Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Uso racional de antibioticos

3,311 views

Published on

exposicion del dr duran

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Uso racional de antibioticos

  1. 1. ESCOGENCIA RACIONAL DE ANTIBIOTICOS BASADA EN EL ANTIBIOGRAMA LUIS FERNADO DURAN MEDICO INTERNISTA
  2. 2. Programa apropiado de antibioticos <ul><li>Objetivo principal es : </li></ul><ul><li>Optimizar la respuesta clinica minimizando las consecuencias indeseables del uso de un antibiotico como son : </li></ul><ul><li>seleccion de otra bacteria resistente, </li></ul><ul><li>emergencia de resistencia durante tto </li></ul><ul><li>toxicidad </li></ul><ul><li>Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 </li></ul>
  3. 3. Programa apropiado de antibioticos <ul><li>Objetivo secundario es: </li></ul><ul><li>Reducir costos sin sacrificar la calidad </li></ul><ul><li>de la atencion. </li></ul><ul><li>Debe ser una : Combinacion de un programa de Control de Infecciones + Uso racional de antibioticos. </li></ul>
  4. 4. Algunas Estrategias para el uso racional de antibioticos <ul><li>Educacion </li></ul><ul><li>Restriccion en el uso de antibioticos ( formulario ) </li></ul><ul><li>Terapia combinada </li></ul><ul><li>Disminuir Presion selectiva : De-escalacion </li></ul><ul><li>Ciclar ( basado en la epidemiologia local ) y </li></ul><ul><li>Mezclar antibioticos ( no usar 1 solo para todo, lo cual se logra al estratificar la infeccion ) </li></ul><ul><li>Utilizar conceptos de PK/PD del antibiotico </li></ul><ul><li>Pasar de EV a oral y acortar el tto. </li></ul><ul><li>Programas computarizados de apoyo a la escogencia del antibiotico. </li></ul>1. Kollef M. Drugs. 2003;63:2157–2168. 2. Paterson D et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1006–1012. 3. Levin B et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:13101–13102. 4. Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338:232–238.
  5. 5. Definir la terapia mas efectiva <ul><li>Antibiótico con la mayor penetración en el sitio de la infección. </li></ul><ul><li>Menor toxicidad. </li></ul><ul><li>Con la menor CIM para lograr erradicar la infección </li></ul>
  6. 6. Puntos Estrategicos de la Resistencia Bacteriana Lister PD. et al. Clinical microbiology reviews, Oct. 2009, p. 582–610
  7. 7. REGLAS DE SUPRESION DE ANTIBIOTICOS DESDE EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA <ul><li>PARA GRAM (+) E j : </li></ul><ul><li>S. Aureus sensible a Oxacilina </li></ul><ul><li>No reportar Vancomicina </li></ul><ul><li>Quinolonas </li></ul><ul><li>S. Aureus CAMRSA resistente a Penicilina Oxacilina </li></ul><ul><li>Sensible a Clindamicina (4-12%) </li></ul><ul><li>Leucidina de Valentine Panton </li></ul>
  8. 8. CORRELACIONE ENTRE MORTALIDAD Y TRATAMIENTO CON OXACILINA vs. VANCOMICINA
  9. 9. Panton Valentine Leucocidin CA-acquired MRSA
  10. 10. Vancomycin and MRSA Pneumonia <ul><li>Increasing MICs </li></ul><ul><li>Marginal lung penetration </li></ul><ul><li>Studies with higher doses: higher toxicity without apparent benefit 1,2 </li></ul>1. Hidayat et al. Arch Intern Med 2006; 166: 2138-2144 ; 2. Jeffers et al. Chest 2006; 130: 947-955
  11. 11. Penetration of Vancomycin Into Human Lung Tissue <ul><li>Thirty patients were administered vancomycin 1 g IV over 1 hour </li></ul><ul><li>Lung tissue: serum concentration ratio ranged from 0.24 to 0.41 </li></ul><ul><li>One of 6 patients observed at 6 hours and 3 of 7 patients observed at 12 hours did not have detectable levels of vancomycin in lung tissue </li></ul><ul><li>A 1-g dose of vancomycin does not achieve sustained lung concentrations >MIC for many susceptible staphylococci during a dosing interval of 12 hours (MIC <2) </li></ul>Cruciani M et al. J Antimicrob Chemother . 1996;38:865-869 Time (hours) Mean Vancomycin Concentration
  12. 12. Linezolid Pharmacokinetics in Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) <ul><li>16 critically ill adult patients with late-onset VAP (≥5 days on the ventilator) </li></ul><ul><li>Pharmacokinetic profile was evaluated after 2 days of linezolid (600 mg q12h IV) therapy. Epithelial lining fluid (ELF) samples were collected by mini–bronchoalveolar lavage brush </li></ul>Adapted from Boselli E et al. Crit Care Med . 2005;33:1520-1533 Mean Steady State Concentrations in 16 VAP Patients* *All MRSA VAP patients improved after 10 days of linezolid therapy. Pharmacokinetics do not necessarily imply a correlation with clinical effectiveness. Peak Trough Plasma (mg/L) 17.7±4 2.4±1.2 ELF (mg/L) 14.4±5.6 2.6±1.7 20 16 12 8 4 0 Linezolid Concentration (mg/L) -1 0 2 4 6 8 10 12 Time (hours) Serum ELF
