ACCESOS VASCULARES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
VIAS DE ACCESO
PERIFÉRICA
La vía periférica se utilizará sólo cuando la...
TIPOS DE CATETERES SEGÚN EL ACCESO VENOSO
PICC (Catéter Central de Inserción periférica)
Los catéteres en el brazo limitan...
Los catéteres de cloruro de polivinilo (PVC)
No son el catéter ideal, debido a su rigidez y a la elevada incidencia de for...
Los catéteres Hickman-Broviac
Son catéteres de silicona tunelizados: se coloca debajo de la piel, una porción queda dentro...
El ambiente para colocar el catéter con técnicas asépticas, debe estar limpio y ordenado.
Lavar ambos brazos del paciente ...
2.9 Introducir el catéter aproximadamente entre 55 y 60 cm.
2.10 Realizar extracciones de sangre para laboratorio si fuera...
6.2 Procedimiento:
Este procedimiento lo realiza un solo enfermero, con técnicas asépticas.
6.2.1 Explicarle al paciente l...
7.2 Procedimientos:
Este procedimiento lo realiza un solo enfermero/a, salvo que se requiera cultivo de punta de catéter. ...
8.1.3 Cuando el paciente se higienice en ducha, se debe proteger el área de sitio de salida y las
conexiones de catéter-tu...
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Accesos 20 venosos_20centrales_20-_20npt[1]

  1. 1. ACCESOS VASCULARES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL VIAS DE ACCESO PERIFÉRICA La vía periférica se utilizará sólo cuando la osmolaridad de la solución lo permita, debiendo ser inferior a 800 mOsm/l, lo que normalmente impide el aporte adecuado de calorías y proteínas. Puede ser útil en pacientes con buen estado nutricional, que tengan necesidades calóricas y proteicas no muy elevadas, sin restricción de volumen y durante corto periodo de tiempo, no superior a cinco días, o como fase intermedia entre nutrición parenteral central y nutrición enteral, o como suplemento de ésta cuando se considere insuficiente, o en el preoperatorio y postoperatorio inmediato en paciente no complicado. CENTRAL Requiere la implantación de un catéter en una vena de grueso calibre cuyo mantenimiento y manipulación debe realizarse con unas normas rigurosas de asepsia. La cateterización de la vena cava inferior a través de la vena femoral se asocia con una alta incidencia de infección y sepsis, por lo que debe deshecharse. La vena cava superior puede cateterizarse a través de las venas basílica, cefálica (PICC), yugular externa, yugular interna (CVC); y subclavia vía supraclavicular o infraclavicular (CVCT). La elección dependerá de la experiencia del médico y de las condiciones del enfermo. ACCESOS VENOSOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES Los catéteres centrales son pequeños tubos de polietileno, plástico o látex que se colocan en venas de grueso calibre como puede ser la vena subclavia que es la vena que pasa por debajo de la clavícula o la vena cava superior que el tronco venoso principal que lleva la sangre al corazón y que proviene del cerebro y las extremidades superiores.
  2. 2. TIPOS DE CATETERES SEGÚN EL ACCESO VENOSO PICC (Catéter Central de Inserción periférica) Los catéteres en el brazo limitan la movilidad del paciente pero al mismo tiempo tienen una técnica de inserción más sencilla. Es preferible la basílica, ya que la cefálica tiene un mayor índice de trombosis. CVC (Catéter Venoso Central) La yugular interna es de acceso relativamente fácil y con pocas complicaciones, pero también limita la movilidad. CVCT (Catéter Venoso Central Tunelizado) La vía de elección es, sobre todo para nutriciones de media o larga duración, la subclavia infraclavicular, que permite una perfecta sujeción torácica y libertad de movimientos, aunque precisa personal con experiencia y tiene mayor índice de complicaciones. La utilización de nuevos materiales, y particularmente poliuretano y silicona, permite canalizaciones prolongadas sin problemas añadidos e incluso nutrición parenteral domiciliaria en los casos en que esté indicada. Antes del inicio de la infusión, debe controlarse mediante radiografía de tórax la correcta posición del catéter. La vía venosa debe reservarse para uso exclusivo de la NP, por lo que es recomendable la inserción de catéteres de dos o tres luces. Aunque en ocasiones pueda ser necesaria la adición de medicamentos a las bolsas, esta práctica debe desaconsejarse, a excepción de la insulina en los pacientes que la precisen, ya que se ha comprobado su buen índice de recuperabilidad (87%-92%). CLASIFICACIÓN TIPOS DE ACUERDO A MATERIAL Y USOS El material ideal para un catéter debe reunir ciertas características como son: bio-compatibilidad, reducida formación de trombos, fácil inserción y radiopaco. En el siguiente cuadro se describen algunos de los tipos más frecuentemente utilizados así como el material del cual están elaborados.
