Casos clinicos

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Casos clinicos

  1. 1. Casos clinicos insuficiencia cardiacadR.Edsonhernandezroutman<br />
  2. 2. CASO CLÍNICO: HISTORIA <br /><ul><li>Masc. de 65 años, con HTA
  3. 3. IAM inferior hace 7 años
  4. 4. Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, pero irregular (solo está tomando AAS desde hace 6 meses)
  5. 5. Clínica de disnea de esfuerzo, en últimos 3 meses, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños esfuerzos, con ortopnea ligera</li></li></ul><li>CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA <br /><ul><li>Tensión arterial: 165/95 mmHg
  6. 6. Rítmico, Fc 92 lpm
  7. 7. Cuarto ruido suave
  8. 8. Soplo sistólico II/IV en mesocardio
  9. 9. Crepitantes bibasales leves
  10. 10. Con edemas en MsIs (II/IV)
  11. 11. Sin hepatomegalia</li></li></ul><li>ECG<br />BARIHH<br />
  12. 12. ECG<br />ICC con disf sistólica:<br />ECG: 80-100% de los casoshay: FA, bloqueo de rama (1/3 tiene QRS > 120 ms (0,12 s) generalmente por BRIHH), HIV, desviación izquierda del QRS o trastornos de la repolarización. * <br />Globalmente, el ECG tiene una sensibilidad muy alta para la detección de disfunción sistólica (94%), aunque su especificidad es sólo moderada (61%)*.<br />* Struthers AD.The diagnosis of heartfailure. Heart. 2000;84:334-8.[Medline]Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey JR, Shaw TR, et al.Value of the ECG in identifyingheartfailuredueto LV systolicdysfunction. BMJ. 1996;312:222-9.[Medline]<br />
  13. 13. Pregunta: 1<br />¿Qué medicamentos están indicados en el manejo Inicial de la IC? <br />a) IECA o ARA-II<br />b) Beta bloqueantes (BB)<br />c) BB + IECA o ARA-II<br />d) BB+ IECA O ARA-II + DIURETICO<br />BB+ IECA O ARA -II + DIURETICO + DIGITAL<br />
  14. 14. Presentacióntípica de IC<br />1. Disminución a tolerancia a ejercicio<br />2. Retención de líquidos<br />3. Sin síntomaspero con hallazgo incidental de disfunción ventricular izquierda<br />
  15. 15. RX torax<br />
  16. 16. Meta en tratamiento: Respuesta Neurohormonal a la falla cardiaca<br />InicialmenteAdaptativay luegoFalla.<br />
  17. 17. Manejo actual de la IC <br />Terapias <br />Diureticos<br />IECA o ARA II<br />Beta Bloqueantes<br />Digoxina<br />Recientes avances No-Farmacológicos <br />DAI en MS <br />Estimulación Biventricular<br />Disfunción Diastolica<br />
  18. 18. TRATAMIENTO “ESCALONADO” DE LA ICC<br /><ul><li>Todos los casos:
  19. 19. Diurético + IECA o ARA II + BB
  20. 20. ICC severa:
  21. 21. Lo anterior + Espironolactona
  22. 22. ICC quepersistesintomática a pesar del tratamientoprevioadecuado:
  23. 23. Lo anterior + Digoxina + ARA II o IECA</li></li></ul><li>Analogia del Burro<br />
  24. 24. Diureticos, IECAS (ARA II)Reducen la carga<br />
  25. 25. TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? RESULTADOS SOBRE EFICACIA <br /><ul><li>ICC crónica:
  26. 26. ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan)
  27. 27. ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE II-losartan vs captopril)
  28. 28. Disfunción sistólica post-infarto:
  29. 29. ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANT-valsartan, OPTIMAAL-losartan)</li></li></ul><li>CHARM - ALTERNATIVO:MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC <br />RRR:23% en Muerte CV o ingreso por IC: Resultado similar a SOLVD, SAVE, AIRE<br />%<br />50<br />406 (40.0%)<br />Placebo<br />40<br />334 (33.0%)<br />30<br />Candesartan<br />20<br />10<br />HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 HR Ajustado 0.70, p < 0.0001<br />0<br />0<br />1<br />2<br />3<br />años<br />3.5<br />Número en riesgo<br />Candesartan 1013 929 831 434 122<br />Placebo 1015 887 798 427 126<br />
  30. 30. Velocidad permitida<br />70<br />Minimo<br />50<br />ß-Bloqueante:Limita la velocidad del burro, ahorrandoenergía<br />
  31. 31. Aumento de FE del VI con BB a largo plazo<br />Hall et al. <br />
  32. 32. VolDiast Final <br />Doughty et al<br />
  33. 33. 20<br />Atenolol 15 mg<br />i.v. (n=7) No.<br />Nebivolol 2.5mg<br />i.v. (n=6) No.<br />++<br />10<br />0<br />-10<br />-20<br />+<br />-30<br />Heart rate<br /> bpm<br />Cardiac Index<br />%<br />Stroke volume<br />ml<br />Ejection fraction<br />%<br />Peak filling rate<br />%<br />Nebivolol: efectos hemodinamicos en pacientes con ICC<br />Stoleru L. et al. J. Cardiovascular Pharmacol 1993; Vol. 22 No. 2<br />
