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  1. 1. Relaci ón entre Diabetes Mellitus tipo 2 y Obesidad Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Endocrinólogo Facultad de Medicina y Hospital Universitario “ Dr. José Eleuterio González”, U. A. N. L. Clínica-Hospital Cuauhtémoc y Famosa Centro de Diabetes Monterrey Monterrey, México 03 de Marzo, 2007
  2. 2. Area Médica, U. A. N. L.
  3. 3. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Universidad Autónoma de Nuevo León Monterrey, Nuevo León, México
  4. 4. Prevalencia Global de Diabetes 2000 - 2025 King H: Diabetes Care 21:1414-31, 1998 Personas con Diabetes (Milliones) 2000 2025
  5. 5. Impacto de la Diabetes <ul><li>Para el año 2025 la diabetes afectar á 300 millones de personas alrededor del mundo, un incremento de 122% desde 1990. 1 </li></ul><ul><li>Diabetes tipo 2 es una de las primeras 10 causas de muerte en Sociedades Occidentalizadas. 2 </li></ul><ul><li>Los costos de tratamiento de personas con diabetes son en promedio 2.5 veces mayores que los costos de individuos sin diabetes. 3 </li></ul><ul><li>El inicio temprano de la Diabetes Tipo 2 predice un fuerte incremento en los años de vida perdidos. 4 </li></ul>1 King et al (1998); 2 Murray et al (1996); 3 IDF taskforce (1999); 4 Hopkinson et al (1999)
  6. 6. Transición epidemiológica y demográfica en México Principales causas de muerte 1950 2003 Enf. del Corazón Tumores Malignos Diabetes Mellitus Accidentes/Violencias Enferermedades/Hígado Diarreas Neumonías Enf. 1ª Infancia Accidentes/Violencias Paludismo <ul><li>Aumento en la esperanza de vida </li></ul><ul><li>Envejecimiento de la población </li></ul><ul><li>Desequilibrio de la distribución de la población en las áreas urbano-rural </li></ul>Estructura de la población 1970 2004 2010 Mujeres Hombres % % 0 10 20 10 20 5 5 15 15 Años de edad 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más 20 a 29 < 10 10 a 19 Mujeres Hombres Mujeres Hombres % % 0 10 20 10 20 5 5 15 15 % % 0 10 20 10 20 5 5 15 15 Años de edad 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más 20 a 29 < 10 10 a 19 Años de edad 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más 20 a 29 < 10 10 a 19
  7. 7. 1993: > 140mg/dl Prevalencia Nacional: 8.2% 2000: > 126mg/dl Prevalencia Nacional: 10.75% Prevalencia de diabetes mellitus en México Por Regiones Fuente: ENSA 2000. Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77 Población general Prevalencia 10.75% Población general Prevalencia 10.75% No hipertensos Prevalencia 8.2% No hipertensos Prevalencia 8.2% Hipertensos Prevalencia 16.4% Hipertensos Prevalencia 16.4% Fumadores Prevalencia 34.1% Fumadores Prevalencia 34.1% Proteinuria Prevalencia 40% Proteinuria Prevalencia 40%
  8. 8. Prevalencia de Diabetes en México, EUA y Frontera México-EUA. 14.9 13.9 15.7 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 Mexico Estados Unidos Frontera % Diabetes <126mg/dl >100 mg/dl <100mg/dl >126 mg/dl <ul><li>15.7% </li></ul><ul><li>13.9% </li></ul>En la Frontera México-EEUU se estima que existen 6.8 millones personas adultas con sobrepeso y obesidad . 1 millón de las personas obesas radican en la frontera de México y 1.5 millones en la frontera de EEUU.
