1. GUIDE
MEDICO-CHIRURGICAL
A L’INTENTION
DE L’INTERNE DE GARDE
AUX URGENCES
PEDIATRIQUES
CHU Morvan - BREST
Novembre 2004
1

2. Ce livret comprend un certain nombre de protocoles relatifs à la prise en charge du
nouveau-né, du nourrisson ou de l’enfant lors d’une garde aux urgences pédiatriques
du CHU Morvan à Brest.
Cette aide écrite n’est qu’un guide dont le contenu doit être bien sûr adapté à chaque
situation.
A tous les prescripteurs du Département
A tout âge, ………
Toute prescription médicale doit être :
1 - Ecrite : sauf cas d'urgence, où la prescription sera validée a posteriori par écrit (donc
exceptionnellement)
2 - Qualitative et quantitative :
"Ce qui se conçoit bien s'énonce clairement" : être précis : nom du produit, posologie,
nombre de prises, voie d'administration …
3 - Nominative : Nom prénom, âge, poids
4 - Datée : ( + heure pour les prescriptions internes en dehors des visites habituelles)
5 - Signée : nom en entier (40 prescripteurs dans le département + combien en
dehors ? …les initiales ne sont pas suffisantes)
6 - Sur ordonnance sécurisée (pour les prescriptions externes uniquement)
En cochant ou en ajoutant le nom du prescripteur
En cochant l'unité (retour des examens prescrits, N° de téléphone pour joindre
le prescripteur)
A renouveler … jusqu'à la prochaine réglementation
Objectifs:
Sécuriser les prescriptions ++++
Eviter de mettre les infirmières ou les pharmaciens en difficulté, voire "hors la loi".
Satisfaire aux normes réglementaires
Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription de médicaments,
Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession
d'infirmière).
Dr L. de PARSCAU
2
Prescriptions médicales …
Encore un effort …

3. Ont participé à l’élaboration de ce guide :
Abalea-Le dreff Lydie Le Fur Jean-Marie
Colin Alain Le Moine Philippe
Delaperrière Nadège Marianowski Rémi
De Parscau Loic Metz Chantal
Dobrzynski Murielle Millotte Béatrice
Donnou Marie-Dominique Négulescu Laurence
Fenoll Bertrand Parent Philippe
Gardach Cécile Peudenier Sylviane
Germouty Isabelle Senah Charles
Giroux Jean-Dominique Sizun Jacques
Le Flohic Anne-Marie Thirion Sylvie
Lefranc Jérémy Vernotte Etienne
SOMMAIRE
Cardiologie p 1
Hypertension artérielle et urgences p 1
Insuffisance cardiaque du nouveau-né et du nourrisson p 6
Chirurgie viscérale - conduite à tenir devant : p 8
Balanite p 8
Paraphimosis p 8
Bourse (Grosse Bourse) p 9
Douleur p 11
Gastro-entérologie p 21
Constipation et encoprésie p 21
Gastro-entérité aiguë, Diarrhée aiguë p 23
et déshydratation aiguë du nourrisson p 23
Douleurs abdominales p 26
Hémorragies digestives hautes ou basses p 29
Endocrinologie p 32
Diabète sans acido-cétose p 32
Diabète avec acido-cétose p 33
3

4. Diabète connu en situation d’arrêt alimentaire p 35
Hyperplasie congénitale des surrénales p 36
et insuffisance surrénalienne aiguë p 36
Infectieux p 38
Arthrite p 38
Guides antibiotiques : Infections ORL et respiratoires p 40
Rhinopharyngite aiguë p 40
Otite moyenne aiguë p 41
Angine aiguë p 43
Sinusites p 44
Ethmoïdites p 45
Parotidites p 45
Bronchites p 46
Paludisme p 47
Pneumopathies p 49
Méningites du nourrisson et de l'enfant p 52
Purpura fébrile p 55
Stomatite herpétique p 57
Métabolisme p 58
Hyperkaliémie p 58
Hypernatrémie p 59
Hypocalcémie du nouveau-né et du nourrisson p 60
Hypoglycémie du nouveau-né p 62
Hypoglycémie de l’enfant p 63
Hypokaliémie p 65
Hyponatrémie p 66
Maladie héréditaire du métabolisme (CAT en cas de suspicion) p 68
Néonatologie p 71
Motif d’appel du médecin de réanimation en néonatologie p 71
Entrée en néonatologie p 71
Critères d’admission en maternité p 79
Prévention des infections maternofoetales et prise en charge néonatale p 80
Détresses respiratoires néonatales p 82
Ictère, photothérapie et exsanguinotransfusion p 84
Transfusion du nouveau-né p 87
Occlusions néonatales p 90
Néphrologie p 91
Infection urinaire et pyélonéphrites p 91
Syndrome hémolytique et urémique et urgence p 93
Syndrome néphrotique et urgence p 94
4

5. Neurologie p 96
Céphalées, Migraines p 96
Convulsions du nouveau-né p 97
Convulsions du nourrisson et de l’enfant p 99
Onco-hématologie p 101
Aplasie fébrile p 101
Drépanocytose et urgence : crise d'anémie aiguë et crise vaso occlusive p 102
Découverte de leucémie p 103
Purpura p 104
Immunoglobulines p 105
Syndrome hémorragique par anomalies constitutionnelles de l'hémostase p 106
: hémophilie A et B, hémostase primaire (livre Dr Vicariot) p 106
Transfusion érythrocytaire du nourrisson et enfant (hors onco/hémato) p 107
Transfusion érythrocytaire du nourrisson et de l’enfant p 108
suivi pour une pathologie hémato ou onco p 108
ORL p 109
Dyspnées laryngées p 109
Laryngite sous glottique p 109
Epiglottite p 109
Corps étranger laryngé p 109
Oedème allergique de la glotte p 110
Pneumologie p 111
Asthme p 111
Bronchiolite p 114
Réanimation p 116
Arrêt cardiocirculatoire p 116
Choc anaphylactique p 117
Collapsus-choc p 118
Coma p 119
Malaise grave et mort subite du nourrisson p 120
Traumatologie rédigé par : Dr ABALEA Lydie
Relu et validé par : Pr FENOLL Bertrand, Dr SENAH Charles Janvier 2004
Généralités p 121
Quelques règles de base p 121
Particularités de la traumatologie chez l’enfant p 122
Généralités sur la prise en charge des fractures p 124
CAT devant un(e)
- traumatisme de l’épaule p 125
- traumatisme du bras p 126
5

6. - traumatisme du coude p 127
- pronation douloureuse p 131
- traumatisme de l’avant-bras p 132
- traumatisme du poignet p 133
- traumatisme de la main p 134
- traumatisme du bassin p 137
- traumatisme de la cuisse p 138
- traumatisme du genou p 139
- traumatisme de la jambe p 140
- traumatisme de cheville p 140
- traumatisme de pied p 141
- boiterie de l’enfant p 142
Généralités sur la prise en charge des plaies p 144
Urgences p 145
Exposition au sang ou à des produits biologiques chez l’enfant p 145
Fièvre et convulsion fébrile p 146
Intoxications p 149
Morsure de chien p 154
Morsure de vipère p 156
Noyade p 158
Maltraitances, sévices et agressions sexuelles chez l’enfant p 160
Prise en charge des problèmes psychiatriques en pédiatrie p 162
Conduite à tenir en cas de viol, rapport sexuel à risque chez l’adolescent p 164
Traumatisme crânien p 165
Annexes p 167
Guide de prescription des perfusions p 167
Formules p 168
- Corrélation glycémie/natrémie p 168
- Déficit en Na+ si hyponatrémie p 168
- Déficit en eau si hypernatrémie p 168
- Surface corporelle p 168
- QT corrigé p 168
- Calibre des sondes d'intubation p 168
LCR en fonction de l'âge p 169
Pressions artérielles minimales en fonction de l’âge p 169
Valeurs biologiques normales : sang p 170
Valeurs biologiques normales : urines /LCR p 173
6

7. HYPERTENSION ARTERIELLE ET URGENCES (HTA)
A COLIN et JD GIROUX Janvier 2003
I – DEFINITION (cf courbes à la fin du texte)
Les valeurs tensionnelles sont pathologiques si :
- Prématuré PA systolique > 80 mmHg et/ou diastolique > 45 mmHg
- Nouveau-né PA systolique > 100 mmHg et/ou diastolique > 70
- 8 à 10 semaines PA > 130/80 mmHg
- 10-14 ans PA > 140/90 mmHg
- > 14 ans PA > 150/90 mmHg
L’HTA du nouveau-né est une éventualité assez rare mais très souvent négligée car
rarement recherchée.
II - SYMPTOMES
- le plus souvent latence totale
- plus rarement : défaillance cardiaque inexpliquée, troubles neurologiques,
convulsions
III - DIAGNOSTIC POSITIF
contrôle tensionnel à 2 reprises dans de bonnes conditions (brassard adapté, au calme
…)
IV - DIAGNOSTIC
A - Examen clinique : c'est souvent lui qui fera le diagnostic en recherchant
- des pouls fémoraux mal perçus (coarctation ?)
- une masse abdominale pouvant évoquer un gros rein, une tumeur
- un souffle à l'auscultation
- souffle abdominal de sténose de l'artère rénale
- souffle dorsal de coarctation
B - Bilan de base ECG
Contrôle tensionnel
Ionogramme sanguin, urée, créatinine
Echographie abdominale et rénale + cardiaque
Labstix ± ECBU
± ionogramme urinaire
catécholamines sanguins et urinaires (VMA-HVA, dopamine, bloc
métanéphrine et normétanéphrine)
Rénine, aldostérone, T4, TSH
ASP (calcifications ?) Urographie intraveineuse
V – ETIOLOGIES
1 – Crise hypertensive
- penser d‘abord à :
1

8. o une Coarctation de l’aorte chez le nouveau-né
o une atteinte rénale (GNA, SHU, syndrome néphrotique…) chez le nourrisson ou
l’enfant
- chez le nouveau-né, évoquer : thrombose ou sténose de l’artère rénale, dysplasie
rénale, hypertension intracrânienne, hypercapnie
2 – HTA secondaire
- coarctation de l’aorte
- réno-vasculaire : sténose de l’artère rénale ou thrombose
- rénale : hypoplasie, dysplasie, tumeurs rénales
- endocrinienne : phéochromocytome, neuroblastome, syndrome de Cushing …
3 – HTA essentielle : 2% de la population générale
VI – TRAITEMENT DE LA CRISE HYPERTENSIVE
1 - Rechercher la cause et apprécier le retentissement (échocardio, FO,…) les
HTA limites (97.5ème ≤PA< 97.5ème +10 mmHg)
2 - Traiter si
HTA confirmées : PAS et/ou PA diastolique ≥ 97.5ème percentiles + 10 mmHg
HTA menaçantes : + 30 mmHg
Le TT s’applique aux HTA dites mençantes
Sauf urgence vitale (OAP, état de mal convulsif) qui nécessite une diminution
immédiate, le but est d’obtenir le retour :
- dans la zone non menaçante en 1 heure
- dans la zone normale en 24-48 heures
LeTT de 1ère intention et selon la situation repose sur :
A - Les inhibiteurs calciques
a) Adalate (nifédipine) : oral ou sub-lingual
- Contenu de la capsule = 10 mg ; ponctionner et diluer dans une seringue avec du
G5% pour ramener à 1 ml = 10 mg)
- Commencer par 0.25 mg/kg, doubler la dose si nécessaire 15 à 30 minutes + tard
jusqu’à 1 mg/kg/prise
- la durée d’action est de 3 à 6 heures (possibilité de répéter les prises 4 à 6 fois /24H)
Même posologie si insuffisance rénale (métabolisme hépatique)
b) Discuter : Loxen (nicardipine)
A utiliser de préférence à la nifédipine dans toutes les situations critiques
Doses : 0.5 à 3µg/kg/min
Si urgence vitale : 10 à 20 µg/kg sont injectés en 10 minutes suivies d’une perfusion
continue
2

9. Délai d’action : 5 minutes à 1 heure selon la dose (perte d’effet en 30 minutes environ
mais parfois en 3 à 6 heures)
Perfusion à changer toutes les 12 heures
Moins inotrope négative et moins tachycardisante que la nifédipine
B – Lasilix : 1 à 2 mg/kg à répéter 4 à 6 heures plus tard en fonction de la situation
EN PRATIQUE
En dehors de l’hypertension menaçante et l’encéphalopathie hypertensive, il
convient d’être vigilant dans l’utilisation de l’Adalate qui pourrait être
responsable de bas débit cérébraux
HTA menaçante et parfois compliquée voire révélée par une encéphalopathie
hypertensive et/ou une défaillance cardiaque G
- TT initial par :
o loxen IV : 0.5 µg/kg/min à augmenter de 0.5 µg/kg/min jusqu’à 2 à 3 µg/kg/min
o et/ou furosémide (1 à 3 mg/ kg toutes les 3-4H jusqu’à 10 mg/kg/j)
- Le Trandate IV peut être associé dans les encéphalopathies hypertensives alors qu’il
est contre indiqué en cas d’insuffisance cardiaque
Chez le Nné, l’adalate (voire le loxen selon la situation) ou le lasilix est le TT de choix
après avoir éliminé l’HTA réactionnelle (aux membres supérieurs) due à une
coarctation.
La liste des traitements anti-hypertensuers les plus utilisés chez l’enfant est disponible
dans le classeur « protocoles médicaux des urgences ».
3

