Neurologische schade na  loco-regionale anesthesie
Soorten Schade: <ul><li>Neuraxiaal </li></ul><ul><li>Perifeer </li></ul><ul><li>Systemisch </li></ul>
Neuraxiaal <ul><li>Direct naaldtrauma </li></ul><ul><li>Catheter gerelateerd trauma </li></ul><ul><li>Toxiciteit lokaal an...
Perifeer <ul><li>Mechanisch trauma </li></ul><ul><li>Toxiciteit medicament </li></ul><ul><li>Hematoom </li></ul><ul><li>In...
Systemisch <ul><li>Intravasale injectie </li></ul><ul><li>Toxische doseringen </li></ul><ul><li>Hoog block </li></ul><ul><...
Incidentie complicaties: <ul><li>“ Major complications of regional anesthesia in France” </li></ul><ul><li>- The SOS Regio...
Doel studie <ul><li>Online hulp voor anesthesiologen “in nood” </li></ul><ul><li>Directe relevante klinische gegevens </li...
Methoden: <ul><li>8150 anesthesiologen aangeschreven om te participeren </li></ul><ul><li>5 x 2 maanden registratie </li><...
Ernstige Complicaties: <ul><li>Cardiaal arrest (waarvoor hartmassage en/of adrenaline) </li></ul><ul><li>Acute respiratoir...
Ernstige Complicaties (2): <ul><li>Cerebrale complicaties </li></ul><ul><li>Meningeale syndromen  </li></ul><ul><li>Perife...
Ernstige Complicaties (2): <ul><li>Cerebrale complicaties </li></ul><ul><li>Meningeale syndromen  </li></ul><ul><li>Perife...
Perifere zenuwschade: <ul><li>Sensorisch of motorische uitval </li></ul><ul><li>Perifere “site of injury” </li></ul><ul><l...
Experts: <ul><li>3 ervaren anesthesiologen </li></ul><ul><li>Onderling overleg </li></ul><ul><li>3 niet betrokken anesthes...
Registratie <ul><li>Notitieboek </li></ul><ul><ul><li>Elk block noteren </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparte categorie </li><...
Registratie (2): <ul><li>Telefonisch: </li></ul><ul><ul><li>ALLE complicaties </li></ul></ul>
Resultaten: <ul><li>158.083 regionale blocks </li></ul><ul><ul><li>41.251  spinaal anesthesie </li></ul></ul><ul><ul><li>3...
Resultaten (2): <ul><li>Verdeling: </li></ul><ul><ul><li>Volwassen:  74,3 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Kinderen:  2,8 % </...
Verificatie aantallen: <ul><li>20 anesthesiologen aangeschreven </li></ul><ul><li>Ingezonden gegevens vergeleken met OK ge...
<ul><li>Geen ernstige complicaties beschreven bij: </li></ul><ul><ul><li>CSE </li></ul></ul><ul><ul><li>IVRA </li></ul></u...
Cardiaal arrest en overlijden: <ul><li>4 anesthesie gerelateerd (van 4) </li></ul><ul><li>3 cardiaal arrest na spinaal  (2...
Respiratoire insufficiëntie: <ul><li>7 anesthesie gerelateerd (van 9) </li></ul><ul><li>(2 niet: amnionvloeistof embolus) ...
Insulten: <ul><li>10 anesthesie gerelateerd (van 11) </li></ul><ul><li>(1 niet: pre-existent epilepsie, late onset symptom...
Insulten (2): <ul><li>Non-obstetrie </li></ul><ul><li>1 spinaal  (0.3/10.000) </li></ul><ul><li>1 epiduraal  (1.8/10.000) ...
Perifere neuropathie: <ul><li>12 patiënten na perifeer block (2.3/10.000): </li></ul><ul><li>1 interscaleen  (2.9/10.000) ...
Perifere neuropathie (2): <ul><li>12 patiënten na perifeer block: </li></ul><ul><li>7 patiënten na 6 maanden nog symptomen...
Opmerkingen: <ul><li>Misschien niet alle complicaties gemeld </li></ul><ul><li>Mogelijk outcome resultaten beter door dire...
Incidentie (2): <ul><li>“ Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s” </li></ul><ul><li>- A Close...
Overzicht: <ul><li>Verzekeringsclaims inzake “anesthesia malpractice” </li></ul><ul><li>1980-1999 </li></ul><ul><li>1005 r...
<ul><li>134 claims ivm perifere blocks </li></ul>
Verdeling: <ul><li>Axillair: 44 % </li></ul><ul><li>IVRA: 21 % </li></ul><ul><li>Interscaleen: 19 % </li></ul><ul><li>Supr...
Schade: <ul><li>Overlijden of hersenschade: </li></ul><ul><li>n = 15; (11% van de claims) </li></ul><ul><ul><li>5 x inters...
Reden overlijden of hersenschade: <ul><li>3 x Block techniek </li></ul><ul><li>3 x Verkeerd medicament of dosering </li></...
Schade (2): <ul><li>Permanente Beschadiging: </li></ul><ul><li>n = 39; (29 % van de claims) </li></ul><ul><ul><li>14 % ple...