  13. 13. Linezolid vs Vancomycin for Nosocomial Pneumonia: MITT population* Adapted from Wunderink RG et al. Chest . 2003;124:1789-1797. % Clinical Cure (excluding missing/indeterminate ) S. aureus NP P = 0.82 P = 0.18 P = 0.009 Limitations: post hoc, sub population analysis of 2 double-blind, randomized controlled trials; ? Vanc dose
  14. 14. Curvas de Muerte Celular: Daptomicina vs Vancomicina Caffini F et al . J Antimicrob Chemother 2007; 59(6):1185-9 Daptomicina Vancomicina MSSA MRSA hVISA MSSA MRSA hVISA
  15. 15. Modelo Farmacodinámico de Infección por MRSA en Vegetaciones Endocárdicas Simuladas *La implicacion clinica de los datos in vitro no ha sido establecida LaPlante KL & Rybak MJ. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4665–4672 1 3 11 12 2 4 5 6 7 8 9 10 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 Tiempo (horas) Log 10 CFU/g Control Gentamicina Vancomicina Vancomicina/gentamicina Daptomicina Daptomicina/gentamicina
  16. 16. CIM de Vancomicina como Predictor de Bacteremia prolongada por SAMR Moise et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:2582. Target trough: 8-12  g/ml Median days to eradication Eradication rate by end of Rx 10 0 90 80 70 60 50 40 30 20 Patients (%) 77% 71% 21% 14 12 10 8 6 4 2 0 Days > 15 d 9.5 d 6 d MIC 0.5 (13) MIC 1 (7) MIC 2 (14)
  17. 17. Influence of Vancomycin MIC on Outcome in S aureus Infection Moise-Broder et al. Clin Infect Dis . 2004;38:1700-1705. Percent 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0.5 1 2 MIC Failure Success
  18. 18. Correlacion entre CIM de Vancomicina y Respuesta Clinica Stevens, CID (2006); 42:S51 Moise-Broder CID (2004) 38: 1700-5
  19. 19. Distribución de las CIMs para Vancomicina en la población MRSA , 2009 ( Vitek I vs. Vitek II) UCI (n=249) SALAS (n=734)
  20. 20. INTERPRETACION PARA GRAM (+) <ul><li>Solo si S. aureus es resistente a Oxacilina reportar: </li></ul><ul><li>Vancomicina , Quinolonas, TMP-SMX, Rifampicina , Clinda, Linezolid , Daptomicina </li></ul><ul><li>Pie de Nota : </li></ul><ul><li>Este SAMR tiene una CIM para Vancomicina ≥1 μ g /ml y podría ocurrir falla terapéutica durante el tratamiento. Vigilar respuesta clinica </li></ul><ul><li>Este SAMR tiene CIM elevadas ≥2 μ g /ml con una alta posibilidad de falla terapeutica. Interconsulta con infectologo o comite. </li></ul>
  21. 21. Uso racional de antibioticos en SAMR <ul><li>1. Linezolid para neumonia por MRSA : </li></ul><ul><li>Mayor penetracion </li></ul><ul><li>Menor toxicidad </li></ul><ul><li>Mayor eficacia, con menor mortalidad . </li></ul><ul><li>Podra usarse si hay bacteremia asociada a neumonia </li></ul><ul><li>2. Linezolid para sepsis por MRSA con Sind shock toxico: </li></ul><ul><li>Bloquea toxina ( RNA ): usualmente en MRSA de la comunidad </li></ul>
  22. 22. Uso racional de antibioticos en SAMR <ul><li>3. Vancomicina para Infeccion asociada a cateter sin sepsis e infecciones de piel y tejidos blandos. </li></ul><ul><li>4. Daptomicina para shock septico, bacteremia persistente, bacteremia con CIM > 1-2 μ g/ml, y endocarditis bacteriana derecha ( sin neumonia ). </li></ul><ul><li>5. Tigeciclina en infecciones mixtas, ptes alergicos, NO para ttos por Gram (+) si hay bacteremia o neumonia. </li></ul>
  23. 23. REGLAS DE SUPRESION DE ANTIBIOTICOS DESDE EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA <ul><li>HA-MRSA 50% </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>Terapia antibacteriana reciente </li></ul><ul><li>Enfermedad cutánea crónica de la piel. </li></ul><ul><li>Hospitalización menor de 3 meses. </li></ul><ul><li>Inmunosupresion. </li></ul>
  24. 24. ANTIBIOTICOS EN MRSA Antibacteriano CA-MRSA susceptible HA-MRSA susceptible Ciprofloxacina 79 16 Clindamicina 83 21 Daptomicina 100 100 Eritromicina 44 9 Linezolid 100 100 Quinupristina/Dalfopristina 100 100 Rifampicina 96 94 Tetraciclina 92 92 Tigeciclina 100 100 TMP/SMZ 95 90 Vancomicina 100 100
  25. 25. CONTROL DE RESISTENCIA A STAPHILOCOCCUS <ul><li>Restricción de la Vancomicina. </li></ul><ul><li>Tratar la infección no la colonización. </li></ul><ul><li>Limitar el uso de las líneas vasculares </li></ul><ul><li>Conocer patrones de susceptibilidad locales </li></ul><ul><li>Lavado de manos. </li></ul>
  26. 26. Diagnostico Diferencial en la etiologia bacteriana de las Infecciones de Piel y Tejidos blandos MSSA MRSA Gram+ Gram- Anaer Impetigo Erysipelas Cellulitis Abscesses Furuncles Fasciitis Pyomyositis Bites DFI
