27. osteoporosis en pediatría dra. guarnizo tp

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27. osteoporosis en pediatría dra. guarnizo tp

  1. 1. OSTEOPOROSIS ENPEDIATRÍA Pilar Guarnizo Zuccardi. Pediatra Reumatóloga.
  2. 2. Osteoporosis. Definición. Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por:  Disminución de masa ósea: por DEXA.  Alteración de la micro arquitectura.  Aumento del riesgo de fractura. Hernandez M,Loretto M, Rev Chil Pediatr 2003;74:68-77
  3. 3. Osteoporosis. Definición. Se considera a la DMO como uno de los mejores predictores del riesgo de fractura. La DMO está determinada por  Pico de masa ósea.  Balance entre ganancia y perdida. En niños no hay consenso.  Sí, esta claro que cualquier punto de corte debe ser expresado como puntaje Z.  Osteopenia puntajes Z entre ¾1 y ¾2. vs. -1 y -2.  Osteoporosis puntajes Z ≥-2 ¾. Vs. -2.
  4. 4. Osteoporosis. Definición. La calidad está determinada por  La arquitectura  El recambio  La acumulación de daño  La mineralización
  5. 5. Osteoporosis. Definición. Fractura osteoporótica ó fractura por fragilidad:  Aquélla causada por una injuria y que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso y que sería insuficiente para fracturar hueso normal.
  6. 6. Pico de Masa ósea.
  7. 7. PICO DE MASA OSEA Sólo en la adolescencia se genera 40% de la masa ósea pico. Sin embargo es cuando más factores de riesgo existen:  de ingesta de lácteos  hábitos como fumar y bebidas alcohólicas  embarazo temprano no planificado  rutina sedentaria
  8. 8. PICO DE MASA OSEA Alrededor de los 40 años la pérdida de hueso supera su formación en el proceso de remodelación:  absorción de calcio GI.  la síntesis de los metabolitos de vit D.  la actividad osteoblástica. El adulto pierde de 6 a 8% de masa ósea por década.
  9. 9. DETERMINANTES DE LA MASA OSEA 80% INFLUENCIA GENETICA FACTORES FACTORES NUTRICIONALES HORMONALES (sexo, pubertad) PICO DE MASA OSEA FACTORES AMBIENTALES Ejercicio, sol, drogasMeunier PJ et al. Diagnosis and management of OsteoporosisClin Therapeutics 1999,21:1025-1044
  10. 10. Osteoporosis. Etiología. PRIMARIA. SECUNDARIA. Tejido conectivo  Endocrinas  Osteogénesis  Deficiencias nutricionales Imperfecta (Anorexia Nervosa)  Marfan  Enfermedades respiratorias  Ehlers-Danlos  Enfermedades gastrointestinales Metabólicas/Genéticas  Enfermedades del colágeno  Turner, Klinefelter, etc  Gaucher, Homocistinuria,  Inflamatorias e inmunológicas etc.  Medicamentos Osteoporosis Juvenil  Neoplasias Idiopática  Inmovilización (SNC)
  11. 11. Epidemiología osteoporosisPatología Total Ptes. OsteoporosisEnfermedad reumatológica 43 15 (34,8)Corticoterapia 38 17 (44)Osteogénesis Imperfecta 25 25 (100)Síndrome de Kostmann 09 5 (55,5)Raquitismo hipocalcémico 04 3 (75)0Anorexia nerviosa 15 5 (33,3)Miopatía neuropatía 06 6 (100)Errores Congénitos del Metabolismo 06 2 (33)Osteoporosis Juvenil Idiopática 04 4 (100)Otros 03 3 (100) Hernandez M,Loretto M, Rev Chil Pediatr 2003;74:68-77
  12. 12. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS,MEDICIÓN DE MASA ÓSEA YDENSITOMETRÍA EN NIÑOS. Pilar Guarnizo Zuccardi Reumatóloga Pediatra.
  13. 13. Preguntas frecuentes.1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?