  9. 9. Disminución en la Expectativa de vida por Diabetes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90+ Edad al diagnóstico Años de vida perdidos Hopkinson et al (1999) Mujeres Hombres <25
  10. 11. En el comunicado de prensa Nº 46 de Junio de 1997 la Organización Mundial de la Salud reconoce: <ul><li>“ La obesidad es ahora conocida como una enfermedad por sí misma . La obesidad es una determinante principal de muchas enfermedades no transmisibles e induce diabetes mellitus ( tipo 2, no insulino dependiente), enfermedad cardíaca coronaria , accidentes cerebrovasculares, incrementa el riesgo de varios tipos de cáncer, enfermedad de la vesícula biliar, afecciones músculo esqueléticas y problemas respiratorios” </li></ul>
  11. 12. Definición de Obesidad La obesidad puede definirse simplemente como una enfermedad en la que el exceso de grasa corporal se ha acumulado a un grado en que la salud puede ser afectada adversamente. WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997
  12. 13. Definición de Obesidad Sin embargo, el grado de exceso de grasa, su distribución dentro del cuerpo y las consecuencias en la salud relacionadas, varían considerablemente entre individuos obesos. WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997
  13. 14. COMPOSICIÓN CORPORAL SOMATOMETRIA
  14. 15. ANTROPOMETRIA Evaluación de la Composición Corporal <ul><li>Las mediciones Antropométricas más comunes tienen por objeto determinar: </li></ul><ul><li>La masa corporal expresada por el peso </li></ul><ul><li>Las dimensiones lineales, especialmente la estatura , </li></ul><ul><li>La composición corporal y las reservas de energía, y de proteínas, estimadas por los principales tejidos blandos superficiales, la grasa subcutánea y la masa muscular </li></ul>
  15. 16. Composición Corporal <ul><li>PESO </li></ul><ul><li>Báscula Clínica (Kilogramos, Gramos) </li></ul><ul><li>ESTATURA </li></ul><ul><li>Estadímetro (Metros, Centímetros) </li></ul><ul><li>PLIEGUES CUTANEOS </li></ul><ul><li>Calibrador, Plicómetro (Milímetros) </li></ul>
  16. 17. <ul><li>PLIEGUES CUTANEOS </li></ul><ul><li>Calibrador, Plicómetro (Milímetros) </li></ul>
  17. 19. PESO (Kg) TALLA (m) 2 IMC =
  18. 20. Indice de Masa Corporal <ul><li>Peso Actual ( Kg ) </li></ul><ul><li>Estatura (m 2 ) </li></ul><ul><li>Deficiente < 18.5 </li></ul><ul><li>Normal 18.5-24.9 </li></ul><ul><li>Pre-obesidad 25 - 29.9 </li></ul><ul><li>Obesidad clase I 30 - 34.9 </li></ul><ul><li>Obesidad clase II 35 - 39.9 </li></ul><ul><li>Obesidad clase III > 40 </li></ul>WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997
  19. 21. Circunferencia de Cintura La presencia de exceso de grasa en el abdomen sin importar la proporción con la grasa corporal total es un predictor independiente de los factores de riesgo y morbilidad. La cincunferencia de cintura se correlaciona positivamente con el contenido de grasa abdominal. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.
  20. 22. Circunferencia de Cintura y Riesgo de complicaciones metabólicas relacionadas con la obesidad NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998. Incrementado Sustancialmente Incrementado Hombre > 94 cm > 102 cm Mujer > 80 cm > 88 cm WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997 Alto Hombre > 102 cm Mujer > 88 cm
  21. 23. Relación Cintura/Cadera Una Proporción Cintura/Cadera alta (> 1.0 en hombres y > 0.85 en mujeres) se ha usado para identificar pacientes con acumulación de grasa abdominal, pero la evidencia reciente sugiere que la circunferencia de cintura por si sola puede proveer una correlación más práctica con la distribución de grasa abdominal y las enfermedades relacionadas. WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997
  22. 24. <ul><li>CIRCUNFERENCIAS </li></ul><ul><li>Cinta Métrica </li></ul><ul><li>Flexómetro (Centímetros) </li></ul>
  23. 25. Relación C/C
  24. 26. OBESIDAD <ul><li>OBESIDAD ANDROIDE </li></ul><ul><li>OBESIDAD TORACO ABDOMINAL </li></ul><ul><li>OBESIDAD “MANZANA” </li></ul><ul><li>OBESIDAD GINECOIDE </li></ul><ul><li>OBESIDAD FEMOROPELVICA </li></ul><ul><li>OBESIDAD “PERA” </li></ul>
  25. 27. Obesidad Androide o tipo Manzana Obesidad Ginecoide o tipo Pera
  26. 28. Obesidad Central “Manzana” <ul><li>Relación Cintura / Cadera: > 0.8 mujeres </li></ul><ul><li>> 1.2 hombres </li></ul><ul><li>Factores que predisponen: </li></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexo Masculino (andrógenos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Inactividad Física </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholismo excesivo </li></ul></ul><ul><li>Factores que disminuyen: </li></ul><ul><ul><li>Actividad Física </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul></ul><ul><li>Procesos asociados: </li></ul><ul><ul><li>Hiperinsulinemia e Intolerancia a la glucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertrigliceridemia y aumento en LDL densa </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de HDL </li></ul></ul>
  27. 29. IMC y Factores de Riesgo en Obesidad IMC Riesgos Sin Con Comorbilidad Comorbilidad < 25 Mínimos Bajos 25 < 27 Bajos Moderados 27 < 30 Moderados Altos 30 < 35 Altos Muy Altos 35 < 40 Muy Altos Extremados > 40 Extremados Extremados Altos NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.