Schade (3): <ul><li>Tijdelijke “beschadiging”: </li></ul><ul><li>n = 78; (58 % van de claims) </li></ul><ul><ul><li>30 % z...
Opmerkingen: <ul><li>Selectieve data </li></ul><ul><li>Geen risico inschatting mogelijk </li></ul><ul><li>Retrospectief </...
Samenvatting <ul><li>Overall incidentie ernstige complicaties laag: < 5/10.000 </li></ul><ul><li>Perifere blocks: </li></u...
Neurologische schade uitgediept…
Overzicht <ul><li>Overzicht van neuronale schade </li></ul><ul><ul><li>Etiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Predisponerend...
Etiologie <ul><li>Directe zenuwschade </li></ul><ul><ul><li>Naalden </li></ul></ul><ul><ul><li>Instrumentarium </li></ul><...
Predisponerende factoren <ul><li>Gegeneraliseerde neuropathie </li></ul><ul><ul><li>Diabetes Mellitus </li></ul></ul><ul><...
Chirurgische factoren <ul><li>Positionering </li></ul><ul><ul><li>Lithotomie </li></ul></ul><ul><ul><li>Mediane sternotomi...
 
Anesthesiologische factoren <ul><li>Toxiciteit lokaalanaesthetica </li></ul><ul><li>Mechanische schade </li></ul><ul><li>I...
Anesthesiologische factoren - toxiciteit <ul><li>Lokaalanaesthetica: </li></ul><ul><ul><li>cytotoxisch </li></ul></ul><ul>...
Anesthesiologische factoren – mechanische schade <ul><li>Naaldsoort </li></ul><ul><ul><li>scherp vs stomp </li></ul></ul><...
Anesthesiologische factoren – ischemie <ul><li>Ischemie gevolg van verminderde bloedtoevoer naar neuronen tijdens metabole...
Anatomie <ul><li>Axon / cellichaam </li></ul><ul><li>Schwann-cellen: myelineschede, knopen van Ranvier </li></ul><ul><li>B...
Fysiologie <ul><li>Relatief eenvoudige structuur </li></ul><ul><li>Beperkt repertoire aan reacties op schade </li></ul><ul...
Focaal geleidingsblok <ul><li>Gevolg van ischemie </li></ul><ul><li>Gevolg van </li></ul><ul><ul><li>druk </li></ul></ul><...
Demyelinisatie <ul><li>Schade aan Schwann-cellen door druk </li></ul><ul><li>Verlies van myelinesegmenten </li></ul><ul><l...
Demyelinisatie
Degeneratie <ul><li>Augustus Volney Waller (1816-1870) </li></ul><ul><li>Definitie: “ degeneratie van het distale segment ...
Herstel <ul><li>Remyelinisatie </li></ul><ul><ul><li>Myelinesegmenten korter </li></ul></ul><ul><ul><li>Snel proces </li><...
 
 
 
Classificatie <ul><li>Twee systemen </li></ul><ul><ul><li>Seddon (3 groepen) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sunderland (5 type...
Type Seddon Sunderland Functie Pathologie Prognose Neurapraxie Type 1 Focaal geleidingsblok Myeline Weken - maanden Axonot...
Diagnostiek - ElectroMyoGrafie (EMG) <ul><li>Electrische spieractiviteit in rust en in willekeurige beweging </li></ul><ul...
 
Samenvatting <ul><li>Zenuwschade afhankelijk van diverse factoren </li></ul><ul><ul><li>Positionering </li></ul></ul><ul><...
Neurologische schade na regionale anesthesie Wat te doen ?????
Electromyographie (EMG) - 1 <ul><li>Registratie van electrische activiteit in spier </li></ul><ul><li>Verlengstuk  van kli...
Electromyographie (EMG) - 2 <ul><li>Differentieert tussen myopathien en neurogene spierzwakte </li></ul><ul><li>Differenti...
Type neuropathien <ul><li>Axonopraxie of neuropraxie </li></ul><ul><li>Axonotmesis </li></ul><ul><li>Neurotmesis </li></ul>
Axonopraxie (1) <ul><li>Minst ernstige zenuw-beschadiging </li></ul><ul><li>Geleiding is onderbroken  zonder  onderbreking...
Axonopraxie (2) <ul><li>EMG:   </li></ul><ul><li>afname zenuw-geleiding en optreden van conductie-blokkade </li></ul><ul><...
Axonotmesis (1) <ul><li>Axonen zijn dusdanig beschadigd dat Wallerse degeneratie optreedt,  maar  peri- en epineurium zijn...
Axonotmesis (2) <ul><li>EMG:   </li></ul><ul><li>denervatie activiteit en axonale schade </li></ul><ul><li>Prognose:   </l...
Neurotmesis (1) <ul><li>Complete onderbreking van zowel axonen als peri- en epineurium </li></ul>
Neurotmesis (2) <ul><li>EMG:   </li></ul><ul><li>uitgebreide denervatie activiteit en geen vrijwillige (voluntary) spier-a...
Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (1) <ul><li>Anamnese </li></ul><ul><li>pre-existente neuropathie ?...
Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (2) <ul><li>Als na anamnese en neurologisch onderzoek de symptomen...
Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (3) <ul><li>Neurologische symptomen in de eerste 24 uur meestal te...
Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (4) <ul><li>Meerderheid neurologische klachten slechts dagen tot e...
EMG (1) <ul><li>Bij evidente neurologische uitval  moet  er een EMG worden verricht  </li></ul><ul><li>Verricht het eerste...
EMG (2) <ul><li>EMG  alleen  verrichten op dag 7 – 14 indien er vroegtijdige chirurgische interventie overwogen wordt </li...
EMG (3) <ul><li>EMG verrichten op dag 14 – 21 bij  alle  patienten </li></ul><ul><li>Geeft localisatie van zenuwschade aan...
EMG (4) <ul><li>Follow-up middels EMG om de 3 – 6 maanden als bij het EMG na 2 -3 weken er sprake is van een incomplete la...
CT / MRI <ul><li>Voornamelijk bedoeld voor identificatie en/of confirmatie van de localisatie van de laesie </li></ul><ul>...
Therapie <ul><li>Milde klachten, minimale uitval -> conservatief </li></ul><ul><li>Matige – ernstige uitval: </li></ul><ul...
Stroom-diagram evaluatie patient met perifere zenuwletsel
 
Samenvatting <ul><li>Perifere zenuw-letsel na regionale anesthesie is zeldzaam </li></ul><ul><li>EMG op dag 1-3 geeft een ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Complicaties regionale anesthesie

5,777 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
5,777
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
34
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Complicaties regionale anesthesie

  1. 2. Neurologische schade na loco-regionale anesthesie
  2. 3. Soorten Schade: <ul><li>Neuraxiaal </li></ul><ul><li>Perifeer </li></ul><ul><li>Systemisch </li></ul>
  3. 4. Neuraxiaal <ul><li>Direct naaldtrauma </li></ul><ul><li>Catheter gerelateerd trauma </li></ul><ul><li>Toxiciteit lokaal anestheticum (bv. TNS) </li></ul><ul><li>Ischemie </li></ul><ul><li>Hematoom </li></ul><ul><li>Infectieus (meningitis/abces) </li></ul>
  4. 5. Perifeer <ul><li>Mechanisch trauma </li></ul><ul><li>Toxiciteit medicament </li></ul><ul><li>Hematoom </li></ul><ul><li>Infectieus </li></ul><ul><li>Ligging! </li></ul>
  5. 6. Systemisch <ul><li>Intravasale injectie </li></ul><ul><li>Toxische doseringen </li></ul><ul><li>Hoog block </li></ul><ul><ul><li>Cardiaal </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmonaal </li></ul></ul>
  6. 7. Incidentie complicaties: <ul><li>“ Major complications of regional anesthesia in France” </li></ul><ul><li>- The SOS Regional Anesthesia Hotline Service - </li></ul><ul><li>Auroy et al. </li></ul><ul><li>Anesthesiology, november 2002 </li></ul>
  7. 8. Doel studie <ul><li>Online hulp voor anesthesiologen “in nood” </li></ul><ul><li>Directe relevante klinische gegevens </li></ul><ul><li>Inschatten incidentie ernstige complicaties </li></ul><ul><li>Prospectief </li></ul>
  8. 9. Methoden: <ul><li>8150 anesthesiologen aangeschreven om te participeren </li></ul><ul><li>5 x 2 maanden registratie </li></ul><ul><li>24/7 bemande telefoonservice </li></ul><ul><li>Expert bemand telefoon </li></ul><ul><li>1998-1999 </li></ul>
  9. 10. Ernstige Complicaties: <ul><li>Cardiaal arrest (waarvoor hartmassage en/of adrenaline) </li></ul><ul><li>Acute respiratoire insufficiëntie (waarvoor endotracheale intubatie en/of ventilatie </li></ul><ul><li>Insulten </li></ul><ul><li>Cauda equina syndroom </li></ul><ul><li>Paraplegie </li></ul>
  10. 11. Ernstige Complicaties (2): <ul><li>Cerebrale complicaties </li></ul><ul><li>Meningeale syndromen </li></ul><ul><li>Perifere zenuwschade </li></ul><ul><li>Overlijden </li></ul>
  11. 12. Ernstige Complicaties (2): <ul><li>Cerebrale complicaties </li></ul><ul><li>Meningeale syndromen </li></ul><ul><li>Perifere zenuwschade </li></ul><ul><li>Overlijden </li></ul>
  12. 13. Perifere zenuwschade: <ul><li>Sensorisch of motorische uitval </li></ul><ul><li>Perifere “site of injury” </li></ul><ul><li>Klinische of neurofysiologische aanwijzingen </li></ul><ul><li>Geen ruggemergletsel </li></ul>
