hiperplasias: </li></ul><ul><li>– Sin atipías: 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cáncer – Con atipías: 58% desaparece, 19% persiste y hasta un 28% puede progresar a cáncer </li></ul>
  18. 18. TRATAMIENTO <ul><li>progestagenos como : acetato de medroxiprogesterona 10 – 20 mg/dia por 14 dias al mes </li></ul><ul><li>Acetato de megestrol por 2 a 3 meses </li></ul>
  19. 19. Pólipo endometrial <ul><li>Tumoración sésil o pediculada prominente en la cavidad endometrial originada a partir de una hiperplasia de la basal y que contiene glándulas, estroma y vasos. </li></ul><ul><li>La causa de los pólipos endometriales no está clara. </li></ul><ul><li>exceso de estrógenos en el cuerpo. </li></ul><ul><li>La mayoría de los pólipos endometriales son pequeños y no causan síntomas. </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Causa de metrorragias en la postmenopausia. </li></ul><ul><li>Trastornos del ciclo y metrorragias en la premenopausia. </li></ul><ul><li>Pueden estar relacionados con la esterilidad y la infertilidad.* </li></ul><ul><li>Malignización del 1% de los pólipos endometriales. </li></ul>
  21. 21. DIAGNOSTICO <ul><li>Histerosalpingografía </li></ul><ul><li>Ecografía uterina </li></ul><ul><li>Histeroscopia </li></ul><ul><li>Dilatación y curetaje </li></ul>
  22. 22. Tratamiento <ul><li>legrado </li></ul><ul><li>El tejido que se ha extraido del útero debería ser enviado a un laboratorio para descartar cáncer. </li></ul>
  23. 23. CARCINOMA ENDOMETRIAL <ul><li>Mas frecuente en el aparato genital femenino </li></ul><ul><li>Cuarto en frecuencia </li></ul><ul><li>Septima causa de muerte por enfermedades malignas </li></ul><ul><li>Frecuente entre el sexto y septimo decenios de la vida </li></ul>
  24. 24. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Menarca precoz - antes de los 12 años de edad </li></ul><ul><li>Menopausia tardía (después de los 52 años de edad) </li></ul><ul><li>Infertilidad (imposibilidad de quedar embarazada) </li></ul><ul><li>No tener hijos </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Haber recibido tratamiento con Tamoxifén </li></ul><ul><li>Terapia de reemplazo estrogénico (su sigla en inglés es ERT) para el tratamiento de los efectos de la menopausia </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares de cáncer de endometrio </li></ul><ul><li>Antecedentes personales de cáncer del seno </li></ul>
  25. 25. DIAGNOSTICO <ul><li>Biopsia endometrial </li></ul><ul><li>Histeroscopia y dilatacion </li></ul><ul><li>Ultrasonido transvaginal </li></ul>
  26. 26. ANATOMÍA PATOLOGICA <ul><li>CLASIFICACION DE LOS CARCINOMAS ENDOMETRIALES </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma endometroide </li></ul><ul><li>Villoglandular y papilar </li></ul><ul><li>Secretor </li></ul><ul><li>Con diferenciación escamosa </li></ul><ul><li>Carcinoma mucinoso </li></ul><ul><li>Carcinoma seroso papilar </li></ul><ul><li>Carcinoma de celulas claras </li></ul><ul><li>Carcinoma escamosos </li></ul><ul><li>Carcinoma indiferenciado </li></ul><ul><li>Carcinoma mixto </li></ul>
  27. 27. ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE <ul><li>80% de los carcinomas endometriales </li></ul><ul><li>Compuestos por glándulas que parecen glándulas endometriales normales </li></ul><ul><li>Conforme se vuelven menos diferenciados contienen mas zonas sólidas , menor formación glandular y mas atipias citologicas </li></ul>
  28. 28. CARCINOMA MUCINOSO <ul><li>Corresponde a 5% de los carcinomas endometriales </li></ul><ul><li>Se constituye principalmente por celulas que contienen mucina </li></ul><ul><li>Tienen una estructura glandular bien diferenciada </li></ul><ul><li>Pronostico bueno </li></ul>
  29. 29. CARCINOMA SEROSO PAPILAR <ul><li>3 a 4% </li></ul><ul><li>Compuestos pedicuros fibrovasculares con celulas muy atipicas y con estratificación en penachos </li></ul><ul><li>Se considera como lesiones de alto grado </li></ul><ul><li>Tienden a diseminarse por via intrabdominal </li></ul>
  30. 30. CARCINOMA DE CELULAS CLARAS <ul><li>Menos del 5% suelen tener un tipo histologico mixto como el papilar, tubuloquistico glandular y solido. </li></ul><ul><li>Es comun en mujeres ancianas </li></ul><ul><li>Pronostico similar al del seroso papilar </li></ul><ul><li>Supervivencia de 33 a 64% </li></ul>
