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  1. 1. SEMIOLOGIA DELELECTROCARDIOGRAMA
  2. 2. 1. INTRODUCCION2. FORMA DE UTILIZARLO3. NOMENCLATURA4. ALTERACIONES  CRECIMIENTOS  BLOQUEOS  ENFERMEDAD CORONARIA  ARRITMIAS1. LECTURA2. TALLER
  3. 3. GENERALIDADES: ANATOMIA Sistema específico de conducción: Nodo sinusal . Vías de conducción ínter auricular. Nodo auriculoventricular. Haz de His y sus ramas derecha e izquierda. Red de Purkinje.
  4. 4. ELECTROFISIOLOGIA
  5. 5. GENERALIDADES:ELECTROFISIOLOGIA  Potencial de acción transmembrana consta de las siguientes partes y fases:  Despolarización ("activación") o fase 0: Entrada súbita de Ca++ y Na++ al interior de la célula.  Repolarización ("recuperación"): - Fase 1 A Fase 4.
  6. 6. ELECTROCARDIOGRAMA: definiciónEs el registro gráfico en función detiempo de las variaciones de potencialeléctrico, generadas por un conjunto decélulas cardiacas y recogidas de lasuperficie corporal.
  7. 7. ELECTROCARDIOGRAMA Registra corrientes eléctricas del corazón. Consta de 5 etapas: 1. Producción de un estímulo a nivel de células marcapaso en el nodo sinusal. 2. Estimulación a las aurículas. 3. Difusión del estímulo (AV y haz de His). 4. Difusión del estímulo simultáneamente (ramas D e I del haz de His). 5. Estimulación del músculo ventricular (D e I).
  8. 8. ELECTROCARDIOGRAMA: importancia√ Técnica diagnóstica de oro para: • Arritmias cardiacas. • Trastornos de conducción. • Síndromes de preexcitación.√ Fundamental para: • Diagnóstico y valoración de isquemia miocárdica.√ Utilidad variable: Resto de cardiopatías√ Ventaja: sencillo y económico.
  9. 9. DIPOLO CARDIACOEs el principio básico del ECG.Consiste en un polo positivo y otronegativo, que actúan proporcionandomovimiento de cargas por el cambiode potencial que experimenta lacélula.
  10. 10. DESPOLARIZACION Y REPOLARIZACIONELECTRICAS DEL CORAZONLa despolarización de las célulascardiacas ocurre primero en lasaurículas y después en los ventrículos,produciendo en el ECG las ondas P ycomplejo QRS.
  11. 11. Génesis del ECGCuando un vector de despolarización cardiaca Se aproxima a un Una deflexión Produceelectrodo explorador positiva Se aleja de un Una deflexión Produceelectrodo explorador negativaEs perpendicular a un Una línea plana o Produceelectrodo explorador una deflexión +/-
  12. 12. Efectos del vector de despolarización sobre un electrodo explorador - + Despolarizaciòn
  13. 13. El ECG es la representación de lasuma de fuerzas que actúan enmuchas direcciones, estas fuerzaselectromotrices tiene una magnitud yuna dirección, por lo tantoconstituyen un vector.
  14. 14. DESPOLARIZACION AURICULARHole J. W. Human Anatomy and Physiology. 6a de. Wm C. Brown Publishers, USA, 1993
  15. 15. DESPOLARIZACION AURICULARHole J. W. Human Anatomy and Physiology. 6a de. Wm C. Brown Publishers, USA, 1993
  16. 16. DESPOLARIZACION VENTRICULAREl proceso de la despolarizaciónventricular esta representado en EKGpor el complejo QRS, que es la suma deuna secuencia de vectores instantáneos.
  17. 17. REPOLARIZACION VENTRICULARLa repolarizacion ocurre en direcciónopuesta al vector QRS, va desde elepicardio hacia el endocardio.
  18. 18. Secuencia de la activación ventricular
  19. 19. DERIVACIONESEl sistema más usado para registrar elECG es el triaxial creado por Einthoven . Se colocan tres derivaciones formandoun triángulo equilátero que rodea alcorazón en el plano frontal.
  20. 20. Derivaciones electrocardiográficas Concepto Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el Corazón. Tipos • De extremidades • Precordiales
  21. 21. DERIVACIONESa) Bipolares: DI DII DIIIb) Unipolares: precordiales V1-V6c) Unipolares: miembros aVR, aVL, aVF.
