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01 hemorragia digestiva

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01 hemorragia digestiva

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
  2. 2. EMERGENCIA MEDICO-QUIRURGICA QUEDEBE SER ATENDIDA POR UN EQUIPOMEDICO MULTIDISCIPLINARIO (INTERNISTA-INTENSIVISTA-EMERGENCISTA-GASTROENTEROLOGO - CIRUJANO)EN UNA UNIDAD MEDICA ESPECIALIZADA(CUIDADO INTENSIVO-UNIDAD DE SHOCKTRAUMA, EMERGENCIA O BIEN UNAUNIDAD DE ATENCION DE PACIENTES CONHEMORRAGIA DIGESTIVA)
  3. 3. EN EL MOMENTO ACTUAL SEPRACTICAN TRATAMIENTOS NOQUIRURGICOS.LA CIRUGIA SIGUE SIENDO LA OPCIONDE ELECCION PARA AQUELLOSPACIENTES EN QUE LA HEMORRAGIANO CESA A PESAR DE LOSTRATAMIENTOS CONSERVADORES
  4. 4. EN PRIMER LUGAR ANTE LA SOSPECHADE HEMORRAGIA DIGESTIVA HAY QUEVALORAR Y ESTABILIZARHEMODINAMICAMENTE AL PACIENTE .POSTERIORMENTE SE PROCEDERA ALOCALIZAR EL ORIGEN DELSANGRADO CON LA INTENCION DEAPLICAR LA TERAPEUTICA IDONEA
  5. 5. MONITOREO CLINICO1.Control de FV periódicamente y PA endiferentes posiciones.2.Sonda naso gástrica.3.Sonda de Foley.4.De ser posible después de perfusiónperiferica,cateterismo de vena central PVC.5.Control del estado de conciencia6.Perfil hematológico –bioquímico .(observacion del hematocrito)HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
  6. 6. LA ENDOSCOPIA ES DE GRAN VALORDIAGNOSTICO DEBE REALIZARSE LO MASPRECOZ POSIBLE YA QUE GRAN PARTE DEESTOS PACIENTES EVOLUCIONANFAVORABLEMENTE DE MANERAESPONTANEA
  7. 7. Situación clínica que presenta unaincidencia de entre 50 y 160 casos por100,000 habitantes/año, acompañándosede una mortalidad muy variable (entre el5 y el 20%) en función de su causa, siendode entre éstas la úlcera gastroduodenal laresponsable de más de la mitad de loscasos (50-60) y presentando unaincidencia doble en varones que enmujeres y más de la mitad de los casos sedan en mayores de 60 años.HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
  8. 8.  HEMATEMESIS MELENA(sangre mas de 10 horas en el tubo digestivo,la Hb se degrada porbacterias del colon ) HEMATOQUESIA (sangrado con heces) ENTERORRAGIA RECTORRAGIAHEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
  9. 9. LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TIENEUNA ETIOLOGIA VARIADA PUEDE SERDIGESTIVA O /Y POR CAUSA SISTEMICA
  10. 10. ETIOLOGIAHDA SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL VARICES ESOFAGICAS GASTROPATIA DE H.T.P. VARICES ECTOPICASHDA NO SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL ULCERA PEPTICA SINDROME DE MALLORY WEISS HERNIA DEL HIATO GASTROPATIA EROSIVA Y HEMORRAGICA DUODENITIS NEOPLASIA HEMOBILIA
  11. 11. ETIOLOGIAALTERACIONES VASCULARES LESION DE DIELAFOY: RUPTURA DE UNA ARTERIA CONGENITAMENTE GRANDE QUEEROSIONA LA MUCOSA Y SE ROMPE A LA LUZ ECTASIAS VASCULARES “ESTOMAGO EN SANDIA” ECTASIAS VASCULARESGASTRICAS ANTRALES ANGIODISPLASIA:TELANGIECTASIAS A NIVEL MUCOSO Y SUBMUCOSO GENERALMENTEMULTIPLES. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER-EBERW:TELANGIECTASIAHEMORRAGICA HEREDITARIA CON ECTASIA VASCULAR Y MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS SELOCALIZA A DIFERENTES NIVELES. EPISTAXIS MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
