VIH Y EMBARAZO

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VIH Y EMBARAZO

  1. 1. VIH y Embarazo
  2. 2. VIH  FAMILIA: Retrovirus  SUBFAMILIA: Lentivirus  HIV 1 y HIV 2
  3. 3. VIH Transmisión  FACTORES DE RIESGO: Promiscuidad sexual y prácticas sexuales de riesgo Transfusiones Uso de drogas IV Trabajadores de la salud
  4. 4. Concentración viral en secreciones  Líquido seminal 1,000 copias/mL  Secreciones cervicovaginales 10,000 c/mL  Semen 2.12-7.12 log10 copias/mL  Plasma 50,000 copias/mL
  5. 5. Detección y Diagnóstico. 5.5.7 NOM-010. Los servicios de salud públicos, sociales y privados están obligados a ofertar la prueba de VIH a toda mujer embarazada, grupos más afectados por la epidemia del VIH/SIDA, a las poblaciones en situación de vulnerabilidad de manera voluntaria, gratuita y conforme a esta norma.
  6. 6. ” “ Detección.
  7. 7. Solicitud de Test • Indicaciones: – Personas con conductas de riesgo – Personas con ITS – Enfermos de Tuberculosis – Embarazadas – Presencia de patologías asociadas o diagnósticas de infección por VIH • Consejería pre y post test • Consentimiento informado por escrito
  8. 8. S I D A.- NÚMERO DE CASOS POR ORIGEN DE LA INFECCIÓN.- P U E B L A 1984 - 2010 FUENTE: REGISTRO ESTATAL DE SIDA. 5,429 382 262 161 81 Sexual 87% Perinatal 2% Transfusión 4%Desconocido 6% Sanguínea 1% No. DE CASOS ACUMULADOS = 6,689 Hasta el 31 de Julio del 2010 CGR
  9. 9.  Post exposición al VIH cerca del 50% de los pacientes desarrollan en los primeros 10-30 días un cuadro pseudogripal que se conoce como síndrome retroviral agudo y que corresponde a las manifestaciones clínicas de la primoinfección. CGR
  10. 10. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VIREMIA LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS INFECCION PRIMARIA SIDA SEMANAS A Ñ O S Síndrome retroviral agudo LATENCIA CLINICA Asintomático FASE SINTOMATICA Infecciones Oportunistas CGR HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH
  11. 11. CGR Latencia Clínica Entre seroconversión y SIDA Duración de meses a Años Constante replicación viral en linfonodos Disminución del recuento de CD4 50cels/mm³/año Asintomático Primoinfección Sx. Retroviral Agudo Sintomático en 50 a 90% Aparición: 2 a 6 sem. Post exposición. Sx. Mononucleosico: Fiebre, rash, faringitis, linfadenopatias, artralgias, mialgias, letárgia, anorexia/baja de peso. Proceso de Seroconversión
  12. 12. ” “ Diagnóstico.
  13. 13. CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH  INDIRECTOS – “Detección de Anticuerpos” específicos • Pruebas de tamizaje: ELISA, Aglutinación, etc. • Pruebas de confirmación y suplementarias: Wb, IFI  DIRECTOS – Cultivo viral – Detección de ácidos nucleicos: PCR ADN o ARN – Antigenemia (p24)  COMBINACIÓN – Acs. VIH + Ag p24 Wb = Western blot IFI = Inmunofluorecencia indirecta
  14. 14. ” “ Métodos Indirectos
  15. 15. ELISA Prueba inicial de detección, screening o tamizaje Examen serológico estándar Alta sensibilidad: identifica a la mayoría de personas que están infectadas con el virus. Si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección.  Test de screening  Enzimoinmunoensayo (ELISA)  Test confirmatorios  Western blot (Wb)  Inmunofluorecencia indirecta (IFI)  Tienen sensibilidad y especificidad >99.9%
  16. 16. Repetir ELISA Para VIH1/ VIH2 Repetir los análisis a los 3-6 meses si está indicado clínicamente ELISA Para VIH 2 Transferencia Western del VIH1 Diagnóstico de Infección por VIH1 Repetir a las 4-6 semanas Detección Sistemática De VIH1/VIH2 Por ELISA Transferencia Western del VIH2 Diagnóstico de Infección por VIH2 + + + - - - - - + + Resultado indeterminado Resultado indeterminado 4.4.6 Cuando dos pruebas exhiben resultados diferentes (una es reactiva y la otra no es reactiva) el resultado se describe como discordante. En ausencia de factores de riesgo y datos clínicos de infección por VIH, el resultado se considera “indeterminado”. Se debe repetir la prueba cada tres meses. Al cabo de doce meses, un resultado repetidamente discordante se considera negativo.
