Ulceras de extremidades inferiores

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  • como se llama este libro? me parece bien
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  • soy paciente con AR, Femenino de 55 años , curso de la AR de más de 15 años y ahora me dicen que la artritis ha estado mal controlada y por eso tengo ulceras en la pierna izquierda, una más chica que la que actualmente tengo ( diametro 5 cm) tardo más de un año en cerrar, el angiologo dice que las venas y las arterias tienen pulso normal. pregunto de igual forma se abrió la piel formando esta ulcera ¿ es por alteración de circulación?, quien debe tratar las ulceras el angiologo o el dermatologo? estoy muy preocupada.como debo tratarla? muchas gracias por su apoyo, vivo en la Ciudad de México, la Artitris reumatoide la están tratando en el ISSTE, no soy candidata a los biologicos y solo me la contralan con metrotexate y Araba. Cual debiera ser mi alimentación?
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Ulceras de extremidades inferiores

  1. 1. 7 Úlceras vasculares de extremidades inferiores IntroducciónLas úlceras de origen vascular de las extre- La úlcera vascular se define como una lesiónmidades inferiores constituyen un proble- elemental con pérdida de sustancia cutánea,ma de salud, con importantes repercusio- producida por alteraciones en la circulaciónnes socioeconómicas y sanitarias, así (venosa y/o arterial) de las extremidades infe-como gran consumo de recursos humanos riores, localizada en el tercio distal de la pier-y materiales. na y hecha cronica con el tiempo. EpidemiologíaLa prevalencia es de alrededor del 3 % de población. Una de cada 3 úlceras veno-la población adulta. Las úlceras «activas» sas recidiva en 9 meses y un 60 % lo ha-afectan aproximadamente al 0,6 % de la ce en 5 años. EtiopatogeniaSegún la etiología, las úlceras de origen vascu- riales se deben, en la mayoría de los casos, alar se pueden clasificar en venosas, arteriales y la isquemia cutánea causada por la arterios-mixtas. Las venosas se deben a un deterioro clerosis. Las mixtas, como su propio nombrede la microcirculación cutánea por la hiperten- indica, se deben a un trastorno arteriovenoso.sión venosa y a la hipoxia que se origina enla insuficiencia venosa crónica. Constituyen el Dentro de estos grupos, se distinguen dife-90 % de la totalidad de las úlceras. Las arte- rentes tipos, como se muestra en la tabla 1.TABLA 1. Clasificación de las úlceras de origen vascular por su etiología Venosas Úlcera varicosa: aparece en el trayecto de una variz. Suele afectar a las venas superficiales y perforantes. Úlceras posflebíticas y postrombóticas: aparecen en zonas previamente afectadas por flebitis o bien por trombosis venosa (Continúa) Úlceras vasculares de extremidades inferiores 51
  2. 2. (continuación) Arteriales Úlcera isquémica: aparecen cuando existe isquemia crónica periférica a consecuencia de la arteriosclerosis. Úlcera hipertensiva de Martorell: afecta a pacientes con HTA diastólica mal controlada. Son de mala evolución Tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger: arteriopatía de tipo inflamatorio que produce trombosis en las arterias de pequeño y mediano calibre. Afecta a varones menores de 40 años con hábito del tabaco Mixtas Presentan síntomas y signos de las dos anteriores Clínica La clínica será obviamente la de una lesión SIGNOS de tipo ulcerativo, que puede afectar desde estructuras superficiales cutáneas hasta Úlceras venosas estructuras profundas, como el músculo, — Signos típicos de la insuficiencia venosa los tendones o los huesos. Son importantes crónica: dermatitis pigmentaria, esclerosis los síntomas y signos acompañantes, ya cutánea, dermatitis de estasis, hemorra- que indican si la úlcera es de origen venoso gias