10. 4

11. 5

12. INSUFFISANCE CARDIAQUE chez le Nné ou nourrisson
A COLIN et JD GIROUX Janvier 2000
I - DÉFINITION = incapacité du myocarde à augmenter son débit de façon
adéquate ; correspond à l'ensemble des symptômes cliniques et hémodynamiques
traduisant la baisse du débit cardiaque, associée ou non à la congestion en amont du
(ou des) ventricules défaillants.
II - SYMPTÔMES
A) Les signes d'appel :
- digestifs : difficultés alimentaires, régurgitations, stagnation pondérale ou prise de
poids (oedèmes)
- respiratoires : polypnée isolée ou associée à une cyanose, dyspnée au biberon,
détresse respiratoire
- cardiaques : tachycardie, pouls faible, tension pincée ou parfois collapsus brutal
- généraux : pâleur, sueur, agitation, oligurie, oedèmes palpébraux, hypothermie
B) Signes d'examen : hépatomégalie, crépitants auscultatoires
Recherche d'un galop ou d'un B3, d'un souffle, un thrill sous sternal,
des pouls fémoraux
III - BILAN
RP : gros coeur, surcharge vasculaire pulmonaire bilatérale, gros hiles
ECG : oriente le diagnostic, ne révélant pas de signe spécifique d'IC
GDS veineux : acidose métabolique ou respiratoire, apprécie la tolérance
Iono créatinine, glycémie, calcémie, Numération et plaquettes, écho cardiaque
IV - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : détresse par pneumopathie, pneumothorax,
bronchiolite, atélectasie, épanchement pleural
V – ÉTIOLOGIE - fistule artério-veineuse
A) Causes non cardiaques : - infections bactériennes avec choc septique
B) Causes cardiaques : le diagnostic peut être orienter par la RP
1 - coeur de volume Nal : RVPA : cyanose, stase veineuse pulm majeure, HVD
2 - cardiomégalie modérée :
Obstacle gauche avec
- CoArctation : pouls fémoraux non perçus, souffle dans le dos, ≠tensionnelle de
15-20 mmHg entre membres sup et inf ; ECG : HVD
- RA : souffle systolique râpeux irradiant, thrill sus sternal ; ECG : HVD
- hypoplasie VG : début à quelques jours de vie, pouls faibles aux 4 membres,
pas de souffle
Shunt G-D : rarement défaillant précocement :
* canal artériel (CAP) : souffle systolodiastolique sous claviculaire G ; RP :
poumons hypervascularisés
6

13. * CIV - canal atrio-ventriculaire (CAV) : souffle systolique ; RP : poumons très
hypervascularisés.
Troubles du rythme :
* tachycardie hétérotrope supra ventriculaire (THSV)
* BAV : congénital (avec anasarque néonatal) acquise (post opératoire)
3 - Cardiomégalie majeure :
. FAV (fistule artérioveineuse) pulmonaire, hépatique ou cérébrale
. Myocardiopathie, péricardite ou myocardite.
. NACG (naissance anormale de la coronaire G) révélation + tardive (3-4 mois)
Onde Q profonde en D1 VL
VI – POSSIBILITES DE TRAITEMENTS
Restriction hydrique : 50 ml/kg/j
Oxygénothérapie par lunettes nasales, position légèrement proclive
Lasilix : 2 mg/kg IVD à répéter si besoin 2 à 4 heures après puis 1 à 2 mg/kg/jour
± Digoxine : 10 à 15 µg/kg/jour en 2 ou 3 prises (attention à la fonction rénale)
VII - INDICATIONS
A) Pour les cardiopathies congénitales
- Shunt GD (CIV+++, PCA, CAV) : restriction hydrosodée, Lasilix et ± Digoxine
- Coarctation de l’aorte : lasilix et discuter (avec sénior) l’indication de prostine VR
(risque d’apnée) à la dose de 0,1 µg/kg/mn avant J15 et avant l’intervention
Autres
- Retour veineux pulmonaire anormal total : Lasilix
- Canal atrio-ventriculaire, Ventricule droit à double issue, ventricule unique :
traitement digitalo-diurétique simple
- Hypo VG : peu de thérapeutique, intubation + ventilation assistée
B) Pour les troubles du rythme (avis sénior)
1 - BAV : perfusion d'Isuprel à 0,1 µg/kg/mn et augmenter progressivement pour
obtenir un rythme entre 100 à 120/mn, en attendant la pause d'un stimulateur
2 - Tachycardie supraventriculaire chez le nouveau-né et nourrisson (THSV)
* pour visualiser le type de trouble :
- manœuvres vagales (vessie de glace sur front, compression oculaire, déglutition
- à discuter avec le sénior Striadyne : 1 mg/kg en IVD (précautions d’emploi, scope,
atropine, à jeun)
* puis selon l'étiologie : Digoxine voire Cordarone
C) Autres pathologies
1 - péricardite : lasilix ± nifluril et drainage chirurgical si tamponnade
2 – choc septique :
exemple de prescription : Dobutrex 10 µg/kg/mn = 2 ml/h
10 µg x 60 (minutes) x 6 heures x poids (kg) = X µg = Y ml
Ajouter du G5% pour obtenir 12 ml (sur 6 heures soit 2 ml/h)
Pour passer à 15 µg/kg/minute, il suffit alors de modifier le débit à 3 ml/h sans
avoir à refaire la dilution
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14. CAT DEVANT UNE BALANITE nov 2004
Définitions :
1. Phimosis : étroitesse de l’anneau préputial empêchant de découvrir le gland
2. Balanite : inflammation du gland
3. Posthite : inflammation du prépuce généralement accompagnée d’une balanite
On ne devrait parler que de balanoposthite. C’est généralement la conséquence
d’un phimosis serré.
Attention même si sorte de collection blanchâtre sous la peau, ce n’est pas du
pus mais du smegma, ne pas inciser en pensant qu’il s’agit d’un abcès…
Prise en charge :
Ne pas faire d’ECBU il n’y a pas d’infection urinaire. (Si doute le prélèvement urinaire
doit se faire par sondage pour ne pas être souillé).
S’assurer que l’enfant urine sans difficulté. La rétention aiguë d’urine peut se voir dans
ce contexte. Dans ce cas user de persuasion, éviter de médicaliser. Dans les situations
extrêmes essai Xylocaïne® gel et/ou Kalinox®
Après 6 ans se méfier d’une autre cause à la rétention aiguë d’urine.
Soins :
- Traitement antalgique systématique
- Bain de la verge dans une solution de Dakin® dilué avec de l’eau stérile (1 vol dakin /
4 vol eau environ) 2 fois par jour pendant 5 minutes. Traitement de 5 à 6 jours. Faire le
premier bain aux urgences pour montrer aux parents comment s’y prendre. Bain possible
dans la baignoire si plus facile pour les parents.
Si la muqueuse est très inflammatoire on peut ajouter une prescription de Cetavlon® en
application sur la verge 2 à 3 fois par jour.
- Pas de consultation ultérieure en général sauf si nombreux épisodes : avis chirurgical à
distance.
- Pas de manœuvre de décalottage par la suite.
NB : 65% des garçons ne se décalottent pas à l’âge de 6 ans et cela n’a rien
d’inquiétant.
CAT DEVANT UN PARAPHIMOSIS nov 2004
Définition : Etranglement du gland par le collet préputial trop étroit, lorsque ce dernier
a été ramené en arrière de la couronne.
C’EST UNE URGENCE CHIRURGICALE !!!
- Mettre l’enfant sous Kalinox®
- Appliquer du gel de Xylocaïne® (gel urétral) sur la verge
- Réduire le paraphimosis
 1 seule tentative sinon elle doit se faire au bloc sous AG : appeler le chirurgien.
 Technique : empaumer la verge fermement au niveau de son 1/3 supérieur d’une
main et pousser fortement le gland dans l’anneau préputial de l’autre main.
8

15.  S’assurer que la réduction est complète (Pas de sillon, prépuce déplié, gland
invisible, enfant parfaitement soulagé)
- Retour à domicile avec une prescription d’antalgiques
- Surveillance
- Prévoir une consultation chirurgicale à distance si le paraphimosis est survenu lors de
la première tentative de décalottage.
CAT DEVANT UNE « GROSSE BOURSE » nov 2004
Evaluer âge, douleur
Inspecter (localisation, taille, signes inflammatoires ?)
Palper les orifices herniaires, les testis, le ventre
Faire une transillumination.
D
O
U
L
E
U
R
ORIF
ICE
HER
NIAI
RE
TESTIS
TRANSI
LLUMIN
ATION
DIVERS
HERNIE
INGUINALE
SIMPLE
0
non
libre
en place
si palpé
opaque
Anses digestives
souples dans la hernie
et au collet
HERNIE
INGUINALE
ETRANGLEE
+++
non
libre
en place ou
douloureux,
dur et
rétracté
opaque
Tuméfaction indurée
++
Demander si
vomissements, refus
alimentaire, pâleur.
HYDROCELE 0 libre en place
+
Testis vus
fluctuante
KYSTE DU
CORDON
0
Non
libre
en place impossible
TORSION
D’HYDATIDE
++
à
+++
libre
en place
douleur ++
au pôle sup
ou globale
Tâche bleutée parfois
visible à travers la peau
au pôle sup du testicule
TORSION DE
TESTICULE
+++
++
libre ascensionné ±
9

16. Hernie inguinale :
Bébé le plus souvent < 6 mois qui est amené par ses parents aux urgences pour pleurs ou
constat d’une tuméfaction inguinale ou refus alimentaire.
Se renseigner sur les ATCD, l’alimentation, l’ancienneté des signes avec si possible
heure précise.
Demander si l’enfant a vomi, s’il est douloureux
Bien observer l’enfant et l’examiner complètement
• Si hernie inguinale étranglée = irréductible : avis chirurgical d’emblée.
• Si le diagnostic est certain en l’absence d’argument pour une hernie étranglée, avec
un enfant calme et peu douloureux, essayer de réduire la hernie. Donner un
antalgique au préalable + possibilité d’application d’une compresse chaude sur la
hernie pour la réduire
Au moindre doute, demander un avis chirurgical.
Une fois la hernie réduite :
Retour à domicile avec les consignes de surveillance (si pleurs ou vomissements vérifier
que la hernie n’est pas ressortie. Si c’est le cas tenter de la réduire. Si échec consultation
10

17. du médecin traitant ou aux urgences et numéro des consultations de chirurgie viscérale
pour prise d’un RDV assez rapide afin de programmer l’intervention. (02 98 22 33 20
ou donner un carton bleu).
A noter les hernies inguinales, inguino-scrotales seront toujours opérées dans les 15
jours à 3 semaines.
Par contre les hernies ombilicales ne peuvent pas s’étrangler et ne sont jamais (ou
presque) opérées avant 6 ans.
Kyste du cordon, Hydrocèle :
Pas de soins particuliers aux urgences, simple surveillance et consultation chirurgicale à
distance.
Si doute diagnostique: avis chirurgical aux urgences
Torsion d’hydatide ou torsion de testicule :
Avis chirurgical d’emblée aux urgences car le diagnostic différentiel n’est pas toujours
évident devant une grosse bourse douloureuse avec OH libre.
Penser à soulager la douleur +++, recours à la morphine possible après accord de
l’anesthésiste et/ou du chirurgien mais cela ne doit en aucun cas retarder la prise en
charge au bloc opératoire.
11

18. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
AUX URGENCES PEDIATRIQUES
L ABALEA - JUILLET 2004
Chaque enfant se présentant aux urgences pédiatriques doit avoir une évaluation de sa
douleur (quelque soit son origine) afin de lui administrer le traitement antalgique adapté
en fonction du protocole. Ceci toujours après réassurance, installation confortable, etc…
On doit dans la mesure du possible privilégier l’auto-évaluation.
Colliger le résultat de l’évaluation sur le dossier du patient ou sur le diagramme de soin.
Les échelles à utiliser sont décrites ci-dessous :
1. Les échelles d’évaluation préconisées (recommandations ANAES):
 Echelle de CHEOPS (mini = 4, maxi = 13)
signes cotations
Cris, pleurs
Absents 1
Gémissements 2
Cris perçants ou sanglots 3
VISAGE
Sourire 0
Visage calme, neutre 1
Grimace 2
PLAINTES
VERBALES
Parle de chose et d’autre sans se plaindre 0
Ne parle pas, ou se plaint mais pas de douleur 1
Se plaint de douleur 2
CORPS
Corps (torse) calme, au repos 1
Change de position ou s’agite, ou cherche à se
redresser, et/ou corps arqué ou raidi ou
tremblant et/ou contention
2
MAINS
N’avance pas la main vers la zone douloureuse 1
Avance la main ou touche ou agrippe la zone
douloureuse, ou contention
2
JAMBES
Relâchées ou mouvements doux 1
Agitées ou donnent des coups ou jambes
raidies, ou en l’air ramenées sur le corps, et /ou
l’enfant se lève ou s’accroupit ou s’agenouille
et/ou contention
2
 Echelle Visuelle Analogique (mini = 0, maxi = 10 ou 100)
12

19.  Echelle numérique (0 à 10)
Echelle des visages (mini = 0, maxi = 10)
2. Modalités d’évaluation de la douleur en fonction de l’âge de l’enfant :
Enfants de moins de 4 ans : Hétéro-évaluation => Echelle de CHEOPS
Enfants de 4 à 6 ans : Echelle des visages voire CHEOPS
Enfants âgés de plus de 6 ans : Auto-évaluation => EVA ou EN
3. Equivalences entre les échelles
TYPE DE DOULEUR /
ECHELLE
EVA
Echelle des
visages
CHEOPS
Douleur légère 0 à 3 2 < 9 /13
Douleur modérée 3 à 5 4 9/13
Douleur intense 5 à 7 6 10/13
Douleur très intense > 7 8 ou 10 11/13
Seuil d’intervention
thérapeutique
3/10 4/10 9/13
Le seuil d’intervention thérapeutique est le seuil au- delà duquel un traitement
antalgique est indispensable.
Pour les enfants les plus jeunes, il faut tenir compte de l’avis des parents et du type de
pathologie en plus de l’échelle de CHEOPS .
Chez certains enfants (adolescents ++) se méfier de la négation de la douleur.
Si problème sur les modalités d’utilisation d’une échelle, demander à une personne
référente de l’expliquer ou se référer aux différents documents disponibles dans le
service. ANAES, classeur douleur…
4. Paliers d’antalgiques à prescrire en fonction de l’intensité de la douleur :
13

