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3. fibromialgia, cayre marzo_de_2011

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3. fibromialgia, cayre marzo_de_2011

  1. 1. FIBROMIALGIA<br />Monique Chalem, <br />Internista. Reumatóloga<br />Fundación Santafe<br />Instituto de Reumatología <br />Bogotá. Colombia<br />
  2. 2. Fibromialgia<br />Condición crónica caracterizada por dolor generalizado y sensibilidad al examen acompañado de síntomas de sueño no reparador, fatiga y alteraciones cognitivas<br />
  3. 3. Fibromialgia. Preguntas frecuentes<br /><ul><li>Es una enfermedad real?
  4. 4. Puede diagnosticarse de manera adecuada?
  5. 5. Es de origen físico o psicológico?
  6. 6. Existe algún tratamiento efectivo?
  7. 7. Quien debe tratarla?</li></li></ul><li>La Fibromialgia es la Enfermedad con Dolor Crónico Difuso más Frecuente<br /><ul><li>Dolor crónico generalizado: 5 a 15%
  8. 8. Prevalencia FM:2 a 4%
  9. 9. 30 a 60 años, mas frecuente en mujeres</li></ul>Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28; Lawrence et al. artritis Rheum. 1998; 41:778-779; <br />Wolfe. Am J Med. 1986(suppl 3A);81:7-14;<br />McNally et al. Chronic Dis Can 2006;27(1):9-16<br />
  10. 10. Diagnósticos Médicos Concomitantes<br />N= 605 pacientes<br />A. Collado<br />Unidad Fibromialgia <br />Hospital Clínic Barcelona<br />
  11. 11. Caso Clínico<br /><ul><li>Mujer de 32 años, casada, comerciante
  12. 12. Dolor crónico de 12 años de evolución, inicio lumbar
  13. 13. Cansancio
  14. 14. Severas alteraciones en el patrón de sueño
  15. 15. Colon irritable
  16. 16. Cistitis
  17. 17. Cefalea
  18. 18. Reumatólogos, fisiatra, ortopedistas, neurólogo, gastroenterólogo, urólogo</li></li></ul><li>Síndromes Funcionales Somáticos<br /><ul><li>Reumatología: dolor crónicomusculoesquelético
  19. 19. Gastroenterología: desorden funcional GI, SII, dispepsia no ulcerosa, dismotilidad esofágica
  20. 20. Neurología: cefalea, dolor facial
  21. 21. Urología: dolor pélvico y síntomas urinarios no explicables (cistitis intersticial, vulvodinia)
  22. 22. Odontología: desorden temporomandibular</li></ul>SINDROME DE SENSIBILIZACION CENTRAL <br />Williams D et al. TheJournal of Pain 2009; 10: 777-791<br />
  23. 23. Fibromialgia<br /><ul><li>1904. Sir. William Gowers: fibrositis
  24. 24. Tensión muscular o reumatismo psicógeno
  25. 25. Fibromialgia: mediados 70
  26. 26. Cuantificación: “tender points”
  27. 27. 1990. Criterios ACR</li></li></ul><li>Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172.<br />
  28. 28. Criterios ACR 1990<br /><ul><li>Historia de dolor generalizado
  29. 29. Dolor en 11 de 18 puntos a la palpación
  30. 30. La palpación digital debe hacerse con una fuerza aproximada de 4 kg
  31. 31. “Tender point” positivo: la palpación debe ser dolorosa
  32. 32. Duración 3 meses</li></li></ul><li>*P<0.001<br />Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33;160-172<br />Dolor Difuso: Característicaque define la Fibromialgia<br />P<.001<br />FM: 293, control 265<br />
  33. 33. Criterios ACR 1990 - 2010<br /><ul><li>Desarrollados con fines de investigación
  34. 34. Por que 11 puntos?
  35. 35. El criterio dolor solamente no capta la esencia de la FM
  36. 36. Falta de asociación entre los puntos dolorosos y la fisiopatología
  37. 37. No se tiene en cuenta la comorbilidad</li></ul>Clauw DJ, Crofford LJ. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003, 17:685–701.<br />
  38. 38. Nuevos criterios 2010<br />Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600–610<br />
  39. 39. Criterios ACR 2010<br /><ul><li>Estudio multicéntrico
  40. 40. 829 pacientes con diagnóstico previo de fibromialgia y controles
  41. 41. Objetivos:
  42. 42. Desarrollo de nuevos criterios (simples, prácticos, útiles para el médico de atención primaria y el especialista)
  43. 43. Desarrollar una escala de severidad de los síntomas (escala SS= symptomseverityscale)
  44. 44. Examen físico, interrogatorio</li></ul>Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610<br />
  45. 45. Criterios ACR 2010<br />WPI (indice de dolor generalizado=widespread pain index)<br />Número de regiones dolorosas<br />Variables diagnósticas mas importantes: WPI, escalas categóricas para síntomas cognitivos, sueño no reparador, fatiga y ciertos síntomas somáticos<br />Propuesta de los autores: WPI >7 y SS >5 o WPI 3-6 y SS>9<br />Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610<br />
  46. 46. <ul><li>Estoscriteriosclínicosclasificaroncorrectamente 88% de los casosquecumplieron los criterios ACR.
  47. 47. No se requiere el examen de los tender points
  48. 48. La escala de SS permite la evaluación de la severidad de los síntomas de fibromialgia y debeusarse en el seguimiento de los pacientes.
  49. 49. 25% de los pacientes no cumplieron los criterios ACR.</li></ul>Wolfe F et al.. Arthritis Care & Research 2010; 62: 600–610<br />
