Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

12,052 views

Published on

กลเม็ด เคล็ดลับ การบันทึกข้อมูล 21 แฟ้ม

  1. 1. กลเม็ด เคล็ด ลับ การบัน ทึก ข้อ มูล 21 แฟ้มให้ไ ด้....คุณ ภาพ ถูก ต้อ ง ครบ ถ้ว น ขจังหวัด สำานักงานสาธารณสุ สมุทรสาคร
  2. 2. หัวข้อ• ทบทวนความรู้เดิม• แนวทางการให้รหัสโรค• แนวทางการให้รหัสหัตถการ
  3. 3. ทบทวนความรู้เดิม• เมื่อมีผู้มารับบริการ – ผู้ป่วย ผู้ป่วยเก่า,ผู้ป่วยใหม่ • ซักถามอาการ • ตรวจร่างกายเช่น ชั่งนำ้าหนัก ,วัดส่วนสูง,วัดความ ดันฯ,จับชีพจร,นับการหายใจ • วินิจฉัยโรค • จ่ายยา • หากต้องมีการให้หัตถการ ให้บันทึกให้ถูกต้อง
  4. 4. ทบทวนความรู้เดิม• เมื่อมีผมารับบริการ ู้ – ผูรับบริการอื่น สามารถบันทึกการวินิจฉัยโรค โดย ้ ให้ลง เช่น • รับบริการตรวจสุขภาพเด็ก 0-72 เดือน , ตรวจภาวะ โภชนาการ,ตรวจพัฒนาการ( Z001  ) • ตรวจสุขภาพนักเรียน (  Z108  ) • ตรวจสุขภาพประชาชนทัวไป (  Z000  ) ่ • ฉีดวัคซีน(ตามชนิดวัคซีน) ลิงค์
  5. 5. ทบทวนความรู้เดิม• เมื่อมีผมารับบริการ ู้ – ผูรับบริการอื่น สามารถบันทึกการวินิจฉัยโรค โดย ้ ให้ลง เช่น • ตรวจสุขภาพฟัน (Z012) • ฝากครรภ์(ครรภ์แรก  Z340  ,ครรภ์ต่อมา  Z349  ) • ให้ลงรหัส ส่งเสริมสุขภาพ(Z00-99) ตามกิจกรรม  ที่ ได้ให้บริการจริงๆ http://www.srisangworn.go.th/v2/icd_Learn/MainMenu.htm
  6. 6. ทบทวนความรู้เดิม กิจ กรรม / การวิน ิจ ฉัย รหัส ICD 10การคัดกรองความเสี่ยงต่อโรค(ในรายที่ทำา confirm screening) - Metabolic (HT / อ้วน) Z 138 - DM Z 131 Pre DM R 730 / R731 / R739(ค่า FBS ระหว่าง 100 -125 mg/dlหรือ Postpandial blood glucose ระหว่าง 140-199 mg/dl ) Pre HT R 030(Pre HT คือค่า Systolic BP ระหว่าง 120-139 mmHg หรือDiastolic BP ระหว่าง 80-89 mmHg )การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Z 713การคัดกรองภาวะซึมเศร้า Z 133
  7. 7. ผู้ป่วย• ผู้ป ่ว ยนอก หมายถึง ผู้รับบริการทีได้ ่ รับการวินิจฉัยว่าป่วย และได้ลงทะเบียน ไว้ทแผนกผู้ป่วยนอก ทั้งนี้ ให้นบรวมผู้ ี่ ั มารับบริการด้านการรักษาพยาบาลต่อ เนือง เช่น ฉีดยาต่อเนือง, ทำาแผลต่อ ่ ่ เนือง, ผู้ติดสารเสพติดมารับการบำาบัดต่อ ่ เนือง,ผู้มารับบริการฟืนฟูสมรรถภาพ ่ ้• ไม่น ับ รวม ผู้ที่มารับบริการด้านส่ง เสริมสุขภาพอื่นๆ ได้แก่ ตรวจก่อนคลอด ตรวจหลังคลอด ส่งเสริมป้องกัน , ทันต สุขภาพ , การวางแผนครอบครัว , ตรวจ สุขภาพประจำาปี , Pap smear ,การให้คำา