  3. 3. Los catéteres de cloruro de polivinilo (PVC) No son el catéter ideal, debido a su rigidez y a la elevada incidencia de formación de trombos en la vena cava superior sin embargo, son utilizados frecuentemente en los servicios de urgencias en donde se requiere de un acceso vascular central rápido y que permita un control radiológico inmediato del sitio de colocación de la punta. Los catéteres de poliuretano Son más flexibles, generan menos riesgo de trombosis, son altamente bio-compatibles, difícilmente se acodan, tienen buena resistencia para presiones positivas, sus múltiples vías permiten todo tipo de tratamientos intravenosos como: la infusión de soluciones, nutrición parenteral (NP), elementos sanguíneos monitorización de PVC etc., son recomendables para terapias a corto y mediano plazo se pueden encontrar frecuentemente en las áreas de cuidados intensivos, post-quirugicas etc. Los catéteres de silástic Son flexibles, se insertan por medio de venodisección, suelen ser poco resistentes, requieren el paso de un medio de contraste para su control radiológico, poseen una superficie resbaladiza que dificulta su fijación, requiere de un manejo cuidadoso para evitar la salida de su sitio, tienen poca resistencia a presiones positivas y resultan útiles en pacientes que necesitan tratamiento de duración intermedia.
  4. 4. Los catéteres Hickman-Broviac Son catéteres de silicona tunelizados: se coloca debajo de la piel, una porción queda dentro de la vena y otra por fuera para poder realizar las inyecciones (para evitar infecciones del catéter). Su colocación requiere un procedimiento quirúrgico en una vena del tórax (subclavia), son biocompatibles, se asocian a un bajo riesgo de trombosis y están indicados para aquellos pacientes con tratamientos prolongados, pueden tener una o más vías; la blanca debe ser utilizada para la administración de soluciones, medicamentos y quimioterapia, la vía roja será para la toma de muestras, transfusión de elementos sanguíneos y nutrición parenteral. Requieren de procedimientos de mantenimiento periódicos, para lo cual es necesario un adiestramiento específico y pueden ser manejados tanto en el hospital como en el hogar. Catéter hickman Los reservorios (puerto o tambor) Catéter Implantable (Port-A-Cath). Es de larga duración. Se coloca quirúrgicamente por debajo de la piel en el tórax y es conectado a una vena central. Consta de un trayecto de silicón conectado a una de pequeña cámara de titanio o plástico la cual es depositada en un bolsón subcutáneo en la pared anterior del tórax. Al no existir un catéter externo el acceso es a través de la punción del puerto con una aguja especial (Huber).Cuando no es utilizado en forma regular es recomendable accesar al puerto (entrada del catéter) cada 4-6 semanas e irrigarlo con solución heparinizada para mantenerlo permeable. Tanto los catéteres de Hickman como los de puerto o reservorio requieren ser heparinizados con regularidad para evitar su obstrucción cuando está fuera de uso. CUIDADOS DEL CATÉTER 1. CUIDADOS ANTES DE LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER 1. Técnica de colocación: La colocación del catéter se realizará entre dos personas. En primera instancia se tratará de elegir la vena yugular derecha por su accesibilidad y sencillez del procedimiento. También influirá la permanencia del catéter. En los más prolongados se podrá utilizar la vena subclavia para colocar un Permancath, ya que ésta presenta menor incidencia de flebitis mecánica.