  12. 12.  Ulcera gástrica o duodenal (35 a 50 por ciento), Varices esofágicas 35 por ciento Lesiones difusas de la mucosa gástrica- (10 a 15 porciento) Síndrome de Mallory-Weiss- (5 a 10 por ciento) Esofagitis y hernia de hiato (3 a 5 por ciento) Neoplasias (1 a 2 por ciento) No se descubre el origen (5 a 10 por ciento). Debe descartarse sangrado a otro nivelOTORRINO-HEMOPTISIS etc.HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVALasLas causas de una hemorragia digestiva altacausas de una hemorragia digestiva alta pueden serpueden servariadasvariadas
  13. 13.  Hipotensión. Inicialmente ortostática. Undescenso de la tensión arterial mayor de 10mmHg respecto al decúbito suele indicar unareducción del 20% de la volemia. Taquicardia. Una frecuencia cardíaca mayor de100 /pm en reposo puede indicar una hemorragiagrave. Signos de mala perfusión periférica: palidez,sudoración, piel fría, mal relleno capilar. En fases avanzadas, aturdimiento, náuseas, sed,síncope, oliguria.MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
  14. 14.  Elementos clínicos que establecen gravedad› Magnitud del sangramiento al momentode la consulta.› Presencia de hematemesis yhematoquezia simultaneamente.› Patologias asociadas.› Sangramiento intrahospitalario.HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
  15. 15. EL VOLUMEN SANGUINEO TOTALDEL SER HUMANO ES EL 8 % DE SU PESOCORPORAL
  16. 16. CLASE I:Menos del 15% del volumen perdido:exploración normal.CLASE II:Pérdida sanguínea del 20- 25%.Pulso más de 100/ minuto.Presión del pulso disminuida.Frecuencia respiratoria más de 25/m.Paciente sediento y ansioso.MAGNITUD DE LA HEMORRAGIAMAGNITUD DE LA HEMORRAGIA
  17. 17. MAGNITUD DE LA HEMORRAGIAMAGNITUD DE LA HEMORRAGIACLASE III:CLASE III: Pérdida sanguínea del 30-35%.Pérdida sanguínea del 30-35%.PulsoPulso más de 120/mmás de 120/mFrecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria más de 30/minuto.más de 30/minuto.Presión SistólicaPresión Sistólica disminuida,disminuida,OliguriaOliguriaConfusionConfusion mental.mental.CLASE IVCLASE IV: Pérdida sanguínea del 40-50%.: Pérdida sanguínea del 40-50%.PulsoPulso más de 140/minuto.más de 140/minuto.P.A.:P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.Sistólica menos de 50 mmHg.F.RF.R.: más de 35/m..: más de 35/m.AnuriaAnuria,,Gran confusión mentalGran confusión mental, letargia y coma., letargia y coma.
  18. 18. UN PACIENTE PORTADOR DEHEMORRAGIA DIGESTIVA PUEDETRANSITAR DE UN LADO A OTRODE LA CLASIFICACIONHEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
  19. 19. VALORACION DEL PACIENTE SECUENCIAVALORACION HEMODINAMICA: HEMORRAGIA LEVE : DISMINUCION DE VOLEMIA MENOR DEL 10% HEMORRRAGIA MODERADA : PERDIDA DEL 10 AL 25% DE LA VOLEMIA HEMORRAGIA GRAVE : DISMINUCION DEL 25 AL 30% DE LA VOLEMIA HEMORRAGIA MASIVA: PERDIDA DEL 35 AL 50% DE LA VOLEMIA.REPOSICION DE VOLEMIATRANSFUSION DE HEMODERIVADOSMONITORIZACIONHISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA
  20. 20.  La historia y el examen físico pueden ayudarnos abuscar el origen de la HDA Aspiración naso gástrica y lavado:*Permite hacer el diagnostico de HDA Puede serfalsamente negativo si es que el sangrado ha cesado.*Evalua la magnitud del sangrado y si este esta activo ono.*El lavado gástrico permite realizar mejor la EDA. Endoscopia digestiva alta: es el mejor elementodiagnostico y además permite acciones terapéuticas.DIAGNOSTICO DE LA HDADIAGNOSTICO DE LA HDA