  8. 8. แนวทางการให้รหัสโรค1.) ให้รหัสโรค  ตามโรคที่พบจริง เท่านั้น ห้ามให้รหัสเกินความ จำาเป็นหรือให้เผื่อไว้โดยเฉพาะ รหัสกลุ่มสร้างเสริมสุขภาพ  ถ้ามา ตรวจด้วยอาการของโรค ห้ามลง รหัสกลุ่มสร้างเสริมสุขภาพและรหัส การตรวจร่างกายต่างๆ  เช่น ตรวจ สุขภาพ,วัดความดัน ฯลฯ เพราะ เป็นงาน Routine และไม่เป็นไปตาม แนวทางในการให้รหัสโรค
  9. 9. แนวทางการให้รหัสโรค2.)   บริการที่เกิดขึ้น ณ หน่วยบริการ ใด ให้ถือเป็นผลงานและข้อมูลของ หน่วยบริการนั้น  กรณีทีม สหวิชาชีพจากโรงพยาบาล  ลงไป ให้บริการที่ PCU ให้ถือว่าบริการและ ข้อมูลนั้นเป็นผลงานของ PCU ที่ลง ไป  ห้ามนำามาบันทึกเป็นผลงานของ โรงพยาบาล
  10. 10. แนวทางการให้รหัสโรค3.)   ถ้าการเจ็บป่วยครั้งนี้  สามารถระบุ สาเหตุของโรคได้ชดเจนโรคเดียว  ั ให้วินิจฉัยโรคที่พบ ตามมาตรฐาน ICD10 เป็นรหัสโรคหลัก (Dx Type1)  เพียงรหัสเดียว 4.)   กรณีเจ็บป่วยครั้งนี้ สามารถระบุ สาเหตุของโรคได้มากกว่า 1 โรค ให้ ระบุ  โรคที่หนักที่สุด ซึ่งเป็นสาเหตุที่ ทำาให้ผู้ปวยมาพบในครั้งนี้  เป็นโรค ่
  11. 11. แนวทางการให้รหัสโรค5.)   ถ้าการเจ็บป่วยครั้งนี้  ไม่สามารถ ระบุโรคได้ชดเจน  ให้วินิจฉัยตาม ั อาการ โดยให้รหัสเป็นโรคหลัก ตาม อาการที่พบหนักสุด ส่วนอาการอื่นๆ ที่พบให้ลง Dx Type4 other เพราะ สถานีอนามัยจะไม่มีกลุ่มโรค ประเภท2,3 จะ มีเฉพาะในโรง พยาบาลเท่านั้น( แต่ถ้าสามารถระบุ โรคได้ชัดเจนแล้ว การให้รหัสโรค ตามอาการ ก็ไม่มีความจำาเป็น ) การ
  12. 12. แนวทางการให้รหัสโรค6.)   กรณีวินิจฉัยโรค/ให้รหัสโรคใน กลุ่มอุบัติเหตุ  ให้ลงรหัส สาเหตุของ การเกิดอุบติทุกครั้ง(รหัส V,W,X,Y) ั ·กรณีอุบัติเหตุแล้วเกิดบาดแผล  ให้ ระบุตำาแหน่งที่เกิดบาดแผล ด้วย(เฉพาะวันแรก) ·กรณีคนไข้ อุบติเหตุแล้วมาทำาแผล/ตัดไหม ใน ั วันถัดๆมา(ไม่ใช่วันแรก) ให้ลงรหัส โรคตามกิจกรรมที่มารับบริการ เท่านั้น เช่น ทำาแผล   ห้าม ลงรหัส เหมือนวันแรกที่เกิดอุบติเหตุโดยเด็ด ั ขาด ยกเว้น จะเกิดอุบติเหตุซำ้าซ้อน ั