  14. 14. Poblaciones pediátricas con riesgo de desarrollar osteopenia/osteoporosis A) Trastornos Nutricionales  E) Estilos de vidaSind. Malabsorción Imagen corporal (sexo fem)Dietas carenciadas en obesidad Deportistas de eliteAnorexia Nerviosa-Bulimia  F) Defectos del colágenoAmamantamiento Osteogenesis imperfecta B) Defectos en la síntesis Vit. D Sind. de MarfanNutricional, anticonvulsivantes, hepatopatías  G) Alreaciones Cromosómicas y cronicas, metab. Vit. D, IRC. genéticas Klinefelter, Turner, Down C) Trastornos Endocrinológicos  H) Alteraciones MetabólicasHipogonadismo, Def. Hormona Crecimiento, Homocistinuria, hipofosfatasia, etc.Anorexia Nerviosa  I) “Idiopáticas” D) Uso crónico de fármacos Displasias esqueléticasCorticoides, Citostáticos, Aluminio Osteoporosis Idiopática del adolescente Inmovilización prolongada
  15. 15. Riesgo de fractura en niños.  Predictores de riesgo  Fractura previa. de fractura.  RR:3.28(1.41-7.64 ) DEXA corporal total aBMD  Fracturaprevia de   RR l SD que baja:1.92 (1.31- antebrazo. 2.81).  Baja BMD  Peso:  RR per l SD que sube:1.49  Antropometría. (1.06-2.08).  Niñas 3-15 años  2 factores de riesgo:  Fractura antebrazo vs.  Fx previa + baja BMD columna Sanas.  RR:9.4 (2.8-32.0).  Fx previa + sobrepeso  RR: 10.2 (2.8-37.6).  Fx previa + baja BMD total  RR:13.0 (3.9-43.1)Goulding A, Jones IE, Taylor RW, et al. J BoneMiner Res 2000;15:2011–18.
  16. 16. AIJ- osteoporosis y riesgo defracturas. 103 pacientes con AIJ.  23% al menos una fractura.  56% de estas fracturas fueron vertebrales. Factores de riesgo:  Enfermedad articular erosiva.  Altas dosis de esteroides.  Las fracturas se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Murray et al. Schneider R, passo M. Rheum Dis Clin N Am 2002;28:503-530.
  17. 17. Preguntas frecuentes.1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?
  18. 18. Evaluación de las alteraciones óseas.Historia Clínica. Antecedentes  Examen Físico: familiares.  Talla de pie y sentado Antecedentes Peso.  personales patológicos  BMI Consumo de medicamentos.  Velocidad de crecimiento. Historia nutricional- Actividad Física.  Tanner Factores de riesgo:  Sobrepeso /anorexia.  Fracturas previas.
  19. 19. Preguntas frecuentes.1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.4. Como esta su densidad mineral osea /Contenido mineral oseo?
  20. 20. Aspectos Diagnósticos. MarcadoresBioquímicos.  Variables  Marcadores de globales: remodelamiento óseo.  Formación.  Calcio.  Fosfatasa alcalina Total.  Fósforo. Isoforma Ósea.  Vitamina D.  Osteocalcina (BGP).  Hormonas  Propeptidos del colágeno (PTH). tipo I.  Resorción.  Hidroxiprolina urinaria.  Piridolinas (u).  Fosfatasa acida tartrato resistente (s).  Telopeptidos de colágeno
  21. 21. Utilidad clínica de los marcadores óseos.Niños No estandarizado.  Estudios en:  Tratamiento con hormona de crecimiento. Son inespecíficos.  Asma.  Enfermedad celiaca.  Displasia fibrosa. Informan estados  Osteogenesis imperfecta.  Tumores hematológicos y NO causa. sólidos.  Enfermedad hepática.  Osteodistrofia renal.  AIJ.
  22. 22. Cuál marcador solicitar?Disminución en la formación Aumento en la resorción  FAO.  CTX- NTX.  Osteocalcina.  DPyr. AIJ.  Hiperparatiroidismo. Anorexia.  Neoplasias. Alteraciones nutricionales.  Osteogenesis imperfecta. Osteopenia primaria.  Raquitismo. Inmovilización. Disminución de formación- aumento de resorción: Enfermedades Inflamatorias crónicas. Reumatológicas. Esteroides.
  23. 23. Preguntas frecuentes.1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura?2. El paciente esta perdiendo masa ósea por un factor conocido?3. El paciente alcanzará su pico de masa ósea?.4. Como esta su densidad mineral ósea /Contenido mineral óseo?