espontáneas y eccemas de contacto. o arterial. — Temperatura normal de la extremidad afectada. — Pulsos distales conservados. SÍNTOMAS — Localización preferente en la zona supra- maleolar interna. Úlceras venosas — Edemas asociados: al principio son de lo- Muestran los síntomas típicos de la insufi- calización distal, a nivel maleolar, pero en ciencia venosa acompañante: sensación su evolución pueden acabar extendiéndo- de pesadez y calor en los miembros, ca- se a toda la pierna. Se deben a un fraca- lambres de predominio nocturno en la re- so de los mecanismos de regulación del gión gemelar, sensación de cansancio en drenaje venoso. Inicialmente ceden con el las piernas, sobre todo con el ortostatismo reposo en posición de Trendelenburg, pe- o la deambulación, y prurito, especialmen- ro con el tiempo se vuelven rebeldes al tra- te en las regiones maleolares y el dorso de tamiento postural. los pies. Úlceras arteriales Las úlceras venosas son indoloras. — Signos de isquemia arterial: piel brillante y seca, distrofias ungueales, ausencia o Úlceras arteriales disminución de los pulsos distales y atro- Presentan la sintomatología típica de la is- fia de las extremidades. quemia arterial de los miembros, como la — La extremidad afectada suele estar fría. sensación de frío en las piernas y sobre to- — Localización preferente es la base de los do en los pies, disminución de la sensibili- dedos y la cara externa del pie. dad térmica y síntomas de claudicación in- — Edemas: pueden existir, aunque no son fre- termitente. cuentes. Son posturales de declive, por la postura antiálgica que adopta el paciente. Las úlceras arteriales pueden doler, espe- cialmente por la compresión. El dolor puede En las úlceras venosas y arteriales no suele aumentar de intensidad por la noche. producirse alteración en la sensibilidad cutá-52 Manejo de las vasculopatías periféricas en atención primaria
  3. 3. nea ni de la sudoración, fenómenos fre- En la tabla 2, se resumen estos datos clíni-cuente en el caso del pie diabético. cos según el tipo de úlcera.TABLA 2. Resumen de las características de las úlceras de las extremidades Úlcera venosa Úlcera arterial Úlcera vasculítica Úlcera neuropáticaEtiopatogenia Hipertensión Arteriosclerosis, HTA Enfermedades Pie diabético, venosa sistémicas neuropatías inflamatoriasLocalización Lateral interna, Cara externa, Cara anterolateral Zona de apoyo y supramaleolar inframaleolar, de la pierna protuberancias protuberancias, óseas del pie interdigitales, talón Cara externa en unión tercio medio con el inferior (HTA)Morfología Redondeada u oval Irregular Múltiples lesiones Redondeada Bordes delimitados Bordes delimitados Redondeada Profunda Excavada irregulares, planos Planas, bien Bordes callosos Gran tamaño Profunda delimitadas Lecho de tejido Piel con manifestaciones Superficiales y Varias lesiones de granulación de IVC extensas (HTA) Pequeñas Exudado moderado/ Pequeño tamaño Escara necrótica abundante Piel intacta o roja Material fibrinoso ama- cianótica (HTA) rillento en Fondo necrótico lecho seco o fibrinoideClínica La de la IVC La de la isquemia Muy dolorosas Poco dolorosas No dolorosa arterial Pulsos normales Pulsos aumentados Pulsos conservados Dolor continuo y/o o normales nocturno Temperatura normal Pulsos débiles o ausentes FrialdadHTA: hipertensión arterial. IVC: insuficiencia venosa crónica. DiagnósticoLas úlceras vasculares son un signo que indica EXPLORACIÓN FÍSICAla existencia de otras enfermedades de base,arteriales o venosas, como la diabetes mellitus, — Exploración general: observación del es-la hipertensión arterial, la insuficiencia venosa tado general del paciente, existencia decrónica o la arterioesclerosis obliterante. otras lesiones cutáneas, obesidad, aus- cultación cardiopulmonar, presencia deUna correcta anamnesis y exploración física signos de insuficiencia arterial y/o veno-informa, en la mayoría de los casos, si se sa en miembros inferiores, etc.trata de una úlcera vascular y de qué tipo. — Exploración local de la úlcera: espe- cialmente localización, profundidad,Los factores de riesgo asociados son muy im- tamaño, signos de infección, color,portantes para definir el tipo de úlcera (tabla 3). etc. Úlceras vasculares de extremidades inferiores 53