  13. 13. 7.)   กรณี ผูป่วยมา Follow Up หรือ มาตาม ้ นัด เพื่อติดตามการรักษาถ้าเป็นโรค เรื้อรัง  เช่น เบาหวาน,ความดัน ฯลฯ ให้ ลงรหัสโรคเดิม ถ้าเป็นการนัด โรคอื่นๆ  ให้ประเมินตามอาการ ในการมาครั้งนี้ หายดีแล้ว  ลงรหัส  Z099 ดีขึ้นแต่ยังไม่ หาย ลงรหัส  Z548 คงที่เหมือนเดิม ให้ลง รหัสโรคเดิม แต่ถ้ามาครั้งนี้พบโรคใหม่ หรือป่วยเป็นโรคใหม่ ให้ถือว่าผู้ปวยมา ่ รับบริการเป็นคนไข้ตามปกติ ให้ลงโรค ใหม่ที่พบ เป็นรหัสโรคหลัก ส่วนโรค เรื้อรังเดิมให้ลงรหัสเป็นโรคอื่นๆ(Dx  Type4 other)
  14. 14. 8.)   กรณี ตรวจรักษาแล้ว  ต้องส่ง ต่อ(Refer)ไป รพ.แม่ข่ายให้ลงรหัสโรค หรือรหัสอาการที่ตรวจพบ  ตามแนวทาง ให้รหัสโรคข้างต้น ลงรหัส Z753 เพื่อระบุ ว่า  ส่งตัวไปรักษาที่อื่น ถ้าในโปรแกรมมี เมนูบนทึกระบบ Refer ให้บันทึกในงาน ั Refer ตามระบบปกติด้วย
  15. 15.  9.)   กรณีไม่ได้ป่วย แต่มารับบริการอย่า งอื่นๆ เช่น รับบริการตรวจสุขภาพเด็ก 0- 72 เดือน ( Z001  ) นักเรียน(  Z108  )  ตรวจสุขภาพประชาชนทั่วไป (  Z000  )  ฉีดวัคซีน(ตามชนิดวัคซีน) วางแผน ครอบครัว(Z30.4) ตรวจสุขภาพฟัน (Z012),ฝากครรภ์(ครรภ์แรก  Z340   ,ครรภ์ต่อมา  Z349  ) ตรวจภาวะ โภชนาการ,ตรวจพัฒนาการ(  Z001  )  ฯลฯ ให้ลงรหัส ส่งเสริมสุขภาพ(Z00-99)  ตามกิจกรรม  ที่ได้ให้บริการจริงๆถ้ามารับบริการสร้างเสริมสุขภาพ แล้ว ตรวจพบโรค  ให้ลงรหัสโรคที่พบ เป็น
  16. 16.  10.) ถ้าทำาหลายๆกิจกรรม  ให้ลงกิจกรรม หลักที่มา เป็นรหัสโรคหลัก ส่วนรหัสกิจ กรรมอื่นๆ ให้ลงเป็น รหัสอื่นๆ (Dx  Type4)  เช่น มาฝากครรภ์(ครรภ์ที่2) แล้ว ฉีดวัคซีน(dTANC) และ เจาะเลือดตรวจ VDRL มาฝากครรภ์(ครรภ์ที่2)  เป็น Dx  Type1  รหัสกิจกรรม Z34.9 ฉีด วัคซีน(dTANC) เป็น Dx Type4  รหัส กิจกรรม Z235,Z236 เจาะเลือดตรวจ VDRL เป็น Dx Type4  รหัสกิจกรรม Z1.3 
  17. 17. 11. ) กรณีบริการนอกหน่วยบริการ เช่น  รณรงค์ตรวจสุขภาพ,ตรวจคัดกรองความ เสียง,อนามัยโรงเรียน  เยี่ยมบ้าน,หน่วย ่ บริจาคโลหิต เหล่านี้ไม่ถือว่าเป็น ผูป่วย ้ นอก  แต่เป็นกิจกรรมบริการสร้าง เสริมสุขภาพ หรือ บริการสร้างเสริมสุข ภาพเชิงรุก และโดยปกติจะมีระบบการ บันทึกผลงานเฉพาะงานนั้นๆ(หมายความ ว่า กิจกรรมอะไรก็ลงบันทึกตามกิจกรรม งานนั้นๆ) ข้อมูลจะไม่เกี่ยวข้องกันกับผู้ ป่วยนอกหรือบริการในหน่วยบริการตาม ระบบปกติ