  27. 27. DICLOXACILINA <ul><li>FORTALEZAS </li></ul><ul><li>Excelente espectro Gram (+) </li></ul><ul><ul><li>S. aureus </li></ul></ul><ul><ul><li>S. coagulasa (-) sensible </li></ul></ul><ul><ul><li>Streptococos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S. pyogenes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No desarrollo de resistencia en gram(+) </li></ul></ul></ul><ul><li>Buena distribución y penetración a piel y tejidos blandos </li></ul>
  28. 28. <ul><li>DEBILIDADES </li></ul><ul><li>Espectro SOLO gram (+) </li></ul><ul><li>Actividad antianaeróbica menor que penicilina </li></ul><ul><li>No actividad contra Enterococo, MRS </li></ul><ul><li>Intolerancia gastrica que impide dosificacion alta </li></ul>DICLOXACILINA
  29. 29. ACTIVIDAD IN VITRO DE CEFALOSPORINAS DE 1RA GENERACION (MIC 90 ) Organismo Cefalex (Keflex) Cefradina (Veracef) Cefadroxilo (Duracef) Cefazolina (Cefacidal) S. pneumoniae S. agalactiae S. pyogenes S. aureus E. coli P. mirabilis Klebsiella sp Otros Gram (-) 2 2 2 4 >16 16 >16 >16 2 2 2 4 >16 16 >16 >16 2 2 2 4 >16 16 >16 >16 0.12 --- 0.1 1.0 16 <2 4 >16 Adaptado de Mandell, fifth Edit 2000;Chapt 19:275-291
  30. 30. CEFALOSPORINAS 1RA. GENERACION <ul><li>FORTALEZAS </li></ul><ul><li>Excelente espectro Gram (+) </li></ul><ul><ul><li>S. aureus </li></ul></ul><ul><ul><li>S. coagulasa (-) sensible </li></ul></ul><ul><ul><li>Streptococos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S. pyogenes </li></ul></ul></ul><ul><li>Buena distribución y penetración a piel y tejidos blandos </li></ul>
  31. 31. CEFALOSPORINAS 1RA. GENERACION <ul><li>FORTALEZAS </li></ul><ul><li>No “desarrollo de resistencia” durante tto. de bacterias Gram (+) </li></ul><ul><li>Mayor espectro gram (-) que Dicloxacilina </li></ul><ul><li>Opción de 1ra. linea en: </li></ul><ul><ul><li>Profilaxis quirúrgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones de piel y tejidos blandos </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones por Gram (+) y gram (-) de la comunidad. </li></ul></ul>
  32. 32. <ul><li>DEBILIDADES </li></ul><ul><li>Espectro Gram (-) limitado: 30% (R) enterobacteriaceas de la comunidad </li></ul><ul><li>Actividad antianaeróbica igual a penicilina </li></ul><ul><li>No actividad contra Enterococo, MRSA, MRCN </li></ul>CEFALOSPORINAS 1RA. GENERACION
  33. 33. ACTIVIDAD IN VITRO DE CEFALOSPORINAS DE 2DA GENERACION (MIC 90 ) Organismo Cefaclor (Ceclor) Cefprozil (Procef) Cefuroxime (Zinnat) S. pneumoniae S. agalactiae S. pyogenes S. aureus E. coli Klebsiella sp P. mirabilis Otros Gram (-) 0.5 2 0.5 4 >16 >16 1 >16 0.12 0.25 0.12 2 2 >16 1 >16 0.06 0.12 0.06 4 8 2 2 >16 Adaptado de Mandell, fifth Edit 2000;Chapt 19:275-291
  34. 34. <ul><li>FORTALEZAS </li></ul><ul><li>▪ Excelente espectro Gram (+) : S.aureus y Streptos </li></ul><ul><li>■ Aumenta cubrimiento para grma (-) de la comunidad similar a Amp/Sulbactam o Amox/Clavulanato </li></ul><ul><li>Opción terapéutica en: </li></ul><ul><ul><li>Infecciones por Gram (+) y algunos Gram (-) de la comunidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones de piel , tejidos blandos y oseas. </li></ul></ul><ul><li>DEBILIDADES </li></ul><ul><li>No actividad contra MRSA, MRCN, Enterococo </li></ul><ul><li>Espectro Gram (-) con resistencia, dependiendo del gérmen y lugar. </li></ul><ul><li>Actividad antianaeróbica similar a Penicilina </li></ul>CEFALOSPORINAS 2DA. GENERACION
  35. 35. CLINDAMICINA <ul><li>FORTALEZAS </li></ul><ul><li>Actividad contra gram (+) y anaerobios </li></ul><ul><li>Cubrimiento : S.aureus, streptococos y TODOS los anaerobios gram (+). </li></ul><ul><li>Bloquea toxina. </li></ul><ul><li>DEBILIDADES </li></ul><ul><li>No cubrimiento gram(-) </li></ul><ul><li>No cubrimiento de Enterococo </li></ul><ul><li>S.aureus puede ser R </li></ul><ul><li>( OJO con R a Eritromicina ) </li></ul>
  36. 36. REGLAS DE SUPRESION DE ANTIBIOTICOS DESDE EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA <ul><li>PARA GRAM (+) E j : </li></ul><ul><li>Enterococo sensible a Ampicilina </li></ul><ul><li>No reportar Vancomicina </li></ul><ul><li>Ni otros antibioticos </li></ul><ul><li>Se reporta Ampicilina y Gentamicina </li></ul><ul><li>Ampicila es suficiente para tto Infección urinaria no complicada </li></ul>
  37. 37. REPORTE DEL LABORATORIO E. coli <ul><ul><li>Amikacin S </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampicillin R </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefazolin R </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftazidime R </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefepime S </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftriaxone S </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefotaxime S </li></ul></ul><ul><ul><li>Gentamicin S </li></ul></ul><ul><ul><li>Levofloxacin S </li></ul></ul><ul><ul><li>Pip/tazobactam S </li></ul></ul>