  22. 22. Derivaciones de las extremidades
  23. 23. Derivaciones del plano horizontal (derivaciones precordiales)
  24. 24. Correlación anatómica de las derivaciones precordiales  V1 y V2 encaran la cara derecha del tabique interventricular V3 y V4 encaran al tabique interventricular V5 y V6 encaran la cara izquierda del tabique interventricular
  25. 25. DERIVACIONES UNIPOLARES Y BIPOLARES DERIACIONES PRECORDIALES TRIANGULO DE EINTHOVEN
  26. 26. aVR aVLDerivaciones de C D1 +extremidades D3 D2 + aVF + • Son derivaciones localizadas en el plano frontal • Bipolares: D1: (+) brazo izq. (-) brazo dcho D2: (+) pierna izq. (-) brazo dcho D3: (+) pierna izq. (-) brazo izq. • Monopolares: aVR: brazo derecho aVL: brazo izquierdo aVF: pierna izquierda
  27. 27. Derivaciones bipolares y monoplares D1 D2 Einthoven D3Central terminal de Wilson: Central terminal de GolbergerVR, VL, VF (aVR, aVL, aVF)
  28. 28. Ángulo de Louis Derivaciones precordialesSon derivaciones • situadas en el plano horizontal • monopolaresV1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternónV2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo  Linea Medio ClavicularV5: En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Anterior Izq.V6: En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Media Izq.
  29. 29. Línea medioclavicular Línea axilar anterior Línea axilar media Ley de Einthoven: D2 = D1 + D3La amplitud de una determinada onda en la derivación D2, es igual a la suma delas amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda
  30. 30. Derivaciones precordiales Plano horizontalV1: 4º E. I.D. junto al esternónV2: 4º E.I.I. junto al esternón Central terminal Posición de cadaV3: Entre V2 y V4 de Wilson derivación precordialV4: 5º E.I.I. L.M.C. -precordialesV5: Altura de V4  L.Axilar A. en el plano horizontalV6: Altura de V4  L.Axilar M.V7: Altura de V4  L.Axilar Post.V8: Altura de V4  L. medioescapularV3R: Símétrica a V3 (Lado dcho)V4R: Simétrica a V4 (Lado dcho)
  31. 31. Electrocardiógrafo• Cables de conexión del aparato al paciente • 4 cables a las extremidades: R, A, N, V. (R,A,N,V) • 6 cables a la región precordial (V1-V6) Ángulo de Louis V1: 4º E.I.D. junto al esternón V2: 4º E.I.I. junto al esternón V3: Entre V2 y V4 Rojo Amarillo V4: 5º E.I.I.  L. Medio Clavic. V5: 5º E.I.I.  L. Axilar Anterior V6: 5º E.I.I.  L. Axilar Media Negro Verde• Amplificador de la señal• Inscriptor de papel
  32. 32. Papel de registro• Milimetrado (Cuadriculado)• Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo)• Calibrado el electrocardiógrafo para que: • Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´04 seg • 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0`1 mV 1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg 1 mm = 0`1 mV 1 cm = 1 mV
  33. 33. ONDA P ONDA R ONDA T ONDA Q ONDA S
  34. 34. Electrocardiograma (EKG)
  35. 35. 1 mm = 0´04 seg 1 mm = 0´1 mVIntervalo PR Intervalo QT Onda P Segmento PR Onda Q QRS Onda R Onda S Segmento ST Onda T Onda U
  36. 36. Ondas, segmentos e intervalos
  37. 37. COMPLEJOS BASICOS DEL EKG Son: 5 ondas (P,Q,R,S,T), 3 intervalos (P-Q o P-R, Q-T, T-P) y un segmento (ST).a) Onda P: Despolarización auricular. Mide 0,06 – 0,10 s de ancho y 0,5 – 2,5 mv de amplitud. Es positiva excepto en AVR. En V1 puede ser bifásica (positivo/negativo).b) Intervalo PR (conducción AV): Representa el tiempo que necesita el estímulo para difundirse a través de las aurículas y pasar a la unión AV. En el adulto: 0,12 – 0,20 s.c) Complejo ventricular QRS: Despolarización del miocardio ventricular. Duración 0,08s o menos. 0,08 – 0,10s --- Hipertrofia ventricular 0,10 – 0,12s --- Bloqueo incompleto de rama Mayor a 0,12s --- Bloqueo completo de rama
  38. 38. 3 componentes: c.1) Q: Primera deflexión negativa. Es la actividad del tabique interventricular (no más de 3mm ni mayor de 0,03s de ancho, excepto en III). Es también el lenguaje del tejido muerto. c.2) R: Primera deflexión positiva. No más de 20 mm en derivación estándar, ni 25 mm en derivación precordial. V4 máxima cúspide. c.3) S: Deflexión negativa después de R. No exceder de 17mm en precordial derecha; en V2 máxima expresión.d) Segmento S-T: Es el comienzo de la repolarización ventricular normal y es isoeléctrico. El inicio de este es el final de la S. Puede estar elevado o deprimido menor de 1 mm.