  18. 18. แต่ถ้ามีการนำามาบันทึกในระบบข้อมูลผู้ ป่วยนอก  ให้บนทึกเป็น ลงรหัส ส่ง ั เสริมสุขภาพ(Z00-99) ตามกิจกรรมหลักที่ ทำาเพียง 1 รหัสเท่านั้น  ห้ามลงรหัสโรค เด็ดขาด แม้จะพบโรคก็ตาม  แต่การ บันทึกในโปรแกรมตามระบบงานของกิจ กรรมนันๆ  ให้ลงรายละเอียดข้อมูลให้ ้ ครบถ้วนทุกอย่าง  เช่น  บันทึกNCD ตรวจคัดกรองสุขภาพ ถ้าพบป่วยเป็นโรคอะไร? ก็ลงตามนัน  ้ แต่การลงบันทึกข้อมูลผูป่วยนอก ให้ ้ ถือว่าทำาเพียงกิจกรรมตรวจคัดกรอง สุขภาพ จึงลงเพียงรหัส Z000 เท่านั้น
  19. 19. - หัตถการต่างๆ  ไม่ต้องลง เพราะไม่ใช่หัตถการเพื่อการรักษาและการตรวจร่างกายต่างๆ          ไม่ถือว่าเป็นการทำาหัตถการตรวจคัดกรองความเสี่ยงสารเคมีตกค้างใน กลุ่มเกษตรกร ลงรหัส Z100 การตรวจสุขภาพด้านอาชีวอนามัย       - ไม่ต้องลงหัตถการ เพราะ การตรวจร่างกายต่างๆ  ไม่ถือว่าเป็นการทำาหัตถการ       - การเจาะเลือดปลายนิวเพื่อตรวจ ้หาสารเคมีตกค้าง ไม่ใช่หัตถการเพื่อการรักษา แต่เป็นกระบวนการในการตรวจ
  20. 20. ตรวจคัดกรองสุขภาพกลุ่มเสี่ยง 15 ปีขึ้น ไป ให้ลงรหัส Z000 ตรวจสุขภาพทั่วไป ระวังข้อมูล Over ตรวจสุขภาพเกิน จริง(1ปีเขาตรวจสุขภาพกี่ครั้ง) ถ้าคน ป่วยรับการตรวจรักษาโรคห้ามลงว่ามา ตรวจสุขภาพโดยเด็ดขาด การตรวจ สุขภาพร่างกายทั่วไปไม่ต้องลงหัตถการ เพราะ การตรวจร่างกายต่างๆ  ไม่ถือว่า เป็นการทำาหัตถการ การเจาะเลือดปลาย นิ้วเพื่อตรวจหาเบาหวาน ไม่ใช่หัตถการ เพื่อการรักษา แต่เป็นกระบวนการในการ ตรวจ เพื่อหาพยาธิสภาพของโรค เป็น งาน Routine ของโรคนั้นๆ
  21. 21. การติดตามเยี่ยมบ้านคนไข้ ถือเป็นการ ติดตามผลการรักษาและประเมินสภาพสิ่ง แวดล้อมคนไข้         ให้ลงรหัส  Z099 (การตรวจติดตามผลหลังการรักษาภาวะ อื่นที่ไม่ระบุรายละเอียด)เป็นโรคหลัก(Dx Type1) เพียง 1 รหัสโรคเท่านั้น(แม้จะ ป่วยเป็นโรคอะไรก็ตาม) ** ไม่ต้องลงรหัสโรคเรื่อรัง หรือ โรคร่วม อื่น แต่สามารถลงรายการจ่ายยาหรือ กิจกรรมฟื้นฟูหรือหัตถการที่มีการให้ บริการแก่คนไข้จริงๆได้ (ถ้ามี)
  22. 22. 12.) งานทันตกรรม  ถือเป็นบริการข้อมูลผู้ ป่วยนอก ซึ่งจะมีทั้งกิจกรรม ทันตส่ง เสริมสุขภาพ เช่น  ตรวจสุขภาพ ฟัน(Z012) และ ผู้ปวยทางทันตกรรม ่ แนวทางการให้รหัสทางทันตกรรม ยึด ตามแนวทางการให้รหัสโรคตาม ICD10 เช่นเดียวกับบริการ ของผูป่วยนอกทั่วไป ้