  13. 14. Experts: <ul><li>3 ervaren anesthesiologen </li></ul><ul><li>Onderling overleg </li></ul><ul><li>3 niet betrokken anesthesiologen-experts ter verificatie </li></ul>
  14. 15. Registratie <ul><li>Notitieboek </li></ul><ul><ul><li>Elk block noteren </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparte categorie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pediatrie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstetrie </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Spinaal: bupivaca ï ne of lidoca ï ne </li></ul></ul>
  15. 16. Registratie (2): <ul><li>Telefonisch: </li></ul><ul><ul><li>ALLE complicaties </li></ul></ul>
  16. 17. Resultaten: <ul><li>158.083 regionale blocks </li></ul><ul><ul><li>41.251 spinaal anesthesie </li></ul></ul><ul><ul><li>35.379 epiduraal anesthesie </li></ul></ul><ul><ul><li>1.474 CSE </li></ul></ul><ul><ul><li>50.223 perifere blocks </li></ul></ul><ul><ul><li>4.448 IVRA </li></ul></ul><ul><ul><li>17.071 oogblocks </li></ul></ul><ul><ul><li>8.237 overig </li></ul></ul>
  17. 18. Resultaten (2): <ul><li>Verdeling: </li></ul><ul><ul><li>Volwassen: 74,3 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Kinderen: 2,8 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstetrie: 22.9 % </li></ul></ul>
  18. 19. Verificatie aantallen: <ul><li>20 anesthesiologen aangeschreven </li></ul><ul><li>Ingezonden gegevens vergeleken met OK gegevens: </li></ul><ul><ul><li>Onderschatting 4 % </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>5 % spinaal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 % epiduraal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 % perifere blocks </li></ul></ul></ul>
  19. 20. <ul><li>Geen ernstige complicaties beschreven bij: </li></ul><ul><ul><li>CSE </li></ul></ul><ul><ul><li>IVRA </li></ul></ul><ul><ul><li>Peribulbaire blocks </li></ul></ul><ul><ul><li>Pediatrie </li></ul></ul>
  20. 21. Cardiaal arrest en overlijden: <ul><li>4 anesthesie gerelateerd (van 4) </li></ul><ul><li>3 cardiaal arrest na spinaal (2.5/10.000) </li></ul><ul><ul><li>> 40 min na injectie </li></ul></ul><ul><ul><li>> 80 jaar </li></ul></ul><ul><ul><li>Heupchirurgie </li></ul></ul><ul><li>1 cardiaal arrest na posterior lumbaal plexus block (25.4/10.000) </li></ul>
  21. 22. Respiratoire insufficiëntie: <ul><li>7 anesthesie gerelateerd (van 9) </li></ul><ul><li>(2 niet: amnionvloeistof embolus) </li></ul><ul><li>2 spinaal (0,6/10.000) </li></ul><ul><li>2 posterior lumb. plexus block (50,8/10.000) </li></ul><ul><li>3 epiduraal (obstetrie) (0,7/10.000) </li></ul>
  22. 23. Insulten: <ul><li>10 anesthesie gerelateerd (van 11) </li></ul><ul><li>(1 niet: pre-existent epilepsie, late onset symptomen) </li></ul><ul><li>1 post. lumb. plexus block (25.4/10.000) </li></ul><ul><li>2 ischiadicus block (2.4/10.000) </li></ul><ul><li>1 axillair (0.9/10.000) </li></ul><ul><li>1 midhumuraal (1.4/10.000) </li></ul><ul><li>1 supraclaviculair (5.3/10.000) </li></ul>
  23. 24. Insulten (2): <ul><li>Non-obstetrie </li></ul><ul><li>1 spinaal (0.3/10.000) </li></ul><ul><li>1 epiduraal (1.8/10.000) </li></ul><ul><li>Obstetrie </li></ul><ul><li>0 spinaal </li></ul><ul><li>1 epiduraal (0.7/10.000) </li></ul>
  24. 25. Perifere neuropathie: <ul><li>12 patiënten na perifeer block (2.3/10.000): </li></ul><ul><li>1 interscaleen (2.9/10.000) </li></ul><ul><li>2 axillair (1.8/10.000) </li></ul><ul><li>1 midhumuraal (1.4/10.000) </li></ul><ul><li>3 femoraal (2.9/10.000) </li></ul><ul><li>2 ischiadicus (2.4/10.000) </li></ul><ul><li>3 poplitea (31.5/10.000) </li></ul>
  25. 26. Perifere neuropathie (2): <ul><li>12 patiënten na perifeer block: </li></ul><ul><li>7 patiënten na 6 maanden nog symptomen. </li></ul><ul><li>7 patiënten op 50.223 perifere blocks </li></ul><ul><li>= 0.7/10.000 </li></ul>
  26. 27. Opmerkingen: <ul><li>Misschien niet alle complicaties gemeld </li></ul><ul><li>Mogelijk outcome resultaten beter door directe feedback van experts </li></ul><ul><li>Participerende anesthesiologen mogelijk meer bedreven in locoregionale technieken </li></ul><ul><li>Causaal verband makkelijker te leggen door directe adequate klinische informatie </li></ul><ul><li>Aantallen gechecked ahv OK getallen </li></ul><ul><li>Niet gekeken naar verschillen tussen neurostimulator gebruik of niet </li></ul>
