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  • The results of DREAM have added to data from prevention studies in which the greatest reductions in the risk of diabetes have been seen with thiazolidinediones. The Finnish Diabetes Prevention study (DPS), 1 the Da Qing IGT and Diabetes Study 2 and the Diabetes Prevention Program (DPP) 3 have shown substantial reductions of up to 58% in the risk of developing diabetes with lifestyle intervention in individuals with IGT. Studies have shown reductions in the risk of diabetes with non-thiazolidinedione pharmaceutical interventions, including the anti-diabetic agents metformin and acarbose, and orlistat, a gastrointestinal lipase inhibitor. 5–7 A study with the sulfonylurea gliclazide showed no difference in incidence of diabetes compared with control. 4 The greatest reductions in the risk of diabetes have been seen in studies with thiazolidinediones, 8,9 with a risk reduction of 75% with troglitazone versus placebo in the DPP. 8 The results of DREAM add to these data by showing a 62% risk reduction with rosiglitazone versus placebo. 10 Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14 :S108–S113 . Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20 :537–544. Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346 :393 – 403. Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46 (Suppl 1):56–60. Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49 :289–297. Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359 :2072–2207. Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27 :155 – 161 . Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54 :1150–1156. Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51 :2796–2803 . DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368 :1096–1105. FHSG = Fasting Hyperglycemia Study Group; IDPP = Indian Diabetes Prevention Program; STOP-NIDDM = Study to Prevent NIDDM; XENDOS = XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects; TRIPOD = Troglitazone In the Prevention Of Diabetes
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    1. 1. Diabetes Mellitus Epidemia Mundial OMS
    2. 2. <ul><li>1985 30 millones de personas </li></ul><ul><li>1990 100 millones de personas (6%) </li></ul><ul><li>1997 120 millones de personas </li></ul>En el mundo Prevalencia de DM Incremento del 35 % en las próximas décadas 27 % en países desarrollados 48 % en países en vía de desarrollo <ul><li>2025 300 millones de personas </li></ul>
    3. 3. En América Latina 5 - 7 % en mayores de 20 años 16 - 20 % entre los 60 y los 80 años 35 - 50 % no diagnosticados En Argentina Prevalencia de DM
    4. 4. Prevalencia de diabetes según sexo y edad S . Wild, G . Roglic, A . Green, R . Sicree, H . King . Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
    5. 5. <ul><li>Tratamiento inadecuado </li></ul><ul><li>Subdiagnóstico </li></ul><ul><li>Diagnóstico tardío </li></ul>Diabetes Mellitus
    6. 6. “ Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción, la secreción de la insulina, o ambas” Diabetes Mellitus Definición
    7. 7. Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG que reflejaran un grado similar de riesgo de evolución adversa microvascular y macrovascular <ul><ul><li>Asociación Americana de Diabetes. 1997 </li></ul></ul>Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DM <ul><ul><li>Clasificación Etiológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Propuso </li></ul></ul>Redefinió Criterios Diagnósticos
    8. 8. <ul><li>Se  la GPA de 140 a 126 mg/dl. </li></ul><ul><li>La GPA normal fue definida como  de 110 mg/dl. </li></ul><ul><li>El uso de la HbA1c para el diagnóstico, no fue recomendado </li></ul><ul><li>Se desaconsejó el uso de la PTOG (  reproducibilidad, > costo, dificultades para su realización) </li></ul><ul><li>Se definió como “glucemia alterada de ayuno” a las glucemias entre 110 y 126 mg/dl ( comparable al IGT) </li></ul>Criterios Diagnósticos <ul><ul><li>Asociación Americana de Diabetes. 1997 </li></ul></ul>