  23. 23. 13.) งานบริการแพทย์แผนไทย  ถือว่า เป็น บริการพิเศษ ที่เพิ่มเข้ามาในระบบของ หน่วยบริการ  บริการแพทย์แผนไทย  มี ทั้งบริการในหน่วยบริการและบริการเชิง รุกในชุมชน  ซึ่งผูที่จะให้การวินิจฉัยโรค ้ แพทย์แผนไทยและให้บริการแพทย์แผน ไทยจะต้องเป็น  ผู้ผานการอบรมหรือจบ ่ หลักสูตรทางด้านนี้โดยเฉพาะ แนวทางการให้รหัสโรคแพทย์แผนไทย มี หลักการเช่นเดียวกันกับการให้รหัสโรค แผนปัจจุบน    แต่ใช้รหัสที่ต่างกันเท่านั้น ั
  24. 24. การให้รหัสโรคแพทย์แผนไทย  อ้างอิง จากศูนย์รหัสมาตรฐานกลางเว็บ http:// thcc.or.th ซึ่งจะขึ้นต้นด้วยอักษร U ซึ่ง ผู้จะให้รหัสโรคนี้ต้องเป็นผู้ผ่านการ อบรมหรือจบหลักสูตรทางด้านแพทย์ แผนไทยโดยเฉพาะ งานบริการแพทย์ แผนไทยเชิงรุก นอกหน่วยบริการ ให้ลง เหมือนกับการติดตามเยี่ยมบ้าน       (รหัส Z099) แล้วจึงลงรหัส หัตถการ ของ แพทย์แผนไทยตามปกติ
  25. 25. 14.) บริการฟื้นฟูสภาพและกายภาพบำาบัด  โดยนักกายภาพ เป็นบริการเพิ่มสำาหรับบาง หน่วยบริการที่มีนักกายภาพบำาบัด  ซึ่ง ลักษณะบริการจะคล้ายๆกับแพทย์แผนไทย  ซึ่งมีทั้งบริการในหน่วยบริการและบริการ เชิงรุกในชุมชน ส่วนใหญ่ บริการของ กายภาพบำาบัด จะเป็นกิจกรรมหรือหัตถการ เพื่อการฟื้นฟูสภาพและเพื่อการรักษา การ ให้รหัสโรค ควรเป็นเจ้าหน้าหน้าที่ผู้ตรวจ รักษาโรคทั่วไป เป็นคนลงวินิจฉัยโรค แล้ว ส่งต่อ คนไข้ให้ นักกายภาพบำาบัดช่วย ตรวจเพิ่มเติมเพื่อ ให้บริการตามแนวทาง ของนักกายภาพบำาบัด  งานบริการฟูสภาพ
  26. 26. 14.) บริการฟื้นฟูสภาพและกายภาพบำาบัด  โดยนักกายภาพ เป็นบริการเพิ่มสำาหรับบาง หน่วยบริการที่มีนักกายภาพบำาบัด  ซึ่ง ลักษณะบริการจะคล้ายๆกับแพทย์แผนไทย  ซึ่งมีทั้งบริการในหน่วยบริการและบริการ เชิงรุกในชุมชน ส่วนใหญ่ บริการของ กายภาพบำาบัด จะเป็นกิจกรรมหรือหัตถการ เพื่อการฟื้นฟูสภาพและเพื่อการรักษา การ ให้รหัสโรค ควรเป็นเจ้าหน้าหน้าที่ผู้ตรวจ รักษาโรคทั่วไป เป็นคนลงวินิจฉัยโรค แล้ว ส่งต่อ คนไข้ให้ นักกายภาพบำาบัดช่วย ตรวจเพิ่มเติมเพื่อ ให้บริการตามแนวทาง ของนักกายภาพบำาบัด  งานบริการฟูสภาพ
  27. 27. แนวทางการให้ร หัส หัต ถการ• หัต ถการ หมายถึง การใช้เ ครื่อ งมือ หรือ วัส ดุ อุป กรณ์ก ารแพทย์ กระทำา ต่อ อวัย วะ หรือ ร่า งกายผูป ว ย โดยอาศัย ทัก ษะที่ไ ด้ ้ ่ รับ การฝึก ฝนทางการแพทย์ พยาบาล ทัน ตแพทย์ หรือ ผูป ฏิบ ต ิว ิช าชีพ ด้า น ้ ั บริก ารสุข ภาพ• หัต ถการเพื่อ การรัก ษา หมายถึง การใช้ เครื่อ งมือ หรือ วัส ดุ อุป กรณ์ก ารแพทย์ กระทำา ต่อ อวัย วะ หรือ ร่า งกายผูป ว ย โดย ้ ่ อาศัย ทัก ษะที่ไ ด้ร ับ การฝึก ฝนทางการ แพทย์ พยาบาล ทัน ตแพทย์ หรือ ผูป ฏิบ ต ิ ้ ั