  21. 21. SITUACION CLINICA DEL PACIENTE› Inestable hemodinámicamente a pesar de medidas dereanimación.› Que requieran aporte continuo de volumen paramantener hemodinamia, con tendencia a la hipotensión.› Que presenten sangrado activo externo (nuevahematemesis o hematoquezia).› Con elementos clínicos que hagan dudar de que elsangrado se detenga espontáneamente (paciente queingresa con gran hipotensión o en shock, hematemesis yhematoquezia simultáneos, pacientes con patologíaasociada, pacientes que presentan HDA estandohospitalizados por otros motivos).DIAGNOSTICO DE EMERGENCIADIAGNOSTICO DE EMERGENCIA
  22. 22. LA ENDOSCOPIA PERMITE DIAGNOSTICO DEL PUNTO DESANGRADO PONER EN PRACTICA EL METODOTERAPEUTICO ADECUADO EVITAR EN LO POSIBLE LA CIRUGIASOBRE TODO EN PERSONAS DE RIESGO
  23. 23. Clasificación de FORRESTFORREST I-A:SANGRADO EN CHORROSangrado activo de tipo arterial 90% más deprobabilidad de continuar sangrando y tieneindicación absoluta de tratamiento endoscópico.FORREST I-B:SANGRADO EN SABANASangrado difuso al momento de la EDA tiene másposibilidad de detenerse que el anterior, tieneindicación de tratamiento endoscópico.PARAMETROS ENDOSCOPICOSPARAMETROS ENDOSCOPICOS
  24. 24. FORREST IIESTIGMAS RECIENTES DE SANGRADOFORREST II – AVASO VISIBLE NO SANGRANTE, ELEVACION ROJA OBLANQUECINA SOBRE UN CRATER ULCEROSO,PUEDE CORRESPONDER A LA PARED VASCULAR OUN PEQUEÑO COAGULO QUE TAPONA UN VASOARTERIAL ,RESISTENTE LAVADO SU REMOCIONOCASIONA SANGRADO ACTIVO
  25. 25. FORREST II BLESION BLANQUECINA QUE CORRESPONDE A UNCOAGULO ANTIGUO,CON BAJA PROBABILIDAD DERESANGRADO.COAGULO SOBRE LA ULCERA : SI ES REMOVIDO Y LA BASE ES LIMPIA,BAJA PROBABILIDAD DERESANGRADO SI LA BASE NO ES LIMPIA,LA CONDUCTA VA A DEPENDER DELOS HALLAZGOS SI NO SE LOGRA REMOVER EL COAGULO CONTROLAR CONEDA EN 48 HORAS
  26. 26. FORREST II - CMACULAS PLANAS , ESCARAS CONMENOS DEL 50% DE PROBABILIDAD DERESANGRADO,POR LO TANTO ELTRATAMIENTO DEPENDE DEL CONTEXTOCLINICO
  27. 27. FORREST IIIAusencia de signos hemorrágicossobre la lesiónPARAMETROS ENDOSCOPICOSPARAMETROS ENDOSCOPICOS
  28. 28. OTROS METODOS› Arteriografía mesentérica› Cintigrafía con tecnecio› Radiologia con bario› Capsula endoscopicaDIAGNOSTICO DE LA HDADIAGNOSTICO DE LA HDA
  29. 29. Es una emergencia Médico-Quirúrgica, de granimportancia y frecuencia, cuya morbilidad ymortalidad están influenciadas por un manejooportuno, coherente, en el que necesariamenteconcurren varios especialistas, organizadosEs evidente que el manejo en equipo y laidentificación de los pacientes de alto riesgo seconvierten en las armas más importantes en elmanejo actual de esta patología.TRATAMIENTO DE LATRATAMIENTO DE LAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  30. 30. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DEPROTOCOLO DE TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DELA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTALA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  31. 31. CRITERIOS Tipo de hemorragia (Forrest) Características de la lesion Localización y acceso de la lesion Circunstancias concomitantes*Patología asociada y/o casual*Posibilidades del servicio*Peculiaridades del Hospital
  32. 32. METODOS ENDOSCOPICOS:1.- Requieren contacto con el tejido:a) Técnicas de inyección endoscópica,b) Electrocoagulación,c) Sonda térmica,d) Clips ligaduras.2.- No requieren contacto con el tejidoa) Fotocoagulación con láser,b) Electro hidro termo sonda,c) Técnicas de pulverización endoscópica.PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DE TRATAMIENTOPROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO DE TRATAMIENTOEN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAEN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  33. 33. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