  50. 50. Fibromialgia. Clínica<br />Trastornos del sueño<br />Dolor difuso crónico<br />Fatiga<br />Rigidez matinal<br />Sensibilidad<br />
  51. 51. Fisiopatología<br />Procesamiento del dolor a nivel central<br />Sistema nervioso autónomo<br />Eje hipotálamo-hipófisis<br />
  52. 52. TRANSMISION DEL DOLOR<br />MODULACION<br />TRANSMISION<br />Corteza<br />SS<br />Tálamo<br />PAG<br />Cerebro medio<br />Medula<br />RVM<br />Tracto espino<br />talámico<br />Pro-Nocicepción<br />Anti-Nocicepción<br />Injuria<br />Cuerda espinal<br />Russel IJ, Larson A. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35: 421-435<br />
  53. 53. Vías moduladoras del dolor<br />Fibras A δ<br />Fibra C <br />Fibras A delta<br /> y C <br />Tractos Inhibitorios Descendentesa<br />-<br />Sustancia P<br />+<br />Serotonina<br />Dorsal Horn<br />Subjective pain intensity<br />Segundo dolor<br />Primer dolor<br />Primer dolor<br />Segundo dolor<br />
  54. 54. Sensibilización Central<br /><ul><li>El estimulo sensorial que invocaría una respuesta inocua resulta en dolor
  55. 55. Niveles incrementados de neurotransmisores exitatorios (glutamato, sustancia P)
  56. 56. Estimulación repetitiva de fibras C: amplificación del dolor en las neuronas del asta dorsal de la medula</li></li></ul><li>Resonancia Magnética Funcional<br />
  57. 57. El Sistema Nervioso Autónomo<br /><ul><li>Sistema regulador del organismo que se encarga de mantener las funciones esenciales involuntarias (signos vitales)
  58. 58. Rapidez e intensidad del inicio de su acción y disipación
  59. 59. Centros: medula espina, tallo, tálamo e hipotálamo
  60. 60. Recibe impulsos de la corteza límbica
  61. 61. Evaluación: variabilidad cardiaca, tilt test</li></li></ul><li>SNA y Fibromialgia<br /><ul><li>En pacientes con fibromialgia se evidenció una marcada disautonomía en los estudios de variabilidad cardiaca y la prueba tilt test
  62. 62. Se puede decir que el SNA de los pacientes con FM es hipereactivo pero hiporeactivo al estrés</li></ul>Martinez-Lavin. ArthritisResearchTher 2007; 9: 216<br />
  63. 63. Disautonomía y Fibromialgia<br /><ul><li>La disfunción del Sistema Nervioso Autónomo puede explicar diversas manifestaciones clínicas de la Fibromialgia:
  64. 64. Trastornos del sueño
  65. 65. Ansiedad
  66. 66. Pseudo fenómeno de Raynaud
  67. 67. Sindromesicca
  68. 68. Irritabilidad intestinal
  69. 69. Fatiga
  70. 70. Rigidez matinal</li></li></ul><li>Predisposición Genética<br /><ul><li>Buksila y Cols. 28% de los hijos de pacientes con FM cumplían criterios ACR para FM
  71. 71. Familiares en primer grado de pacientes con FM el riesgo aumenta 8 veces
  72. 72. Polimorfismos de los genes en los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y catecolaminérgico:
  73. 73. En el receptor serotoninérgico 5 hidroxitriptamina 2 A
  74. 74. Transportador de serotonina
  75. 75. Receptor de dopamina 4
  76. 76. Enzima catecolamina o-metiltrans-ferasa
  77. 77. Herencia poligénica</li></ul>Buskila D, et al. Semin Arthritis Rheum 1996, 26:605–611.<br />Buskila D, et al. J Rheumatol 1997, 24:941–944.<br />Arnold LM, et al. Arthritis Rheum 2004, 50:944–952.<br />
  78. 78. Trastornos del afecto<br /><ul><li>En el momento del diagnóstico presentes en 30 a 50%
  79. 79. Mayor prevalencia e historia familiar de trastornos del afecto en pacientes con FM vs AR (OR=2)
  80. 80. Agregación familiar de FM y co-agregación con trastornos del afecto</li></li></ul><li>TrastornosCognitivos<br /><ul><li>Disminución de la memoria, pérdida del vocabulario y sensación de enlentecimiento
  81. 81. Valoraciónneuropsicológica: mássusceptibles a la distracción, alteraciones en la memoria
  82. 82. No evidencia de deteriorointelectual</li></ul>Leavitt F. J Clin Rheumatol 2002; 8: 77-84<br />
  83. 83. Trastornos del Sueño<br /><ul><li>75% tienentrastornos del sueño
  84. 84. Insomnio de conciliación
  85. 85. Despertaresfrecuentes
  86. 86. Insomnio terminal
  87. 87. Sueño no reparador
  88. 88. Moldofsky: interrupción del sueñoprofundoestadío 4 no REM en sujetossanos: sueño no reparador, fatiga, dolor
  89. 89. Masproblemas de insomnio en pacientes con FM que con AR</li></ul>Moldofsky et al. Psychosom Med 1975; 37: 341-51<br />Belt et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27: 35-41<br />
  90. 90. Evaluación del Paciente – FIQ<br />Función<br />Impacto <br />global<br />Síntomas<br />Correlación FIQ – FIQR: 0.88, P<0.01<br />Bennett et al. Arthritis Res Ther 2009; 11: R120<br />
  91. 91. Fibromialgia<br /><ul><li>Genética
  92. 92. Gatillos:
  93. 93. Infección
  94. 94. Trauma físico
  95. 95. Trauma emocional
  96. 96. Enfermedad concomitante
  97. 97. Mecanismo
  98. 98. Relación entre factores fisiológicos y psicológicos
  99. 99. Anormalidad en el procesamiento sensorial
  100. 100. Disfunción autonómica/neuroendocrina</li></li></ul><li>

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