  4. 4. TABLA 3. Factores de riesgo Insuficiencia arterial Insuficiencia venosa Más frecuente en varones Más frecuente en mujeres Mayores de 50 años Mayores de 65 años Tabaquismo Factores hereditarios Diabetes mellitus Bipedestación prolongada en su vida diaria Hipertensión arterial Sedestación prolongada en su vida diaria Dislipemia Tras una flebitis por trombosis venosa profunda, posparto, traumatismos, cirugía abdominal, trombofilias, etc. Escleroterapia inadecuada de varices Sobrecarga venosa: shunts arteriovenosos Aumento de la presión intraabdominal: estreñimiento crónico, embarazo, obesidad, neoplasias, etc. Insuficiencia cardiaca congestiva Descenso de la actividad física: parálisis, artrosis, encamamiento prolongado, etc. — Pulsos periféricos y su auscultación, pa- Ecografía ra descartar posibles soplos: buscar la La ecografía-Doppler confirma la insuficiencia existencia de pulso femoral, poplíteo, ti- en el trayecto de la vena safena mayor o en la bial posterior y pedio, así como posibles desembocadura de ésta. Esta técnica permite soplos a estos niveles. Si existe pulso reconocer con relativa seguridad si hay alguna distal no habrá componente arterial vena perforante con insuficiencia del cierre val- troncular significativo (salvo en los pa- vular en las proximidades de la úlcera. cientes diabéticos). En caso de que no También puede utilizarse la ecografía-Doppler exista pulso arterial (comprobado con en color. La eco-Doppler manejada por un es- doppler), se tratará de una lesión isqué- pecialista es la prueba que proporciona más mica, que requerirá envío preferente o información diagnóstica y la que indica el tipo urgente al hospital. de tratamiento más oportuno. — Temperatura de la piel: en el caso de úl- ceras venosas es aconsejable realizar la Flebodinamometría exploración con el paciente en bipedes- Mide el comportamiento de la presión tación y, si es posible, subido a una ta- venosa bajo carga. rima. — Índice tobillo/brazo: en circunstancias Pletismografía de oclusión normales este índice debe ser igual o Permite estimar la capacidad de almacena- superior a uno. Si se encuentra por de- miento de las venas cuando aumenta el bajo de 0,9 es muy probable la existen- volumen en situaciones de estasis venosa. cia de arteriopatía oclusiva. Cifras por debajo de 0,5 indican isquemia arterial Técnicas invasivas grave. — Flebografía es útil en el estudio de las va- rices recidivantes, en las atípicas o en la PRUEBAS DIAGNÓSTICAS trombosis venosa evolucionada. — Arteriografía está indicada como paso pre- Estas pruebas se realizan en la consulta es- vio a la cirugía. Permite ver todo el árbol ar- pecializada. Las más importantes son: terial y elegir la técnica más adecuada.54 Manejo de las vasculopatías periféricas en atención primaria