  28. 28. แนวทางการให้ร หัส หัต ถการ1.) ให้ลงรหัสหัตถการตามจริง ที่ให้บริการจริง เท่านั้น  ห้ามให้หัตถการเกินจำาเป็นหรือเผือไว้ ่2.) ให้หัตถการเพื่อการรักษาหรือฟื้นฟูสภาพ  ที่ สอดคล้องสัมพันธ์กับการวินิจฉัยของโรคเท่านั้น3.) หัตถการผูป่วยนอก ลงเฉพาะหัตถการเพื่อ ้ การรักษาเท่านั้น  เช่น  ล้างตา,ฉีดยา ,เย็บ แผล,ทำาแผล ,เจาะเลือด,ผ่าฝี, ตัดไหม,ถอน ฟัน,อุดฟัน,การสวนปัสสาวะ,การให้นำ้าเกลือ ฯลฯ ICD 10Tm เท่านั้น ( 7 หลัก )
  29. 29. แนวทางการให้ร หัส หัต ถการการทำาหัตถการเพื่อการรักษาในที่นี้ ไม่รวม 1.การผ่าตัด 2.การตรวจอวัยวะ หรือ การตรวจส่วนต่างๆของ ร่างกาย โดยมิได้ใช้เครื่องมือทางการแพทย์ รวมทั้ง การตรวจร่างกาย Routine เช่น วัดความดัน,วัด ปรอท, ชังนำ้าหนัก,วัดส่วนสูง ฯลฯ ่ 3.การตรวจทางรังสี 4.การตรวจทางหองปฏิบติการั 5.การดูแล และทำาความสะอาดส่วนต่างๆของ ร่างกาย  การตรวจร่างกาย ทุกชนิด,การตรวจ สุขภาพ,การตรวจภาวะโภชนาการ,การตรวจเต้า นม, การตรวจวัดสายตา,การตรวจอื่นๆ ,การให้คำา
  30. 30. แนวทางการให้ร หัส หัต ถการ4.) หัตถการงานสร้างเสริมสุขภาพหัตถการที่เป็นงาน สร้างเสริมสุขภาพ  เช่น  มาฉีดวัคซีน,ฉีดยาคุม กำาเนิด  จะมีหัตถการฉีดยา (หยอดยาโปลิโอไม่ ถือว่าเป็นหัตถการ), หัตถการใส่ห่วงอนามัย  เป็นต้น 5.) หัตถการแพทย์แผนไทย ผูที่จะทำาหัตถการ ้ แพทย์แผนไทยต้องเป็นผูผ่านการอบรมหรือจบ ้ หลักสูตรทางด้าน แพทย์แผนไทยโดยเฉพาะ  ดัง นั้น  การลงรหัสหัตถการแพทย์แผนไทย ทุกครั้ง จะ ต้องระบุเลขบัตรประจำาตัวประชาชน(13หลัก) ของผู้ ให้บริการแพทย์แผนไทยด้วยทุกครั้ง
  31. 31. แนวทางการให้ร หัส หัต ถการ6.) หัตถการเพื่อการฟื้นฟูสภาพและกายภาพบำาบัด ผู้ที่จะให้บริการ จะต้องเป็นนักกายภาพบำาบัดเท่านัน ้ รหัสหัตถการเพื่อการฟื้นฟูสภาพและกายภาพบำาบัด ให้อ้างอิงตาม ICD9CM และ ICD10TM การลงรหัส หัตถการเพื่อการฟื้นฟูสภาพและกายภาพบำาบัด ทุก ครั้ง จะต้องระบุเลขบัตร ประจำาตัว ประชาชน(13หลัก) ของนักกายภาพบำาบัด ที่ให้ บริการด้วยทุกครั้ง
  32. 32. คำาถาม คือ คำาตอบ• ICD 10 TM For PCU

×