  34. 34. TEORICAMENTE QUE SE ORIGINADEBAJO DELANGULO DE TREIZCUYAS CAUSAS PUEDEN SER:INTRINSECAS Y EXTRINSECASHEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVABAJABAJA
  35. 35. ANTE UN SANGRADO DIGESTIVO BAJO LA ACTITUDDIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA INICIAL ES SIMILAR ALA HDA* EN PRIMER LUGAR HAY QUE REALIZAR UNAVALORACION Y CONTROL HEMODINAMICO CONREPOSICION DE LA VOLEMIA.*A CONTINUACION SE LLEVARAN A CABO LASMEDIDAS NECESARIAS PARA MANTENER ELPACIENTE ESTABLE*DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LALESION CAUSANTE DEL SANGRADO
  36. 36. FORMAS DE PRESENTACIONA. PERDIDAS CRONICAS SANGRE OCULTA EN HECES MELENAS INTERMITENTES HEMATOQUESIA ESCASAB. HEMORRAGIA AGUDA HEMORRAGIA MODERADA: SIN INESTABILIDADHEMODINAMICA Y QUE NO ES LO SUFICIENTEMENTEIMPORTANTE PARA TRANSFUSION.SANGRADO RAPIDO PORUN CORTO TIEMPO- HEMORRAGIA SEVERA: PERDIDA DE AL MENOS 15% DELVOLUMEN SANGUINEO TOTAL DEL PACIENTE Y SE ACOMPAÑADE INESTABILIDAD HEMODINAMICA : DIVERTICULITIS –LESIONES VASCULARES - COLITIS POR IRRADIACION ETC.
  37. 37.  Dependiendo de la intensidad, enhemorragias moderadas a severas:› Paciente palido, sudoroso, ansioso.› Pulso: Taquicardia, ortostasis (aumentoigual o mayor a 10 ppm con cambiopostural).› Presion arterial: Hipotension u ortostasis(disminucion de la PA sistolica mayor oigual a 20 mmHg con cambio postural).› Respiracion: Superficial y rapida.› Temperatura: Normal o aumentada encausas inflamatorias o infecciosas.CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJACLÍNICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  38. 38.  NEOPLASIAS :ADENOMAS, ADENOCARCINOMAS, LINFOMAS, TUMORES METASTASICOS YNEURO-ENDOCRINOS. ALTERACIONES VASCULARES: ANGIODISPLASIA DE COLON, SINDROME DERENDU-OSLER HEMANGIOMAS CAVERNOSOS. DIVERTICULOS COLONICOS ESPECIALMENTE COLON ASCENDENTE. LESIONES DE HIPERTENSION PORTAL HEMORROIDES EXTERNAS E INTERNAS FISURA ANAL – DIVERTICULO DE MECKEL ENFERMEDAD ISQUEMICA E INFLAMATORIAINTESTINAL VASCULITIS, AMILOIDOSIS, ULCERA SOLITARIA DEL RECTO, INTUSUSCEPCION,COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE WHIPPLE
  39. 39.  Historia clínica. Tacto rectal. Anoscopia-proctosigmoidoscopia. Colonoscopia Capsula endoscopica. Angiografía. Radiología con contraste. Radioisótopos.PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSPROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
  40. 40. En la hemorragia digestiva baja (HDB) activa, eldiagnóstico del origen del sangrado se puede obtener dela visualización directa endoscópica o de laextravasación del medio de contraste angiográfico ocintigráfico al lumen del tubo digestivo.Como medidas conservadoras (reposo del colon,reposición del volumen, etc.), la hemorragia se detieneen aproximadamente el 80% de los casos, lo quepermite el estudio electivo, con adecuada preparación, yel diagnóstico etiológico certero. Pese  a  todos  los recursos,  en  un  10%  de  la  HDB  no  se  establece  la causa.DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
  41. 41. 1.Descartar el origen alto de la hemorragia:•Aspiración contenido gástrico.•Fibrogastroscopia si hay dudas.2.Rectosigmoidoscopia3.Colonoscopia4.Arteriografía selectiva y/o Estudio isotópicoSi no se ha detectado la causa, y la hemorragiapermanece activa:LAPAROTOMIA EXPLORADORA¡¡¡ESQUEMA DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIAESQUEMA DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIADIGESTIVA BAJA DE TIPO AGUDODIGESTIVA BAJA DE TIPO AGUDO