20. Antalgiques palier 1 et 2 : Administration par l’infirmière d’accueil et
d’orientation en respectant les contre-indications et circonstances particulières
énoncées dans ce protocole. Cf ci-après le détail par classe d’antalgique.
Antalgiques palier 3 : prescription médicale nécessaire
Pas de
douleur
Douleur
légère
Douleur
modérée
Douleur intense
Douleur très
intense
Absten
tion
Palier 1
per os (ou
Intra rectal)
Palier 1 ou 2
per os (ou
Intra rectal)
Palier 2 ou 3
per os, (intra
rectal) voire IV
Avis médecin si
doute
Palier 3 +++
IV
Appel
médecin
La voie orale doit être préférée à la voie intra-rectale dans la mesure du possible
(rapidité d’action, meilleure biodisponibilité)
La voie IV doit (pour les mêmes raisons) être préférée à la voie orale (5 min versus 30
à 45 min) dans les douleurs aiguës très intenses.
Ré-évaluation régulière de la douleur tout au long de la prise en charge
PALIER 1 = PARACÉTAMOL
Gamme DOLIPRANE®
pour la forme orale à privilégier +++
< 5kgs DOLIPRANE 100 mg : ½ sachet
5 à 8 kgs DOLIPRANE 100 mg : 1 sachet
8 à 12 kgs DOLIPRANE 150mg : 1 sachet
12 à 16 kgs DOLIPRANE 200 mg : 1 sachet
16 à 27 kgs DOLIPRANE 300mg : 1 sachet
27 kgs DOLIPRANE ou DAFALGAN 500 mg :1
> 60 kgs DOLIPRANE ou DAFALGAN 500 mg :2
Sinon :
DOLIPRANE ou
EFFERALGAN
1 dose-poids de
suspension buvable
Gamme EFFERALGAN®
pour les suppositoires
< 4 kgs
Pas de suppo d’EFFERALGAN adapté
à ce poids
4 à 6 kgs EFFERALGAN 80 mg: 1suppo
8 à 12 kgs EFFERALGAN 150 mg: 1suppo
15 à 24 kgs EFFERALGAN 300 mg: 1suppo
> 27 kgs EFFERALGAN 600 mg: 1suppo
Contre-indications :
14

21. Allergie
Insuffisance hépatique sévère
PALIER 2 = PARACETAMOL + CODEINE
paracétamol + Codenfan® si < 15kgs
Doses de paracétamol : Cf ci-dessus
Doses de Codenfan® 1 mg = 1 ml : 0,5 à 1 ml/kg toutes les 4 à 6 heures.
Aux urgences, ne pas hésiter à donner une première prise de 1 ml/kg.
Attention 10% de la population ne répond pas à la codéine.
Contre-indications du Codenfan® :
Age < 1an (pas d’AMM) => avis médecin
Allergie
Asthme ou insuffisance respiratoire décompensé
Phényl cétonurie
Association au Nubain®
Efféralgan codéiné® si > 15kgs
Contre-indications de l’Efféralgan codéiné®:
Liées au paracétamol :
Allergie
Insuffisance hépatique sévère
Liées à la codéine :
Allergie
Enfant de moins de 15 kgs
Asthme ou insuffisance respiratoire décompensé
Phényl cétonurie
Association au Nubain®
15

22. PALIER 3 = MORPHINE
A) MORPHINE ORALE (sirop Morphine aguettant 5mg/ml ou Actiskénan® 5mg,
10mg, 20mg, 30mg ou Sévrédol®)
Indications : douleur intense (5 <EVA< 7 ou équivalent ; cf tableau)
Contre-indications :
=> Douleur aiguë très intense (à cause du délai d’action)
ABSOLUES
• Absence de surveillance possible
• Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile (prévenir
les parents de la nécessité de garder l’enfant en surveillance aux urgences pendant
au moins les 2 prochaines heures)
• Hypersensibilité à la morphine
• Association agonistes-antagonistes
RELATIVES
• Age inférieur à 6 mois
• Douleur abdominale (traumatique ou non) avant l’avis du chirurgien
• Insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie
• Insuffisance rénale sévère
• Asthme en crise
• Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle
• Epilepsie non contrôlée
• Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne
Posologie :
- Si dose inaugurale : 1mg/kg/jour en 6 prises soit 1ère
dose de 0,2 mg/kg
Poids de
l’enfant en kg
Dose en mg
Dose en ml pour le
sirop
Nombre de cp(s)
d’Actiskénan®
5 1 0.2 ml
6 1.2 0.24 ml
7 1.4 0.28 ml
8 1.6 0.32 ml
9 1.8 0.36 ml
10 2 0.4 ml
15 3 0.6 ml
20 4 0.8 ml
Poids Posologies
15 à 22 kgs ½ cp toutes les 6 heures
23 à 30 kgs ½ cp toutes les 4 heures
31 à 50 kgs 1 cp toutes les 4 à 6 heures
> 50 kgs
1 à 2 cp ou 1efferalgan codéiné + 500 mg de paracétamol toutes les 4 à 6
heures
16

23. 25 5 1 ml
30 6 1.2 ml
1 cp à 5 mg
35 7 1.4 ml
40 8 1.6 ml
1.5 cp à 5 mg
45 9 1.8 ml
50 10 2 ml
60 12 2.4 ml
1 cp à 10 mg
Adaptation en augmentant de 30 à 50 % les posologies quotidiennes à chaque fois. Cette
adaptation peut se faire en augmentant chaque dose ou en diminuant les intervalles de
prise selon la cinétique de la douleur (douleur permanente ou réapparition de la douleur
au bout de 2 ou 3 heures).
Il n’y a pas de dose maximale tant qu’il n’y a pas de signes de mauvaise tolérance ou de
surdosage.
Ne pas oublier le traitement préventif de la constipation si traitement morphinique de
plusieurs jours.
- Possibilité de titration orale : 0,2 mg/kg suivi de doses de 0,05 mg/kg toutes les 20
à 30 minutes jusqu’à sédation de la douleur.
- Si relai per os après titration intra-veineuse : multiplier la dose utilisée pour la
titration par 2 pour avoir la dose orale à donner toutes les 4 heures.
Ex : enfant de 20 kgs ayant reçu une injection de 2 mg de morphine et parfaitement
soulagé par cette dose => relai oral à la posologie de 4 mg toutes les 4 heures.
Poursuite de l’adaptation selon le même mode si besoin.
Possibilité d’utiliser une forme retard en 2 prises quotidiennes si probabilité de
traitement prolongé.
Ex : Moscontin®, Skénan®Lp.
Dose quotidienne totale de morphine / 2 = dose à administrer toutes les 12 heures. Si
réactivation de la douleur entre 2 prises, donner des interdoses 1/6ème
sous forme de
morphine à libération rapide. Cf ci-dessus.
B) TITRATION INTRA-VEINEUSE
INSTALLATION DE L’ENFANT
Devant une douleur aiguë très intense, il faut une prise en charge immédiate, qui doit
sauf exception se faire par voie intra-veineuse pour sa rapidité d’action. (5 minutes
versus 30 à 45 minutes)
• Mise en condition (calmer, rassurer l’enfant)
• Respect de la position antalgique. Immobilisation du membre blessé (attelle).
17

24. • Administration systématique d’un antalgique de palier 1 en plus de la morphine
une fois la première dose de morphine injectée (cf tableau)
CONTRE-INDICATIONS À LA MORPHINE :
• ABSOLUES
o Absence de surveillance possible
o Non adhésion des parents à la surveillance nécessitée si sortie à domicile (prévenir
les parents de la nécessité de garder l’enfant en surveillance aux urgences pendant
au moins les 2 prochaines heures)
o Hypersensibilité à la morphine
o Association agonistes-antagonistes
• RELATIVES
o Age inférieur à 1 mois
o Douleur abdominale (traumatique ou non) avant l’avis du chirurgien
o Iinsuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie
o Insuffisance rénale sévère
o Asthme en crise
o Insuffisance respiratoire décompensée en l’absence de ventilation artificielle
o Epilepsie non contrôlée
o Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne
ASSOCIATIONS :
• Eviter les associations avec d’autres médicaments dépresseurs respiratoires (ex :
benzodiazépines)
• Utilisation du MEOPA possible sous contrôle médical.
• Associations systématique au paracétamol ± AINS.
• Ne pas oublier les anesthésies locorégionales éventuelles :
o bloc ilio-fascial dans les fractures du fémur,
o Xylocaïne® sous-cutanée ou spray pour les plaies
o Xylocaïne® gel urétral pour les paraphimosis
o Xylocaïne® gel buccal pour stomatites …
MATERIEL :
• 1 voie veineuse périphérique
• 1 ampoule de chlorhydrate de morphine 10mg / 1ml
• 1 ampoule de sérum physiologique 10 ml
• 1 seringue de 10 ml
• 1 fiche de surveillance spécifique pour chaque patient
• 1 scope pour assurer la surveillance de la fréquence respiratoire en l’absence de
personnel médical auprès du malade
• Aspiration prête à l’emploi
18

25. • O2 à disposition
• 1 masque haute concentration
• 1 masque avec ballon auto-remplisseur, adapté à l’enfant prêt à l’emploi
• 1 ampoule de NALOXONE (Narcan®) 1 amp = 0,4 mg = 400 µg
Y compris pendant le transport (vers radio, bloc ….)
CAT :
1. Pour tout enfant > 1 an ayant une EVA, E visages ou une EN ≥ 7/10 ou CHEOPS ≥
10/13, prévenir un médecin pour avoir une prescription de morphine. (Si le médecin
est un interne, il prévient son senior qu’il prescrit de la morphine à un enfant).
2. Préparer le matériel cité ci-dessus
3. Administrer la morphine par titration :
1 ampoule 10 mg = 1 ml morphine + 9 ml sérum physiologique
• 1ère
dose de 0,1 mg / kg sans dépasser 5 mg en IVD en présence d’un médecin
• Réévaluation de la douleur toutes les 5 minutes avec l’échelle initiale
• Si la douleur persiste avec EVA > 4 et absence de complications, possibilité de ré-
administrer des doses de 0,025 mg /kg toutes les 5 à 7 minutes. (présence du
médecin non obligatoire)
Il n’existe pas de dose maximale, mais :
- appel systématique du médecin pour CAT ultérieure, après 5 injections
de morphine,
- arrêt de la titration et réévaluation indispensable par le médecin après 10
injections.
BUT DE L’ANTALGIE : obtenir une EVA < 4 ou un retour aux activités de base de
l’enfant sans effets secondaires indésirables.
4. Surveillance permanente de l’enfant
Elle doit se faire par une IDE, une puéricultrice ou un médecin (y compris à la radio)
avec notification des scores de douleur et des éléments de surveillance sur la fiche
toutes les 5 minutes pendant la titration puis toutes les 20 minutes, une fois la titration
terminée, l’enfant soulagé et en l’absence de signes de mauvaise tolérance. (Aux
urgences, avec un scope dont les alarmes de fréquence respiratoire sont réglées
correctement, l’enfant peut être laissé seul quelques instants si besoin).
Cette surveillance comporte 3 éléments essentiels :
• Réévaluation de la douleur en reprenant toujours la même échelle
• Conscience : score de sédation
• Fréquence respiratoire
19

26. Age Fréquence respiratoire souhaitée
< 1 an > 20 / min
1 à 5 ans > 15 / min
> 5 ans > 10 / min
CAT EN CAS DE SIGNES DE SURDOSAGE :
SURDOSAGE = troubles de la conscience et dépression respiratoire
 SCORE DE SEDATION ≥ 2 et /ou FR ANORMALE POUR L’ÂGE ( cf tableaux ci-dessus)
• Stimuler l’enfant en lui répétant de respirer et prévenir le senior de garde
• Scoper l’enfant,
• Si saturation ≤ 94 % : oxygéner l’enfant au masque à haute concentration (6 à 8
l/minute)
• (Voire le ventiler au masque si arrêt respiratoire)
• Si échec stimulation : administration de l’antidote : Narcan® par le médecin
• Antidote : NALOXONE (NARCAN ®) 1 amp = 0.4 mg = 400 µg = 1 ml
• Posologie : 1 à 2 µg/kg IVD
• En pratique, diluer une ampoule de 1 ml dans 9 ml de sérum physiologique, injecter
lentement en IVD ml par ml jusqu’à récupération d’une respiration et d’une
conscience normales.
• Effets secondaires du NARCAN ® frissons
o Hyperventilation
o Vomissements
o Recrudescence de la douleur
• OAP en cas d’administration massive
• Hospitalisation systématique pour surveillance.
CAT EN CAS D’EFFETS SECONDAIRES
• Nausées, vomissements : ZOPHREN® : 0,1 mg/kg IVL (max : 4 mg).
• Absence de diurèse : augmenter le débit de la perfusion, si globe vésical persistant :
• Narcan® : 1 ampoule de 1 ml dans 9 ml de sérum physiologique
score sédation
0 Absente : patient spontanément éveillé
1 Modérée : patient ouvrant les yeux sur simple incitation verbale
2 Importante : patient ouvrant les yeux après stimulation physique plus intense
3 Très intense : patient impossible à réveiller
20

27. • Injecter 0.5 ml (20µg) et attendre 10 minutes, si inefficace 2e
injection 0,5 ml,
attendre 10 minutes.
• Si inefficace après 2 injections, appel chirurgien de garde pour éventuel sondage
évacuateur.
• Prurit (rare) : essai Polaramine®. Si échec Narcan® : idem ci-dessus.
• Attention +++ car l’utilisation de Narcan® dans ces indications risque de
supprimer l’effet antalgique désiré.
DEVENIR DE L’ENFANT
• Bloc opératoire ou hospitalisation : Poursuivre la surveillance (sédation, FR),
jusqu’au bloc ou service d’admission et prévoir la poursuite de l’antalgie en
fonction du potentiel évolutif douloureux*. S’aider de l’avis du senior ou de
l’anesthésiste si besoin.
• Retour à domicile :
Ne pas oublier +++ : Prévoir une prescription d’antalgique adapté en fonction du
potentiel évolutif douloureux
Cf ci-dessous.
Sortie envisageable après 2 heures minimum de surveillance aux urgences si et
seulement si :
 Douleur absente à légère EVA< 4
 Enfant spontanément réveillé (score de sédation à 0)
 Fréquence respiratoire normale pour l’âge (cf tableau)
 Reprise d’une diurèse
 Adhésion des parents à la surveillance nécessitée
 Feuille de surveillance à domicile remise et expliquée aux parents
21