  5. 5. TratamientoNo existe un tratamiento único eficaz, por lo Infecciones leves: tratamiento por vía oralque éste debe ser individualizado. y durante unas 3 semanas. Primera elec- ción, cloxacilina (500 mg cada 6 h), amo-Los objetivos del tratamiento van destinados a xicilina/clavulánico (500/125 cada 8 h) ofavorecer la cicatrización. En este sentido, hay cefalosporinas de primera generación,que tratar los factores predisponentes (isque- como cefalexina (250-500 mg cada 6 h)mia arterial, insuficiencia venosa, diabetes, o cefadroxilo (500 mg cada 12 h). Se-etc.), evitar el factor desencadenante (trauma- gunda elección, ciprofloxacino (750 mgtismos, roces) y prevenir el factor agravante (in- cada 12 h), si es posible asociado a clin-fección). En el ámbito de atención primaria hay damicina (300 mg cada 6 h).que destacar el papel importante del personal Infecciones graves: hay que derivar alde enfermería, tanto en el control como en el enfermo al hospital para efectuar des-seguimiento de los pacientes. bridamiento quirúrgico y antibioterapia intravenosa.TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO— No está indicado el uso de antibióticos si no hay sospecha de infección. Los fármacos flebotónicos no se han mostra-— Respecto a la etiología, en la mayoría de do eficaces en la curación de las úlceras veno- los casos la infección está producida por sas. El único fármaco que ha evidenciado estreptococos y estafilococos. efectos beneficiosos en la curación de las úl- La infección leve suele ser monomicro- ceras es pentoxifilina. En un metaanálisis (revi- biana, generalmente por estreptococos, sión Cochrane) efectuado por Jull et al., se estafilococos (S. aureus) y enterobacte- identifican tres tipos de pacientes que son los rias. Las úlceras son superficiales, con que en mayor medida pueden beneficiarse del celulitis perilesional menor de 2 cm y sin tratamiento con pentoxifilina: úlceras resisten- afectación ósea ni articular. En principio tes al tratamiento con medidas físicas, lesio- no corre peligro la extremidad. nes ulcerosas mayores de 5 cm2 y pacientes La infección grave suele ser polimicrobia- intolerantes al tratamiento compresivo. Las na, por cocos grampositivos, bacilos restantes opciones de tratamiento farmacoló- gramnegativos y anaerobios. Son úlceras gico dependerán de la situación de base del profundas, con afectación de fascias, paciente (hipertensión arterial, diabetes, etc.). tendones e incluso de las estructuras óseas y articulares, y con celulitis extensa. TRATAMIENTO LOCAL— No se ha demostrado la efectividad de los antibióticos tópicos en las infecciones de El primer paso, y el más importante, es la las úlceras vasculares. Incluso pueden limpieza correcta de la herida y el desbrida- producir problemas de sensibilización. miento mecánico de la úlcera para eliminar— Se usarán antibióticos vía sistémica cuan- la fibrina y los detritos. Estas medidas dismi- do exista sospecha de infección: aumento nuyen el riesgo de infección y el dolor. A de dolor en la zona, eritema perilesional, continuación se procede a la cura. linfangitis, aumento del tamaño de la úlce- ra o concentración >105 microorganismos Limpieza de la úlcera por gramo de tejido. Debe realizarse al inicio y después de cada— El planteamiento de la terapia antibiótica cambio de apósito, sin presionar en exceso se realiza según la gravedad de la úlcera: para evitar posibles traumatismos sobre la Úlceras vasculares de extremidades inferiores 55
  6. 6. úlcera. Conviene utilizar gasas diferentes existe en el mercado gran número de apósi- para limpiar la piel circundante y la úlcera. tos destinados a absorber los exudados y Se recomienda emplear suero fisiológico o mantener la húmeda zona. solución de Ringer, y secar sólo la zona pe- rilesional, para evitar traumatismos. — Convencionales: de gasa, gasa húmeda o impregnada con parafina. La utilización de povidona yodada puede re- — Especiales: hidrocoloides, que mantienen tardar la cicatrización y provocar dermatitis el ambiente húmedo y estimulan la granu- de contacto, aunque en el caso de úlceras in- lación; alginatos, muy absorbentes, e hi- fectadas se puede emplear en forma diluida. drogeles, absorbentes o rehidratantes. — Otros: carbón activado, inhibidor del olor; Desbridamiento silicona, y películas o hidropolímeros de Su objetivo es eliminar