  31. 31. CARCINOMA ESCAMOSO <ul><li>Raro </li></ul><ul><li>Con unas cuantas glandulas </li></ul><ul><li>Suele acompañerse de estenosis cervical e inflamación cronica </li></ul><ul><li>Mal pronostico </li></ul><ul><li>Con supervivencia de 36% en etapa clinica 1 </li></ul>
  32. 32. CLASIFICACION <ul><li>El carcinoma de endometrio puede agruparse de acuerdo al grado de diferenciación histopatológica , de la siguiente manera: </li></ul><ul><li>G1: 5% o menos de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular. </li></ul><ul><li>G2: 6-50% de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular. </li></ul><ul><li>G3: Más de 50% de patrón de crecimiento sólido, no escamosos o no morular. </li></ul>
  33. 33. CLASIFICACION POR ETAPAS CLINICA DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL DE LA FIGO Diseminación a los órganos a distancia IVb Diseminación a los órganos adyacentes IVa El carcinoma se ha extendido fuera de la pelvis verdadera o afecta de manera manifiesta a las mucosas de la vejiga o el recto IV El carcinoma se ha extendido fuera del utero pero no de la pelvis verdadera III El carcinoma a afectado al cuello y cuerpo del utero, pero no se ha extendido fuera de este ultimo II Longitud de la cavidad es mayor de 8cm IbG123 Longitud de la cavidad uterina es menor de 8cm IaG123 El carcinoma esta confinado al cuerpo I Característica Etapa
  34. 34. CLASIFICACION POR ETAPAS QUIRURGICAS DE LA FIGO PARA EL CARCINOMA ENDOMETRIAL
  35. 35. TRATAMIENTO <ul><li>Procedimientos quirurgicos primarios </li></ul><ul><li>Histerectomía abdominal total y salpingooforectomia bilateral </li></ul><ul><li>Resecar anexos </li></ul><ul><li>Diseccion de ganglios linfaticos </li></ul><ul><li>Exploracion de abdomen y pelvis </li></ul><ul><li>Valoración de tamaño y profundidad </li></ul>
  36. 36. HISTERECTOMIA VAGINAL <ul><li>En etapa clinica 1 </li></ul><ul><li>Solo para pacientes en extremo obesas </li></ul><ul><li>Mal estado medico </li></ul><ul><li>Prolapso uterovaginal importante </li></ul>
  37. 37. HISTERECTOMIA RADICAL <ul><li>Reseccion de parametrios y parte alta de vagina </li></ul><ul><li>No mejora supervivencia </li></ul><ul><li>Alta morbilidad trans y posoperatoria </li></ul><ul><li>No se debe efectuar para cancer endometrial temprano </li></ul>
  38. 38. RADIOTERAPIA <ul><li>Se da después de intervención quirurgica </li></ul><ul><li>Indicado para malos candidatos a intervención </li></ul><ul><li>Etapa clinica I y II </li></ul><ul><li>Supervivencia de 5 y 10 años es 55 y 28% </li></ul><ul><li>Recurrencia en 14% </li></ul><ul><li>Etapa clinica III y IV </li></ul><ul><li>Supervivencia a 5 años es de 49% </li></ul>
  39. 39. TRATAMIENTO POSOPERATORIO COADYUVANTE <ul><li>Depende de etapas quirurgica y patologica </li></ul><ul><li>Tres categorías </li></ul><ul><li>bajo riesgo </li></ul><ul><li>riesgo intermedio </li></ul><ul><li>alto riesgo </li></ul>
  40. 40. <ul><li>Consiste en: </li></ul><ul><li>Observación </li></ul><ul><li>Radiación de la boveda vaginal </li></ul><ul><li>Radiación pelvica extendida </li></ul><ul><li>Radiación de campo extendido </li></ul><ul><li>Administración intraperitoneal de fosforo </li></ul><ul><li>Progestagenos </li></ul><ul><li>Quimioterapia general </li></ul>
  41. 41. ETAPA CLINICA II <ul><li>Histerectomía radical </li></ul><ul><li>Combinación de radioterapia e intervenciones quirurgicas </li></ul>
  42. 42. ETAPA CLINICA III Y IV <ul><li>Intervención quirurgica con reseccion de todos los ganglios linfaticos reseccion parcial de epiplon y bolsas peritoneales </li></ul><ul><li>Radioterapia según la extensión de la enfermedad </li></ul><ul><li>ETAPA IV </li></ul><ul><li>Intervención quirugica </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Tratamiento hormonal </li></ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul>
  43. 43. SARCOMAS UTERINOS. <ul><li>Son tumores de origen mesodérmico relativamente raros. </li></ul><ul><li>Constituyen el 2 al 6% de las lesiones malignas del útero. </li></ul><ul><li>Son los mas agresivos de los tumores uterinos . </li></ul>
  44. 44. CLASIFICACIÓN: <ul><li>Tres variantes histológicas más frecuentes del sarcoma </li></ul><ul><li>Sarcoma de estroma endometrial. </li></ul><ul><li>Leiomiosarcoma </li></ul><ul><li>Tumor mulleriano mixto maligno </li></ul>