28. CONSTIPATION – ENCOPRESIE
N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C GARDACH - Janvier 2003
I - DEFINITION
Emission éventuellement difficile et/ou douloureuse de selles trop rares (< 1/jour si lait
maternel, < 3/semaine sinon) et/ou trop dures.
Cela correspond en fait à une rétention stercorale
II - INTERROGATOIRE
- ATCD familiaux
- ATCD personnels
- Régime alimentaire (Quantité de lait/jour, épaississant - farine - reconstitution des
bibs - fibres...)
- Prise pondérale depuis la naissance pour les moins de 3 mois
- Ancienneté des troubles ( retard à l'évacuation du méconium chez les nourrissons)
- Circonstances déclenchantes (changement de régime - sevrage - évènement familial
et/ou personnel)
- Acquisition de la propreté
- Médicaments (anticomitiaux, antiépileptiquess, atropiniques…)
III - CLINIQUE
- Signes associés : ballonnement abdominal, vomissements, alternance diarrhée-
constipation, douleurs abdominales, troubles mictionnels.
- Aspect des selles + recherche de sang
- Etat nutritionnel - courbe P/T
- Examen abdominal (ballonnement - fécalome, qualité de la musculature abdominale).
- Examen de la marge anale (inflammation locale, fissure)
- TR (diamètre canal anal, tonus du sphincter, fécalome ?), non systématique
- Examen neurologique
IV - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Eventuellement ASP (degré de dilatation colique et d'encombrement stercoral -
répartition des matières) pour éliminer un diagnostic d’occlusion
V - AU TOTAL :
1) Enfant à croissance normale, sans distension abdominale majeure : constipation
fonctionnelle
2) A l'inverse , Enfant souffrant d'une constipation apparue dès les premiers jours de
vie, avec ballonnement abdominal, vomissements et mauvaise croissance staturo-
pondérale : rechercher une cause organique (maladie de Hirschprung) . Il faut traiter la
constipation et programmer des explorations complémentaires après avis spécialisé.
22

29. VI - ATTITUDE THERAPEUTIQUE
1 - Règles diététiques
chez le nourrisson non diversifié
- bonne reconstitution des biberons (1 mes/30 ml d'eau)
- diminuer les farines,
- préférer les épaississants à base de caroube pour leurs effets laxatifs (ex : gumilk)
-1 à 2 biberons avec eau HEPAR.
- éventuellement : - MODILAC transit
- laits acidifiés au Bifidus
Après diversification : adjonction fibres (fruits-légumes)
Régime varié - boissons suffisantes
2 - Traitement aux Urgences = lavement évacuateur Microlax ou Normacol enfant ou
adulte selon la corpulence, si la clinique rend urgente l’évacuation. Sinon préférer un
traitement oral
3 – Traitements possibles au long cours ( plusieurs mois)
- Laxatifs osmotiques DUPHALAC, IMPORTAL (au moins 20 g puis à
adapter à l’aspect des selles. Diminuer progressivement)
Pour le grand-enfant : FORLAX, FORTRANS
Toujours en 1 seule prise /jour
OU
- Lubrifiants Paraffine LAXAMALT ou LANSOYL. Souvent insuffisant
±
- suppos évacuateurs (EDUCTYL) tous les jours à heures fixes pour rééduquer le
réflexe d'exonération (après avoir obtenu des selles molles)
±
- lavement (Microlax ou Normacol si pas de selles pendant plusieurs jours et
douleur)
Durée plusieurs mois, et revoir l'enfant pendant ce délai et après, pour vérifier la
poursuite d'un transit régulier.
Hospitalisation parfois nécessaire en début de traitement (pour évacuation et
consultation pédo psy)
23

30. GASTROENTERITE AIGUE - DESHYDRATATION
N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, C METZ, L de PARSCAU - Janvier 2003
BILAN BIOLOGIQUE INITIAL :
- NFS pl, CRP, iono, protides, Gly, Ca, Urée, créat, RA, GDS veineux si forme sévère,
(Le bilan biologique ne doit pas être systématique dans les déshydratations modérées et
récupéré si demandé !)
- Bandelette urinaire, densité sur la 1ère
miction (Cf normes fin du guide)
- Recherche virale dans les selles. Ne demander une coproculture (en plus de la virologie
des selles) que si le tableau est évocateur d’une diarrhée entéroinvasive.
Piège diagnostic si diarrhées sanguinolantes :
o entérobactéries ? salmonelles ? shigelles ?
o IIA
o SHU
o abcès appendiculaire du nourrisson
- ASP en cas de suspicion de pathologie chirurgicale
- Chambre mère-enfant possible après 6 mois si déshydratation < 10 %
Si hypoglycémie < 2.5 mmol/l, resucrage par du G30%, 0.3 g/Kg IV strict = 1 ml/kg
I - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION > 10%
A - Reconnaître les S. de deshydratation > 10% : Signes d’hypovolémie (TRC
augmenté, marbrures, tachycardie, hypotension, oligo ou anurie), pli cutané, fontanelle
très déprimé, langue rôtie, trouble de la conscience, convulsion, perte de poids > 10%.
B - Traitement immédiat :
1 - si retentissement hémodynamique ou mauvaise tolérance clinique : perfusion
immédiate et remplissage par macromolécules, (Elohès, 15 à 20 cc/kg en 20 minutes,
à répéter eventuellement sans dépasser 30 ml/kg sur les 24 premières heures)
2 - Débuter la réhydratation par voie veineuse :
- Quantité = (Besoins de baseΞ
+ ½ perte de poids) sur 24 heures à débit constant
Rappel Besoins de base en ml/24h :
< 10 Kg  100 x Poids
10 Kg << 20 Kg  1000 + (Poids – 10) x 50
> 20 Kg  1500 + (Poids – 20) x 25
Ξ la référence étant le poids avant le début de la GEA
S’aider de la courbe de poids si pas de poids récent
- Qualité de la perfusion :
G5% avec 3g/l de NaCl (4g/l si natrémie entre 130 et 140)
24

31. 1g/l de gluconate de Calcium
1,5 g/l de KCl après les 1ères urines (ou 2g/l si hypokaliémie
modérée. Cf protocole hypoK si hypoK sévère)
si Na+ < 130 mmol/l, la compensation en mEq est égale à :
(135 – Natrémie) x 0,6 x Pds (kg)
Passer la moitié en 4 heures et l’autre moitié en 20 heures en IV à la seringue électrique
(NaCl à 20 % : 2 g NaCl = 10 ml = 34 mEq de Na+)
(NaCl à 10 % : 1 g NaCl = 10 ml = 17 mEq de Na+)
si Natrémie > 150 mmol/l : perfusion idem sauf Nacl à 4 g/l
si la natrèmie baisse de plus de 0.7 mmol/h diminuer le débit de perfusion de 25 à 30
ml/kg/j et ajuster ultérieurement en fonction du ionogramme.
C – Surveillance et remarques
- Pendant les premières heures de réhydratation IV, on en profite pour laisser le tube
digestif au repos. (le soluté de réhydratation apporte très peu de calories et facilite la
diarrhée par réflexe gastrocolique).
- Par la suite on distingue 2 cas :
• enfant qui a repris du poids, n’a plus de signe de déshydratation clinique et
qui n’a pas de diarrhée profuse : on lui proposera plutôt à manger qu’à boire.
• enfant qui est toujours déshydraté (n’a pas repris son poids de base) : si la
diarrhée n’est pas profuse ajout GES 45, sinon augmenter la perfusion.
La reprise alimentaire (régime anti-diarrhéique) se fera de façon fractionnée pour ne pas
déclencher de vomissements ou de diarrhées (6 à 8 collations/j). Le premier produit
laitier sera un yaourt car contient une lactase.
La perfusion sera diminuée de façon progressive en fonction de ce que mange l’enfant et
sera conservée en garde-veine au moins 12 heures après le début de la ré-alimentation.
 Surveillance débutée dès l’arrivée de l’enfant : Hémodynamique (TRC, FC, TA),
diurèse, densité urinaire, poids, neuro, transit, scope, ex cliniques répétés
(conscience, signe de déshydratation). Controler le iono à H6 si anomalies initiales
(si natrémie <130 ou >150 ou kypo kaliémie sévère.)
II - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION < 5 %
Traitement en général ambulatoire sauf intolérance digestive totale ou contexte
particulier (être toujours prudent avec les enfants de moins de trois mois):
A -Réhydratation per os :
- Observation pendant environ 1 heure aux urgences (proposer 50 à 100 ml d'un
soluté de réhydratation en fonction de l’âge) puis :
* Si retour à domicile
- utilisation à volonté (50 à 100 cc toutes les 20 minutes en fonction du poids)
pendant 4 à 6 heures puis après ce laps de temps, continuer à proposer du soluté de
réhydratation et
- reprendre l'alimentation avec un lait de régime
25

32. o si < 3 mois : hydrolysat de protéines sans lactose (ex : prégestimil, peptijunior…)
o entre 3 et 6 mois : lait normal ou sans lactose en fonction de l’intensité de la
diarrhée.
o si diversification débutée : yaourt, lait normal + régime anti-diarrhéïque,
- Repeser l'enfant au plus tard le lendemain. Un enfant qui vomit et qui prend du
poids peut poursuivre la réhydratation orale.
- si allaitement maternel, ne pas l'arrêter, mais proposer des solutés de réhydratation
entre les tétées.
* Si hospitalisation (problèmes sociaux, habitation éloignée)
idem soluté puis reprise avec lait de régime
B - Réhydratation IV : à priori pas d’indication si deshydratation <5%
III - GASTROENTERITE AVEC DESHYDRATATION DE 5 A 10 %
Hospitalisation si : âge < 3 mois, mauvaise tolérance clinique, hyperthermie sévère,
diarrhée profuse, intolérance alimentaire, malnutrition, contexte particulier.
III.1 Réhydratation per os chaque fois que c'est possible, modalités cf II.A
III.2 Réhydratation IV sinon, selon les modalités de I.B
REMARQUES :
Discuter au cas par cas la prescription de Tiorfan ou de smecta
Penser à arrêter les médications non indispensables qui peuvent aggraver les nausées ou
la diarrhée (ttt anti RGO, vitamines, fer …)
26

33. DOULEURS ABDOMINALES
C GARDACH Avril 2000
- motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques
- symptôme peu spécifique et relevant de multiples étiologies
- en pratique toute crise douloureuse abdominale chez un enfant pose le problème de la
crise récente aigue même si elle survient dans un contexte de douleur abdominale
chronique.
I - CONDUITE DE L'EXAMEN :
1 – Elle implique un INTERROGATOIRE rigoureux sur :
- le contexte: ATCD, facteurs déclenchants, environnement familial et scolaire
- le caractère des douleurs:
. date et modalités d'apparition
. siège et irradiation (l'enfant désigne volontiers la région périombilicale )
. intensité (retentissement sur les jeux, les activités, la scolarité, le sommeil)
. facteurs d'exacerbation (marche, toux,inspiration profonde) ou de soulagement
(repos, vomissement, alimentation, anteflexion)
. evolution (intermittente, continue, paroxystique)
- les signes associés:
. généraux (fièvre)
. digestifs ( nausées, vomissements)
. troubles du transit (constipation, diarrhée, arrêt des gaz)
. urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie)
. respiratoires (toux, douleur basithoracique)
. divers (céphalées, myalgies, arthralgies, éruption )
. signes pubertaires , date des dernières règles
2 - EXAMEN CLINIQUE Complet +++
- Examen de l'abdomen enfant deshabillé, en décubitus dorsal, jambes 1/2 fléchies.
. Inspection (météorisme - respiration abdominale)
. Palpation (douleur provoquée - défense - contracture - hépatosplénomégalie,
fosses lombaires, orifices herniaires, OGE ) .
. Percussion (tympanisme - matité)
. Auscultation (Bruits hydro-aériques)
. TR non systématique, fonction des hypothèses en fin d'examen.
- Examen général complet et systématique :
. faciès de l'enfant (pâle, gris, ictérique)
. température - TA - pouls
. Ex cardio-vasc, pulm, ORL, des articulations et des téguments.
II - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- ASP (avant Lavement pour éliminer un pneumopéritoine)
- labstix +/- ECBU si labstix positif
- NFS-Plaq-CRP – iono, glycémie, calcémie, protides, urée, créat
27

34. +/- selon étiologie suspectée : transa - amylasémie, RP, écho abdomino pelvienne (en
urgence ou différée)
III - ETIOLOGIE CHIRURGICALE FORTEMENT SUSPECTEE
1- APPENDICITE AIGUE
En faveur : . T° modérée 37°5 - 38°5
. + douleurs localisées en FID +/- défense +/- douleur au TR
- Ex complémentaires: hyperleucocytose + polynucléose
. CRP élevée (pas toujours)
. ASP (Iléus localisé en FID, stercolithe)
2- INVAGINATION INTESTINALE AIGUE
En faveur : accès douloureux avec pâleur et intervalles critiques asymptomatiques chez
un enfant entre 6 et 24 mois. Surtout si vomissements et rectorragies.
A l'examen : FID vide, boudin d'invagination (masse abdominale), sang au TR
- Examens complémentaires
* Echo abdo
* Lavement (après avis IDG Chir) chez un enfant perfusé et sédaté
(hypnovel par ex 200 à 300 µg/kg en Intra-rectal)
3- OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
En faveur : ballonnement abdominal (sauf si occlusion haute), trouble du transit
ASP : niveaux hydroaériques
Cicatrice abdominale : occlusion sur bride;
autre étiologie: volvulus - diverticule de Meckel
4- TORSION DE TESTICULE OU DE SES ANNEXES
en faveur : une grosse bourse douloureuse
avis chir URGENT
5- TORSION D'ANNEXE (OVAIRE) à évoquer devant la découverte d'une masse
pelvienne ou abdominale et douleur à début brutale.
Penser également chez une jeune fille à la possibilité d'un hématocolopos (ex.de la
vulve).
Echo pelvienne ( vessie pleine) en Urgence.
6- ETRANGLEMENT HERNIAIRE = masse irréductible à la palpation des OH.
IV - ORIGINE MEDICALE FORTEMENT SUSPECTEE
1/ ENFANT FÉBRILE
Rech. . Cause ORL (angine)
. Pneumonie franche lobaire aiguë: (toux souvent sèche, température élevée
foyer clinique et/ou radio (retardé de 1 à 2 j), hyperleucocytose à PN
. Hépatite virale aiguë à la phase pré-ictérique (vomissements en contexte peu
fébrile - dosage transaminases)
. GEA virale ou bactérienne (tr du transit + NHA à l'ASP)
28