  27. 28. Incidentie (2): <ul><li>“ Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s” </li></ul><ul><li>- A Closed Claims Analysis - </li></ul><ul><li>Lori A. Lee et al. </li></ul><ul><li>Anesthesiology, july 2004 </li></ul>
  28. 29. Overzicht: <ul><li>Verzekeringsclaims inzake “anesthesia malpractice” </li></ul><ul><li>1980-1999 </li></ul><ul><li>1005 regionale anesthesie claims </li></ul>
  29. 30. <ul><li>134 claims ivm perifere blocks </li></ul>
  30. 31. Verdeling: <ul><li>Axillair: 44 % </li></ul><ul><li>IVRA: 21 % </li></ul><ul><li>Interscaleen: 19 % </li></ul><ul><li>Supraclaviculair: 7 % </li></ul><ul><li>Overig: 9 % </li></ul>
  31. 32. Schade: <ul><li>Overlijden of hersenschade: </li></ul><ul><li>n = 15; (11% van de claims) </li></ul><ul><ul><li>5 x interscaleen </li></ul></ul><ul><ul><li>3 x axillair </li></ul></ul><ul><ul><li>3 x IVRA </li></ul></ul><ul><ul><li>4 x overig </li></ul></ul>
  32. 33. Reden overlijden of hersenschade: <ul><li>3 x Block techniek </li></ul><ul><li>3 x Verkeerd medicament of dosering </li></ul><ul><li>2 x Allergische reactie </li></ul><ul><li>2 x inadequate ventilatie </li></ul><ul><li>1 x hoog block </li></ul><ul><li>1 x Vertraagde absorptie lokaal anestheticum </li></ul><ul><li>1 x Moeilijke intubatie </li></ul><ul><li>2 x overig </li></ul>
  33. 34. Schade (2): <ul><li>Permanente Beschadiging: </li></ul><ul><li>n = 39; (29 % van de claims) </li></ul><ul><ul><li>14 % plexus brachialis </li></ul></ul><ul><ul><li>10 % n. medianus </li></ul></ul><ul><ul><li>4 % n. ulnaris </li></ul></ul><ul><ul><li>1 % n. radialis </li></ul></ul><ul><ul><li>1 % n. femoralis/ n. ischiadicus </li></ul></ul>
  34. 35. Schade (3): <ul><li>Tijdelijke “beschadiging”: </li></ul><ul><li>n = 78; (58 % van de claims) </li></ul><ul><ul><li>30 % zenuwbeschadiging </li></ul></ul><ul><ul><li>10 % pneumothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>2 % emotionele distress </li></ul></ul><ul><ul><li>2 % inflammato ï re huidreactie </li></ul></ul><ul><ul><li>14 % overig </li></ul></ul>
  35. 36. Opmerkingen: <ul><li>Selectieve data </li></ul><ul><li>Geen risico inschatting mogelijk </li></ul><ul><li>Retrospectief </li></ul><ul><li>Technieken en bewakingsmogelijkheden </li></ul><ul><li>Wel overzicht over zeldzame complicaties en de ernst van de complicaties </li></ul>
  36. 37. Samenvatting <ul><li>Overall incidentie ernstige complicaties laag: < 5/10.000 </li></ul><ul><li>Perifere blocks: </li></ul><ul><li>Incidentie: 2.4/10.000 </li></ul><ul><li>Neurologische gevolgen na 6 maanden: 0,7/10.000 </li></ul><ul><li>Posterior lumbale plexus block: hoge incidentie complicaties </li></ul>
  37. 38. Neurologische schade uitgediept…
  38. 39. Overzicht <ul><li>Overzicht van neuronale schade </li></ul><ul><ul><li>Etiologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Predisponerende factoren </li></ul></ul><ul><ul><li>Chirurgische factoren </li></ul></ul><ul><ul><li>Anesthesiologische factoren </li></ul></ul><ul><li>Normale anatomie en fysiologie </li></ul><ul><li>Pathofysiologie </li></ul><ul><ul><li>Soorten schade en herstel </li></ul></ul><ul><ul><li>Classificatie </li></ul></ul><ul><li>Diagnostiek </li></ul><ul><ul><li>EMG / geleidingsstudies </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiologie </li></ul></ul><ul><li>Samenvatting </li></ul>
  39. 40. Etiologie <ul><li>Directe zenuwschade </li></ul><ul><ul><li>Naalden </li></ul></ul><ul><ul><li>Instrumentarium </li></ul></ul><ul><ul><li>Hechtingen </li></ul></ul><ul><ul><li>Injectie van neurotoxische agentia </li></ul></ul><ul><ul><li>Diathermie </li></ul></ul><ul><li>Mechanische zenuwschade </li></ul><ul><ul><li>Compressie </li></ul></ul><ul><ul><li>Rek </li></ul></ul><ul><ul><li>Knikken </li></ul></ul><ul><ul><li>Percussie </li></ul></ul><ul><ul><li>Transectie </li></ul></ul><ul><li>Drie belangrijke categorieën </li></ul><ul><ul><li>Predisponerende factoren </li></ul></ul><ul><ul><li>Chirurgische factoren </li></ul></ul><ul><ul><li>Anesthesiologische factoren </li></ul></ul>