  17. 17. ” “ Métodos Directos 4.4.1 NOM-010-SSA2-2010 En menores de 18 meses de edad se utilizan métodos directos como el cultivo viral y la amplificación del genoma viral por PCR.
  18. 18. CULTIVO DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA  Se puede practicar utilizando plasma o CMSP (células mononucleares de sangre periférica) del paciente.  Los cultivos en plasma pocas veces son positivos en la enfermedad asintomática.  Detección del ADN proviral  Se puede lograr utilizando la PCR, que comprende la amplificación enzimática de un segmento de ADN.
  19. 19. Antigenemia p24.  Después de la infección el primer marcador serológico que se detecta en algunos pacientes es el antígeno p24, algunas semanas después aparecen los anticuerpos que se dirigen frente al VIH.
  20. 20.  Tiempo de desarrollo de anticuerpos al virus.  Variable según sujeto y vía de transmisión.  50% anticuerpos detectables 3 sem. post infección.  El 97% aprox. en 3 meses anticuerpos detectables.  6 meses, +de 99% seroconversión por estas técnicas.  Resultado - 6 meses después, suficiente para descartar la posibilidad de infección. Periodo de Ventana
  21. 21. Los sujetos infectados por transfusión, seropositividad 3-6 semanas, mientras que los infectados por vía sexual el periodo de seroconversión es algo más largo. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VIREMIA LINFOCITOS CD4 ANTICUERPOS INFECCION PRIMARIA SIDA SEMANAS A Ñ O S Síndrome retroviral agudo LATENCIA CLINICA Asintomático FASE SINTOMATICA Infecciones Oportunistas
  22. 22.  FALSOS NEGATIVOS  Periodo de ventana  Seroreversión  Agammaglobulinemi a  Errores técnicos  FALSOS POSITIVOS  Autoanticuerpos (lupus).  Administración de vacunas  Infecciónes (sifilis, enf. de Lyme  INDETERMINADOS  Periodo de seroconversión  Infección avanzada  Respuesta cruzada Método diagnóstico ELISA
  23. 23. FALSOS POSITIVOS DE ELISA FALSOS NEGATIVOS DE ELISA Interferencia de •Anticuerpos anti músculo liso, céls parietales, mitocondriales, nucleares, leucocitarios y de células T. •Anticuerpos IgM frente al core del virus B de la hepatitis y frente al virus A de la hepatitis •Anticuerpos frente a HLA de clase II de células H9 que pueden estar presentes en mujeres embarazadas multíparas y sujetos politransfundidos. Periodo de incubación de la infección o enfermedad aguda antes de la seroconversión (periodo ventana) Hepatopatia alcohólica grave, cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante Tx. inmunosupresores intensivos o prolongados Inactivación del suero por calor o positividad a RPR (reagínas plasmáticas) Procesos malignos Procesos hematológicos malignos, como linfomas Transfusión de reposición Infección por VIH-2 u otros retrovirus Transplante de médula ósea Infecciones agudas por virus ADN Disfunciones de las células B Vacunación contra la gripe Interferencia de factores reumatoideos IRC y transplante renal Equipos que detectan principalmente anti-p24 Síndrome de Stevens-Johnson Pérdida de estabilidad de los componentes del equipo de reactivos Anticuerpos anti-VIH-1 adquiridos de forma pasiva, por ejemplo mediante inmunoglobulinas.