  24. 24. AspectosDiagnósticos.Imágenes.  Densitometría ósea  DXA.  Tomografía Computada.  pQCT  aQCT.  La densitometría ósea es el método  Ultrasonido. radiológico más usado actualmente para medir masa ósea en niños.
  25. 25. Densitometría. DXA Ventajas.  Limitaciones.  Dosis de radiación  Depende del baja. tamaño corporal.  Tiempo de escaneo.  Requiere software  Precisión Buena. especial.  Niños < 5 años sedacion.
  26. 26. DXA Interpretación.ISCD 2007 Sitio de primera elección, cuerpo total con extracción de cabeza en todo niño. Columna. Fémur no está recomendado en niños. Densitómetros con software pediátricos. adecuados (Hologic, Lunar). Valores de referencia para la población.
  27. 27. ISCD posición oficial. Eliminar T score de los informes. Sólo utilizar z score. Para la interpretación: baja densidad ósea para la edad cronológica si Z score <-2.0 El informe debe señalar la población de referencia utilizada. NO existe acuerdo sobre las correcciones si se realizan deben ser informados.
  28. 28. Métodos propuestos para corregir portamaño corporal.  Cálculo de un Z score para edad - talla en reemplazo de la edad cronológica.  Cálculo de un Z score para edad-ósea en reemplazo de la edad cronológica.  Uso de densitometría volumétrica.  Uso de Z score de CMO/LBM.  Ninguno ha sido validado.
  29. 29. Indicaciones DXA: ISCD 2007 Enfermedad primaria de huesos y /o secundaria óseas  Enfermedades crónicas inflamatorias.  Enfermedades endocrinológicas.  Historia de cáncer.  Previo a transplante no renal. Talasemia. a los 10 años o si se presenta fracturas. Niños con inmovilización crónica al momento de presentación de fracturas. Previo al inicio de tratamiento con agentes con efecto óseo. Como monitorización de tratamiento con efecto óseo.
  30. 30. INFORME Los valores de DMO en cuerpo total se encuentran por debajo del rango esperado para la edad, raza y sexo del paciente. Comentarios:  Paciente Talla baja, z score para talla – 3,32. Se realiza corrección por tamaño óseo:  Paciente con tamaño óseo normal para la talla (huesos pequeños), con CMO para la zona ósea normal: lo que sugiere que la baja DMO es por el tamaño óseo: DEXA normal para el paciente.  Paciente con grasa corporal magra normal para la Talla y CMO adecuado para la MCM lo que sugiere DEXA normal.
  31. 31. Tratamiento: Prevención. Ejercicio.  Exposición solar. Calcio.  Evitar Alcohol y  1-5 años: 800mg /d. tabaquismo.  6-10 años: 1200mg/d.  11-24 años: 1500mg/d. Cimaz R, Best Practice & research Clinical reumathology Vitamina D: 2002;16:397-409  400UI/día.
  32. 32. Ejercicio. Ejercicio de bajo impacto mejora la capacidad aeróbica pero no mejora la fuerza muscular ni la fuerza ósea. Se deben realizar ejercicios de carga.  Fútbol.  Bicicleta.  Gimnasia.
  33. 33. Recomendaciones para optimizar la masa ósea en la infancia y adolescencia (Comité de Endocrinología, SAP. Archivos Argentinos de Pediatría 2000; 98 (3): 214-216)• Ingesta de calcio adecuada según las recomendaciones vigentes• Evitar el exceso de sodio, proteínas, fitatos, compuestos a base defibras, fosfatos, y bebidas carbonatadas.• Evitar el consumo de alcohol, cafeína, y de tabaco.• Fomentar la exposición al sol durante los meses de verano.• Fomentar una actividad física regular (alto impacto).• Evitar la vida sedentaria. Control de peso. Recordar las medicacionesy reconocer los problemas que pueden afectar la adquisición de lamasa ósea.
  34. 34. Tratamiento: Bifosfonatos. Todos aumento de BMD 16 estudios.   (4.5-19.1%) 78 pacientes.  Marcadores hallazgos no Alendronato/ conclusivos. pamidronato/  Incidencia de FX disminuye. etidronato.  Mejoría de Síntomas.  Seguros.  Crecimiento Normal.Cuando Usar?•Baja masa ósea + Fractura.•Baja masa ósea Alto riesgo?? Prevención??
  35. 35. Gracias.Está en nuestras manos.

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