    9. 9. Descenso del Umbral Glucémico <ul><li> GPA se de 140 a 126 mg/dl </li></ul><ul><li>- 75% de las personas con glucemias 200 mg/dl a las 2 h de la PTOG presentaron GPA menores de 140 mg/dl (122 - 129 mg/dl) </li></ul><ul><li>- glucemias de ayuno > 126 mg/dl se asociaron con aumento de la prevalencia de retinopatia </li></ul>
    10. 10. Diagnóstico de DM Síntomas de DM + glucemia al azar  200 mg/dL Glucemia de ayunas  126 mg/dL Glucemia 2 h. PTOG  200 mg/dL * Glucemia en plasma venoso ** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones ADA 1997
    11. 11. Criterios de Normalidad GPA  110 o < 100 mg/dl ? No existe un umbral en el que se incremente en forma aguda el riesgo de un evento clínico <ul><li>En el 2003 se realizaron estudios en distintas poblaciones (curvas de sensibilidad y especificidad) </li></ul><ul><li>Holandesa  103 mg/dl. </li></ul><ul><li>Indios Pima  97 mg/dl. </li></ul><ul><li>San Antonio  94 mg/dl. </li></ul>
    12. 12. Clasificación de DM <ul><li>En los años 70  según la edad de comienzo de la enfermedad </li></ul><ul><li>Criterio terapéutico </li></ul><ul><li>Criterio etiológico  presencia o ausencia de autoinmunidad/insulinorresistencia </li></ul>
    13. 13. <ul><ul><li>Clasificación Etiológica de DM </li></ul></ul>I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune - No autoinmune II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos específicos de diabetes - Defectos genéticos de la célula β (MODY) - Defectos genéticos de la acción de la insulina - Enfermedades del páncreas exócrino - Endocrinopatías - Inducida por tóxicos o agentes químicos - Infecciones - Formas no comunes de diabetes inmunomediada - Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM IV- Diabetes Mellitus Gestacional
    14. 14. DIABETES DBT2 DBT1 OTROS
    15. 15. Diabetes Tipo 1 Características clínicas? Características fisiopatológicas?
    16. 16. <ul><li>Minoría de la DM 1 </li></ul><ul><li>Etiología desconocida </li></ul><ul><li>Pacientes insulinopénicos, con tendencia a la cetosis </li></ul><ul><li>Sin evidencia de autoinmunidad </li></ul><ul><li>La mayoría de orígen africano o asiático </li></ul>DM tipo 1 Idiopática
    17. 17. El dilema de Laurel & Hardy <ul><li>¿La secreción de insulina será parecida?. </li></ul><ul><li>¿La resistencia a la insulina será igual?. </li></ul><ul><li>¿Elegiré la misma medicación hipoglucemiante?. </li></ul>
    18. 18. LADA ( Latent Autoinmune Diabetes of the Adult) <ul><li>Pacientes adultos </li></ul><ul><li>No insulinorrequirientes en el comienzo de su enfermedad </li></ul><ul><li>Marcadores autoinmunes presentes </li></ul><ul><li>Con progresión a la dependencia de insulina </li></ul>Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario
    19. 19. STAN LAUREL <ul><li>Inglés (1898 – 1965). </li></ul><ul><li>Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el flaco). </li></ul><ul><li>Desarrolla diabetes en el año 1949 (a los 50 años de edad). </li></ul><ul><li>Contrajo matrimonio en 7 oportunidades. </li></ul>
    20. 20. Diabetes Tipo 1 Se vincula con los Genes A y B de la región DQ del HLA que codifican las Cadenas  y  de los Receptores Antigénicos de Clase II
    21. 21. Detección Precoz de Diabetes Tipo 1 HLA DQ  0201 (40%) HLA DQ  0302 (30%) HLA DQ  0602 Componente Genético Genotipificación HLA DQ  Haplotipos de mayor predisposición (70%) Haplotipo de protección dominante (un alelo)
    22. 22. Asp - / - en posición 57 cadena  DM 1 (75%) Secuencia nucleotídicas del Gen A y del Gen B de la región DQ Cadena  Aspártico + 57 Cadena  Arginina - 52 Confieren protección
    23. 23. ICA 512A (70%) A- GAD 65 (75%) AAI (40%) Marcadores Inmunológicos ICA 512 A + A-GAD (99%) Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
    24. 24. Genotipificación del HLA DQ  Estudio genético ICA 512A A- GAD 65 AAI Marcadores inmunológicos Evaluación de la reserva pancreática de insulina Péptido C basal y prueba de glucagon Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
    25. 25. Detección de Diabetes Tipo 1 Pacientes con DM de asignación dudosa, con el objetivo de determinar el pronóstico, el seguimiento y la terapéutica más adecuados
    26. 26. Diabetes Tipo 2 ¿ Características clínicas? ¿ Características fisiopatológicas?