  24. 24.  Western blot o de inmunoelectrotransferencia  La electroforesis.- Permite separar especies químicas (ácidos nucleicos o proteínas) a lo largo de un campo eléctrico en función de su tamaño y de su carga eléctrica. Prueba de Confirmación o Suplementaria
  25. 25. La prueba de Western blot detecta anticuerpos contra VIH, incluyendo core (gag) (p17, p24, p55), envoltura (gp41, gp120, gp160) y polimerasa (p31,p51, p66).  Sensibilidad y especificidad >98%
  26. 26. INTERPRETACIÓN Y MANEJO DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA VIH  Dos resultados positivos de pruebas de tamizaje, con cuadro sugestivo de infección por VIH; no es indispensable confirmar con Wb.
  27. 27. Pruebas Rápidas  HIV Spot, Ora Quick, Determine, Sure Check 5.5.7 NOM-010. Los servicios de salud públicos, sociales y privados están obligados a ofertar la prueba de VIH a toda mujer embarazada, grupos más afectados por la epidemia del VIH/SIDA, a las poblaciones en situación de vulnerabilidad de manera voluntaria, gratuita y conforme a esta norma Diagnóstico de VIH en Embarazadas
  28. 28. CONSEJERÍA PRE-PRUEBA CONSENTIMIENTO INFORMADO PRIMERA PRUEBA RÁPIDA (PRUEBA DE TAMIZAJE) RESULTADO NEGATIVO RESULTADO POSITIVO CONSEJERÍA PARA RESULTADO PROBABLE POSITIVO Inicio de Tratamiento PROFILAXIS/ TRATAMIENTO Canalización al SEA para confirmación ( ELISA y Wb , ELISA y otra prueba rápida ) Pruebas Rápidas en Atención Pre-natal
  29. 29.  Sensibilidad y especificidad >99%.  Resultados en 15 a 30 minutos.  Útiles cuando se requiere de un rápido diagnóstico (emergencia, sala de partos, accidentes ocupacionales).  Aprobados por la FDA: OraQuick, Reveal, Uni- Gold Recombigen, Murex single use diagnostic system Test Rápido
  30. 30.  Saliva  Sensibilidad del 99.9%  la cantidad de IgG en la saliva es más alta que en el plasma. (ELISA y Wb)  Orina  Sensibilidad >99%, especificidad 94%.  Requiere prueba confirmatoria  Debe ser realizada por el médico  Secreciones vaginales  En víctimas de abuso sexual Test en líquidos biológicos
  31. 31. Estrategias con las que se reduce el riesgo de Transmisión Vertical del VIH/SIDA  Ofrecer prueba de detección del VIH a toda embarazada.  Detección de otras ITS.  Profilaxis con antirretrovirales.  Utilizar el esquema de tratamiento antirretroviral adecuado al estadío de la infección.  Cesárea electiva cuando no recibieron tratamiento.  Lactancia artificial.
  32. 32. Alternativas de Alimentación  La lactancia aumenta 20% el riesgo de transmisión:  Suspensión de la lactancia materna.  Alimentación con sustitutos de lactancia materna.