  28. 30. Complexión <ul><li>Circunferencia de la muñeca (r) </li></ul><ul><li>Talla en cm </li></ul><ul><li>Circunferencia de la muñeca </li></ul><ul><li>Grande Mediana Pequeña </li></ul><ul><li>F > 10.9 10.9 - 9.9 < 9.9 </li></ul><ul><li>M > 10.4 10.4 - 9.6 < 9.6 </li></ul>
  29. 32. Asociación del IMC y el índice Cintura/Cadera con la clínica Enfermedad cardiovascular Muerte prematura Muerte súbita Diabetes mellitus Cáncer en la mujer Hipertensión arterial Colesterol IMC Cintura/cadera 0 (-) + 0 (-) + 0 (-) + + + + + + + 0 + +: asociación positiva; -: asociación negativa; 0: sin asociación Björntop P. Acta Med Scand 1987; 723: 121-34
  30. 33. Tabaquismo Insulina Triglicéridos Disminución de la actividad fibrinolítica Pruebas de función hepática Andrógenos (mujer) IMC Cintura/Cadera - + + ++ + + 0 + + + 0 + Asociación del IMC y el índice Cintura/Cadera con la clínica +: asociación positiva; -: asociación negativa; 0: sin asociación Björntop P. Acta Med Scand 1987; 723: 121-34
  31. 34. Estrógenos Progesterona Cortisol Bajas por enfermedad Ulcera péptica Enfermedad psiquiátrica Uso de estimulantes IMC Cintura/Cadera + 0 0 - + ++ - + - + - + - + +: asociación positiva; -: asociación negativa; 0: sin asociación Björntop P. Acta Med Scand 1987; 723: 121-34 Asociación del IMC y el índice Cintura/Cadera con la clínica
  32. 35. Bioimpedancia Eléctrica ( BE ) Métodos de Evaluación de la Composición Corporal
  33. 36. IMAGEN CORPORAL Tomografía Axial Computarizada Resonancia Magnética Métodos de Evaluación de la Composición Corporal
  34. 37. DENSITOMETRIA Hidrodensitometría Pletismografía (Acústica, Aérea ) Métodos de Evaluación de la Composición Corporal
  35. 38. OBESIDAD Prevalencia : <ul><li>E. U. A. : > 20 años: hombres - 31 % </li></ul><ul><li>mujeres - 35 % </li></ul><ul><li>45 - 65 años: hombres - 60% </li></ul><ul><li>mujeres - 50 a 80% </li></ul><ul><li>CANADA: Adultos: hombres - 35 % </li></ul><ul><li>mujeres - 27% </li></ul><ul><li>MÉXICO: Adultos: mujeres - 41.4% </li></ul><ul><li>hombres - 28.5% </li></ul><ul><li> I.M.C. > 30 = 21.4% </li></ul>
  36. 39. OBESIDAD MÓRBIDA Prevalencia en E. U. A. <ul><li>Mujeres > 21 años : 7.2 % </li></ul><ul><li>Hombres > 21 años : 4.9 % </li></ul>
  37. 41. Diabetes Enfermedad vesicular Hipertensión Dislipidemia Resistencia a la Insulina Disnea Apnea del sueño Aumento Grave (riesgo relativo >>3) Enfermedad coronaria Osteoartritis (rodillas) Hiperuricemia y gota Aumento Moderado (riesgo relativo de 2-3) Cáncer (de mama en mujeres postmenopáusicas, de endometrio, de colon) Anormalidades hormonales y reproductivas Síndrome de ovario poliquístico Fertilidad disminuida Lumbalgía Aumento en riesgo anestésico Malformaciones fetales a partir de la obesidad materna Aumento Leve Riesgo relativo de problemas de salud asociados con la obesidad en los países en desarrollo (riesgo relativo de 1-2) THE INTERNATIONAL OBESITY TASK FORCE (IOTF)