  38. 38. BLEES : RESISTENCIA MEDIADA POR PLASMIDOS 1. Jacoby. Antimicrob Agents Chemother . 1991. 2. Livermore DM. Clin Infect Dis. 2003;36(Suppl 1):S11–23. Transposons : (mobile genetic elements) Transferable Plasmid carries genetic information, including codes for various resistance factors genes coding for beta-lactamase resistance
  39. 39. <ul><li>BLEE aumentan hidrólisis a : Cefalosp. 3 generación Aztreonam </li></ul><ul><li>Coresistencia con: </li></ul><ul><ul><li>Cloranfenicol </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminoglicósidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tetraciclinas </li></ul></ul><ul><ul><li>TMP – Sulfonamidas </li></ul></ul><ul><li>Resistencia asociada: 40 – 60% con Quinolonas </li></ul>ESPECTRO DE LAS BLEE
  40. 40. E. coli y Klebsiella BLEEs (+) AÑO 2003 <ul><li>Co-resistencias </li></ul><ul><li>Aminoglic. 48 % E. coli </li></ul><ul><li> 53 % K. pneumoniae </li></ul><ul><li>TMP-SMX 75 % E. coli </li></ul><ul><li> 56 % K. pneumoniae </li></ul><ul><li>● Resistencia asociada </li></ul><ul><li>Quinolonas 56 % E. coli 15% K. pneumoniae </li></ul>
  41. 41. E. coli y Klebsiella BLEEs (+) AÑO 2003 <ul><li>Sensibilidad in vitro a: </li></ul><ul><li>Cefepime 70 % E. coli </li></ul><ul><li>70 % K. pneumoniae </li></ul><ul><li>Piper/tazob 75 % E. coli </li></ul><ul><li>49 % K. pneumoniae </li></ul>
  42. 42. BETA-LACTAMASA DE ESPECTRO EXTENDIDO <ul><li>Cefepime y Piperacilina/tazobactam son estables a las BLEE en un 40 a 70 % in vitro </li></ul><ul><li>Existen resultados terapéuticos adecuados en infecciones leves a moderadas </li></ul><ul><li>En bacteremias e infecciones severas puede existir el efecto inóculo, el cual afecta a todas las cefalosporinas y penicilinas por lo cual no DEBERAN usarse en bacteremia . </li></ul>
  43. 43. New York Hospital Epidemia de Klebsiella productora BLEE 1990-1995 5-10 cepas/mes a 10-20 cepas/mes 1995: 40% Klebsiellas eran BLEE <ul><li>INTERVENCION 1996 </li></ul><ul><li>Cultivos de vigilancia ID de ptes (+) para bacts Ceftaz (R) e Imipenem (R) </li></ul><ul><li>En ptes (+) barreras de contacto y cohortización </li></ul><ul><li>Restricción de Cefalosp de 3ra gen Aprobación para Imipenem </li></ul><ul><li>RESULTADOS </li></ul><ul><li>Reducción uso Cefalosp en un 80.1% </li></ul><ul><li>Reducción del 44% incidencia Klebsiella infectando y colonizando ( p<0.01) </li></ul><ul><li>Aumento 68.7% de la incidencia de P. aeruginosa Imipenem (R) (p<0.01) </li></ul><ul><li>Rahal et al. JAMA 1998;280:1233-37 </li></ul>
  44. 44. REPORTE DEL LABORATORIO Klebsiella pneumoniae <ul><ul><li>Amikacin S </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampicillin R </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefazolin R </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftazidime S </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefepime R/S </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftriaxone R </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefotaxime R </li></ul></ul><ul><ul><li>Meropenem S </li></ul></ul><ul><ul><li>Levofloxacin S </li></ul></ul><ul><ul><li>Pi/tazobactam S </li></ul></ul>
  45. 45. <ul><li>● Hidrolizan Cefotaxime/Ceftriaxone de preferencia. </li></ul><ul><li>Hidrólisis de Ceftazidime generalmente es baja y aparece como S </li></ul><ul><li>Inhibidas mejor por Tazobactam </li></ul><ul><li>● Al usar Ceftazidime se ha reportado falla terapéutica. </li></ul><ul><li>● CTX-M : alta prevalencia en el cono Sur </li></ul>CEFOTAXIMASAS ( CTX-M )
  46. 46. REPORTE DEL LABORATORIO FRENTE A BLEES <ul><li>Existen 2 opciones : </li></ul><ul><li>1) Reportar como R todas las cefalosporinas </li></ul><ul><li>( NCCLS) </li></ul><ul><li>2) Suprimir el reporte de todas las cefalosporinas de acuerdo a la situación clínica y tipo de cultivo </li></ul><ul><li>■ Infecciones leves a moderadas vs. </li></ul><ul><li>■ Infecciones severas como bacteremias </li></ul>
  47. 47. REGLA DE SUPRESION DE ANTIBIOTICOS <ul><li>Permite : </li></ul><ul><li>Tener una S/R real de cefepime . </li></ul><ul><li>Tener a los Inhibidores de B-lactamasas, quinolonas y cefepime como opción terapéutica en casos de infecciones leves a moderadas </li></ul><ul><li>( concentración del antibiótico en el sitio de infección lleva a éxito terapéutico ) </li></ul><ul><li>3) Disminuir el impacto en el uso excesivo de carbapenems. </li></ul>