  33. 33.  Sencillas: se realizan con una gota de sangre, plasma o fluido oral.  Sensibilidad 100%, especificidad 100%. (requieren confirmación).  Diagnóstico en minutos a mujeres sin control prenatal.  Permite inicio inmediato de profilaxis.  Condición requerida: antirretrovirales disponibles. Pruebas Rápidas
  34. 34. Fabricante/ Distribuidor EQUIPO Sens % Espec % VPP % VPN % Año Aprobado Falcon Simplired Ab Test 99.2 100 100 99.7 97 Si Falcon Scan-Plus HIV 100 100 100 100 98 Si ICN ImmunoComb HIV 100 99.2 97.1 100 98 Si Ortho HIV-CHECK 1 + 2 100 99.6 95.5 100 94 Si Sanofi Pasteur Multispot 100 99.7 99.2 100 97 Si Sanofi Pasteur Multispot 100 99.7 99.1 100 98 Si Sanofi Pasteur GENIE II 100 100 100 100 98 Si Wiener DIA HIV 100 99.5 98.0 100 98 Si Abbott Determine HIV 1 / 2 100 99.4 98.5 100 03 Si Bio Rad Surecheck HIV ½ 100 100 100 100 03 Si BIO RAD GENIE II HIV1/HIV2 V2 100 99.7 99.1 100 03 Si Pruebas Rápidas Evaluadas por el INDRE
  35. 35. ” “ TX DURANTE EL EMBARAZO
  36. 36. • Análisis de laboratorios prenatales habituales • Cuantificación de VIH en plasma • Cifras de linfocitos CD4 • Pruebas de resistencia antirretroviricas • Concentraciones séricas de transaminasa hepática • Rx toraxica inicial • Pruebas cutáneas de tuberculosis • US para valorar edad gestacional Valoración
  37. 37. Clase de fármacos Inhibidores de la proteasa Indinavir Ritonavir Nelfinavir Atazanavir Fosamprenavir Lopinavir Darunavir Inhibidores de la entrada Efuvirtida Maraviroc Análogos nucleosidicos y nucleotidicos Zidovudina Zalcitabina Didanosina Lamivudina Estavudina Abacavir Tenofivir Inhibidores no nucleosidicos Nevirapina Delavirdina Efavirenz
  38. 38. La terapia antirretroviral debe ofrecerse a toda gestante seropositiva sintomática y/o aquella asintomática
  39. 39.  HAART. Combinación de 3 o mas medicamentos ARV  Base del régimen. Fármaco (s) ARV potentes, habitualmente uno o dos IP, ITRNN  Dos inhibidores ITRN + ITRNN o IP Tratamiento antiretrovial altamente activo (TARAA-HAART)
  40. 40. El primer esquema (IP)  Recomendación preferida: Lopinavir/ritonavir + Zidovudina+ (Laminovudina o emtricitabina)
  41. 41. El primer esquema (IP)  Esquemas alternos: Lopinavir + (abacavir o Estavudina o tenofovir ) + (Lamivudina )
  42. 42. El primer esquema (3N) Abacavir + Zidovudina + Lamivudina SOLO DEBE UTILIZARSE CUANDO UN ESQUEMA BASADO EN IP O NN NO PUEDA SER LA OPCION INICIAL
  43. 43.  Mujer con control efectivo de VIH, continuar mismo tratamiento  Si su tratamiento incluye efavirenz, debe sustituirse  Si recibe nevirapina con control adecuado de VIH, puede continuarse sin importar # linfocitos CD4 Mujeres con tratamiento ART previo al embarazo
  44. 44. CV >1000 CD4<350 CV <1000 CD4>350 Zidovudina +Lamividina 350/150 mg c/12hrs + Lopinavir/ritonavir 400mg c/12hrs A partir de la semana 14 iniciar triple esquema ARV Zidovudina +Lamivudina 350/150 mg c/12hrs + Nevirapina 200mg c/12hrs Valorar monoterapia con zidovudina 250mg c/12hrs Vo a termino del embarazo Mujer sin Tx ARV PREVIO
  45. 45.  Obtener historia clínica, incluyendo ARV previos  Realizar genotipo de resistencia  Iniciar TARAA basada en genotipo  Evitar drogas altamente teratógenos ( efavirenz) Mujer con tratamiento previo, pero actualmente no
  46. 46.  En el esquema a utilizar no deben usarse Hidroxiurea ni Efavirenz (teratogénicos).  No debe indicarse el Indinavir durante el tercer trimestre por el riesgo de hiperbilirrubinemia y cálculos renales en el recién nacido.  Los inhibidores de las proteasas, potencialmente aumentan el riesgo de hiperglicemia en el embarazo.