  38. 42. Riesgos de la Obesidad Lew, Garfinkel. J Chron Dis. 1979; 32: 563-576. Reimpreso de Gray. Med Clin North Am . 1989; 73: 1-13. Obesidad y Riesgo de Mortalidad: Estudio del American Cancer Society de 750,000 hombres y mujeres               Enfermedad Digestiva y Pulmonar Moderado Muy Bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto Categoría de IMC (Kg/m 2 ) Hombres Mujeres Proporción de Mortalidad Enfermedad Cardiovascular, Vesicular y Diabetes mellitus 2.5 2.0 1.5 1.0 0 20 25 30 35 40
  39. 43. Proporción de Prevalencia de Morbilidad Atribuible a la Obesidad Diabetes Tipo 2 Hipertensión Enfermedad Coronaria Enfermedad de Vesícula Biliar Osteoartritis Cáncer de Mama Cáncer Uterino Cáncer de Colon Wolf AM. Obes Res . 1998; 6: 97-106. 57% 17% 17% 30% 14% 11% 11% 11%
  40. 44. Riesgo Relativo de Infarto al Miocardio No Fatal y Enfermedad Coronaria Fatal (combinadas) vs IMC en Mujeres < 21 21-22.9 23-24.9 25-28.9 > 29 0 1 2 3 4 Riesgo Relativo Adaptado de Willett WC. JAMA . 1995; 273: 461-465. BMI Obesidad y Enfermedad Cardiovascular
  41. 45. Riesgo de diabetes en relación al peso y al cambio de peso. IMC a los 21 años Cambio de Peso a partir de los 21 años 0 5 10 15 20 25 <5 kg 5-10 kg 11+ kg <22 22-23 24+ 1.0 1.0 2.1 2.5 3.6 5.3 6.3 9.1 21.1 Chan JM. Diabetes Care 1994;17: 961-969 .
  42. 46. Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia Obesidad Visceral Atero-tromboesclerosis Enf. Coronaria Cardíaca Muerte Prematura Síndrome X Síndrome Plurimetabólico <ul><li>Intolerancia a la Glucosa /Diabetes </li></ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul><ul><li>Colesterol HDL bajo </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul><ul><li>Alteraciones en la hemorreología /hemostasia </li></ul><ul><li>Anormalidades Fibrinolíticas </li></ul>
  43. 47. Prevalence of Obesity* Among US Adults
  44. 48. Prevalencia de Obesidad* en México <ul><li>Norte 24.7% </li></ul><ul><li>Centro 19.5% </li></ul><ul><li>DF; Zona </li></ul><ul><li>Metropolitana 19.4% </li></ul><ul><li>Sur 21.7% </li></ul><ul><li>Nacional 21.4 </li></ul>* IMC > 30 Kg/m 2 . Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993; citada en Obesidad en México, Fundación Mexicana para la Salud y Universidad Autónoma de Yucatan, 1999.
  45. 49. Prevalencia de Obesidad* en Adultos Según Sexo * Hombres IMC 27.8; mujeres 27.3 Kg/m 2 . % Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993; citada en Obesidad en México, Fundación Mexicana para la Salud y Universidad Autónoma de Yucatán, 1999.
