úLceras venosas y arteriales

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úLceras venosas y arteriales

  1. 1. Tema 150 ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y P. OrtizDEFINICIÓN CLÍNICA Las úlceras cutáneas son soluciones de conti- Las úlceras venosas aparecen en mujeres denuidad por necrosis como mínimo de la epidermis edad avanzada, sobre una base de edema, indura-y dermis, originadas por insuficiencias arteriales, ción y lipodermatoesclerosis, secundarias a insufi-venosas o factores neuropáticos. ciencia y estasis venoso crónico, sobre las que apa- recen zonas eritematosas o azuladas. De forma espontanea o más frecuentemente tras un trauma-ETIOLOGÍA tismo mínimo, se originan úlceras no dolorosas, típicamente en el tobillo o tercio distal de piernas La causa más frecuente de úlceras cutáneas, (Fig. 1), redondeadas u ovaladas en su inicio, deespecialmente en las piernas, son las enfermeda- bordes eritemato violaceos, no sobreelevados, ydes venosas en un 70%, arteriales en un 15% y fondo necrótico en fases de progresión y con teji-mixtas en un 10%. La mayoría de las úlceras cróni- do de granulación sano en fases de curación (Fig.cas en miembros inferiores son secundarias a esta- 2). Si el proceso se cronifica, se originan grandessis venoso crónico, bien en el contexto de un sín- úlceras, con riesgo de sobreinfección o incluso dedrome postflebítico o más raramente, por shunts transformación maligna. No es raro que los distin-arterio-venosos, lo que provocaría un aumento de tos tratamientos utilizados a lo largo de años, aca-la presión venosa y sus efectos secundarios sobre ben produciendo eczema de contacto.la microvasculatura. Las úlceras de origen arterial suelen aparecer Las úlceras arteriales son las segundas en fre- en varones mayores de 35 años, frecuentemente encuencia tras las venosas, se producen como con- los pulpejos de los dedos de los pies, y ocasional-secuencia de la pérdida de aporte sanguíneo arte- mente en la cara lateral del tercio distal de las pier-rial, generalmente debido a procesos oclusivos de nas. Son úlceras muy dolorosas, profundas, redon-arterias de gran tamaño, secundarios a: a) proce- deadas o irregulares, de base gris o negra, consos extramurales, como cicatrices tisulares, radio- apenas tejido de granulación (Fig. 3) y donde pue-dermitis, esclerodermia, progeria, etc; b) altera- den incluso quedar expuestos tendones y otrasciones murales, generalmente muy intensas o de estructuras subyacentes. Los pulsos arteriales de lainstauración brusca, como la arterioesclerosis, zona suelen estar disminuidos o ausentes y el pievasculitis, úlcera hipertensiva, algunas formas de frío y cianótico, y en fases muy avanzadas, puedencalcinosis cutis, fenómeno de Raynaud o trastor- presentar gangrena digital. Los pacientes suelennos vasoespásticos causados por medicamentos presentar arterioesclerosis, factores de riesgo car-como ergotamina o butanolamina de ácido metil- diovascular (hipertensión arterial, hipercolesterole-lisérgico, inyección intraarterial accidental de mia…), historia de claudicación intermitente emedios de contraste, tiopental, amobarbital sódi- incluso dolor de miembros inferiores en decúbito.co, etc.; y c) de causa intramural por trombosis o Las úlceras arteriales en la tromboangeitis obliteran-embolización (trastornos de la coagulación, te o enfermedad de Buerger aparecen en adultosémbolos de colesterol...), arteriosclerosis, o más fumadores más jóvenes (20-40 años) y hasta en unraramente tromboangeitis obliterante. Por último, tercio de los casos se localizan en extremidadeslas úlceras de carácter neurotrópico secundarias a superiores.neuropatía diabética. Las úlceras de carácter neuropático son in- 621
  2. 2. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Úlcera venosa pretibial y maleolar de trayecto sinuoso y bordes bien definidos. Figura 2. Úlcera venosa maleolar, de bordes abruptos y fondo fibrinoso.622