  47. 47.  Mujer con 2 0 3 años con tx con adherencia al tx y sin manifestaciones clínicas efectuar CD4 cada 6 meses  Monitorizar a las 2 a 4 semanas d iniciar tx o cambiarlo, después monitoreo cada 3 meses  Evaluación en semana 34 a 36 para valorar vía de nacimiento  Efectuar genotipo de resistencia en embaraza da con CV>500 Y 1000copias/ml VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
  48. 48.  Con cifras d linfocitos CD4 <200/mm3  Se recomienda tx profiláctico contra neumonía  Pneumocystis jiroveci  Sulfametoxazol-trimetoprim  Dapsona Complicaciones
  49. 49. ” “ Tratamiento VIH durante trabajo de parto
  50. 50. MANEJO INTRAPARTO  Transmisión vertical del VIH Microtransfusiones sanguíneas Rotura de las membranas
  51. 51. El mayor riesgo de transmisión vertical del VIH es el momento del parto
  52. 52. Factores de riesgo 1. CVP y secreciones cérvico-vaginales, 2. Estadio de la enfermedad 3. Duración de la rotura de membranas y del trabajo de parto 4. TAR recibido 5. Vía del parto.
  53. 53. Equipo multidisciplinar  Obstetra  Neonatólogo  Infectólogo
  54. 54. Recomendaciones respecto al parto por vía vaginal  Cuidado en el manejo  Se permite el uso de oxitocina  Evitar la ruptura artificial de las membranas  Evitar procedimientos invasivos para monitorizar el fetal  La instrumentación del parto (fórceps o ventosa) y la episiotomía
  55. 55. Recomendaciones de TAR intraparto  ZDV IV  Dosis: 2 mg/kg de peso durante 1 h seguido de zdv a dosis de 1 mg/kg de peso/hora  Hasta finalizar el parto (en caso de cesárea se debe iniciar, idealmente, entre 2 y 3 h Antes).  No se debe suspender el TAR oral durante el parto
  56. 56. ¿Distintas situaciones clínicas?
  57. 57.  Gestante en la que se desconoce serología de VIH y que se presenta con rotura de membranas o en trabajo de parto en la semana 36 ó más
  58. 58. Realización de test rápido de VIH Positivo Zidovudina y NVP Confirmar la serología de VIH lo antes posible Practicar cesárea.
  59. 59. Gestante con infección por el VIH en TAR combinado pero con carga viral igual o mayor a 1.000 copias, en la semana 36
  60. 60.  Gestante con infección por el VIH conocida, de 36 semanas o más, que no ha recibido tratamiento antirretroviral y en la que se desconoce su carga viral y recuento de linfocitos CD4
  61. 61. Tratamiento Antirretroviral Determinaciones De Carga Viral Y CD4 Cesárea electiva en la semana 38
  62. 62.  Se trata la hemorragia puerperal con oxitocina y análogos de la prostaglandina ya que los ergóticos interactúan con la transcriptasa inversa y los inhibidores de las proteasas y producen vasoconstricción grave.
  63. 63.  Tener un parto por cesárea puede acarrear otros riesgos en una mujer con el VIH. Las mujeres con recuentos bajos de células CD4 tienen un sistema inmunitario débil y por ello corren un mayor riesgo de contraer una infección después de la cirugía.  Por lo tanto, se administran medicamentos durante el parto por cesárea para evitar contraer una infección.
  64. 64. TRATAMIENTO VIH POSTPARTO
  65. 65.  La disponibilidad de medicamentos antirretrovirales ha permitido una reducción del porcentaje de niños nacidos de madre VIH positiva, con transmisión del VIH madre-hijo. Este tipo de infección se redujo de una frecuencia del 25% a menos del 2%.  El seguimiento del binomio madre-hijo debe continuar por parte del medico de atención primaria.