  39. 39. e) Onda T: Repolarización ventricular, ancho 0,10 – 0,25 s. Más prominente en las derivaciones precordiales. T normalmente positiva: D1 Y D2, aVL y aVF V2, V3, V4, V5 Y V6 Puede ser negativa: D3 T es negativa: aVRf) Espacio Q-T: Mide aprox. 0,36s. Desde el inicio del complejo ventricular (Q) hasta el final de la onda T.g) Punto J: Lugar de unión de despolarización y repolarización ventricular. Final de S y comienzo de ST-T, mayormente isoeléctrico.h) Onda U: Sexta onda; no es constante; después de la T la última fase de la relajación ventricular. Significado incierto y variable.
  40. 40. Método para interpretaciónrápida del electrocardiograma
  41. 41. Paso 1: Valoración del ritmo y lafrecuencia.
  42. 42. Ritmo Sinusal: P positiva en II y negativa en aVR.  QRS siempre precedido de P.  Intervalo RR equidistantes entre sí.  Intervalo PP equidistantes entre sí e iguales al RR.  Frecuencia 60-100 min. No sinusal.
  43. 43. Frecuencia Se calcula 1500/Nº de cuadraditos de R a R. Forma práctica: desciende por cada 5 mm: 300,150, 100, 75, 60, 50, 43, 37.
  44. 44. Valores del ECG del ritmo sinusal normalI.- Frecuencia de los complejos PQRSTa) Normal en el adulto: 60-100 l.p.m. • Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardiaa) Como se calcula la frecuencia cardiaca: 1.- Con la norma: 100 300 150 30 50 43 37 33 75 60 Si hacemos coincidir una línea “gruesa” (5 finas) l.p.m. con un complejo, si el siguiente complejo esta en la siguiente onda gruesa la frecuencia será 300 x`, si esta en la siguiente 150 x´, si en la siguiente 100 x ´, etc.
  45. 45. Valores del ECG del ritmo sinusal normal Cálculo de la frecuencia cardiaca (2)2.- Mediante una regla de tres 0`88 s ----- 1 latido 60 x 1 22 mm x 0´04 s = 0`88 s 60 s ----- x latidos 0´88 = 68 l.p.m.3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6
  46. 46. Valores del ECG del ritmo sinusal normal Cálculo de la frecuencia cardiaca (3)4.- Mediante una regla
  47. 47. Valores del ECG del ritmo sinusal normal II.- Ritmicidad de los complejos PQRSTLo normal• Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos)• Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)
  48. 48. Paso 2: Valoración de intervalosy bloqueos:* Determinación de la duración de PR.* Determinación de duración deQRS: BRDHH y BRIHH (V1, V2 y V6).
  49. 49. Bloqueo de rama
  50. 50. TRANSTORNO DE LA CONDUCCION Bloqueo de Rama Derecha. Ensancha el complejo QRS. Se da en DI con T negativa, puede verse en DII y aVL. a) Vector inicial no se afecta. b) S terminal ancha en VII. Completo. Por la anchura del complejo QRS 0,10 Complejo con rSR´ Bloqueo de rama Izquierda. Tabique se despolariza de Der. a izq., por tanto desaparece onda R en VI.
  51. 51. BLOQUEO AV Primergrado: PR alargado. Segundo grado: a) Tipo I (Mobitz 1): PR alargado progresivamente hasta que no conduce. b) Tipo II (Mobitz 2): Ausencia súbita de QRS, sin alargamiento de PR. Tercer grado: Bloqueo AV completo P disociado de QRS. PR no existe, RR regulares.
  52. 52. Paso 3: Valoración de bloqueo derama atípico o síndrome deWolff-Parkinson-White (o TCIVinespecífico):* QRS ≥ 0,11 s sin configuración deBRDHH ni BRIHH.
  53. 53. PREEXCITACION  Síndrome de Wolff- Parkinson-White.  Es un síndrome electrocardiográfico caracterizado por un intervalo PR corto (< 0.12 seg), un complejo QRS prolongado (> 0.12 seg), una onda delta y como norma un intervalo PJ normal.