  48. 48. REPORTE DE LABORATORIO <ul><li>Enterobacter cloacae </li></ul><ul><ul><li>Amikacina S </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampicilina R </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefazolina R </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftazidime S </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefepime S </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceftriaxone S </li></ul></ul><ul><ul><li>Gentamicin S </li></ul></ul><ul><ul><li>Levofloxacin S </li></ul></ul>
  49. 49. <ul><li>Hidroliza a cefalosporinas de 3ra generación e Inhibidores de Beta-lactamasas </li></ul><ul><li>Característicamente en ciertas bacterias </li></ul><ul><li>S - Serratia </li></ul><ul><li>P - Providencia/P.aeruginosa </li></ul><ul><li>A - Aereomonas </li></ul><ul><li>C - Citrobacter freundii </li></ul><ul><li>E - Enterobacter </li></ul><ul><li>H - Hafnia </li></ul>BETA-LACTAMASAS TIPO amp C
  50. 50. IMPACTO DE BACTEREMIA POR ENTEROBACTER <ul><li>Estudio Prospectivo, Observacional (n=129 Pacientes) </li></ul><ul><li>Resistencia inicial del Enterobacter despues de tto anterior con </li></ul><ul><li>Cefalosporin. 3ra -generacion 69% </li></ul><ul><li>Otros antibiotics 20% ( P =.001) </li></ul><ul><li>Mortalidad de pacientes que tuvieron </li></ul><ul><ul><li>Enterobacter Multiresistente 32% </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterobacter No-multiresistente 15% ( P =.03) </li></ul></ul><ul><li>Aparicion de Enterobacter resistant durante tratamiento con </li></ul><ul><ul><li>Cefalosporinas 3ra-generacion 19% (6/31) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminoglycosides 1% (1/89) ( P =.001) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros -lactamicoss 0% (0/50) ( P =.002) </li></ul></ul>Chow JW et al. Ann Intern Med . 1991;115:585-590.
  51. 51. GRUPO SPACEH <ul><li>SEGUN EL NCCLS SE DEBE : </li></ul><ul><li>■ No suprimir el reporte de cefalosporinas de tercera generación sino </li></ul><ul><li>■ Sacar pie de nota que diga : Este organismo se conoce que posee Beta-lactamasas Inducibles. Cepas pueden volverse R a las cefalosp.de 3ra gen durante el tto . Evite el uso de estas o sus combinaciones. </li></ul>
  52. 52. GRUPO SPACEH <ul><li>REGLA DE SUPRESION DE ANTIBIOTICOS : </li></ul><ul><li>■ Se debe BLOQUEAR = No informar al MD ninguna cefalosporina de tercera generacion ni Inhs de B-lactamasa ( 69 % Enterobacter multiresistente con mortalidad del 32 % ) </li></ul><ul><li>■ Reportar SIEMPRE cefepime, cipro y carbapenems. </li></ul><ul><li>■ Terapéuticamente si el pte está: </li></ul><ul><li>▪ Con infección severa dar : cefepime o cipro </li></ul><ul><li>▪ Con sepsis/shock séptico -> carbapenems </li></ul>
  53. 53. REPORTE DE LABORATORIO <ul><li>Pseudomonas aeruginosa </li></ul><ul><li>Susceptibility: amikacina S cefepime S ceftazidime S ceftriaxone R gentamicin S </li></ul><ul><li>meropenem S imipenem R >8 R piperacillin S trimeth-sulfa R </li></ul>
  54. 54. P. aeruginosa <ul><li>Mecanismo de cierre de porinas afecta más a Imipenem -> Imip R Mero S </li></ul><ul><li>Mecanismo de Eflujo afecta más a Meropenem -> Mero R Imi S </li></ul><ul><li>Cierre de porinas + eflujo + producción de Amp C puede generar resistencia a los dos. </li></ul><ul><li>Cefepime puede ser S, carbapenems R y respuesta terapéutica con cefepime exitosa </li></ul><ul><li>No informar Ceftriaxone/Cefotaxime en los reportes </li></ul><ul><li>Crear HISTORIA de antibióticos antiPseudomona en cada Institución </li></ul>
  55. 55. OPCIONES TERAPEUTICAS QUE INCLUYAN P. AERUGINOSA <ul><li>Ceftazidime </li></ul><ul><li>Cefepime </li></ul><ul><li>Quinolonas ( cipro ) </li></ul><ul><li>Piperacilina/Tazobactam </li></ul><ul><li>Carbapenems( Imi y Mero ) </li></ul><ul><li>Aztreonam </li></ul><ul><li>Cefoperazone/Sulbactam </li></ul><ul><li>Amik </li></ul>
  56. 56. REPORTE DE LABORATORIO <ul><li>Pseudomonas aeruginosa </li></ul><ul><li>Susceptibility: amikacina R cefepime R ceftazidime R ceftriaxone R aztreonam S </li></ul><ul><li>meropenem R imipenem R >8 R piperacillin R trimeth-sulfa R </li></ul>
  57. 57. CARBAPENEMASAS <ul><li>1. CROMOSOMICA </li></ul><ul><li>▪ Metalloenzima : ej : S.maltophilia </li></ul><ul><li>Resitencia a TODOS los abts ( L 1 ) y </li></ul><ul><li>sensibilidad al Azt (L 2 ). EDTA ↓CIM = Test (+) </li></ul><ul><li>▪ Serina : ej : SME ( SME 1,2,3 ) solo encontrada en </li></ul><ul><li>Serratia; la CIM no ↓ con EDTA. </li></ul><ul><li>2. PLASMIDICA </li></ul><ul><li>VIM y IMP ( 30 % similitud aa); </li></ul><ul><li>Principalmente metallos y halladas en </li></ul><ul><li>P.aeruginosa, Acinetobacter y algunas </li></ul><ul><li>Enterobacteriaceas; </li></ul>
  58. 59. Adaptado de Koomanachai P, Bulik CC, Kuti JL, Nicolau DP. Pharmacodynamic modeling of intravenous antibiotics against gram-negative bacteria collected in the United States Clin Ther. 2010 Apr;32(4):766-79.