35. . Pyélonéphrite (ECBU)
. Purpura rhumatoïde évoqué devant la coexistence de signes cutanés et
articulaires (les douleurs abdominales peuvent être inaugurales, et se méfier
d'une complication chirurgicale (IIA, perforation digestive) - Echographie abdominale.
. Adénite mésentérique dans un contexte de virose des voies aeriennes
supérieures (diagnostic d'exclusion)
- pancréatite
2/ ENFANT NON OU PEU FEBRILE
- Penser aux parasitoses intestinales (oxyures, ascaris), pouvant conduire à un traitement
d'épreuve (FLUVERMAL 100 mg 1 cp ou 1 Cuiller à café en prise unique, à renouveler
2 à 3 semaines plus tard).
- Rechercher selon le contexte :
. éthnique = une drépanocytose
. syndrome oedémateux + oligurie = une glomérulonéphrite, un syndrome
néphrotique
. syndrome polyuro-polydypsique = un diabète
. douleurs prémenstruelles : douleurs annexielles
- Ne pas méconnaître :
. un ulcère GD rare chez l'enfant (Fibro OG)
. une gastrite à helicobacter pylori (Fibro OG)
. une lithiase urinaire ou biliaire (ASP-ECHO)
- Enfin constipation (élèments habituels du diagnostic = dl de l'HCG, distension colique,
fécalomes sur le trajet colique, éventuellement encoprésie).
Normacol adulte pour les ados, Normacol enfant pour les 3-12 ans, Norgalax pour les
petits < 3 ans.
et réexaminer après le lavement pour s'assurer de la sédation des douleurs et la
normalisation de l'examen abdominal.
V - CONDUITE A TENIR
1/ Si doute sur une origine chirurgicale : appeler l'interne de garde de chirurgie
(après un bilan clinique et paraclinique minimum : Labstix, ASP, NFS, CRP)
2/ Si le diagnostic reste imprécis, une observation étroite dans le service des GE
est nécessaire :
- maintien à jeun (perfusion)
- examens répétés abdominaux et somatiques complets
- au besoin renouveler les ex. complémentaires simples, NFS, CRP, RP, ASP, labstix +
écho abdomino-pelvienne selon le contexte
Si fièvre, penser à prescrire les antipyrétiques.
29

36. HEMORRAGIES DIGESTIVES
C GARDACH Avril 2000
I - RECONNAITRE UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE (HD)
- Diagnostic aisé quand elle est extériorisée sous forme de:
. vomissements sanglants (hématémèse)
. sang rouge dans les selles (rectorragies)
. selles noires nauséabondes faites de sang digéré (méléna)
- Savoir l'évoquer dans d'autres situations telles que:
. un choc hypovolémique avec déglobulisation
. une anémie chronique par saignement occulte
II - APPRECIER IMMEDIATEMENT LA GRAVITE DE L'HD
L'abondance de l'HD est toujours difficile à évaluer car majorée par les parents et parfois
tarie lors de l'examen initial. La tolérance hémodynamique est alors un paramètre capital
- tachycardie
- hypoTA
- oligurie
- tendance lipothymique
III - CONDUITE A TENIR
1 – Si retentissement clinique et/ou hémodynamique :
- voie veineuse de bon calibre
- bilan : NFS, Plaquettes, TP, TCA, fibrine, ± groupe rhésus RAI
2- en cas de choc hypovolémique, remplissage par macromolécules
ELOHES ou PLASMION 10 à 20 ml/kg en 20 min
3- mise en place d'une sonde gastrique si hémorragie conséquente qui permettra :
. de quantifier et d'évaluer la progression de l'hématémèse
4- instillation de 50 à 150 ml de sérum physiologique glacé par la sonde nasogastrique,
et de faciliter une meilleure vision endoscopique
Remarque : une hospitalisation s'impose en dehors des HD réduites ex Mallory Weiss,
fissure anale, ulcération thermométrique, hémoroïdes.
IV – DANS LE MEMETEMPS : ENQUETE ETIOLOGIQUE
doit être faite en urgence car elle conditionne le traitement
1- INTERROGATOIRE
- prise de médicaments susceptibles d'induire une HD (aspirine, AINS,
corticoides, anticoagulants) ou de caustiques
30

37. - ATCD familiaux
- ATCD personnels (troubles de coagulation, hépatopathies)
- symptomatologie digestive ?
2- EXAMEN CLINIQUE
- tolérance de l'HD
- s. cliniques d' hypertension portale
- s. cutanés évocateurs d'un purpura rhumatoide ou thrombopénique
- présence d'hémangiomes cutanés suggérant l'existence d'hémangiomes
digestifs
- fissure anale, coexistence avec d'autres lésions périanales pouvant orienter
vers une maladie de Crohn
- TR retrouve parfois un saignement non extériorisé
3- ASP : élimine une occlusion intestinale aigue, une colectasie ou un pneumopéritoine
concomittant d'une HD
4- ENDOSCOPIE
- urgente dans les formes importantes
- différée sinon (si seulement quelques filets de sang au décours ou au cours de
vomissements itératifs)
- oesogastroduodénoscopie dans les hématémèses et les méléna
- iléocoloscopie dans les rectorragies de sang rouge
( toutefois en raison du transit intestinal rapide du jeune enfant, certaines rectorragies de
sang rouge sont dues à une HD haute )
5- D'AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES pourront se discuter
secondairement si l'endoscopie n'est pas contributive (échographie abdominale,
scintigraphie abdominale)
V - LESIONS PRINCIPALES
- OESOPHAGITE : traitement du RGO + antisécrétoires (RANIPLEX 8 à 10 mg/kg/j ou
MOPRAL 1 mg/kg/ j per os ou 80 mg/1,73m2/j en IV)
- GASTRITES ( à helicobacter pylori : double antibiothérapie amoxicilline +/-
imidazolé +/- clarithromycine , + antisécrétoires)
- ULCERE GASTRODUODENAL : antisécrétoires pdt 6 semaines
- OESOGASTRODUODENITE NEONATALE : évolution spontanément favorable
- HYPERTENSION PORTALE : VASOPRESSINE IV 20U pour 1,73m2 diluée dans
du G5% à perfuser sur 30 min (avis sénior) ; si l'HD cesse, la perfusion doit être
31

38. poursuivie 12h puis diminuée sur 24 à 36h; si elle persiste ou récidive, mise en place
d'une sonde de Blackmore
- invagination intestinale aigue avis chirurgical
- Polypes rectocoliques
- Diverticule de Meckel
- Maladie inflammatoire chronique de l'intestin
- Colite allergique
- Colite infectieuse
- Purpura rhumatoïde
- Fissure anale
- Ulcération thermométrique
- hémorroïdes
VI - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Hémorragie extra-digestive (épistaxis, hémoptysie)
- présence dans des sécrétions digestives d'un colorant mimant du sang (médicaments
contenant du fer ou du charbon, certains aliments)
CAT: hémoccult / hématest / examen ORL et stomato. permet le diagnostic différentiel
- le nouveau-né peut déglutir du sang soit au cours de l'accouchement, soit au cours de
l'allaitement lorsqu'il existe une fissure du mamelon; l'enfant peut alors présenter une
hématémèse, du méléna, ou même en raison du transit rapide, des rectorragies.
32

39. DIABETE SANS ACIDO-CETOSE
C METZ Mars 2003
1 – Définition * Hyperglycémie avec cétose
* mais sans acidose (PH > 7,35 et/ou RA >15 mEq/l)
2 - Protocole de réhydratation + insulinothérapie
a) Réhydratation
A - Au cours des 3 premières heures
Sérum physiologique 9 ‰ : débit de 5 ml/kg/h. L'adjonction de KCl 10% est fonction du
iono et/ou ECG, autour de 2 à 3 g/l.
Puis dès que la glycémie et/ ou Dextro est < 2,0 g/l, relais par du G5% avec
NaCl : 4 g/l et KCl 3 g/l, au même débit de 5 ml/kg/h.
B - Au cours des 21 heures suivantes :
G5 % (2,4 l/m2) avec NaCl (4 g/l) et KCL (2 g/l)
b) Insulinothérapie (insuline ordinaire ou rapide)
Deux possibilités :
- Insuline par voie intraveineuse : dose initiale 0,1 u/kg/h, puis adaptée en
fonction de la glycémie, sans dépasser 3 unités/heure.
- Insuline par voie sous cutanée : dose journalière 1,5 u/kg/j, répartie en 4
injections toutes les 6 heures.
c) Alimentation
Les repas peuvent être pris si l'enfant a faim et ne vomit pas, à condition de
faire une injection d'insuline avant les repas (à discuter avec les médecins du service).
d) Bilan
- Ionogramme sanguin toutes les 3 heures pendant 6 heures puis 6 heures
pendant 12 heures.
NB : Surface corporelle à calculer selon les tables ou la formule suivante: 4 P + 7
--------
P + 90
e) Relais de l’insulinothérapie par voie sous-cutanée à la posologie de 1
U/kg/j répartie de la façon suivante :
* 2/3 de la dose journalière le matin répartie en - 1/3 de Humalog
- 2/3 de NPH
* 1/3 de la dose journalière le soir répartie en
- 1/2 de Humalog
- 1/2 NPH
Les repas sont pris après l’injection.
33

40. DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE
ADIEB Février 2003
I - CRITERES CLINIQUES : Syndrôme polyuro-polydypsique
Somnolence ± Dypsnée ample
Douleurs abdominales
CRITERES BIOLOGIQUES
SANG : glycémie > 16 mmol/l ou >3 g/l
acidose métabolique décompensée : RA < 15 mEq/litre, pH < 7,30
URINES : glycosurie +++
acétonurie +++
II - BILAN iono sang, GDS en veineux ou capillaire, NFS Plaq, CRP, insulinémie
( ECG, phosphorémie)
III - RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE
1) Collapsus ( TA, pouls, fréquence respiratoire)
- Traitement : soluté de remplissage : 20 ml/kg sur 30 minutes
2) Acidose grave avec dypsnée ample et somnolence
et/ou pH veineux ou capillaire < 7,10, RA < 10 mEq/l
- Traitement par bicarbonates à 14°/°° : 6 ml/kg en 60 mn
3) Critères de transfert en réa :
• collapsus
• troules de la conscience importants
• ± âge
IV - TRAITEMENT
1) Réhydratation :
* sérum salé 9 °/°° avec KCl 10%: 3 g/l
au débit de 8 ml/kg/heure
jusqu'à ce que la glycémie capillaire soit < 2,50 g/l
NB. Réduire à 5 ml/kg/heure si natrémie est > 145 mEq/l
* puis dès que la glycémie capillaire est < 2,50 g/l
relais par Glucosé à 10% avec NaCL 10% : 4 g/l KCl 10% : 3 g/l
au débit de 2,4 l/m2/24H
SC = (4P + 7)/ (P+ 90) (P = poids en kg)
2) Insulinothérapie (à démarrer dans les unités)
- débit initial 0,1 unité/ kg/heure d’insuline d’action rapide ( actrapid®, umuline
ordinaire® ou Humalog® )
NB. 0,5 ml d'insuline ordinaire dans 49.5 ml de sérum physiologique
(50 unités dans 50 ml d'où 1 unité dans 1 ml)
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41. - dès que le relais a été pris par le Glucosé à 10%, le débit initial d’insuline est à adapter
de façon horaire
selon le schéma suivant : débit d’insuline = à la glycémie capillaire.
(sans dépasser 3 u/ heure chez l'enfant de - 12 ans
4 u/ heure chez l'enfant de + 12 ans )
EXEMPLE
Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h
NB. Chez le petit enfant < 2 ans : réduire de moitié la dose d’insuline chez le nourrisson
< 3 mois : réduire à 1/5 la dose ( plus l’enfant est jeune et plus la sensibilité à l’insuline
est importante )
V - SURVEILLANCE
1. scope - fréquence respiratoire/mn
2. dynamap (TA, Pouls)
3. Conscience (réponse aux questions simples, calcul simple)
4. Glycémie capillaire horaire
5. A chaque miction : volume, glycosurie, acétonurie.
VI - SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
1. iono sang, protides, calcémie, gaz du sang veineux (pH, bicarbonate) H2,H6, H12.
VII - RISQUES
1) Oedème cérébral
Après 6 à 12 h du début du traitement, après amélioration de l'état clinique, survenue
rapide de céphalées, troubles de la conscience avec coma, mydriase, babinski bilatéral.
PS : méfiance si céphalées
FACTEURS FAVORISANTS
- Hyperglycémie initiale > 30 mmol/l et chute secondaire brutale à moins de 14 mmol/l
- Débit initial > 15 ml/kg/h
- Alcalinisation rapide
REPERER LES SITUATIONS A RISQUE
- Hypernatrémie initiale > 145 mEq/litre
SI OEDEME
- Prévenir Réa
- Mannitol : 0,5g / kg en 30 minutes à renouveler si besoins
- Restriction hydrique à 2 ml/kg/heure et diminuer le débit d’insuline du quart
2) hypoglycémie franche < 0,60 g/litre
Injecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1 ml/kg
Arrêter momentanément le débit d'insuline
Redoser la glycémie capillaire 30 mn plus tard
35

