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Ascites

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Ascites

  1. 1. ASCITES 04/05/2014
  2. 2. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES  Reconnaître une ascite.  Énumérer les différentes étiologies.  Argumenter les examens utiles pour le diagnostic positif et étiologique.
  3. 3. Définition  Épanchement liquidien dans la cavité péritonéale provenant d’une transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale
  4. 4.  Épanchement: présence de liquide ou de gaz dans une partie du corps qui n’en renferme pas  transsudation: (trans, hors;sudare,suer) suintement d’un liquide au niveau d’une surface non enflammée et obéissant seulement à des lois mécaniques ;résulte d’un déséquilibre entre p hydrostatique et p oncotique  Exsudat: suintement d’un liquide sero fibrineux à travers une muqueuse enflammée
  5. 5. PHYSIOPATHOLOGIE 1. Maladie du péritoine: infection Inflammation : néoplasie agression
  6. 6. PHYSIOPATHOLOGIE 2.Modifications de pressions vasculaires: a- Sans HTP: anasarque. Rupture de l équilibre entre les forces qui régissent les échanges entre le compartiment plasmatique et interstitiel à travers les capillaires ↑ pression hydrostatique capillaire ↓pression oncotique plasmatique ↑ perméabilité capillaire
  7. 7. PHYSIOPATHOLOGIE b- avec HTP: complexe
  8. 8. Diagnostic positif CAS FACILES: Ascite de grande ou de moyenne abondance  ↑ du périmètre abdominal  Ombilic déplissée  Matité déclive,hydrique,à limite supérieure concave vers le haut  Signe du flot  Signe du glaçon  CDS rénitents et bombés
  9. 9. Diagnostic positif  Cas difficiles: Ascite de petite abondance Ascite cloisonnée :matité en damier Pannicule adipeux Masse+ascite
  10. 10. Diagnostic différentiel  1)Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien  Grossesse  Globe vésical  Kyste ovarien ,kyste du mésentère  Météorisme  Obésité  2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique  Hemoperitoine  Choleperitoine  hydatidoperitoine
  11. 11. Diagnostic étiologique Interrogatoire et examen physique ++ 1) Interrogatoire : Rechercher arguments en faveur de: - Contage tuberculeux - Contage viral - Toxiques (médicaments,alcool,amiante) - Signes généraux
  12. 12. Diagnostic étiologique  2) Examen physique: • Signes d’hepatopathie chronique( signes d’insuffisance hépato cellulaire,ou d’hypertension portale) • Signes d’insuffisance cardiaque droite • Signes de maladie tumorale: occlusion; nodules tumoraux palpables dans l’abdomen, tumeur rectale ,foie tumoral ,ganglion de troisier
  13. 13. Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite  Étape fondamentale de la démarche diagnostique  Exploratrice;thérapeutique  Technique:
  14. 14. Aspect macroscopique du liquide: Jaune citrin ; hémorragique ; lactescent ou purulent
  15. 15. Étude du liquide d’ascite Étude chimique: Taux de protides: <25g/l = transsudat >25g/l = exsudat Selon le contexte: amylase, LDH, triglycérides, Étude cytologique: leucocytes+polynucléaires neutrophiles,Hématies,cellules mesotheliales Infection si PN > 250/mm Étude bactériologique: examen direct et après culture Examen histologique: à la recherche de cellules malignes
  16. 16. Explorations para cliniques  Échographie abdominale: foie et ses vaisseau .Organes intra abdominaux  TDM:exploration du pelvis,carcinose péritonéale  LAPAROSCOPIE:diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques Examen de la cavité Péritonéale+BIOPSIES CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée insuffisance cardiorespiratoire
  17. 17. Étiologies On peut classer les ascites selon la cause en :  Ascites dues à une maladie du péritoine  Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale Ou selon la chimie du liquide d’ascite  Ascites transsudat ives  Ascites exsudatives
  18. 18. Ascite transudative A) avec hypertension portale:(gradient albumine > 11 g/l ): Obstacle hépatique: Cirrhose; Bilharziose; Maladie veino- occlusive. -Obstacle sous hépatique: Thrombose portale; compression v. porte.
  19. 19. Ascites transudatives 2) Pas de signes d’HTP: (gradient d’albumine< 11g/l). -Anasarque: entéropathie exsudative; malabsorption; I.cardiaque globale; Sd néphrotique; dénutrition. -Sd de Démons Meigs : ascite transsudative + pleurésie + tumeur ovariénne
  20. 20. Ascites exsudatives 1) Avec HTP:(gradient albumine>11g/l) Obstacle sus hépatique - foie cardiaque: péricardite constrictive; IV droite. HPM douloureuse+ reflux hépatojugulaire -Sd de Budd-Chiari. HPM douloureuse sans reflux hepatojugulaire.
  21. 21. Ascites exsudatives  1) Sans HTP: Tuberculose péritonéale Carcinose péritonéale Mésothélium péritonéal maladies génerale Ascite d’origine pancreatique cas particulier : ascite chyleuse maladie gélatineuse
  22. 22. Tuberculose péritonéale Terrain: - jeune fille ou jeune femme  - Notion de contage Signes d’imprégnation tuberculeuse Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale. Biologie: - IDR à la tuberculine (+)  - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l  * Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph  * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.  - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire  Culture sur milieu de lowenstein
  23. 23. Tuberculose péritonéale  LAPAROSCOPIE: +++ Inflammation diffuse du péritoine Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux  Bx: follicule de koester.
  24. 24. Tumeurs du péritoine  PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine  SECONDAIRES : Carcinose péritonéale
  25. 25. Mesothelium primitif du péritoine  Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesothelium  Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.  Clinique :Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes  Ponction d’ascite :  liquide citrin  Exsudatif  Présence de cellule mesotheliales malignes  LDH ascite sup à 1 LDH sang  Acide hyaluronique.  Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales
  26. 26. Carcinose péritonéale IIaire Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale le Cancer IF est: digestif, ovarien. 02 cas de figures: - Kc If, connu - Carcinose révélatrice de la tumeur primitive Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées,VMS, - syndrome occlusif - AEG. Ascite intarissable: qui se reconstitue rapidement
  27. 27.  Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées.  DC facile si - Kc déjà connu - Cellules tumorales dans le liquide d’ascite  Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC
  28. 28. Ascite d’origine pancréatique  Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur  Évoquée devant: Douleurs pancréatiques, diarrhée Amaigrissement Diabète, steatorrhée  Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase  Echo –TDM
  29. 29. Ascite myxœdémateuse  de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines poly serites parfois.
  30. 30. Maladies de système, vascularites LED
  31. 31. Ascite chyleuse  Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme des voies lymphatiques  Clinique: OMI Lymphoedeme Chylothorax  Liquide: Lactescent Lipides > 1g/l Lymphocyte > 70%
  32. 32. Maladie gélatineuse du péritoine liquide très visqueux ,mucine rupture d’une tumeur mucineuse
  33. 33. CONCLUSION  Diagnostic positif clinique +/- échographie.  Diagnostic étiologique++++: anamnèse; examen clinique; étude du liquide d’ascite; échographie etTDM abdominales; laparoscopie.  Distinguer: exsudat / transsudat. ascite avec ou sans HTP.

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