  59. 60. Adaptado de Koomanachai P, Bulik CC, Kuti JL, Nicolau DP. Pharmacodynamic modeling of intravenous antibiotics against gram-negative bacteria collected in the United States Clin Ther. 2010 Apr;32(4):766-79.
  60. 61. Adaptado de Koomanachai P, Bulik CC, Kuti JL, Nicolau DP. Pharmacodynamic modeling of intravenous antibiotics against gram-negative bacteria collected in the United States Clin Ther. 2010 Apr;32(4):766-79.
  61. 62. Adaptado de Koomanachai P, Bulik CC, Kuti JL, Nicolau DP. Pharmacodynamic modeling of intravenous antibiotics against gram-negative bacteria collected in the United States Clin Ther. 2010 Apr;32(4):766-79.
  62. 63. Meropenem by Continuous vs Intermittent Infusion in VAP <ul><li>Continuous Regimen: 1 g q6h over 360 minutes (after 1 g loading dose) </li></ul><ul><li>Intermittent Regimen: 1 g q6h over 30 minutes </li></ul><ul><li>Regimens combined with Tobramycin 7 mg/kg once daily (Hartford Nomogram) </li></ul>Clinical Cure Rates (%) Clinical Cure Rates per MIC Values Lorente L, et al. Ann Pharmacother 2006; 40(2): 219-23 P = 0.02 P < 0.001 MIC (mg/L) Continuous Infusion Intermittent Infusion P value 0.25–0.49 100% 77% 0.03 > 0.50 81% 29% 0.003
  63. 64. Meropenem by Continuous vs Intermittent Infusion in VAP <ul><li>Continuous Regimen: 1 g q6h over 360 minutes (after 1 g loading dose) </li></ul><ul><li>Intermittent Regimen: 1 g q6h over 30 minutes </li></ul><ul><li>Regimens combined with Tobramycin 7 mg/kg once daily (Hartford Nomogram) </li></ul>Clinical Cure Rates (%) Clinical Cure Rates per MIC Values Lorente L, et al. Ann Pharmacother 2006; 40(2): 219-23 P = 0.02 P < 0.001 MIC (mg/L) Continuous Infusion Intermittent Infusion P value 0.25–0.49 100% 77% 0.03 > 0.50 81% 29% 0.003
  64. 65. Piperacillin/Tazobactam by Continuous vs Intermittent Infusion in VAP <ul><li>Continuous Regimen: 4.5 g q6h over 360 minutes (after 4.5 g loading dose) </li></ul><ul><li>Intermittent Regimen: 4.5 g q6h over 30 minutes </li></ul><ul><li>Regimens combined with Tobramycin 7 mg/kg once daily (Hartford Nomogram) </li></ul>Clinical Cure Rates (%) Clinical Cure Rates per MIC Value s Lorente L, et al. Int J Antimicrob Agents 2009; available online doi:10.1016/j.ijantimicag.2008.10.025 P = 0.001 MIC (mg/L) Continuous Infusion Intermittent Infusion P value 4 90% 76% 0.20 8 89% 40% 0.02 16 88% 17% 0.02
  65. 66. ACTIVIDAD IN VITRO DE INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS (MIC 90 ) Organismo Amox/Clavulanico (Clavulin) Amp/Sulbactam (Unasyn) S pyogenes S pneumoniae Enterococo S agalactiae S aureus Anaerobios E coli Proteus +++ ++ ± +++ +++ + ++ + ++ + + + + +++ ++ ± +++ +++ + ++ + ++ + + + + Adaptado de Mandell, fifth Edit 2000;Chapt 19:275-291
  66. 67. INHIBIDORES DE BETALACTAMASA <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Buen cubrimiento Gram (+) </li></ul><ul><ul><li>S. aureus </li></ul></ul><ul><ul><li>S. pyogenes </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterococo </li></ul></ul><ul><li>Cubrimiento Gram (-) similar a Cefalosp. de 2da. generación </li></ul><ul><li>Cubrimiento anaeróbico excelente </li></ul><ul><li>Buena distribución y penetración a tejidos </li></ul><ul><li>Opción de 1ra. línea en </li></ul><ul><ul><li>Infecciones mixtas (pie diabético, abscesos) </li></ul></ul>
  67. 68. INHIBIDORES DE BETALACTAMASA <ul><li>DESVENTAJAS </li></ul><ul><li>No actividad contra MRSA , MRCN </li></ul><ul><li>Espectro Gram (-) con resistencia dependiendo del gérmen ( ej: Klebsiella ) por limitacion del Inhibidor </li></ul><ul><li>En Gram (+) considerar que germen quiero cubrir, costo y efectos secundarios. </li></ul>
  68. 69. ACTIVIDAD IN VITRO DE QUINOLONAS (MIC 90 ) Organismo Ciproflox (Cipro) Levofloxacina (Tavanic) Moxifloxacina (Avelox) S. aureus S. coag neg S. pneumoniae S. pyogenes S. agalactiae E. coli Citrobacter sp Proteus P. aeruginosa 0.25 - 2 0.1 - 2 0.78 – 6.2 0.5 - 4 0.5 - 4 <0.06 0.12 0.06 0.25 - 8 0.5 – 0.8 0.2 – 8 1 – 3.13 0.5 – 2 1 – 2 0.05 – 0.12 0.12 – 6.25 0.2 – 0.5 2 - 50 0.06 0.06 0.12 – 0.25 0.25 1 - 50 Adaptado de Mandell, fifth Edit 2000;Chapt 19:275-291