costras, necrosis y poliuretano. esfacelos, y puede ser de dos tipos: La extensión de su descripción excede el — Farmacológico: pueden utilizarse dos ti- propósito de esta publicación, por lo que se pos de compuesto: remite al lector a la bibliografía adjunta. Enzimático: estreptoquinasa, colage- nasa, etc. Las curas se deben realizar cada 24 horas. Pueden producir irrita- TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS ÚLCERAS ción de la piel perilesional. No se deben usar junto a povidona yodada, nitrofu- Úlceras venosas razona ni productos que contengan Lo más importante es el vendaje compresi- plata, ya que pueden inactivarla. vo y la elevación de la extremidad. El venda- Autolítico: son apósitos con hidroco- je compresivo ha demostrado mejorar el ín- loides, poliuretanos o hidrogeles. Es la dice de curaciones. forma de desbridamiento más selecti- va, atraumática e indolora. Se puede En caso de sospecha de patología arterial pe- asociar al uso de colagenasas. riférica, pacientes con insuficiencia cardiaca se- — Quirúrgico: es la forma más rápida de eli- vera o diabéticos sin revisión previa por parte minar escaras o tejidos necróticos. del especialista en cirugía vascular o ITB < 0,9; Si la úlcera es dolorosa puede usarse no debería aplicarse el vendaje compresivo. un anestésico tópico (gel con lidocaína al 2 %) previo al desbridamiento. Úlceras arteriales Las grandes úlceras y grandes escaras Sin revascularización arterial la posibilidad de deben ser desbridadas en el quirófano. curación es mínima. Por lo tanto, ante la sos- pecha de que la úlcera sea arterial, se debe Es importante mantener siempre la piel perile- derivar al paciente a cirugía vascular para su sional limpia e hidratada. Si hay exceso de hu- estudio y revascularización del miembro, si es medad pueden aplicarse cremas con óxido de posible. En este tipo de úlceras no debe em- zinc u otros compuestos que actúen de barre- plearse nunca el vendaje compresivo. ra. Si existe inflamación o eccema a en la piel perilesional se pueden aplicar, durante cortos períodos, cremas con corticoides, pero sólo CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ANGIÓLOGO sobre la piel, nunca sobre la úlcera. — Asesoramiento (vía normal). Cura húmeda — Úlcera isquémica o mixta (preferente). Las heridas cicatrizan mejor y más rápida- — Úlcera venosa secundaria a varices (nor- mente en ambiente húmedo, por lo que mal, para valorar cirugía).56 Manejo de las vasculopatías periféricas en atención primaria
  7. 7. — Infección grave, úlcera extensa o resis- — Complicaciones no solucionables en tente (preferente). atención primaria.Bibliografía recomendadaAgencia de evaluación de tecnologías sanita- Marinel·lo Roura J. Terapéutica de compresión enrias (AETS). Ministerio de Sanidad y Consumo. patología venosa y linfática. Barcelona: Glosa; 2005.Efectividad de los apósitos especiales en el trata- Marinel·lo Roura J. Úlceras de la extremidad infe-miento de las úlceras por presión y vasculares. rior. Barcelona: Glosa; 2005.Madrid: AETS-Instituto de la Salud Carlos III; no- Marinel·lo Roura J, et al. Úlceras por hipertensiónviembre 2001. venosa. Barcelona. EDIKA MED: 2005.Guía de actuación en patología vascular para aten- Marinel·lo J, Gesto R. Guía de diagnóstico y tra-ción primaria. Estevan Solano JM, editor. Madrid: tamiento del capítulo español de flebología.Adalia Farma; 2004. Madrid: Luzán 5; 2003.Manejo de las úlceras vasculares. Guías de prácti- Tratado de patología vascular. Sociedad Españolaca clínica y material docente. Institut Català de la de Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona, 2004.Salut; diciembre 2004. www.gencat.net/ics www.cochrane.org/reviews/ Úlceras vasculares de extremidades inferiores 57

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