42. Reprendre le débit d'insuline dès que le dextro est > 0,80 g/l à la dose définie
par le protocole
Exemple :
Si dextro : 2,7 g/l, débit d'insuline : 2,7 cc/h
VIII - RELAIS DE L’INSULINOTHERAPIE IV PAR VOIE SOUS-CUTANEE à
la posologie de 1.5 U/kg/j répartie de la façon suivante :
* 2/3 de la dose journalière le matin répartie en - 1/3 de Humalog
- 2/3 de NPH
* 1/3 de la dose journalière le soir répartie en
- 1/2 de Humalog
- 1/2 NPH
Les repas sont pris après l’injection.
Enfant diabétique admis pour une affection intercurrente, sans déséquilibre du
diabète en situation d’arrêt alimentaire
Si l’enfant vomit et ne peut s’alimenter :
Perfusion en G10% avec électrolytes normaux
Quantité : besoins de base (en fonction du poids)
Insuline :
- Réaliser les injections d’insuline en sous-cutanée comme habituellement faits (aux
mêmes horaires que d’habitude)
- la dose de rapide (Actrapid® ou Umuline rapide®) ou d’analogue (=ultra-rapide)
(Humalog® ou NovoRapide®) pourra éventuellement être réduite du 1/3 si le dextro fait
avant l’injection est < à 0,80 g/l,
- Laisser la même dose pour la dose :
d’humalog Mix 50® si l’enfant a une injection par exemple à midi.
de semi-lente (NPH : Umuline NPH® ou Insulatard®).
Rapprocher la surveillance des dextros / 3 heures ou de la façon suivante : 8H, 10H,
12H, 16H, 18H30, 21H, 0H , 3H,
Analyse d’urines à chaque miction.
Si hypoglycémie < 0.60 g/l : Injecter 0,3 g/ kg de glucosé sous forme de G30 % soit 1
ml/kg et recontrôler la glycémie capillaire 10 mn plus tard
Si la glycémie est élevée >2,50 g/l : prendre le relais par du G5% et éventuellement
pendant quelques heures par du sérum physiologique mais ceci de courte durée, car
risque possible d’hypoglycémie.
36

43. INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGUE
C METZ Mars 2002
Journées Parisiennes de Pédiatrie, 1999
- Déficit minéralo-corticoïde +/- déficit gluco-corticoïde
I - SYMPTOMATOLOGIE
* Troubles digestifs (nausées et/ou vomissements +/- diarrhées)
* Déshydratation
* +/- Collapsus cardiovasculaire
* Plus rarement, troubles nerveux (convulsions, agitation, ou prostration voire
coma ou hypotonie).
II - BIOLOGIE
1) SANG Hyponatrémie avec hypochlorémie
Hyperkaliémie
Acidose métabolique
2) URINES
Echantillons d'urine ; natriurie anormalement élevée pour la natrémie > 20 -30 mEq/litre
DOSAGES HORMONAUX (en fonction de l'orientation clinique)
A PRELEVER AVANT LA MISE SOUS TRAITEMENT HORMONAL
Aldostéronémie Rénine active
17 OH Progestérone ACTH
Cortisol Sérothèque (si possible)
Chimie B
Quantité minimale de plasma ou de sérum à prévoir pour les analyses
(muliplier par 2 pour avoir la quantité approximative de sang à prélever)
soit tube sec, soit tube hépariné
Aldostérone 200 µl Testostérone 200 µl
17 OHP 200 µl SDHA 25 µl
Cortisol 20 µl Δ4-Androstenedione 300 µl
DHEA 300 µl
Conditionnement
si possible les centrifuger et les congeler
si impossible, les garder au frigo jusqu’au lundi
Médecine nucléaire rénine 1 ml de sang sur tube EDTA
ACTH 1 ml de sang sur tube EDTA
Si porté dans la journée au laboratoire : les maintenir à +4°C
Si délai plus long : centrifuger et congeler
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44. III - TRAITEMENT
1 - SOLUTE DE PERFUSION
G5 % OU G10 % (si période néonatale ou hypoglycémie) à la dose de 120 à 150
ml/kg/24 h associé à NaCl à 10% : 10-15 mmol/kg/24 h
50 % du volume de la perfusion sera administré au cours des 4 premières heures de
traitement selon la tolérance.
2 - GLUCOCORTICOIDE
Hydrocortisone hémisuccinate IV : 4 mg / kg ( IVD ) d'emblée puis 12 mg/kg/24 h en
perfusion
3 - MINERALO-CORTICOIDE
Syncortyl® IM : 1 mg/kg en période néonatale
10 mg/m2 en dehors, renouvelable 12 h plus tard sans dépasser 10 mg/j
4 - CAS PARTICULIERS
* Si hypovolémie : Plasmion : 15 à 20 ml/kg en 20 à 30 mn
* Si acidose (pH veineux < 7) : bicarbonates 14‰ à la dose de 50% du volume perfusé
pendant la première heure de traitement.
* Si hypoglycémie : 0,25 g/kg de glucose (G30%) avec relais par un soluté G10%
* Si hyperkaliémie (K > 5,5 mmol/l) : si > 7 mmol/l et anomalies électriques : 2 à 10 ml
de gluconate de calcium IV et surveillance en réanimation sinon Kayexalate® 1 g/kg en
lavement ou per-os (renouvelable).
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45. ARTHRITES
S THIRION et JM LE FUR Mars 2000
I) EXAMEN INITIAL :
- Atteinte mono ou poly articulaire
- Signes associés : fièvre, éruption cutanée, plaies ou autre porte d’entrée
- Au niveau articulaire : siège des douleurs, tuméfaction, signes d’inflammation,
enraidissement
- ATCD familiaux
II) BILAN INITIAL :
-Si monoarticulaire : radiographie
-NFS-plaquettes, CRP, VS, ionogramme sanguin, hémoculture si fièvre
A) MONOARTHRITES :
1) Arthrite septique :
- articulation très douloureuse spontanément et à la mobilisation
- bilan perturbé : hyperleucocytose et syndrome inflammatoire
- antalgiques
- hospitalisation pour avis chirurgical en vue d’une ponction, d’une immobilisation et
d’une antibiothérapie IV (cf protocole de mai 2004 : B Fenoll)
• > 5 ans : Orbénine ou Bristopen + aminosides
• < 5 ans : claforan + fosfomycine
2) Monoarthrite rhumatismale :
- Arthrite chronique juvénile (forme monoarticulaire)
Ancienneté, peu douloureux, enraidissement, dérouillage matinal, amyotrophie
Antalgiques si besoin
Bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose,
Consultation ophtalmo (uvéite)
Prévoir hospitalisation pour ponction et éventuellement traitement intra-articulaire
- Arthrite réactionnelle post-infectieuse :
Antécédent d’infection récente, troubles digestifs (entérobactéries) ou pulmonaires
(Mycoplasme et Chlamydiae)
Hospitalisation, repos au lit, antalgiques
Bilan complémentaire: coproculture, sérologies (Salmonelle, Yersinia, Shigelle,
Chlamydiae, Campylobacter, Mycoplasme), sérologies virales (Parvovirus B19, rubéole,
hépatite B, MNI,…)
3) Hémarthrose
- notion de traumatisme, diathèse hémorragique
- vérification : plaquettes, coagulation
- avis chirurgical
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46. 4) Arthrite mécanique :
- notion de blocage (surtout du genou, ostéochondrite)
Cas particulier : la hanche
a) synovite aiguë transitoire de hanche = rhume de hanche (3 à 9 ans) :
Peu symptomatique : après avis chir : retour à domicile, repos au lit, Aspégic 8 jours ou
Nifluril ou Ibuprofène, consultation médecin traitant à J8
Si très gêné : -hospitalisation pour traction
- AINS : Aspégic (60 mg/kg/j) ou Advil (20-30 mg/kg/j)
- Antalgiques : paracétamol
- Echographie de hanches à prévoir
b) ostéochondrite : histoire plus ancienne, radio et scintigraphie
c) épiphysiolyse de hanche (grand enfant, surcharge pondérale)
B) POLYARTHRITES
1) Arthrites post-infectieuses :
- RAA, arthrite réactionnelle post-entérobactéries, Chlamydiae ou Mycolasme
- hospitalisation, repos au lit
- antalgiques
- compléter le bilan : coproculture, ASLO-ASDO, sérologies (Salmonelle, Yersinia,
Shigelle, Chlamydiae, Campylobacter, Mycoplasme), sérologies virales (Parvovirus
B19, rubéole, hépatite B, MNI,…)
2) Arthrite chronique juvénile :
- formes pauci ou poly articulaires ou systémiques
- ancienneté, peu douloureuse, tuméfaction, enraidissement, dérouillage matinal
- bilan complémentaire : Ac anti-nucléaires, Ac anti-DNA natif, Latex-Waaler-Rose,
consultation ophtalmo (uvéite)
3) Purpura rhumatoïde :
- arthralgies pouvant précéder le purpura, douleurs abdominales, pas de syndrome
inflammatoire
- hospitalisation, repos au lit strict, antalgiques
- bilan complémentaire : bilan rénal, labstix (protéinurie, hématurie), protéinurie des
24 h.
40

47. ANTIBIOTHERAPIE : INFECTIONS ORL ET RESPIRATOIRES
C METZ, B MILLOTTE - Mars 2003
RHINOPHARYNGITE AIGUE : affection VIRALE évoluant
spontanément vers la guérison en 7 à 10 jours, avec antipyrétiques et
DRP
Rechercher
- complication bactérienne : otite moyenne aiguë, sinusite, ethmoïdite
- Facteur de risque de complication bactérienne*
↓ ↓ ↓
Rhino-
pharyngite
non
compliquée
Rhino-
pharyngite non
compliquée
+ Facteur de
risque de
complication
bactérienne*
Rhino-
pharyngite
avec complication
bactérienne
d'emblée
↓ ↓ ↓
Informer les parents/patients des
signes faisant craindre une complication bactérienne**
↓ ↓ ↓
Traitement
symptomatique
Traitement
symptomatique
+
plus grande
vigilance
Traitement
antibiotique
de la complication
bactérienne
↓ ↑
Si complication
bactérienne secondaire
* Antécédents d'otites moyennes aiguës (OMA) récidivantes
(>3 OMA/6 mois) ou présence d'otite séreuse ; immunodépression.
** Une gêne respiratoire, une fièvre persistante au-delà de trois jours, ou d'apparition
secondaire après ce délai, la persistance, sans tendance à l'amélioration, des autres
symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au delà de 10 jours, une irritabilité, des
réveils nocturnes, une otalgie, une otorrhée, une conjonctivite purulente, un oedème
palpébral, des troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée), une éruption
cutanée.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé; janvier 1999
41

48. OTITE MOYENNE AIGUE (OMA)
B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars 2003
Tous les tympans rouges ne sont pas des otites.
Le diagnostic d’OMA purulente est clinique associant des signes :
- fonctionnels [otalgie (60 à 90% des cas), insomnie, pleurs, hypoacousie…)
- généraux (dominés par la fièvre (parfois absente), vomissements (20%)…).
A l’otoscopie, le tympan est inflammatoire avec un épanchement rétro-tympanique
(opacité, effacement des reliefs, du triangle lumineux ou bombement) extériorisé
[otorrhée (5%)] ou non.
A différencier de :
- OMA congestive : congestion bénigne du tympan vu dans les rhinopharyngites. Pas
d’ATB, à revoir à J3 si signes persistent pour réevaluation
- OMA séromuqueuse : épanchement rétro-tympanique sans inflammation, ni signes
généraux. Pas d’ATB.
- PAS D’ATB A L’AVEUGLE SI TYMPANS NON OU MAL VUS !!!
Les germes les plus fréquents sont :
Haemophilus (40 à 45%),
Pneumocoque (25 à 30% dont 70 à 75% de PSDP*),
Branhamella Catharralis (10%).
*Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (Rechercher des facteurs en
faveur d’un PSDP : Enfant de moins 2 ans, allant en collectivité, fièvre et douleur
importantes, prises réitérées d’antibiotiques dans les 3 mois précédents, OMA récente)
CAT EN PRATIQUE :
• Avant 3 mois, traitement d’épreuve et consultation ORL systématique à H48.
• Tout enfant de moins de 2 ans devra avoir un antibiotique.
• L’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique : traitement symptomatique (DRP,
antipyrétiques) avec abstention de traitement ATB ; contrôle à 48-72H si signes
persistent.
• Dans tous les autres cas l’antibiothérapie sera préférable.
Remarque : les AINS et les corticoïdes n’ont pas d’intérêts démontrés.
ANTIBIOTERAPIE :
La clinique peut déjà orienter l’étiologie :
- Syndrome otite-conjonctivite : Haemophilus dans 75% des cas.
- Céfixime (Oroken®), Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises
ou 1 dose-poids 2 x /j
- Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j
- Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises
42