  5. 5. El ambiente para colocar el catéter con técnicas asépticas, debe estar limpio y ordenado. Lavar ambos brazos del paciente con clorhexidina al 4 %. 1.1 Materiales: a) Compresas, gasas y camisolín estériles. b) Barbijos (para el paciente y enfermeros) c) Jeringas de 10 ml. d) Guantes estériles. e) Red elástica. f) Protectores oculares. g) Ampollas de solución fisiológica. h) Cinta antialérgica. i) ThegaDerm (cintas de sutura atraumática). j) Antiséptico (yodopovidona) k) Tubuladura, alargue y solución indicada. l) Ampolla de Xilocaína sin Epinefrina al 2% m) Aguja subcutánea n) Jeringa de 1 ml. o) Apósito adhesivo y tubo para análisis de coagulación 1.2 En caso de que el catéter no se habilite inmediatamente, se agrega: Heparina Tapón de catéter 2. CUIDADOS DURANTE LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER 2. Procedimientos: 2.1 El cateterismo debe realizarse con una técnica de total de asepsia, que incluye lavado de manos antiséptico prequirúrgico con clorhexidina al 4%. 2.2 El asistente, mientras tanto, colocará al paciente en posición decúbito dorsal, sin almohadas. 2.3 El operador se colocará barbijo, camisolín estéril, protectores oculares y guantes estériles. Tanto el enfermero asistente como paciente, también se colocarán barbijos. 2.4 Realizar una segunda asepsia del área, con guantes estériles ( operador). 2.5 Colocar las compresas fenestradas y campos estériles. 2.6 Se realiza la administración anestesia local con xilocaína al 2 % sin epinefrina, a 1 cm. por debajo del sitio de inserción del catéter. En los niños, se podrá utilizar xilocaína transdérmica (parche de EMLA), que se colocará entre media hora, o una hora antes de la punción. 2.7 Punzar la vena seleccionada, en forma segura, para ello se realizara en forma preliminar una ecografía para identificar la vena yugular, para confirmar su existencia y permeabilidad antes de la punción. Luego se cubrirá el ecógrafo con una manga estéril para realizar la punción bajo ecografía y reducir a si las complicaciones de una punción a ciegas. 2.8 Una vez que obtenemos retorno sanguíneo se coloca la guía tutora que nos permitirá introducir el Catéter en cuestión.
  6. 6. 2.9 Introducir el catéter aproximadamente entre 55 y 60 cm. 2.10 Realizar extracciones de sangre para laboratorio si fuera necesario. 2.11 Si el paciente tiene indicado hidratación parenteral, conectar la misma, si es ambulatorio inyectar solución heparinizada y colocar un tapón. 2.12 Fijar el catéter a la piel en el sitio de inserción con tres cintas de thegaderm a modo de corbata, a fin de evitar el desplazamiento del mismo. También se lo fijará con los accesorios que trae el set. 2.13 El sitio de inserción se cubrirá con una gasa seca y posteriormente se colocará un parche adhesivo sobre las gasas. 2.14 Cubrir la conexión catéter-tubuladura con gasa seca. 3. CUIDADOS POST COLOCACIÓN DEL CATÉTER 3.1 La ventaja de realizarlo en una sala de angiografía es que con la visión directa con circuito de TV uno ve directamente donde quedo el catéter y puede además realizar una radiografía para documentarlo. 3.2 Registrar en la hoja de seguimiento de catéter todos los datos que correspondan. 4. MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL CATÉTER: Para conservar la permeabilidad del catéter: 4.1 Lavar con 20 ml de solución salina: 4.2 Después puede ser utilizado para el fin elegido, QTS, Antibióticos, Hemoderivados etc. 5. Flash con Heparina: 5.1 Después de la extracción de sangre por el catéter. 5.2 Cada 7 días cuando el catéter está cerrado. 5.3 En pacientes ambulatorios, después de utilizar el catéter y luego cerrarlo. 6. CURACIÓN DEL SITIO DE SALIDA: 6.1 Materiales: · Guantes estériles · Set de curación conteniendo gasas, hisopos y compresa. · Solución antiséptica · Alcohol al 70 % (preparado en el día especialmente para curación de catéter) · Cinta antialérgica · Apósito autoadhesivo. · 1 Stery-tryp ( según necesidad) · Red de Surgifix (15 cm). · Barbijos para el enfermero y paciente
  7. 7. 6.2 Procedimiento: Este procedimiento lo realiza un solo enfermero, con técnicas asépticas. 6.2.1 Explicarle al paciente lo que se va a realizar. 6.2.2 Lavarse las manos con solución antiséptica antes de iniciar el procedimiento. 6.2.3 La curación se realizará cada 72 horas en pacientes internados y cada 7 días en los pacientes ambulatorios. Si la curación está visiblemente mojada, sucia, con sangre o con gasas y/o parches adhesivos despegados, se curará sin esperar el tiempo establecido. 6.2.4 Se colocarán barbijo, enfermero y paciente. 6.2.5 Retirar la curación anterior. Los steryl-tryp o thegaderm se retirarán solamente si están despegados o sucios con sangre, detritus, etc. 6.2.6 Observar el sitio de inserción para detectar cualquier indicador de infección. (enrojecimiento, dolor, tumefacción, flogosis, etc.). Interrogar al paciente. 