  46. 50. Television Watching and Risk of Obesity
  47. 51. Epidemiología <ul><li>Los datos epidemiológicos actuales señalan que en los últimos 20 años se ha presentado un fenómeno de transición epidemiológica. </li></ul><ul><li>Las causas de muerte ya no son las enfermedades infecciosas, sino las crónico- degenerativas. </li></ul>
  48. 52. 60-70 Más de 70 Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular en México 1995* Menos de 70 * Tasa de mortalidad por 100,000 habitantes SSA; Departamento de epidemiología, 1995 httpwww.cenids.ssa.gob.mx. 1 ra 2 da 3 ra 1 ra 2 da 3 ra
  49. 53. Mortalidad por diabetes en México 1995 * 35-40 Menos de 35 Más de 40 3 ra 4 ta No aparece 5 ta SSA; Departamento de epidemiología, 1995 httpwww.cenids.ssa.gob.mx. * Tasa de mortalidad por 100,000 habitantes
  50. 54. Mortalidad por Enf ermedades relacionadas a la obesidad en las primeras 5 causas en México 1995* SSA; Departamento de epidemiología, 1995 httpwww.cenids.ssa.gob.mx. EC+DM EC EC + DM + EVC EC Enfermedad Cardiovascular DM Diabetes Mellitus EVC Enfermedad Vascular Cerebral
  51. 55. Historia natural de la Diabetes Tipo 2 126 mg/dl Glucemia de Ayuno Glucemia Postprandi a l 140 mg/dl 200 mg/dl Diagnóstico Químico Diagnóstico Clínico Años Daño Hiperglucémico
  52. 56. DIABETES MELLITUS TIPO 2 <ul><li>PATOGÉNESIS </li></ul><ul><li>RESISTENCIA A LA INSULINA </li></ul><ul><ul><li>1 .- DETERMINADA GENÉTICAMENTE: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>REGULADORES DE LIPÓLISIS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SÍNTESIS DE GLUCÓGENO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PRODUCCIÓN DE GLUT 4 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>2 - MEDIO AMBIENTE INADECUADO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>VIDA SEDENTARIA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>OBESIDAD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TABAQUISMO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SECRECIÓN ANORMAL DE INSULINA </li></ul></ul></ul>SZG-2001
  53. 57. Resistencia a la Insulina Gen: R Obesidad Gen: Ob (Leptina) Gen: H Hipertensión Ateroesclerosis Dislipidemia Gen: L Diabetes Mellitus Gen: B SZG-2001
  54. 58. Diabetes tipo 2 Obesidad Dislipidemia Resistencia A la Insulina Relación entre Diabetes Mellitus tipo 2, Obesidad y Dislipidemia SZG-2001
  55. 59. Distribución de la Grasa Visceral : Normal vs Diabetes Tipo 2 DIABESIDAD Normal Type 2 Diabetes
  56. 60. TEJIDO ADIPOSO Lipasa de Lipoproteína Angiotensinógeno Ac. Grasos Libres PAI - 1 Adipsina (Complemento D) Lactato Leptina TNF - a SZG-2001 Resistina
  57. 61. A. G. L. : El enlace entre la Obesi dad y la Resist e nc ia a la Insulin a ? t ejido Adipos o Insulin a A G S Insulin a RESIST E NC IA A INSULIN A utiliza c i ó n de g lucos a produc c i ó n de g lucos a + +
  58. 62. Tejido Adiposo A. G. L. TNF -a Resistencia a la Insulina Diabetes Mellitus Tipo 2 Insuf. Células Beta Hiperinsulinemia SZG-2001 Resistina
  59. 63. Trastornos Endócrinos y Metabólicos como consecuencia de Obesidad <ul><li>Resist. a la Insulina </li></ul><ul><li>Disminuyen fibras musculares tipo I </li></ul><ul><li>Aumentan fibras tipo II </li></ul><ul><li>Disminuye Glut-4 </li></ul><ul><li>Disminuye Actividad de Glucokinasa </li></ul><ul><li>Hiperinsulinemia </li></ul><ul><li>Aumento de VLDL </li></ul><ul><li>Disminuye HDL </li></ul><ul><li>Incrementa PAI-1 </li></ul><ul><li>Aumenta actividad del Sistema Nervioso Simpático </li></ul>SZG-2001