49. - Fièvre > 38,5° et otalgie importante : Pneumocoque dans 40 à 50% des cas, mais
possibilité d’ Haemophilus
- Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j
- Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises
- Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)
- En l’absence d’orientation bactériologique :
- Amoxicilline + Ac Clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) : 1 dose-poids 3x/j
- Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)
- Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) : 30 mg/kg/j en 2 prises
Durée du traitement : 8 à 10 jours quand < 2 ans, 5 jours après cet âge
- En cas d’allergie aux bétalactamines : Pédiazole® :1 dose-poids 3 x /j
Le recours à la Ceftriaxone (Rocéphine® : 50 mg/kg/j, 1injection IM ou IV) doit rester
exceptionnel. (se conformer à l’AMM)
- En cas d’échec : Aggravation, persistance des signes après 48 H ou réapparition dans
les 4 J après traitement, discuter consultation ORL pour paracentèse avec documentation
bactériologique.
- En faveur d’un PSDP :
Dans ce cas le traitement de choix est l’Amoxicilline à 150 mg/kg/jour pendant 10 jours
(si l’enfant est sous Augmentin® compléter la dose d’amoxicilline pour obtenir
150mg/kg/j au total)
ou Rocéphine® 50 mg/kg en IM ou IV 3 jours.
- En faveur d’un Haemophilus :
Échec de l’Augmentin et syndrome otite-conjonctivite. Dans ce cas un relai par C3G
peut être choisi (Rocéphine®)
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001
Prise en charge actuelle des infections ORL communautaires adultes-enfants 24/2/01
ORL Brest
ANGINE AIGUE et SCARLATINE
B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF - Janvier 2003
L’angine aigue est virale dans 50 à 90% des cas. Germes en cause : streptocoque β
hémolytique du groupe A (25 à 40 %). Existe rarement avant 3 ans.
L’antibiothérapie est préconisée chez les patients avec une angine streptococcique, ou
à Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies.
Aucun signe ou score clinique ne permet d’affirmer l'origine streptococcique.
43

50. - Dans l’attente des tests de dépistage rapide (TDR) pour le streptocoque, l’attitude
actuelle consiste à traiter toutes les angines aigues par antibiotiques.
- Lorsque les TDR seront disponibles, en cas de :
→ TDR + → traitement - éviction scolaire de 48 h après le début des antibio
→ TDR – → dans un contexte à risque de RAA → traitement si culture de
gorge positive, sinon antipyrétiques
→ dans les autres cas → antipyrétiques.
TRAITEMENT :
* Pénicilline G ou V (Oracilline®) pendant 10 jours = traitement de référence
mais pose le problème de l’observance 50 000 à 100 000 UI/kg/j en 3 prises
* amoxicilline (Clamoxyl®) pendant 6 jours sauf si suspicion de MNI
50 mg/kg/ j en 2 prises
* Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®) pendant 4 jours
30 mg/kg/j en 2 prises
* Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) pendant 5 jours
8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)
* Céphalosporine 1ère génération pendant 10 jours
Oracéfal®-Céporexine®-Céfaperos®-Kéforal® : 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises
Alfatil® : 20 mg/kg/jour en 3 prises
* Si allergie aux bétalactamines : Macrolides pendant 5 jours
- Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2 prises
- Rulid® : 6 (5 à 8) mg/kg/jour en 2 prises
Si volumineuses adénopathies, suspecter une MNI. Traitement: macrolides
- Zithromax (à partir de 3 ans) pendant 3 jours
20 mg/kg en une prise (sans dépasser 500 mg /j) ou 1 dose poids /jour
PS : scarlatine : TT de choix : amoxicilline 10j ; contrôle bandelette urinaire entre
J15 et J21 ; éviction scolaire de 48 h après le début des antibiotiques
TT de l’entouragepar oracilline : 7 jours
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Janvier 1999
44

51. SINUSITES AIGUES
B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA-LE DREFF, R MARIANOWSKI - Mars
2003
Les sinusites frontales ne s’observent pas avant 10 ans.
Les sinusites maxillaires ne s’observent pas avant 3 ans.
Penser aux sinusites sphénoïdales en cas de céphalées rétro orbitaires intenses et
permanentes chez un grand enfant. Antibiothérapie en urgence et en IV.
Les sinusites maxillaires :
- Forme aigue sévère : fièvre > 39°, céphalées, rhinorrhée purulente, parfois œdème
péri orbitaire.
- Forme sub-aigue : rhinorrhée purulente, toux, obstruction nasale > 10 jours, sans
signe d’amélioration.
Radiographie :
Non systématique, sauf en cas de doute diagnostic devant un tableau atypique.
TDM idéale mais pas dans le cadre de l’urgence.
Germes : Streptocoques
Haemophilus
Staphylocoques
Traitement :
- DRP ++++
- ATB d’emblée dans les formes aigues sévères et sub-aigues chez les enfants avec
facteurs de risque (asthme, cardiopathie, drépanocytose). Pour les enfants sans facteur de
risque 2 attitudes admises :
- surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation
- mise sous ATB
Les AINS à dose anti inflammatoire et les corticoïdes n’ont pas d’utilité démontrée.
ATB : La durée du traitement est de 7 à 10 jours
- Amoxicilline + Ac Clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises sans dépasser 3 g/j
- Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®) : 8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)
- Evaluation médicale à 48 heures.
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001
ETHMOIDITES
Lydie ABALEA-LE DREFF, B MILLOTTE - Avril 2003
45

52. Clinique : y penser chez un enfant jeune présentant :
- un oedème palpébral supéro-interne douloureux, ± exophtamie, diminution de la
mobilité oculaire
- une fièvre
- une rhinopharyngite évoluant depuis quelques jours
CAT
- si souffrance oculaire (exophtamie, diminution de la mobilité oculaire, anesthésie
cornéenne, mydiase unilatérale, chemosis) avis ORL EN URGENCE (car le globe
oculaire ne résiste que 90 minutes à la compression intra-orbitaire). Sinon prévenir
les ORL aux heures ouvrables.
- scanner en urgence si signe de souffrance oculaire ou doute diagnostic, peut être
différé aux heures ouvrables si tableau clair sans signes de gravité.
- Hospitalisation pour antibiothérapie IV :
o Ceftriaxone : 50 mg/kg/j en 1 fois
o Fosfomycine : 200 mg/kg/j en 4 (ou 3) fois
o Flagyl : 30 mg/kg en 2 fois
o si sepsis sévère : Amiklin : 15 mg/kg/j en 1 fois en IVL sur 1 heure,
Diagnostic différentiel : Dacryocystite (œdème inféro interne ++), ttt AB IV idem
CAT DEVANT UNE PAROTIDITE
Lydie ABALEA-LE DREFF, B MILLOTTE - Avril 2003
Interrogatoire et examen clinique complet.Vérifier l’état dentaire.
Attention au lymphome. Ne pas confondre avec un kyste parotidien qui est très douloureux
et peut révéler un déficit immunitaire.
Examens complémentaires :
NFS surtout pour éliminer un pb hémato
Sérologie HIV selon le contexte. Autres sérologies le plus souvent inutiles.
Echographie si doute sur un calcul mais très rare chez l’enfant
Traitement :
Sialogogue type Sulfarlem® ± Jus de citron ,eau de Vichy pour augmenter la salivation.
Antibiotique si présence de pus au Sténon => Augmentin®pendant 10 jours
et cs ORL dans cet intervalle.
Antalgiques,pas d’AINS.
Parotidites récidivantes : TTT identique + faire un panoramique dentaire et une écho
à la recherche d’un facteur déclenchant ± sialographie.
46

53. BRONCHITES
B MILLOTTE, C METZ, L ABALEA – Avril 2003
Diagnostic : fièvre, toux, difficultés respiratoires d’intensité variable.
La bronchite aiguë est le plus souvent virale !
Clinique : - fièvre élévée, d’apparition brutale, AEG, ± douleur thoracique,
évoquer le Pneumocoque
- début progressif, toux pénible, durable, pas d’AEG, myalgie, éruption cutanée,
évoquer une pneumopathie atypique (mycoplasma pneumoniae, chlamydiae), après
3 ans et surtout après 5 ans.
Hospitalisation : signes de gravité (pas de score validé en pédiatrie)
Indications de la radio de thorax:- clinique évocatrice de pneumopathie
- toux fébrile persistante ou fièvre isolée persistante
- enfant de moins de 6 mois
- suspicion de corps étranger inhalé
Biologie : ne se justifie pas sauf cas grave. ECBC sans intérêt (sauf mucoviscidose)
Rechercher les complications : - Surinfection pulmonaire
- Otite moyenne aiguë
Germes en cause : probabiliste - Haemophillus
- Pneumocoque
- Moxarella catarrhalis
Traitement : - pas d’ATB dans la bronchite aigue, récente, bien tolérée, chez un
enfant sans facteur de risque.
- ATB si fièvre > 38.5° C depuis plus de 3 jours
Durée du traitement : 5 à 8 jours
< 3 ans > 3 ans
Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j
en 3 prises Macrolides
Josacine® : 50 mg/kg/jour en 2
Amoxicilline- acide clavulanique prises
80 mg/kg/j en 3 prises Rulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prises
Céfuroxime-axétil (Zinnat®, Cepazine®)
30 mg/kg/j en 2 prises
Cefpodoxine-proxétyl (Orélox®)
8 mg/kg/j en 2 prises (1 dose-poids 2 x /j)
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001
47

54. PALUDISME
Pr LE FLOHIC et J LEFRANC mai 2004
ZONE ENDEMIE:
Pays du groupe I Pays du groupe II Pays du groupe III
A
f
ri
q
u
e
Cap vert, Egypte(Fayum),
Algérie, Maroc,
Syrie, Maurice
Burkina Faso, Côte d’ivoire,
Gambie, Ghana, Guinée
Bissau, Libéria, Madagascar,
Mali, Mauritanie, Namibie,
Niger, Sénégal, Sierra Leone,
Somalie, Tchad
Afrique du sud(moitié nord),
Angola, Bénin, Bostwana,
Burundi, Cameroun, Comores,
Congo, Djibouti, Erythrée,
Ethiopie, Gabon, Guinée
équatoriale, Kenya, Malawi,
Mayotte, Mozambique,
Nigéria,Sao Tomé et Principe,
Ouganda, République
centrafricaine, Rwanda, Soudan,
Swaziland, Tanzanie, Togo,
Zambie, Zimbabwe
A
m
é
ri
q
u
e
Argentine(nord), Bélize, Bolivie
(sud), Costa Rica, Equateur
(ouest), Guatemala, haïti,
Honduras, Mexique, Nicaragua,
Paraguay(est), Pérou(ouest),
République Dominicaine, El
Salvador, Panama(ouest),
Venezuela(sauf Amazonie)
Colombie(sauf Amazonie) Bolivie(Amazonie), Brésil
(Amazonie), Colombie
(Amazonie), Equateur(Est),
Guyana, Guyane française,
Panama, Pérou(Amazonie),
Surinam, Venezuela
( Amazonie)
A
s
i
e
Azerbaïdjan, Tadjikistan,
Thaïlande(sud), Chine(nord-est),
Corée du Sud, Turquie
(asiatique)
Afghanistan, Boutant, Inde,
Indonésie, Malaisie, Népal,
Pakistan, Philippines, Sri
Lanka
Bangladesh, Cambodge, Chine,
Laos, Myanmar, Thaïlande
(zones frontalières), Vietnam
(sauf bandes côtières et deltas)
M
o
y
e
n
-
O
ri
e
n
t
Iran(sauf sud-est), Irak Arabie Saoudite (ouest),
Emirats arabes unis, Iran(sud-
est), Oman, Yemen
O
c
é
a
n
i
e
Îles Salomon, Vanuatu Indonésie(Irian Jaya), Papouasie,
Nouvelle Guinée
Chimioprophylaxie :
• zone 1 : chloroquine (NIVAQUINE)
• zone 2 : chloroquine + proguanil (SAVARINE)
• zone 3 : chloroquine + proguanil < 15kgs , mefloquine (LARIAM)> 15 kgs
48

55. CLINIQUE :
Y penser devant tout retour de voyage en zone d’endémie
Accès simple :
fièvre isolée ou accompagnée
+/- nausées, vomissements, diarrhées, faisant évoqué une GEA
+/- céphalées, frissons asthénie, faisant évoqué un épisode pseudo-grippal
- splénomégalie, hépatomégalie
Accès grave :
Parasitémie > 4%
neuropaludisme (accès pernicieux) : convulsion, trouble conscience.
pâleur, ictère, signes de choc…
BILAN :
• Parasitémie en urgence
• NFS plaquettes (anémie, thrombopénie) ; iono complet (insuffisance rénale,
• hypoglycémie) ; bili T+C (ictère par hémolyse)
• ECG : calcul du QTc=QT/ racine carré de RR (normale<0.45)
• Eliminer toute prise de médicaments allongeant le QT
PRISE EN CHARGE :
• Hospitalisation
• Scope, température
• CI : corticoïdes, anti-inflammatoires.
Si accès simple : HALFAN sirop 8mg/kg 3x à 6h d’intervalle puis stop
CI : allongement du QTc, hypokaliémie, méfloquine, médicaments allongeant le QT
ECG indispensable : risque de torsade de pointe.
Si CI à l’HALFAN :
• LARIAM PO 24 mg/kg en 3 prises espacées de 8h puis stop.
Réservé aux enfants > 5 kgs
CI : antécédents de convulsion.
• QUINIMAX PO 8 mg/kg 3x/j pendant 7 jours
Si accès grave :
- QUINIMAX IVL sur 4h 8mg/kg 3x/j (Bien vérifier la posologie)
- appel du senior de garde obligatoire +/- réanimateur de garde.
- Surveillance
dextros /6h (risque d’hypoglycémie)
FC, TA (risque d’hypotension, trouble du rythme)
49

56. PNEUMOPATHIES
N DELAPERRIERE, B MILLOTTE, S THIRION - Avril 2003
I) EPIDEMIOLOGIE :
- le plus souvent d’origine virale
- < 18 mois : VRS, Chamydia Trachomatis
- 18 mois – 3 ans : Pneumocoque, Haemophilus influenzae
- >3 ans : Mycoplasma pneumoniae, Pneumocoque
II) CLINIQUE :
Fièvre, toux, détresse respiratoire, douleurs abdominales, syndrome méningé (Pneumo),
infections ORL
- Facteurs de gravité :
- terrain : < 6 mois, pathologie pulmonaire chronique ou déficit immunitaire
- intensité des signes infectieux (fièvre, troubles hémodynamiques,
troubles de la conscience)
- gravité des signes respiratoires :
o fréquence respiratoire >50 chez le nourrisson , >30 chez le grand enfant
o cyanose
o troubles de la conscience
o sueurs
- difficultés d’alimentation chez le nourrisson
- radiologique : épanchement pleural, pneumonie touchant plus de 2 lobes, abcés.
III) BILAN :
- RP : foyer systématisé ou syndrome interstitiel, pleurésie, distension thoracique
- NFS, CRP, hémocultures
- en seconde intention : sérologies Mycoplasme et Chlamydiae
IV) TRAITEMENT :
- Hospitalisation devant des signes de gravité
- Antipyrétiques
- Antibiothérapie : cf tableau
- Aérosols de Pulmicort si toux sèche +++
- Aérosols de Ventoline si sibilants
- Kinésithérapie respiratoire
- Discuter corticothérapie secondairement
50