  54. 54. Causas de ondas R altas en V1 y V2:• Pared torácica delgada o variante normal; transición temprana.• BRDHH.• Hipertrofia de VD.• Síndrome de Wolff-Parkinson-White.• Infarto posterior.• Cardiomiopatía hipertrófica.• Distrofia muscular de Duchenne.• Colocación baja de derivaciones V1 y V2.• Dextroposición.
  55. 55. Paso 4: Valoración de elevación odepresión del segmento ST:* Elevación ≥ 1 mm en II, III y aVF o ≥ 2 mm en dos o más derivacionesprecordiales: infarto agudo.* Depresión ≥ 2 mm en dos o másderivaciones: IMA STNE o isquemia.
  56. 56. Isquemia subepicárdica:Registro de ondas T negativas de localizaciónseptal, anterior, inferior y lateral y suscombinaciones (anteroseptal, lateroinferioretc).
  57. 57. Isquemia subendocárdica:Ondas T positivas y simétricas en precordiales.  22-10-97 (mismo paciente que en ejemplo anterior
  58. 58. Lesión subepicárdica Elevación del ST en cara inferior:
  59. 59. Lesión subendocárdica
  60. 60. Excluir otras causas de elevación del ST:• Variante normal: V2 a V4, no convexa y con apariencia de anzuelo de pesca; raza negra.• Espasmo de la arteria coronaria.• BRIHH.• Aneurisma del VI.
  61. 61. SOBRECARGASSobrecarga diastólica Sobrecarga sistólica La morfología de la La morfología de la sobrecarga sistólicasobrecarga diastólica se o de "presión" se caracteriza por lacaracteriza, además delaumento del voltaje del presencia de ondas R altas y cambiosQRS, por la presencia de en la onda T y en el segmento ST en lasuna onda Q prominente en derivaciones precordiales izquierdas.las derivaciones queencaran la cara izquierdadel septum.
  62. 62. Paso 5: Valoración de ondas Qpatológicas (ausencia de onfdasR):* Valorar ondas Q en I, II, III, aVF y aVL.* Valorar la progresión de ondas R en V1 a V6 u ondas Q patológicas.
  63. 63. Infarto de miocardio transmural Los primeros cambios que se observan son los del complejo ST-T y a veces T positivas altas (hiperagudas). Después de horas o días la T se invierte en las mismas derivaciones donde se elevó el ST. Aparece luego la Q. Localización: V1,V2, V3................ anteroseptal. V3, V4...................... anterior. V5, V6...................... lateral. I, aVL....................... lateral alto. II, III, aVF................ inferior.
  64. 64. La mala progresión de ondas R en V2 a V4puede ser ocasionada por:• Derivaciones colocadas de manera incorrecta.• Transición tardía.• IMA anteroseptal o anterior.• Hipertrofia del VI.• EPOC grave, especialmente enfisema.• Cardiomiopatía hipertrófica.• BRIHH.• Sexo femenino (pobre R en V2 o V3).
  65. 65. Paso 6: Valoración de las ondasP:* Detección de hipertrofia auricular.
  66. 66. Crecimientos auriculares
  67. 67. Paso 7: Valoración dehipertrofia de ventrículosizquierdo y derecho.
  68. 68.  Hipertrofia ventricular derecha: Proporción R/S V1 > 1 Positividad neta en DIII + Negatividad neta en DI o > 14 mm Sokolow derecho: V1 + V5 > 11mm
  69. 69.  Hipertrofia ventricular izquierda: Indice de Lewis: positividad neta en DI. Suma de negatividad neta DII no ≥ 17. R de DI + S de DIII > 25mm. Indice de Mc Phin: R o S del precordio > 45 mm Sokolow modificado: S de V2 + R V3 > 35mm
  70. 70. Hipertrofia ventricular izquierda Criterios básicos Aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas. Desplazamiento gradual de los segmento ST y de la onda T en dirección opuesta al QRS. Patrón rS en V1 y V2 con ondas S profundas en dichas derivaciones.
  71. 71. Hipertrofia ventricular izquierda Criterios básicos En ocasiones la onda R puede estar ausente. Dicha ausencia puede ser interpretada de forma errónea como una necrosis anteroseptal . El diagnóstico de HVI en el adulto esta reforzado por el registro de una deflexión intrinsecoide retardada en V5 o V6 > o = 0.05 seg.
  72. 72. Hipertrofia Ventricular izquierda Criterios de voltaje del QRSR en DI + S en DIII > o = 25 mm (este parámetro se denomina índice de Ungerleider). R o S en cualquier derivación de las extremidades > o = 20 mm. R en aVL > o = 13 mm. R en V5 o V6 > o = 30 mm. S en V1 + R en V5 o V6 > o = 35 mm (este parámetro se denomina índice de Sokolow- Lyon.