  60. 64. Concentraciones en ayuno de glucosa, insulina y lípidos en Mujeres con Obesidad del Segmento Superior (OSS), Obesidad del Segmento Inferior (OSI) y Controles No Obesos (CNO) <ul><ul><ul><ul><ul><li>glucosa insulina Tg colesterol </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>sujetos (mg /dL) (uU /mL) (mg /dL) (mg /mL) </li></ul><ul><li>OSS (n=16) 97 + 4 34 + 4* 156 + 14* 187 + 8 </li></ul><ul><li>OSI (n=9) 88 + 5 20 + 3 79 + 7 183 + 15 </li></ul><ul><li>CNO (n=9) 83 + 3 9 + 2 78 + 8 166 + 12 </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>* p < .01 </li></ul>
  61. 65. Diferencias en la actividad del Tejido Adiposo <ul><li> Abdominal/Visceral Periférico </li></ul><ul><li>Actividad Metabólica +++ + </li></ul><ul><li>Captación de Lípidos +++ + </li></ul><ul><li>Liberación de AGL +++ + </li></ul><ul><li>Recept. para Glucocort. +++ + </li></ul><ul><li>Recept. para Andrógenos +++ + </li></ul><ul><li>Efecto antilipolítico de Insulina + +++ </li></ul><ul><li>Recept. para Insulina + +++ </li></ul><ul><li>Flujo sanguíneo +++ + </li></ul><ul><li>Terminaciones Nerviosas +++ + </li></ul><ul><li>Secreción factores +++ + </li></ul>
  62. 66. Sensibilidad a Insulina y Adiposidad Central Carey DG et al. Diabetes . 1996;45:633-638. % grasa abdominal 20 25 30 35 40 45 50 Sensibilidad a Insulina (  mol/min/kg masa magra) 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Riesgo alto para tipo 2 Riesgo bajo para tipo 2
  63. 67. Mecanismos etiopatogénicos en la relación Obesidad y Diabetes Mellitus tipo 2 Resistencia a la Insulina Hiperglucemia dis función de células Beta Secreción de Insulina (Falla de 1a fase) Secreción de Insulina (2a fase) <ul><li>Falta de ejercicio </li></ul><ul><li>dieta grasa </li></ul>Obesidad Central <ul><li>factores genéticos </li></ul><ul><li>pobre desarrollo </li></ul><ul><li>pancreático </li></ul>
  64. 68. Andrógenos Grasa Corporal Grasa Visceral Cáncer Andrógenos Cortisol Estrona Insulina Resistencia a Insulina Reabsorción de Sodio Volúmen Gasto Cardíaco VLDL HDL LDL Litiasis Vesicular H T A Diabetes Mellitus Excreción de Colesterol Enf. Isq. Coronaria SZG-2001
  65. 69. EL CICLO DE LA OBESIDAD Sobrealimentación Factores Genéticos OBESIDAD Aumento de Tejido Adiposo (número y tamaño) Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia SZG-2001
  66. 70. Obesidad, Resistencia a la Insulina y Diabetes tipo 2 <ul><li>PREVENCIÓN </li></ul><ul><li>Mejorar alimentación en mujeres durante el embarazo. </li></ul><ul><li>Insistir en alimentación al seno materno y/o adecuada en el primer año de vida. </li></ul><ul><li>Evitar la Obesidad Infantil. </li></ul><ul><li>Aumentar la actividad física. </li></ul>SZG-2001
  67. 71. Obesidad, Resistencia a la Insulina y Diabetes tipo 2 <ul><li>PREVENCIÓN </li></ul><ul><li>Evitar excesos en el consumo de grasas. </li></ul><ul><li>Disminuír el acúmulo de grasa abdominal. </li></ul><ul><li>Evitar la administración de medicamentos que aumentan resistencia a la insulina. </li></ul><ul><li>No tener mas de 4 embarazos. </li></ul>SZG-2001
  68. 72. Obesidad, Resistencia a la Insulina y Diabetes tipo 2 <ul><li>CONTROL </li></ul><ul><li>Alimentación Balanceada y reducida en calorías y grasas saturadas. </li></ul><ul><li>Ejercicio aeróbico, regular y constante. </li></ul><ul><li>Uso de medicamentos para mejorar: </li></ul><ul><ul><li>Obesidad: Orlistat, Sibutramina, otros. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial: Inhibidores de Eca, Calcio Antagonistas, Alfa Bloqueadores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes Mellitus: Biguanidas, Tiazolidinedionas, Meglitinidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos los Factores de Riesgo: Rimonabant </li></ul></ul>SZG-2006