57. Traitement en fonction âge et germes :
Si < 3 ans : couvrir le pneumocoque en 1ère
intention
Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises
Durée du traitement : 10 jours
Si > 3 ans : antibiothérapie selon l’orientation clinique et radiologique
* Si pneumocoque ; cf ci-dessus
* Si bactéries atypiques : Macrolide Josacine® :50mg/kg/jour en 2 prises
Rulid® : 6 mg/kg/jour en 2 prises
Durée du traitement : 14 jours minimum
Si allergie aux bétalactamines Hospitalisation pour ATB IV adaptée :
Claforan® 100 mg /kg/j en 3 injections
Ou Rocéphine® 50 mg /kg/j en 1 injection
Si doute sur un PSDP (Cf critères chapitre OMA) :
Amoxicilline 150 mg/kg/j en 3 prises
REEVALUATION A 48 – 72 H DU TRAITEMENT
Si persistance de la fièvre après 48 H :
- Echec de l’Amoxicilline : envisager une bactérie atypique et mettre sous macrolide
en monothérapie
- Absence d’amélioration franche sous macrolide, ne remet pas en cause l’hypothèse
d’un mycoplasme, réévaluer le patient 48 heures après.
- Rarement (clinique non spécifique ou échec d’une ATB thérapie réfléchie),
utilisation d’une bithérapie Amoxicilline – macrolide. Réévaluation à J5, si pas
d’amélioration ou aggravation, hospitalisation.
Remarques :
- les céphalosporine de 1ère
, 2ème
, 3ème
générations, le cotrimoxazol (Bactrim®),
les tétracyclines, et la pristinamycine ne sont pas recommandées avant 3 ans .
- avant 5 ans si vaccination contre l’Haemophilus influenzae type b < à 3
injections ou si existe une OMA : Amoxicilline - acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3
prises ou céphalosporine de 2ème
ou 3ème
générations à l’exception du Cefixime(Oroken®).
Caractères distinctifs entre pneumonie virale et bactérienne
51

58. Pneumonie virale Pneumonie bactérienne
Contexte Epidémique Cas sporadiques
Mode de début Progressif avec rhino-
pharyngite
Brutal
Signes généraux Etat général conservé Aspect toxique ou choc
Signes respiratoires Toux, syndrome obstructif
associé
Signes en foyer
Cliché de thorax Opacités alvéolaires
multiples ou hilifuges,
distension
Opacité alvéolaire unique
Hémogramme GB normaux ou bas GB élevés
CRP Normale Elevée
Signes associés possibles Eruption, diarrhées,
algies, somnolence
Epiglottite, méningite
purulente, météorisme
abdominal
Moyens de diagnostic Prélèvement viral
nasopharyngé
Hémocultures, sérologies
Réponse à
l’antibiothérapie
Absente Bonne si adaptée
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – Juillet 2001
52

59. MENINGITES DU NOURRISSON ET ENFANT
B.MILLOTTE, E VERNOTTE - Janvier 2003
I - RECONNAITRE LE SYNDROME MENINGE
Grand enfant : syndrome méningé classique
Enfant de moins de 2 ans : geignements, hyporéactivité, irritabilité, S. neuro, refus +/-
vomissement biberons, teint « sale », hypotonie, fontanelle tendue, purpura, signes de
choc.
II - CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME MENINGE
A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose.
Syndrome méningé + Fièvre
Enfant conscient Hémodynamique instable ou
Hémodynamique stable Tr. conscience, Signes Neuro ou
Purpura
Sd Méningé frustre Sd méningé franc
T°< 39 T°>39 Claforan 75 mg/kg dès pose perf
+ Remplissage Elohès (20 cc/Kg)
+ Appel Réa immédiat
PL différée
Voie périphérique Voie périphérique
+ Bilan (*) + Bilan (*)
+ Pose EMLA + PL immédiate ou hospitalisation puis PL
+ Surv. stricte Traitement immédiat
Pas de Sd infl. Sd infl. important ou
Clinique stable Aggravation clinique
Ttt sympto. Ponction lombaire (Bact. Chimie +/- viro)
Surv. stricte, Antibiothérapie immédiate
Ex. cliniques répétés Surveillance stricte
PL non obligatoire,
sauf aggravation et en l’absence de troubles hémodynamiques.
III - INTERPRETATION DE LA PL (normes en fin de guide)
En faveur d’une infection virale : Liq. clair, normotendu, G.B. augmentés avec formule
panachée, Direct Négatif, chimie normale.
(*) : Bilan habituel avec
Hémoculture, glycémie,
coagulation
53

60. En faveur d’une infection bactérienne : Liq. opalescent ou louche, hypertendu, G.B. très
augmentés avec prédominance de PN, Direct souvent positif mais parfois négatif,
hyperprotéinorrahie, hypoglycorrachie.
Identification d’un germe au direct :
CG Θ : Méningoque, CG ⊕ : Pneumocoque, BG Θ : Haemophilus
Avant 1 mois de vie, penser aux germes néonataux : E. Coli, Strepto B, Listéria
IV - ANTIBIOTHERAPIE DE LA MENINGITE BACTERIENNE
En première intention (avant résultats de la PL ou si direct négatif) :
* 7 jours à < 1 mois :
Amoxicilline : 50 mg/kg 4 fois par jour (en cas de suspicion de Listéria)
+ C3G (céfotaxime : 1ère injection de 75 mg/ kg puis 50 mg/kg 4 fois /j)
± Amiklin : 15 mg/Kg/j en IVL sur 1 heure
Pas de corticoïde. Les aminosides ne passent pas la barrière hémato encéphalique sauf
chez le petit pendant 24 heures. Ils servent à potentialiser la C3G sur les foyers
infectieux périphériques.
• > 3 mois : C3G ± aminoside
Après résultat de la PL:
* si CG Θ ou BG Θ : C3G + aminoside
Le risque de récidive étant plus fréquent avec les entérobactéries, l’association d’une
quinolone (ciprofloxacine) en IV (hors AMM) est utilisable dans les 1ers jours du TT
- 10 mg/kg 2x/jour la 1ère
semaine
- 10 mg/kg 3x/jour ensuite
* si CG ⊕ ou pneumocoque non éliminé :
C3G : (si évocateur d’un pneumocoque : 300 mg/kg/j de claforan)
+ Vancocin : 15 mg/kg 4 fois/jour IVL sur 1 heure ± aminoside
V - PLACE DES CORTICOIDES
- Intérêt démontré dans les méningites à pneumocoques : A utiliser de façon précoce (si
possible avant le début de l’antibiothérapie) en cas de certitude de méningite
bactérienne, mais ne doit pas retarder le traitement antibactérien.
- Intérêt non démontré dans les méningites à haemophilus
- Soludécadron : 0.15 mg/kg IVD toutes les 6 heures pendant 4 jours
VI – SURVEILLANCE
Scope, Saturation, Tension / 30’, diurèse, état cutané (purpura, TRC), teint, conscience,
ex. répétés (Signe de localisation, tonus, évolution du syndrome méningé)
Pas de température en rectal (risque de thrombopénie)
VII - REMARQUES
54

61. - Pour la P.L., il faut impérativement demander la formule des G.B.
- PL hémorragique = GR > 100 x GB et protéinorrachie possiblement augmentée
- Méningite virale + Signes de localisation ou tableau sévère  possible méningite
herpétique à traiter par Zovirax (500 mg / m2/ 8h)
- "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouve
au moment de la décision (sauf si hémodynamique instable)
VIII - PROPHYLAXIE DES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE
(Réf : http://www.invs.sante.fr/beh/ BEH n°39, 24 sept 2002, circulaire du 15/07/2002)
- Incubation du méningocoque : 2 à 10 jours avec développement de la maladie dans
les 7 jours suivant. Pas de prophylaxie après 10 jours post contact.
- Prophylaxie à réaliser dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic.
- Signalement du sujet à la DDASS.
- Personnes concernées par la prophylaxie (sujet contact) :
- famille vivant sous le même toit
- amis intimes
- en cas de contact proche et prolongé.
- collectivités d’enfants (crèche et garderie : tous les enfants et
personnel de la section ; internat et centres de vacances : enfants dans
la même activité et personne dans la même chambre ; école
préélémentaire : toute la classe, les enfants dans la même activité et le
personnel de classe ; école élémentaire, collège, lycée : voisin de
classe)
- hospitalier : si réalisation d’un bouche à bouche, intubation sans
masque
- Traitement :
- Rifampicine : PO, pendant 2 jours
* adulte : 600 mg 2 fois/J
* 1mois à 15 ans : 10 mg/kg 2 fois/J
* < 1 mois : 5 mg/kg 2 fois/J
En cas d’allergie ou de contre indication à la rifampicine
- Spiramycine (Rovamycine®) : PO, pendant 5 jours
* adulte : 3 million d’unité 2 fois/J
* 1mois à 15 ans : 75 000 UI/kg 2 fois/J
- Vaccination : si méningocoque A ou C
- A pratiquer rapidement, l’immunité n’étant acquise qu’après 10 jours.Durée
de l’immunité : 3 à 4 ans. 1 injection dans un délai max de 10 jours.
- 2 vaccins : polysaccharidique A+C : à éviter avant 18 mois, mais possible
après 6 mois si besoin en de méningocoque A ; le conjugué C, possible dés
l’âge de 2 mois .
- sur ATU de cohorte, vaccin tétravalent A, C, Y, W135 à éviter avant 24 mois
- ne concerne que les sujets contacts.
- concerne les sérotypes, A, C, Y et W135
55

62. PURPURA FEBRILE
E VERNOTTE, B MILLOTTE - Janvier 2003
A examiner sans attendre, en priorité, ne pas s’occuper d’autre chose.
I - ARBRE DECISIONNEL
Purpura fébrile
Purpura peu étendu Purpura étendu
Hémodynamique stable (ou s’étant étendu rapidement)
Conscience parfaite Hémodynamique instable
Trouble de la conscience
Claforan 75 mg/kg dès pose perf
+ Remplissage Elohès (20 cc/Kg)
+ Appel Réa immédiat (Bip 839)
PL différée poste 23432
Poste 22173
Pas de S. d’orientation S. d’orientation
vers une vers une
méningococcémie méningococcémie*
PL immédiate (Bact. Chimie +/- viro)
Voie périphérique Antibiothérapie immédiate
+ NFS pl, CRP, coag, Surveillance stricte
Hemoc, Iono, Grpe Rh
+ Surveillance stricte
Synd. inflammatoire important ou
Aggravation clinique
Pas de synd. inflammatoire
Clinique stable
Ttt symptomatique
Surveillance stricte
Ex. clin. répétés
Pas de PL (sauf si aggravation) * cf II
II - REMARQUES
- Signes d’orientation vers une méningococcemie devant un purpura :
Syndrome méningé franc ou frustre + éruption
Arthralgies
Notion de contage méningococcémique
56

63. - Tout élément purpurique doit être entouré de façon à pouvoir en suivre l’évolution (si
nombreux éléments, faire un carré de peau de 2 cm sur 2 par exemple et y entourer tous
les éléments en notant l’heure)
- Si le purpura fébrile doit avant tout faire évoquer une méningococcémie, il est possible
que le même tableau soit du aux autres germes responsable de méningite
- "PL immédiate" signifie que la PL doit être effectuée aux urgences si l'enfant s'y trouve
au moment de la décision (sauf troubles hmodynamique).
Si purpura fulminans à méningo a priori : Hydrocortisone = 25 mg/m2
toutes les 6
heures IV
III - INTERPRETATION DE LA PL, ANTIBIOTHERAPIE , SURVEILLANCE
CF. MENINGITE
CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE
Devant tout syndrome infectieux chez un sujet complètement dénudé, la présence d’1
seul élément de purpura comportant une zone nécrotique ou echymotique de ∅ ≥ à 3
mm doit immédiatement recevoir une 1ère
dose d’un traitement antibiotique approprié
aux infections à méningocoques, administré si possible en intraveineux voire en
intramusculaire et ce quelque soit l’état hémodynamique du patient.
Utiliser ceftriaxone, ou cefotaxime ou amoxicilline : 50 mg/kg.
SMUR si délai d’intervention < à 20 minutes
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64. STOMATITE HERPETIQUE
S THIRION Janvier 2000
I) CLINIQUE :
- vésicules puis érosions de la muqueuse buccale, lésions péribuccales associées
- adénopathies cervicales
- dysphagie +++
- hyperthermie
II) REFUS ALIMENTAIRE TOTAL :
- hospitalisation
- arrêt alimentaire
- perfusion
- ZOVIRAX IV : - moins de 3 mois : 10 mg/kg/8h
- plus de 3 mois : 250 mg/m²/8h (perfusion de 1 heure)
- antipyrétiques et antalgiques (AINS contre-indiqués)
- bains de bouche en fonction de l’âge (n’avale pas) :
o bicar 14 ‰ 250 cc
o Xylocaine inj 1% 1 flacon,
o Eludril 40 ml
III) SANS REFUS ALIMENTAIRE :
- si peu de lésions
- retour à domicile
- alimentation surtout lactée froide
- bains de bouche en fonction de l’âge : bicar 14 ‰ 250 cc,
avant les repas Xylocaïne inj 1% 1 flacon,
Eludril 40 ml
Avant 3 ans : pas de xylocaïne
En général : pas de Traitement par Zovirax peros
Si douleurs importantes ne pas hésiter à utiliser le Codenfan : 1 mg/kg/6heures
jusqu’à 15 kg puis au delà de 15 Kg utiliser l’efferalgan codéiné
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