6.2.7 Abrir el set de curación. 6.2.8 Abrir los guantes estériles y colocarse un guante en la mano dominante. 6.2.9 Con la otra mano tomar el frasco de alcohol al 70 %, embeber 4 hisopos, luego embeber los restantes con yodopovidona. 6.2.10 Colocarse el otro guante estéril. 6.2.11 Limpiar el área en forma centrífuga, de adentro hacia fuera, sin pasar dos veces por el mismo lugar. Primero se limpia utilizando cada uno de los hisopos embebidos con alcohol, y luego de secar un minuto, se repite el mismo procedimiento utilizando los hisopos embebidos con yodopovidona. 6.2.12 Recolocar Thegaderm nuevo, si es que el que tenía anteriormente está despegado o cubierto de sangre. Colocarlo en forma de corbata. Dos cintillas enfrentadas y una tercera en forma perpendicular al catéter. 6.2.13 Colocar una gasa que cubra el sitio de inserción y fijar con Thegaderm 7. EXTRACCIÓN DEFINITIVA DEL CATÉTER: 7.1 Materiales: · Guantes y compresa estériles. · Antiséptico (Iodopovidona) · Barbijo para enfermero y paciente · Hoja de bisturí (si estuviera indicado cultivar la punta de catéter) · Tubo de ensayo para colocar la punta del catéter · 1 amp. de solución salina. · Bolsa de arena para comprimir si fuera necesario
  8. 8. 7.2 Procedimientos: Este procedimiento lo realiza un solo enfermero/a, salvo que se requiera cultivo de punta de catéter. En este caso realizarán la extracción dos enfermeros para garantizar la asepsia de la técnica. 7.2.1 Informarle al paciente lo que se le va a realizar. 7.2.2 Lavarse las manos con jabón antiséptico. 7.2.3 Colocarse barbijos (paciente y enfermero) 7.2.4 Retirar la curación anterior y los Thegaderm 7.2.5 Abrir el envoltorio de los guantes y compresa estéril. 7.2.6 Colocar encima las gasas, bisturí, tubo de ensayo, bisturí. 7.2.7 Embeber una gasa con solución antiséptica (yodopovidona) 7.2.8 Colocarse los guantes estériles. 7.2.9 Colocar la compresa estéril por debajo del extremo proximal del catéter. 7.2.10 Limpiar el área con gasa embebida en antiséptico, en forma circular, de adentro hacia fuera. (para la extracción del catéter no es necesario usar hisopos). 7.2.11 Comenzar a retirar suavemente el catéter 7.2.12 Una vez extraído el catéter, comprimir muy bien el sitio de salida. 7.2.13 Cortar luego, unos 4 cm. del catéter (extremo distal) y colocarlo dentro de un tubo de ensayo estéril. Agregarle unas gotas de solución salina y enviarlo a laboratorio junto con la orden médica de cultivo de punta de catéter. 7.2.14 Cubrir con gasa en el sitio de salida. Si el sangrado es abundante, convendrá colocar una bolsa de arena en el sitio de salida para realizar una compresión local prolongada. 7.2.15 Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería y en la hoja de catéter. 8. RECOMENDACIONES GENERALES 8.1 Catéter cerrado: 8.1.1 Para cualquier procedimiento que se realice con el catéter con el tapón colocado (catéter cerrado), no es necesario el uso de guantes estériles ni de barbijo. Solamente será necesario el lavado de manos, limpiar el tapón con gasa embebida en solución yodada, punzar el tapón para las infusiones de medicamentos y/o flash de Heparina, y sellar el extremo distal con gasa seca y cinta adhesiva. 8.1.2 En catéter cerrado, tanto las extracciones de sangre como así también la administración de hemoderivados, se deberán realizar con catéter abierto, nunca a través de punción del tapón. Al finalizar el procedimiento se realizará flash de Heparina y se colocará un tapón nuevo.
  9. 9. 8.1.3 Cuando el paciente se higienice en ducha, se debe proteger el área de sitio de salida y las conexiones de catéter-tubuladura, con papel film, para evitar que se moje. Si accidentalmente se mojara, los mismos deberán ser reemplazados evitando que permanezcan húmedos. 8.1.4 Detección precoz de posibles complicaciones: Se deberá observar la zona en busca de signos o factores relacionados a una posible presencia de trombosis tales como: Dolor torácico, en brazo, cuello u hombro. Aumento de tamaño del MMSS donde está colocado el catéter, mano y antebrazo, y del cuello. Desarrollo de red venosa colateral. Fiebre. Oclusión total o parcial del catéter, con dificultad para extraer sangre. 8.1.5 Flebitis de contacto: Si el paciente presentara enrojecimiento, calor, dolor del brazo o a lo largo del trayecto del catéter, que pudiera corresponder a una flebitis de contacto, realizar los siguientes cuidados: Medir los miembros superiores, 10cm por encima del codo y 10cm por debajo y comparar con las mediciones de base. Registrar. Colocar agua de Burow (tibia), 4 veces por día durante 4 días. Observar y registrar a fin de determinar si la misma desaparece o no. Citar al paciente nuevamente para la vigilancia de su flebitis.

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