  45. 45. TUMORES DEL ESTROMA ENDOMETRIAL <ul><ul><li>Mujeres perimemopausica de 45- 50 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas frecuente hemorragia uterina anormal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensación de presión en el abdomen . </li></ul></ul>
  46. 46. DIAGNOSTICO <ul><li>Por biopsia endometrial </li></ul><ul><li>Compuestos por células que parecen estroma endometrial. </li></ul><ul><li>3 tiposcon base es su actividad mitotica, invasion vascular : </li></ul><ul><li>1) Nodulo de estroma endometrial </li></ul><ul><li>Lesión solitaria </li></ul><ul><li>No es infiltrativa </li></ul><ul><li>Confinada al útero. </li></ul><ul><li>Se deben considerar benignas </li></ul>
  47. 47. <ul><li>2) Sarcoma de estroma endometrial de grado bajo o miosis del estroma linfático. </li></ul><ul><li>Tasa de mitosis moderada. </li></ul><ul><li>Evolución clínica prolongada. </li></ul><ul><li>Se extiende mas allá del útero al 40% </li></ul><ul><li>Tirar diseminación 66% </li></ul><ul><li>Recurrencia del 50% </li></ul>
  48. 48. <ul><li>3) ESS de alto grado o indiferenciado. </li></ul><ul><li>Neoplasia altamente maligna </li></ul><ul><li>Carece de diferenciación reconocible del estroma </li></ul><ul><li>Mal pronostico </li></ul><ul><li>Supervivencia a 5 años 25% </li></ul><ul><li>Histerectomía abdominal total mas salpingoovariectomia bilateral </li></ul><ul><li>Intervención qx., rt, qt </li></ul>
  49. 49. Leiomiosarcoma. <ul><li>43-53 años </li></ul><ul><li>Alta incidencia, peor pronostico </li></ul><ul><li>Antecedentes de radioterapia. </li></ul><ul><li>Síntomas de duración breve e inespecíficos. </li></ul><ul><li>Hemorragia vaginal </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Presión a nivel pélvico </li></ul>
  50. 50. LEIOMIOSARCOMA <ul><li>Supervivencia de 20 a 63% </li></ul><ul><li>Diseminación a miometrio vasos, linfaticos, abdomen, y pulmones por continuidad </li></ul><ul><li>Capacidad de mitosis </li></ul><ul><li>Atipias citologicas </li></ul><ul><li>Bordes infiltrantes o extension mas alla del utero </li></ul>
  51. 51. TUMORES MULLERIANOS MIXTOS MALIGNOS <ul><li>Compuestos por una mezcla de sarcoma y carcinoma </li></ul><ul><li>Elemento carcinomatoso: glandular </li></ul><ul><li>Elemento sarcomatoso: estroma endometrial normal </li></ul><ul><li>Puede estar compueto de tejidos extraños </li></ul>
  52. 52. <ul><li>Se derivan de las celulas del estroma endometrial pluripontenciales </li></ul><ul><li>Aparecen alrededor de los 62 años </li></ul><ul><li>Alta incidencia en afroestadounidenses </li></ul><ul><li>Se acompaña de otros trastornos como obesidad, diabetes e hipertensión </li></ul>
  53. 53. SINTOMAS <ul><li>Hemorragia posmenopausica </li></ul><ul><li>Secrecion vaginal </li></ul><ul><li>Dolor abdominopelvico </li></ul><ul><li>Perdida de peso </li></ul><ul><li>Expulsión de tejidos por la vagina </li></ul><ul><li>Aumeto de tamaño del utero </li></ul><ul><li>Diseminación a pelvis, ganglios linfaticos, cavidad peritoneal, pulmones e higado </li></ul><ul><li>Pronostico depende de la extensión </li></ul><ul><li>Al diagnostico de 40 al 60% hay extensión fuera del utero </li></ul>
  54. 54. ADENOSARCOMA <ul><li>Variante poco frecuente </li></ul><ul><li>Mezcla de glandulas de aspecto benigno y estroma sarcomatoso </li></ul><ul><li>Hemorragia vginal posmenopausica </li></ul><ul><li>Se limita al endometrio y miometrio superficial. </li></ul>
  55. 55. TRATAMIENTO : <ul><li>ETAPAS </li></ul><ul><li>I Y II histerectomía con salpingoovariectomia bilateral y radioterapia </li></ul><ul><li>III intervención quirurgica, radioterapia, quimioterapia </li></ul><ul><li>IV quimioterapia combinada </li></ul>
  56. 56. INTERVENCION QUIRURGICA <ul><li>Primera etapa laparotomia exploradora para evaluar extensión y disemincion de la enfermedad </li></ul><ul><li>Segunda histerectomía abdominal total, salpingoovariectomia bilateral </li></ul>
  57. 57. RADIOTERAPIA <ul><li>Disminuye recurrencias pelvicas </li></ul><ul><li>Aumenta calidad de vida </li></ul><ul><li>Se usa en sarcoma endometrial y tumores mullerianos mixtos </li></ul>
  58. 58. QUIMIOTERAPIA <ul><li>Doxorrubicina agente unico mas activo para tratar al leiomiosarcoma </li></ul><ul><li>Cisplatino mas ifosfamida para tumores mullerianos mixtos malignos </li></ul><ul><li>Ifosfamida mas doxorrubicina y dacarbazina para sarcomas metastasicos </li></ul>

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