  3. 3. Úlceras venosas y arteriales Figura 3. Tromboangeitis obliterante: Úlcera distal, de gran tamaño, dolorosa, profunda, de contornos irregulares y fondo negruzco.dolorosas, profundas, rodeadas de un área de quetarios, hemorragia perivascular, depósitos dehiperqueratosis, se localizan sobre prominencias fibrina y finalmente necrosis epidérmica y de losóseas (dedos, talones, antepié), sobre todo en dia- anejos cutáneos (Fig. 4). En las fases crónicas de labéticos y pueden asociarse a cualquiera de las dermatitis de estasis, en el borde de la úlcera, seanteriores. observa hiperplasia psuedoepiteliomatosa, extra- vasación hemática, proliferación marcada de pequeños vasos en la dermis superficial y deHISTOPATOLOGÍA vénulas en la dermis reticular y tejido celular sub- cutáneo (Fig. 5), e importante fibrosis con abun- En general, son lesiones que no se suelen biop- dantes hemosiderófagos en toda la dermis.siar, ya que son mayores las complicaciones que En las úlceras de causa arterial, se observalo que aporta la biopsia. Los hallazgos microscópi- además de necrosis (Fig. 6), la causa que la hacos van a depender de la etiología de la úlcera. provocado, así en las embolias de colesterol, seAsí, en el caso de las úlceras de causa venosa por pueden identificar las características agujas dedermatitis de decúbito, observaremos inicialmen- cristales de colesterol en pequeños vasos arteria-te, en la dermis superficial vasos dilatados con les, fibrosis perivascular y células gigantes fagocí-células endoteliales hinchadas e infiltrado linfoci- ticas; en las vasculitis, la necrosis de la pared deltario perivascular con pequeños agregados pla- vaso; en la úlcera hipertensiva, hialinosis suben- 623
  4. 4. Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 4. Úlcera venosa: La piel en los bordes y base de la úlcera muestra lesiones de estasis crónico con fibrosis, depósitos de hemosiderina y proliferación vascular. Figura 5. Úlcera venosa: Las paredes de venas profundas muestran una marcada hiperplasia muscular.dotelial y engrosamiento muscular arteriolar, con DIAGNÓSTICO DIFERENCIALobliteración progresiva de la luz (Fig. 7); y en laenfermedad de Raynaud, en fases avanzadas, Desde el punto de vista clínico, el primer pro-hiperplasia de la íntima con estrechamiento arterial blema es dilucidar si la causa es venosa o arterial.e incluso trombosis. La ausencia de lipodermatoesclerosis, de pulsos624
  5. 5. Úlceras venosas y arteriales Figura 6. Úlcera arterial: En las proximidades de la úlcera se observan arterias con importante engrosamiento de la pared y reducción de su luz. Figura 7. Úlcera arterial: Fibrosis de la íntima con obliteración casi completa de la luz en arterias de mediano calibre.pedios o la baja presión arterial en piernas exigen por neuropatía diabética son secundarias a trau-la realización de doppler y arteriografía, para con- mas repetidos que el paciente no nota por su neu-firmar la sospecha de enfermedad vascular arterial. ropatía. Por último, la enfermedad de Raynaud seLas úlceras de causa reumatoide o traumática, se confirma sumergiendo las manos en agua fría.van a confirmar por la historia clínica. Las úlceras Desde el punto de vista histológico, lo más 625
  6. 6. Dermatología: Correlación clínico-patológicaimportante es descartar transformación maligna. ca. Se aconseja limpieza y desbridamiento frecuen-En las úlceras por decúbito se pueden desarrollar te de la úlcera y el empleo de apósitos hidrocoloi-lesiones que simulan un sarcoma, conocidas como des, así como de antibióticos si existe celulitis yfibroplasia atípica decubital o fascitis isquémica, en corticoides tópicos para las áreas eritematoedema-las que se observa necrosis, neovascularización y tosas de la dermatitis de estasis. Las úlceras deproliferación fibroblástica atípica pseudosarcoma- mayor tamaño pueden ser tributarias de injertos.tosa en la dermis profunda, tejido celular subcutá- En las úlceras arteriales es útil la limpieza conneo y fascia. gasas húmedas, pero sin desbridantes enzimáticos. Si se sospecha celulitis o sobreinfección bacteriana se tomarán cultivos y pautarán antibióticos. EstáTRATAMIENTO contraindicado el vendaje elástico y las piernas deberán colocarse “en pendiente” durante el des- Para las úlceras venosas, son útiles medidas canso para favorecer la irrigación de áreas distales.que favorezcan el retorno venoso como el mante- Es importante un buen control de la analgesia. Ennimiento de la pierna en alto, el ejercicio discreto caso de existir tejido de granulación suficiente secon movilización del tobillo o de los músculos de puede plantear un injerto. Las lesiones producidasla pierna, y el uso de medias de compresión elásti- por émbolos de colesterol suelen curar solas.626

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