  69. 70. QUINOLONAS <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Levo y Moxi cubren Gram (+) mejor que ciprofloxacina </li></ul><ul><ul><li>S. aureus </li></ul></ul><ul><ul><li>S. coag (-) </li></ul></ul><ul><ul><li>Streptococos : S. Pyogenes y S.pneumoniae </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>■ Buena distribución y penetración a tejidos </li></ul></ul></ul><ul><li>Via oral puede reemplazar EV </li></ul><ul><li>Cubrimiento Gram (-) contra patógenos de la comunidad mayor que cefalosp de 2 gen e Inhibidopres de Beta-lactamasas </li></ul><ul><li>Opción de 1ra. línea para infecciones </li></ul><ul><ul><li>Oosteoarticulares mixtas </li></ul></ul>
  70. 71. QUINOLONAS <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>■ Ciprofloxacina es la única Quinolona con actividad predecible para P. aeruginosa y la de mejor actividad para gram ( - ). </li></ul><ul><li>DESVENTAJAS QUINOLONAS </li></ul><ul><li>Puede ocurrir desarrollo de resistencia de S. aureus </li></ul><ul><li>No cubren Enterococo </li></ul><ul><li>No actividad contra anaerobios ( excepto Moxi ) </li></ul><ul><li>Alta resistencia de E.coli y P.aeruginosa en nuestro medio. Se utilizan para de-escalar con cultivo (+) </li></ul>
  71. 72. <ul><li>Activo a <1 mg/L vs: </li></ul><ul><ul><li>>99% Enterobacterias </li></ul></ul><ul><ul><li>>99% Haemophilus & Moraxella </li></ul></ul><ul><ul><li>>99% Streptococci & staphylococci meticilino-sensible </li></ul></ul><ul><ul><li>>99% anaerobios </li></ul></ul><ul><li>Inactivo vs: </li></ul><ul><ul><li>MRSA/MRSE, E. Faecium, E. faecalis </li></ul></ul><ul><ul><li>P. aeruginosa , Acinetobacter spp. S. Maltophilia </li></ul></ul>Ertapenem
  72. 73. Ertapenem Una vez al dia, Un gramo 4 mg/L Bioavailability of IM Ertapenem > 90%
  73. 74. <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Infecciones por Enterobacteriaceae productoras de BLEE </li></ul></ul><ul><ul><li>y AmpC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones mixtas por Gram (+), Gram (-) y anaerobios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta espectro frente a Enterobacteriacea comparativamente </li></ul></ul><ul><ul><li>que Pip/taz o cefepime. </li></ul></ul><ul><ul><li>─ No presion selectiva frente a P.aeruginosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desventajas : </li></ul></ul><ul><ul><li>No cubrimiento para P.eruginosa ni A,baumannii principalmente. </li></ul></ul>Ertapenem
  74. 75. Microorganismo Cefoperazone (  gr/ml) Ceftriaxone (  gr/ml) Cefepime (  gr/ml) Cefotaxime (  gr/ml) Ceftazidime (  gr/ml) Staphylococcus aureus Methicillin susceptible Methicillin resistant Staphylococcus epidermidis Methicillin susceptible Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes 2. 9 >128 5.1 >128 0.05 0.03 3. 3 >128 2 20 0.22 0.12 3. 8 >128 10 >128 0.05 0.03 14 >128 13 >128 0.37 0.20 3. 2 >128 3.2 >128 0.07 0.02 ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE CEFALOSPORINAS DE 3RA. Y 4TA. GEN. (MIC 90 )
  75. 76. Providencia stuartii Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Iwoffi Haemophilus influenzae  -lactamase (-)  -lactamase (+) Microorganismo Cefoperazone (  gr/ml) Ceftriaxone (  gr/ml) Cefepime (  gr/ml) Cefotaxime (  gr/ml) Ceftazidime (  gr/ml) 2.8 2.3 >128 7.6 0.01 0.01 32 11 12 56 0.03 0.45 2 2.6 >128 7 <0.007 0.009 1 0.46 6.3 6.6 0.10 0.12 1 0.28 5.7 3.5 0.06 0.10 ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE CEFALOSPORINAS DE 3RA. Y 4TA. GEN. (MIC 90 )
  76. 77. Escherichia coli Citrobacter diversus Citrobacter freundi Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Morganella morganii Microorganismo Cefoperazone (  gr/ml) Ceftriaxone (  gr/ml) Cefepime (  gr/ml) Cefotaxime (  gr/ml) Ceftazidime (  gr/ml) 0.09 0.19 13 14 1.0 0.15 1.7 3.3 0.76 91 14 1.6 1.5 9 0.06 0.07 27 17 2.5 0.10 1.6 0.27 0.38 81 21 3.2 0.37 1.7 0.05 0.07 1.3 0.34 0.30 0.10 0.10 ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE CEFALOSPORINAS DE 3RA. Y 4TA. GEN. (MIC 90 )
  77. 78. <ul><li>Espectro Gram (+) </li></ul><ul><li>Superior de Cefepime </li></ul><ul><li>Seguido por Cefoperazone </li></ul><ul><li>Poca actividad de Ceftazidime </li></ul><ul><li>Espectro Gram (-) </li></ul><ul><li>Actividad antipseudomona y otros gérmenes multiresistentes </li></ul><ul><li>Superior de Cefepime </li></ul><ul><li>Seguido por Ceftazidime </li></ul><ul><li>Menos activo Cefoperazone </li></ul><ul><li>Ojo :Ceftaz . poca actividad contra Enterobacter </li></ul><ul><li>Espectro Antianaeróbico </li></ul><ul><li>Similar a Penicilina </li></ul>CEFALOSPORINAS 3ra y 4ta GEN ANTIPSEUDOMONAS CEFTAZIDIME, CEFOPERAZONE, CEFEPIME