  40. 41. Predisponerende factoren <ul><li>Gegeneraliseerde neuropathie </li></ul><ul><ul><li>Diabetes Mellitus </li></ul></ul><ul><ul><li>Double-Crush-fenomeen </li></ul></ul><ul><li>Lokale (compressie)neuropathie </li></ul><ul><ul><li>Thoracic outlet-pathologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Carpaal/Cubitaal Tunnel Syndroom </li></ul></ul><ul><ul><li>Arthritis </li></ul></ul><ul><li>Systemische factoren </li></ul><ul><ul><li>Hypovolemie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypotensie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypoxie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypothermie </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrolytstoornissen </li></ul></ul><ul><li>Genetische factoren </li></ul>
  41. 42. Chirurgische factoren <ul><li>Positionering </li></ul><ul><ul><li>Lithotomie </li></ul></ul><ul><ul><li>Mediane sternotomie (!!) </li></ul></ul><ul><ul><li>Zijligging (bv heupchirurgie) </li></ul></ul><ul><li>Operatiegebied </li></ul><ul><ul><li>N. cutaneus femoris lateralis </li></ul></ul><ul><ul><li>N. laryngeus recurrens </li></ul></ul><ul><li>Bloedleegte </li></ul>
  42. 44. Anesthesiologische factoren <ul><li>Toxiciteit lokaalanaesthetica </li></ul><ul><li>Mechanische schade </li></ul><ul><li>Ischemische schade </li></ul>
  43. 45. Anesthesiologische factoren - toxiciteit <ul><li>Lokaalanaesthetica: </li></ul><ul><ul><li>cytotoxisch </li></ul></ul><ul><ul><li>esters waarschijnlijk meer dan amiden </li></ul></ul><ul><ul><li>doseringsgerelateerd </li></ul></ul><ul><ul><li>verminderen bloedflow in vasa nervorum </li></ul></ul><ul><ul><li>lokatiegerelateerd </li></ul></ul><ul><li>Additiva </li></ul><ul><ul><li>versterken effect op vasa nervorum </li></ul></ul><ul><ul><li>antimicrobi ë le middelen neurotoxisch </li></ul></ul>
  44. 46. Anesthesiologische factoren – mechanische schade <ul><li>Naaldsoort </li></ul><ul><ul><li>scherp vs stomp </li></ul></ul><ul><ul><li>long-bevel vs short-bevel </li></ul></ul><ul><li>Techniek </li></ul><ul><ul><li>paresthesie vs neurostimulatie </li></ul></ul><ul><ul><li>immobile needle technique </li></ul></ul><ul><li>Tourniquet </li></ul><ul><ul><li>directe compressie vs ischemie </li></ul></ul><ul><ul><li>met name ‘dikke’ zenuwen </li></ul></ul>
  45. 47. Anesthesiologische factoren – ischemie <ul><li>Ischemie gevolg van verminderde bloedtoevoer naar neuronen tijdens metabole stress </li></ul><ul><li>Gevolgen </li></ul><ul><ul><li>depolarisatie en spontane activiteit </li></ul></ul><ul><ul><li>geleidingsstoornis => gevoelsverlies </li></ul></ul><ul><ul><li>verminderde calciuminflux </li></ul></ul><ul><ul><li>zuurstofradicalen </li></ul></ul><ul><li>Veel tegenstrijdigheden in literatuur </li></ul>
  46. 48. Anatomie <ul><li>Axon / cellichaam </li></ul><ul><li>Schwann-cellen: myelineschede, knopen van Ranvier </li></ul><ul><li>Bindweefsel: endoneurium, perineurium, epineurium </li></ul>
  47. 49. Fysiologie <ul><li>Relatief eenvoudige structuur </li></ul><ul><li>Beperkt repertoire aan reacties op schade </li></ul><ul><ul><li>Focaal geleidings- blok </li></ul></ul><ul><ul><li>Demyelinisatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Degeneratie </li></ul></ul>
  48. 50. Focaal geleidingsblok <ul><li>Gevolg van ischemie </li></ul><ul><li>Gevolg van </li></ul><ul><ul><li>druk </li></ul></ul><ul><ul><li>oedeem </li></ul></ul><ul><li>Reversibel </li></ul><ul><ul><li>minuten tot uren </li></ul></ul><ul><ul><li>dagen tot weken </li></ul></ul>
  49. 51. Demyelinisatie <ul><li>Schade aan Schwann-cellen door druk </li></ul><ul><li>Verlies van myelinesegmenten </li></ul><ul><li>Langdurige zenuwcompressie </li></ul><ul><ul><li>Verplaatsing weke delen </li></ul></ul><ul><ul><li>Intussusceptie internodale ruimtes </li></ul></ul><ul><ul><li>Walleriaanse degeneratie </li></ul></ul><ul><li>Schade evenredig met mate van en duur van compressie </li></ul>
  50. 52. Demyelinisatie
  51. 53. Degeneratie <ul><li>Augustus Volney Waller (1816-1870) </li></ul><ul><li>Definitie: “ degeneratie van het distale segment van een perifere zenuw die is afgesloten van zijn normale toevoer van voedingsstoffen zonder tekenen van lokale inflammatie ” </li></ul><ul><li>Duurt 2-7 dagen </li></ul>