    27. 27. HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Fuente UKPDS Disfunción de la célula beta Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes ETAPAS 1 2 3 4 Glucosa Con relación al normal -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 0 100 200 50 150 Glucosa post-prandial Glucosa en ayunas Resistencia a la insulina Nivel de insulina En riesgo de diabetes 250 mg/dL (%) Disglucemia Años Disfunción de la célula beta 100 200 150 300 250 350
    28. 28. Detección de DM 2 debe ser sistemática en individuos con alto riesgo - Mayores de 50 años (glucemia/3 años si son normales) - En más jóvenes o con mayor frecuencia en: - Obesos (IMC  30 K/m2) - Familiares de primer grado de un diabético - Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso  4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos - Hipertensos - Dislipidémicos - Antecedentes de TAG o GAA
    29. 29. Diabetes Tipo MODY ¿ Características clínicas? ¿ Características fisiopatológicas?
    30. 30. MODY <ul><li>Aparece antes de los 25 años de edad. </li></ul><ul><li>Se presenta en tres o más generaciones de la misma familia. </li></ul><ul><li>Herencia autosómica dominante. </li></ul><ul><li>Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral por lo menos durante dos años. </li></ul>
    31. 31. MODY = Maturity Onset Diabetes of Young
    32. 32. MODY (Maturity Onset of Diabetes of the Young) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Diabetes no insulinodependiente, al inicio, en menores de </li></ul><ul><li>25 años de edad con profusos antecedentes familiares de </li></ul><ul><li>diabetes </li></ul><ul><li>Diabetes monogénica autosómica dominante (3 %) </li></ul><ul><li>50 % de riesgo de MODY en hijos del paciente </li></ul>
    33. 33. Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis glucémica normal y la DM Glucemia de Ayuno Alterada (GAA) Glucemia de ayunas  100 < 126 mg/dL Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) Glucemia 2 h. PTOG  140 < 200 mg/dL ADA 1997 Deben ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo futuro de DM y de ECV
    34. 34. REGULACION DE LA GLUCOSA
    35. 35. PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DM EN PACIENTES CON TAG CONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA* INCIDENCIA DE DM (100 personas/año) n= 3234 Seguimiento: 2.8 años REDUCCÌÓN DEL RIESGO DE DM (%) CONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA* Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. 2002 11 7.8 4.8 31% n=1082 58% n=1073 n=1079
    36. 36. Reducción del riesgo de desarrollo de DM2: evidencia en estudios de intervención primaria 1 Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113 . 2 Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3 Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393 – 403. 4 Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56 – 60. 5 Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49:289–297. 6 Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207. 7 Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27 : 155 – 161 . 8 Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156. 9 Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803 . 10 DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105. 60% † Rosiglitazona DREAM 10 *vs control † vs placebo DPS 1 58%* 42%* 58% † 31% † DPP 8 26%* 50% † 0% 28%* 25% † 37% † Da Qing 2 DPP 3 DPP 3 FHSG 4 Estilo de vida Gliclazida Met Met + lifestyle IDPP 5 IDPP 5 STOP- NIDDM 6 Acarbosa Troglitazona 75% † TRIPOD 9 Orlistat + lifestyle XENDOS 7 No tiazolidinodionas Met Tiazolidinodionas
    37. 37. RIESGO RELATIVO ACV - IAM No Pre Dx Pos Dx Diabéticas diabéticas DM DM al inicio Riesgo Cardiovascular en Mujeres Nurses Health Study Diab. Care 2002 (25) Seguimiento: 20 años n= 117. 629- Edad: 30 - 55 n= 1.508 n= 5894 RR=3.75 RR=4.77
    38. 38. OLIVER HARDY <ul><li>Norteamericano (18 92- 1957 ). </li></ul><ul><li>Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el gordo). </li></ul><ul><li>Presentó 4 episodios de ACV lo que determinó que debiera descender de peso (70 Kg.). </li></ul><ul><li>No desarrolló diabetes. </li></ul>
    39. 39. OLIVER HARDY <ul><li>- Sobrepeso. </li></ul><ul><li>- Hipertensión arterial. </li></ul><ul><li>- Dislipidemia. </li></ul><ul><li>-  PAI 1 (disminución de la actividad fibrinolítica). </li></ul><ul><li>- Microalbuminuria. </li></ul><ul><li>- Disfunción endotelial. </li></ul><ul><li>- Marcadores de inflamación de ateroesclerosis . </li></ul>
    40. 40. Muchas gracias por su atención

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