  78. 79. <ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><li>Excelente distribución y penetración de todas ( inclusive pasan a SNC) </li></ul><ul><li>Desventajas: </li></ul><ul><li>Cefalosp. 3ra gen se hidrolizan por AmpC ( SPACEH ) y es estable cefepime. </li></ul><ul><li>Podrian ser hidrolizadas por BLEES en bacteremia </li></ul><ul><li>( 3ra ≥ 4ta generacion ) </li></ul><ul><li>Ninguna cefalosporina cubre Enterococo ni SAMR </li></ul><ul><li>Cubrimiento antianerobico igual a Penicilina </li></ul>CEFALOSPORINAS 3ra y 4ta GEN ANTIPSEUDOMONAS CEFTAZIDIME, CEFOPERAZONE, CEFEPIME
  79. 80. La restriccion cefalosporinas de 3 gen ( ceftazidime ) y cambio por otro antibiotico que no seleccione funciona !! Aun sin barreras ni cultivos de tamizaje . <ul><li>Rice et al: Ceftazidime – Resistant K pneumoniae Isolates Recovered at the Cleveland Department of Veterans Affairs Medical Center: </li></ul><ul><li>Hospital 914 camas </li></ul><ul><li>En 1992 < 5% K pneumoniae Ceftaz (R) </li></ul><ul><li>1994 26 – 33% K pneumoniae Ceftaz (R) </li></ul><ul><li>CONDUCTA : </li></ul><ul><li>Restriccion cefalosporinas de 3 gen ceftazidime ) y cambio por Pip/taz. No barreras ni cultivos de tamizaje. </li></ul><ul><li>Disminución marcada de ptes colonizados o infectados con este organismo </li></ul><ul><li>28% ( 25/90 ptes ) en el 1er Q/94 vs. </li></ul><ul><li>10% ( 10/98 ) en el 4to Q/94 (p<0.05) </li></ul><ul><li>Clin Infect Dis 1996;23:118-24 </li></ul>
  80. 81. Acinetobacter baumannii <ul><li>Estudio SENTRY 12% </li></ul><ul><li>Si el MIC para Imipenem es menor de 8 es la droga de elección. </li></ul><ul><li>La mortalidad es variable, aumenta en pacientes en UCI con ventilación mecánica, neumonía y post-operatorio neuroquirurgico. </li></ul>
  81. 82. REPORTE DE LABORATORIO <ul><li>Acinetobacter baumannii </li></ul><ul><li>Susceptibility: amikacina R cefepime R ceftazidime R ceftriaxone R ampicilina/sulb S </li></ul><ul><li>meropenem R imipenem R >8 R piperacillin/taz R cefoperazone/sulb S </li></ul>
  82. 83. Acinetobacter baumannii <ul><li>● Alto colonizador ( TRS, Heridas). Demostrar que es patógeno ANTES de dar Tto. </li></ul><ul><li>● Multiresistencia por presión selectiva con </li></ul><ul><li>antibióticos, y deja pocas opciones Tto: </li></ul><ul><li>sulbactam o polimixina B. </li></ul><ul><li>Existen fallas terapéuticas hasta de un 40 -60 %. </li></ul><ul><li>● Investigar endemia vs. epidemia. </li></ul><ul><li>Barreras de contacto, lavado de manos, </li></ul><ul><li>restricción uso de antibióticos. </li></ul>
  83. 84. REPORTE DE LABORATORIO <ul><li>Stenotrophomonas maltophilia </li></ul><ul><li>Susceptibility: amikacina R/R cefepime R/S ceftazidime R/S ceftriaxone R/S </li></ul><ul><li>meropenem R imipenem R >8 R piperacillin/taz R/S TMP-SMX S </li></ul>
  84. 85. Burkholdelia Cepacia <ul><li>ES MUY RESISTENTE. </li></ul><ul><li>Resistencia intrinseca a beta- lactámicos incluyendo carbapenems y aminoglicosides </li></ul><ul><li>METODOS ACTUALES son poco confiables para realizar sensibilidad (No se puede realizar difusión por disco) </li></ul><ul><li>Recomendación: NO REALIZAR PRUEBAS DE SENSIBILIDAD. </li></ul><ul><li>No hay puntos de corte establecidos. </li></ul><ul><li>Informar como S a TMP-SMX : droga de eleccion </li></ul>
  85. 86. EN RESUMEN 1. Existe evidencia cl í nica : escogencia terap é utica EQUIVOCADA -> llevar á a un mayor mortalidad. 2. El laboratorio de microbiolog í a, los comit é s de Infecciones y el á rea administrativa DEBEN trazar una pol í tica de educaci ó n y racionalizaci ó n de los antibi ó ticos en cada Instituci ó n . 3. La regla de supresi ó n podr í a canalizar una escogencia racional, evitar complicaciones y disminuir costos. 4 . S ó lo conociendo nuestra propia epidemiolog í a y los mecanismos de resistencia de esas bacterias espec í ficas podremos hacer un USO RACIONAL de antibi ó ticos .

×