  52. 54. Herstel <ul><li>Remyelinisatie </li></ul><ul><ul><li>Myelinesegmenten korter </li></ul></ul><ul><ul><li>Snel proces </li></ul></ul><ul><li>Regeneratie </li></ul><ul><ul><li>Uitgroei van proximaal naar distaal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>proximaal sneller </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>snelheid 1-4 mm/dag </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>remyelinisatie 9-20 dagen later </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>diameter kleiner dan normaal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Afhankelijk van </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>‘ geleidingspad’ (banden van Bungner) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>leeftijd patiënt </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tijdsduur schade </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Collateraal herstel </li></ul></ul>
  53. 58. Classificatie <ul><li>Twee systemen </li></ul><ul><ul><li>Seddon (3 groepen) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sunderland (5 typen) </li></ul></ul><ul><li>Neurapraxie </li></ul><ul><ul><li>Reversibele, milde schade leidend tot geleidingsblok </li></ul></ul><ul><li>Axonotmesis </li></ul><ul><ul><li>Axondefect bij intact ondersteunend bindweefsel </li></ul></ul><ul><ul><li>Herstel afhankelijk van Walleriaanse degeneratie en regeneratieproces </li></ul></ul><ul><li>Neurotmesis </li></ul><ul><ul><li>Complete onderbreking (axon en bindweefsel) </li></ul></ul><ul><ul><li>Slechte prognose! </li></ul></ul>
  54. 59. Type Seddon Sunderland Functie Pathologie Prognose Neurapraxie Type 1 Focaal geleidingsblok Myeline Weken - maanden Axonotmesis Type 2 Geleidingsverlies op plek van schade en distaal hiervan Axon Goed Type 3 Axon / endoneurium Matig Type 4 Axon / endoneurium / perineurium Slecht Chirurgie Neurotmesis Type 5 Complete zenuw Chirurgie
  55. 60. Diagnostiek - ElectroMyoGrafie (EMG) <ul><li>Electrische spieractiviteit in rust en in willekeurige beweging </li></ul><ul><li>Informatie over </li></ul><ul><ul><li>Neuronale schade </li></ul></ul><ul><ul><li>Spierschade </li></ul></ul><ul><ul><li>Geleidingssnelheden </li></ul></ul><ul><li>Sensory Action Potential (SAP) </li></ul><ul><li>Compound Motor Action Potential (CMAP) </li></ul>
  56. 62. Samenvatting <ul><li>Zenuwschade afhankelijk van diverse factoren </li></ul><ul><ul><li>Positionering </li></ul></ul><ul><ul><li>Techniek </li></ul></ul><ul><li>3 Groepen schade </li></ul><ul><ul><li>Neurapraxie </li></ul></ul><ul><ul><li>Axonotmesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurotmesis </li></ul></ul><ul><li>Herstel afhankelijk van </li></ul><ul><ul><li>Herkenning / erkenning </li></ul></ul><ul><ul><li>Type / duur schade </li></ul></ul><ul><ul><li>Pati ëntfactoren </li></ul></ul><ul><ul><li>Chirurgie </li></ul></ul>
  57. 63. Neurologische schade na regionale anesthesie Wat te doen ?????
  58. 64. Electromyographie (EMG) - 1 <ul><li>Registratie van electrische activiteit in spier </li></ul><ul><li>Verlengstuk van klinisch onderzoek </li></ul><ul><li>Kan chronische denervatie aantonen in klinisch ogenschijnlijk normale spier </li></ul>
  59. 65. Electromyographie (EMG) - 2 <ul><li>Differentieert tussen myopathien en neurogene spierzwakte </li></ul><ul><li>Differentieert tussen locale zenuw, plexus en radiculaire pathologie </li></ul><ul><li>Differentieert de verschillende typen pathophysiologie in perifere neuropathien </li></ul>
  60. 66. Type neuropathien <ul><li>Axonopraxie of neuropraxie </li></ul><ul><li>Axonotmesis </li></ul><ul><li>Neurotmesis </li></ul>
  61. 67. Axonopraxie (1) <ul><li>Minst ernstige zenuw-beschadiging </li></ul><ul><li>Geleiding is onderbroken zonder onderbreking van van axonen </li></ul><ul><li>Klinische verschijnselen ten gevolge van locale demyelinasatie of (reversibele) geleidings-stoornissen </li></ul>
  62. 68. Axonopraxie (2) <ul><li>EMG: </li></ul><ul><li>afname zenuw-geleiding en optreden van conductie-blokkade </li></ul><ul><li>Prognose: </li></ul><ul><li>Goed, meestal herstel binnen 3 – 6 weken. Noot: minderheid soms toch problemen </li></ul>
  63. 69. Axonotmesis (1) <ul><li>Axonen zijn dusdanig beschadigd dat Wallerse degeneratie optreedt, maar peri- en epineurium zijn intact </li></ul>