  34. 34. Beta Bloqueantes en IC sintomática:Resultado de Metaanalisis<br />123 articulos, 18 trials, 2986 pacientes<br />7 de metoprolol, 4 de bucindolol, 2 de carvedilol, 2 de nebivolol, 1 de bisoprolol, 1 de acebutolol y 1 de labetalol<br />Eventos (seguimiento prom) β-bloq control RRR (95% CI) NNT (CI)<br />Mortalidad (13 m) 8.2% 12.6% 25% (7 a 40) 32 (19 a93) <br />Hospitalizacion(20 m) 18.1% 28.8% 37% (24 to 48) 11 (8 to 18)<br />Transplantes(10 m) 1.1% 2.7% 54% (13 to 75) 115 (53 to 580) <br />
  35. 35. Continuación del Caso Clínico:<br />El Paciente retorna a los 10 días sintiéndose mejor:<br />Sin edema de MsIs<br />TA:140/92mmHg FC: 86x’<br />No hay crepitantes, ni 3 o 4R <br />Trae eco: Trastornos de motilidad, HVI, Diámetros aumentados y FE 39%, Insuf. mitral moderada <br />
  36. 36. Pregunta: 2<br />¿Qué ajuste de tratamiento haré? <br />a) Aumento dosis de IECA o ARA-II<br />b) Aumento dosis de Beta bloqueantes (BB)<br />c) Quito el diurético<br />Aumento dosis de BB+ IECA O ARA-II <br />No hago cambios<br />
  37. 37. ASPECTOS PRÁCTICOS: IECAS<br /><ul><li>Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)
  38. 38. Enalapril: 2,5 a 5 mg/día
  39. 39. Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día
  40. 40. Dosis objetivo:
  41. 41. Enalapril: 20 mg/día
  42. 42. Ramipril: 10 mg/día
  43. 43. Aumento paulatino de la dosis, según cada caso
  44. 44. Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos)</li></li></ul><li>ASPECTOS PRÁCTICOS: BETABLOQUEANTES<br /><ul><li>Inicio a dosis bajas:
  45. 45. Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día
  46. 46. Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día
  47. 47. Metoprolol: 12,5mg a 25mg/día
  48. 48. Dosis objetivo:
  49. 49. Bisoprolol: 10 mg/día
  50. 50. Carvedilol: 50 mg/día
  51. 51. Metoprolol: 200mg/dia
  52. 52. Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA
  53. 53. Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes</li></li></ul><li>Pregunta: 3<br />¿Continuo ajustando dosis?<br />a) Hasta llegar a TA:120/80mmHg<br />b) Hasta llegar a 70 lat/ min de FC<br />Hasta llegar a dosis máxima tolerada<br />Hasta llegar a tener un efecto adverso <br />
  54. 54. Dosis de metoprololCR/XL aen MERIT-HF<br />
  55. 55. COPERNICUS<br />Sobrevida<br />100<br /> 90<br />80<br />70<br />60<br /> 0<br />Carvedilol<br />Placebo<br />Risk reduction = 35%<br />P=0.00013<br />0<br />3<br />6<br />9<br />12<br />15<br />18<br />21<br />Meses<br />Packer et al (2001)<br />CIBIS II<br />MERIT-HF<br />Mortalidad%<br />Sobrevida<br />20<br />15<br />10<br />5<br />0<br />1.0<br />0.8<br />0.6<br />0<br />Bisoprolol<br />Metroprolol CR/XL<br />Placebo<br />Placebo<br />Risk reduction = 34%<br />Risk reduction = 34%<br />p<0.0001<br />P=0.0062<br />0<br />3<br />6<br />9<br />12<br />15<br />18<br />21<br />0<br />200<br />600<br />800<br />400<br />Dias<br />Meses<br />The MERIT-HF Study Group (1999))<br />CIBIS-II Investigators (1999)<br />
  56. 56. Principalesestudios con BB en IC<br />
  57. 57. Resultados del Merit HF3991 ptes NYHA II-IV FE<40%Metoprololhasta 200mg/dia<br />
  58. 58. El digital, mas que estimular al burrito, “lo azota”<br />
  59. 59. Digital: mejora sintomas pero no reduce mortalidad<br />Digitalis Investigation Group, The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group (DIG) Trial. N Engl J Med 1997 336 525-533<br />
  60. 60. Resincronización CardiacaAumenta la eficiencia del burrito (corazón)<br />
  61. 61. No solo mejora los sintomas<br />
  62. 62. ¿ANTIALDOSTERÓNICOS?<br /><ul><li>Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES)
  63. 63. Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el caso)
  64. 64. Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento</li></li></ul><li>CONCLUSION: Llévese este mensaje<br />La IC es un diagnósticoclínico<br />IECA debe ser ajustadohastadosismáximatolerada<br />Beta bloqueantesdeben ser usadosuniversalmenteperodeben ser ajustados lentamente<br />Espironolactonadebe ser usada en pacientes III-IV perodebevigilarse K+<br />Digoxinapuede ser usadaparamejorarsíntomas<br />ARA II pueden ser usados<br />
  65. 65. Gracias<br />
  66. 66.
  67. 67. NYHA Clasificacion:<br />ClaseI: Sintomas con mas de actividadordinaria<br />ClaseII: Sintomas con actividadordinaria<br />ClaseIII: Simtomas con actividadmínima<br />ClaseIIIa: Sin disnea en reposo<br />ClaseIIIb: Disnea en reposo, reciente<br />ClaseIV: Simtomas en reposo<br />
  68. 68. Historia natural de IC<br />
  69. 69. Historia natural de la IC<br />

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