  42. 42. SI LA HEMORRAGIA HA CESADOla secuencia de exploración puedeser diferente y empezarse por:•Rectosigmoidoscopia•Enema opacoESQUEMA DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIAESQUEMA DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIADIGESTIVA BAJA DE TIPO AGUDODIGESTIVA BAJA DE TIPO AGUDO
  43. 43. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DELCOLON* Pueden sangrar masivamente,* Son pacientes mayores de 60 años,* Pérdida de sangre oscura o rectorragia,* Se hace diagnóstico con colonoscopía.* Tratamiento: monitorizacióncolectomía izquierda.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  44. 44. DIVERTICULOSIS› Origen arterial, por lo tanto violenta yfrecuente compromiso hemodinamico.› Ocurre en diverticulos sin inflamacion.› Puede ser indoloro.› Se detiene espontaneamente en el 80% delos casos.› No tiende a recurrir.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  45. 45. CANCER COLO- RECTAL:› Cambio de habito intestinal.› Baja de peso.› Anemia (especialmente en Cancer decolon derecho con sangramiento oculto).› Son raros los casos de sangrado masivoen el colon izquierdoHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  46. 46. ANGIODISPLASIA MALFORMACIONARTERIOVENOSA NEOPLASIA VASC.* Origen en capilares y venulas de submucosa.* Sangra profusamente y es frecuente elcompromiso hemodinamico. A veces seautolimita.* Siendo habitualmente recurrente• Puede ser indoloro.• Paciente>60 años› Colonoscopia y Rx de colon a veces no sonutiles mas lo es la arteriografia› En jovenes se puede usar Tecnesio 99 paraconfirmar diagnosticoHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  47. 47. Es una de las urgencias medicas masfrecuentes siendo responsable de unas300,000 hospitalizaciones en Europa, lamortalidad varia entre un 5% y un 20%variando en función de diferentesfactores especialmente la cuantía delsangrado su origen la edad del pacientey otras patologías asociadas
  48. 48. GRACIASGRACIAS
  49. 49. FISTULAAORTA- ABDOMINALCon sangrado masivo en pacientes que tienen elantecedente de haber sido operados con injertossintéticos en la aorta abdominal. Es un cuadrograve.El procedimiento de diagnóstico y tratamiento essimilar al utilizado para hemorragias digestivasaltas.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  50. 50. FIEBRE TIFOIDEA› La hemorragia se presenta en la segunda otercera semana del cuadro infecciosocaracteristico. Son ulceras multiples› Generalmente no es masiva.› Se da principalmente en hombres entre 10 y 40años.› Origen de la lesion: ileon terminal (relacion aplacas de Peyer), ciego y colon ascendente(relacion a nodulos linfaticos submucosos).HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  51. 51. ENFERMEDAD INFLAMATORIA› Fiebre.› Puede haber dolor abdominal colico.› Con las otras manifestaciones de las E.I.: Enfermedad de Crohn: Diarrea 90% generalmentesin sangramiento y sin dolor abdominal, astenia,enflaquecimiento, vomitos, fiebre, masa palpable enFID, ileo, lesiones anorrectales y manifestacionesextraintestinales. Colitis Ulcerosa: Diarrea 79%, dolor abdominal71%, hemorragia 55%, pus y mucosidades(disenteria), baja de peso 20%, pujo y tenesmo15%, vomitos 14%, fiebre 11%, astenia y artralgias,lesiones anorrectales y manifestacionesgastrointestinales.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

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