  64. 70. Axonotmesis (2) <ul><li>EMG: </li></ul><ul><li>denervatie activiteit en axonale schade </li></ul><ul><li>Prognose: </li></ul><ul><li>1. Deels gunstig, met regeneratie welke maanden tot jaren duurt </li></ul><ul><li>2. Individuele evaluatie noodzakelijk op basis van uitgebreidheid schade, regeneratie afstand </li></ul><ul><li>3. Conservatief versus interventie-chirurgie </li></ul>
  65. 71. Neurotmesis (1) <ul><li>Complete onderbreking van zowel axonen als peri- en epineurium </li></ul>
  66. 72. Neurotmesis (2) <ul><li>EMG: </li></ul><ul><li>uitgebreide denervatie activiteit en geen vrijwillige (voluntary) spier-activiteit </li></ul><ul><li>Prognose: </li></ul><ul><li>chirurgisch herstel zo vroeg mogelijk verrichten </li></ul>
  67. 73. Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (1) <ul><li>Anamnese </li></ul><ul><li>pre-existente neuropathie ?? </li></ul><ul><li>diabetes mellitus ?? </li></ul><ul><li>Specifiek neurologisch onderzoek </li></ul><ul><li>perifere zenuw </li></ul><ul><li>multipele mono-neuropathieen </li></ul><ul><li>plexus </li></ul><ul><li>radiculair </li></ul>
  68. 74. Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (2) <ul><li>Als na anamnese en neurologisch onderzoek de symptomen miniem zijn en er geen evidente neurologische uitval aanwezig is volstaat conservatieve therapie en observatie </li></ul>
  69. 75. Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (3) <ul><li>Neurologische symptomen in de eerste 24 uur meestal ten gevolge van: </li></ul><ul><ul><li>Haematoom (extra- of intra-neuraal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Intra-neuraal oedeem </li></ul></ul><ul><ul><li>Letsel van zeer veel zenuwen </li></ul></ul>
  70. 76. Evaluatie van patient met mogelijk perifeer zenuwletsel (4) <ul><li>Meerderheid neurologische klachten slechts dagen tot enkele weken aanwezig </li></ul><ul><li>Ernstige neurologische klachten: evaluatie en follow-up door neuroloog </li></ul>
  71. 77. EMG (1) <ul><li>Bij evidente neurologische uitval moet er een EMG worden verricht </li></ul><ul><li>Verricht het eerste EMG op dag 1 – 3 na klachten </li></ul><ul><ul><li>Aantonen zenuwschade </li></ul></ul><ul><ul><li>Aantonen eventuele pre-existente zenuwschade </li></ul></ul><ul><ul><li>Van belang voor de follow-up </li></ul></ul><ul><ul><li>Geen prognostische waarde </li></ul></ul>
  72. 78. EMG (2) <ul><li>EMG alleen verrichten op dag 7 – 14 indien er vroegtijdige chirurgische interventie overwogen wordt </li></ul><ul><li>Beperkte prognostische waarde </li></ul>
  73. 79. EMG (3) <ul><li>EMG verrichten op dag 14 – 21 bij alle patienten </li></ul><ul><li>Geeft localisatie van zenuwschade aan </li></ul><ul><li>Geeft ernst zenuwschade aan </li></ul><ul><li>Hoge prognostische waarde </li></ul>
  74. 80. EMG (4) <ul><li>Follow-up middels EMG om de 3 – 6 maanden als bij het EMG na 2 -3 weken er sprake is van een incomplete laesie </li></ul>
  75. 81. CT / MRI <ul><li>Voornamelijk bedoeld voor identificatie en/of confirmatie van de localisatie van de laesie </li></ul><ul><li>MRI is de keuze om de perifere zenuwen in kaart te brengen </li></ul><ul><li>CT is de keuze als aan een hematoom wordt gedacht (patient met coagulopathie) </li></ul><ul><li>ECHO: wellicht de toekomst, nog niet gevalideerd </li></ul>
  76. 82. Therapie <ul><li>Milde klachten, minimale uitval -> conservatief </li></ul><ul><li>Matige – ernstige uitval: </li></ul><ul><ul><li>EMG dag 1- 3, eventueel direct chirurgie </li></ul></ul><ul><ul><li>EMG dag 14 – 21 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Volledige laesie -> chirurgie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Onvolledige laesie -> klinische follow-up met herhaalde EMG; indien geen tekenen herstel alsnog chirurgie </li></ul></ul></ul>
  77. 83. Stroom-diagram evaluatie patient met perifere zenuwletsel
  78. 85. Samenvatting <ul><li>Perifere zenuw-letsel na regionale anesthesie is zeldzaam </li></ul><ul><li>EMG op dag 1-3 geeft een uitgangssituatie weer (met eventueel pre-existent lijden) voor het EMG op dag 14 – 21 </li></ul><ul><li>EMG op dag 14 – 21 geeft uitgebreidheid schade weer en hoge prognostische waarde </li></ul>

×