  73. 73. Hipertrofia ventricular izquierda
  74. 74. Criterios de Minnesota: HVI• R en aVL > 7 mm.• R en V5 o V6 + S en V1 o V2 > 35 mm.• R en V6 > R en V5.• R en V6 > R en V4.• S en V2 > 24 mm.• R en I + S en III > 25 mm.
  75. 75. Paso 8: Valoración de las ondasT (patrón de cambios):* Positiva en I, II y V3 – V6, einvertida en aVR.* Si es anormal (invertida, plana opuntiaguda), valorar si estárelacionada con depresión del ST ≥ 1,5mm.
  76. 76. Paso 9: Valoración del ejeeléctrico.
  77. 77. Eje eléctrico:Normal: Positivo en DI,Positivo en aVF.A la Izquierda: Positivo enDI, Negativo en aVF.A la Derecha: Negativo enDI, Positivo en aVF.Indeterminado: Negativo enDI,Negativo en aVF.I: 90 -90II: +150 -30III: +30 -150aVR: +120 -60aVL: +60 -120aVF: +-0 -180
  78. 78. EJE ELECTRICO Y DESVIACION DEL EJE QRS normal entre -30 y +90. Eje de -30 o negativo desviación a la izquierda. +100 o positivo, desviado a la derecha. DI en 0, por debajo positivo, por arriba negativo.
  79. 79. Paso 10: Valoración deafecciones diversas.
  80. 80. HIPERPOTASEMIA T   picudas y simétricas de base estrecha ,sobre todo de V2 a V5 (diferenciarlo de la isquemia). QRS ensanchado por bloqueo intraventricular. P aplanada hasta desaparecer (ritmo nodal). Alargamiento del PR (bloqueos AV). QT acortado. disociacion AV , FV y paro cardiaco por asistolia.
  81. 81. HIPOPOTASEMIA HIPOPOTASEMIA (EN CELESTE) uso de diuréticos corticoides hiperemesis diarrea hiperaldosteronismo EKG (alterado en muchas derivaciones) extrasistolia aplanamiento y ensanchamiento de la T depresion del ST onda U prominente repolarizacion en *ese italica* alargamiento del QT PR alargado
  82. 82. DIGITAL Y EKG Digital a dosis supraterapéuticas: Cubeta digitálica en derivaciones diafragmáticas y precordiales izquierdas. QT acortado. PR alargado. Disminución de la frecuencia cardiaca.
  83. 83. DIGITAL Y EKG Clínicano-cardiaca (30% de enfermos). Náuseas, diarrea... Alucinaciones, desorientación, insomnio, cefalea, visión con halos de color amarillo (xantopsia) verde o rojo. Clínica cardiaca: arritmias desencadenantes de fallo cardiaco.
  84. 84. EKG Y DIGITALTAQUICARDIA AURICULAR CPVS EN SALVASCON BLOQUEO CUBETA DIGITALICA CPVS BIGEMINADAS
  85. 85. EKG Y DIGITAL Taquicardia auricular con bloqueo y bigeminismo
  86. 86. Otras afecciones:• Pericarditis.• QT largo.• Bloqueos de rama incompletos.• Hipotermia.• Embolismo pulmonar.• Marcapaso.• Alternancias eléctricas.• Dextrocardia.
  87. 87. Paso 11: Valoración de arritmias.
  88. 88. √ Taquicardias con QRS angosto: * Regulares: - Taquicardia sinusal. - Taquicardia AV reentrante nodal. - Flutter auricular (con conducción AV fija). - Taquicardia auricular. - Síndrome de WPW (taquicardia reciprocante ortodrómica). * Irregulares: - Fibrilación auricular. - Flutter auricular (con conducción AV variable). - Taquicardia auricular multifocal.
  89. 89. √ Taquicardias con QRS ancho: * Regulares: - Taquicardia ventricular. - Taquicardia supraventricular (con bloqueo de rama funcional o pre-existente). Taquicardia AV reentrante nodal Taquicardia auricular. Síndrome de WPW (taquicardia reciprocante ortodrómica). Taquicardia sinusal Flutter auricular (con conducción AV fija) - Síndrome WPW (taquicardia reciprocante antidrómica).
  90. 90. √ Taquicardias con QRS ancho: * Irregulares: - Fibrilación auricular (con bloqueo de rama o sídrome de WPW: antidrómico). - Flutter auricular (conducción AV variable, con bloqueo de rama o síndrome de WPW: antidrómico) - Taquicardia helicoidal.

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