  66. 66.  La carga viral materna es el factor mas importante para predecir la transmisión perinatal del VIH: CARGA VIRAL % TRANSMISIÓN VERTICAL < 1.000 copias/ml 0% 1.000-10.000 copias/ml 16.6% 10.000-50.000 copias/ml 21.3% 50.000-100.000 copias/ml 30.9% >100.000 copias/ml 40.6% • Aunque la carga viral sea el factor que mejor predice la transmisión, no existe un nivel de carga viral por encima del cual la transmisión sea del 100%. REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GENECOLOGIA; REV COLOMB OBSTET GINECOL v. 16 n. 3 BOGOTA JUL/SET. 2010; MANEJO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
  67. 67.  Probabilidad de transmisión se 9.3%  Suministro con leche de formula  Factores de riesgo de transmisión a través de la leche: Carga viral en la leche mastitis aguda o subclinica Abscesos en mama
  68. 68. Elisa Western Blot Paso de anticuerpos maternos al feto que determinan resultado + MANEJO DE INFECCION MATERNA CON VIH Y DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO; CARLOS E. FONSECA, M.D.; FRANKLYN E. PRIETO; M.D. 2005
  69. 69. •PCR-ARN PCR-ADN ANTÍGENO p24 CULTIVO VIRAL Buena sensibilidad y especificidad. No alteración de resultados a pesar de tx con ZDV no así con mas de un medicamento. < sensible y especifica que el PCR-ADN  Especificidad 99%, sensibilidad 96% en el primer mes.  Recomendada para tamizaje inicial MANEJO DE INFECCION MATERNA CON VIH Y DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO; CARLOS E. FONSECA, M.D.; FRANKLYN E. PRIETO; M.D. 2005
  70. 70.  Dos pruebas (- ) : descartada infección con VIH  Una prueba (+) : repetir prueba si se confirma iniciar tratamiento Todos > de 12 meses 12 meses prueba de Elisa •Elisa (-) y carga viral (-) : descartar infección. •Elisa (+): se repite a los 18 meses, si es (-)  se descarta infección y si es (+) hay infección MANEJO DE INFECCION MATERNA CON VIH Y DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO; CARLOS E. FONSECA, M.D.; FRANKLYN E. PRIETO; M.D. 2005
  71. 71.  ZDV suspensión 2 mg/kg cada seis horas VO; iniciar antes de las 48 hrs de nacido.  Pretérmino: 1.5 mg/kg IV o 2 mg/kg VO cada 12 hrs. si tenia más de 30 sdg al momento del parto, a las 2 semanas continuar cada 8 hrs. y si tenias menos de 30 sdg, a las 4 semanas continuar cada 8 hrs. Reacciones adversas: toxicidad mitocondrial y alteraciones en la hematopoyesis Pruebas de función renal, hepática, glucemia, electr olitos y hemoleucograma con plaquetas Se recomienda REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GENECOLOGIA; REV COLOMB OBSTET GINECOL v. 16 n. 3 BOGOTA JUL/SET. 2010; MANEJO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
  72. 72. BIBLIOGRAFIA  Obstetricia autor Cunningham Editorial: McGraw-Hill Año: 2011  Obstetricia Autor: Hacker Editorial Manual Moderno Año: 010 1ra Edición  Materia: Gineco-Obstetricía aplicadasAutor: Ahued Editorial: Manual Moderno Año: 2002 2a Edición  Obstetricia Autor: González-Merlo Editorial: Masson Año: 2006 5a Edición  Obstetricia y Ginecologia Autor: Gibbs (Danforth) Editorial Lippincott Año 2009 10ª Edición  http://www.gesida- seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2013- SeguimientoInfVIHEmbarazo.pdf

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