  69. 73. OBESIDAD Efectos de la Nutrición y la Inactividad Física : Cambios en Alimentación % Grasa Inactividad Física Residuo (vegetales, cereales legumbres, frutas) Obesidad D. M. Card. Isq. Antioxidantes Ateroesclerosis H. Sexuales Fitoestrógenos Folatos Vit. B6 Cáncer Homocisteinemia Trombosis Grasas Saturadas
  70. 74. Pérdida de Peso en corto tiempo mejora Sensibilidad a Insulina * P <0.05 Franssila-Kallunki A et al. Am J Clin Nutr . 1992;55:356-361. 50 40 30 20 10 Antes de perder peso Glucos a metabolizada (  mol/min/kg m .l.g. ) S ensi bilidad a Insulina Después de perder peso 0 *
  71. 75. <ul><li>SEDENTARISMO </li></ul>
  72. 76. E j erci cio Aer ó bic o Mejora Sensi b i l i dad a Insulin a DeFronzo R et al. Diabetes . 1987;36:1379-1385. * P <0.05 vs pre -ejercicio produc c i ó n de g lucos a captación de g lucos a mg/min/m 2 “ Clamps ” de Glucos a 200 150 100 50 0 Pre -ejercicio Post- ejercicio * *
  73. 77. Tratamiento de la Diabetes Mellitus en el Paciente con Obesidad <ul><li>Farmacológico </li></ul><ul><ul><li>Biguanidas : Fenformin y Metformin </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiazolidinedionas : Rosiglitazona y Pioglitazona </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhib.de Alfa Glucosidasas : Acarbosa, Miglitol </li></ul></ul><ul><ul><li>Meglitinidas : Repaglinida y Nateglinida ** </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfonilureas : Gibenclamida, Glipizida, Glimepiride ** </li></ul></ul><ul><ul><li>Gliptinas: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueadores Receptor CB1: Rimonabant </li></ul></ul>SZG-2006
  74. 78. OBESIDAD Tratamiento con Medicamentos <ul><li>Deben ser llamados agentes anti-obesidad. </li></ul><ul><li>Indicados al tener o estar en riesgo de complicaciones. </li></ul><ul><li>Duración mínima de 2 meses. Máxima de 24. </li></ul><ul><li>Tipos : </li></ul><ul><ul><li>Inhibidores de la Absorción de Grasas </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentan el Gasto de Energía </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto a nivel Central: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Noradrenérgicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Serotoninérgicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dopaminérgicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histaminérgicos </li></ul></ul></ul>
  75. 79. Farmacoterapia de la Obesidad <ul><li>Los agentes anti-obesidad se indican cuando existen problemas de salud. </li></ul><ul><li>No se administran para mejorar estética. </li></ul><ul><li>No se utilizan si el peso puede ser mejorado y mantenido con la alimentación y/o ejercicio regular. </li></ul>
  76. 80. AGENTES ANTI-OBESIDAD <ul><li>CLASIFICACIÓN </li></ul><ul><li>Agentes utilizados hasta 1 - 2 años. </li></ul><ul><li>Agentes utilizados por corto tiempo (hasta 3 meses). </li></ul><ul><li>Agentes que se venden en mostrador, también llamados de 2ª línea. </li></ul>
  77. 81. AGENTES ANTI-OBESIDAD <ul><li>Pueden ser utilizados por 1 - 2 años, “nuevos” : </li></ul><ul><ul><li>Sibutramina (Ectiva, Raductil) </li></ul></ul><ul><ul><li>Orlistat (Xenical) </li></ul></ul><ul><li>Utilizados por tiempo corto, “viejos” : </li></ul><ul><ul><li>Dietilpropión (Tenuate Dospan) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mazindol (Liofindol, Diestet) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fentermina (IFA Red, Diminex) </li></ul></ul><ul><ul><li>Clobenzorex (Asenlix) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexfenfluoramina (Diomeride) </li></ul></ul><ul><li>Se tienen sobre el mostrador: </li></ul><ul><ul><li>Benzfetamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fendimetrazina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenilpropanolamina </li></ul></ul>Hamilton, M. Treat. Endocrinolgy 1: 21 – 36, 2002
  78. 83. Agentes Noradrenérgicos <ul><li>Actúan disminuyendo el apetito. </li></ul><ul><li>Efectos Indeseables : Insomnio </li></ul><ul><li>Nerviosismo </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Farmacodependencia </li></ul><ul><li>Más Utilizados : Fentermina (Diminex, IFA Red.) </li></ul><ul><li>Dietilpropión (Tenuate Dospan) </li></ul><ul><li>Mazindol (Diestet, Liofindol) </li></ul><ul><li>Clobenzorex (Asenlix) </li></ul><ul><li>Dextroanfetamina (no se usa) </li></ul>
  79. 84. Agentes Serotoninérgicos <ul><li>Actúan Induciendo la Saciedad </li></ul><ul><li>Efectos Indeseables : Somnolencia </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>Cansancio </li></ul><ul><li>Mas utilizados : </li></ul><ul><li>Fenfluoramina (Ponderal) </li></ul><ul><li>Dextro-Fenfluoramina (Diomeride) </li></ul>
  80. 85. Metas Alcanzadas de Control Glucémico Usando Monoterapia en Pacientes con Diabetes Tipo 2, Obesos Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005-2012.
  81. 86. SIBUTRAMINA <ul><li>Bloquea la recaptura de noradrenalina, serotonina y dopamina. </li></ul><ul><li>No estimula la liberación de éstos neurotransmisores. </li></ul><ul><li>Disminuye el apetito y puede aumentar el gasto de energía. </li></ul><ul><li>Dosis: 10 - 15 mg, c/24 hs. Se da en una sola toma. </li></ul>
  82. 88. SIBUTRAMINA <ul><li>Mayor pérdida de peso vs placebo </li></ul><ul><li>El peso perdido se mantiene al seguir con el medicamento </li></ul><ul><li>Pérdida de peso > 1.8 Kg en las primeras 4 semanas es signo de buena respuesta clínica </li></ul><ul><li>Adecuada tolerancia </li></ul><ul><li>Mínimo potencial de abuso </li></ul><ul><li>No se ha asociado con: </li></ul><ul><ul><li>Valvulopatía cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión pulmonar primaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurotoxicidad </li></ul></ul>
  83. 89. SIBUTRAMINA <ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul><ul><li>Inhibidores de la Monoaminoxidasa </li></ul><ul><li>Otros anorexígenos de acción central </li></ul><ul><li>Crisis convulsivas </li></ul><ul><li>Glaucoma de ángulo estrecho </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal, hepática o cardíaca </li></ul><ul><li>Cardiopatía isquémica o AVC </li></ul>
  84. 92. Inhibidores de la Digestión de Grasas: <ul><li>Inhiben la lipasa gástrica y pancreática </li></ul><ul><li>La hidrólisis de triglicéridos es parcial </li></ul><ul><li>Disminuye entre un 30 - 35% la absorción de grasa de la alimentación </li></ul><ul><li>Orlistat (Xenical): </li></ul><ul><ul><li>Dosis: 120 mg tomado con cada alimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos indeseables: son en tubo digestivo con evacuaciones grasas, flatulencia, distensión abdominal. </li></ul></ul>
  85. 101. Gracias por su Atención
  86. 102. A ú n nuestro destino está determinado por las Hormonas ! Albert Einstein

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