Sepse Academicos 2009

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Sepse Academicos 2009

  1. 1. SEPSE Rodrigo Biondi Anestesiologia Terapia Intensiva rodrigobiondi.md@gmail.com
  2. 2. • CDC (1990): 450.000 casos com > 100.000 mortes; • 1995: Mortalidade de 28,6% 215.000 mortes; • LOS ~ 19,6 dias com custo médio de US$22,100; • Custo total anual: US$16,7 billões (Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
  3. 3. Aumento da incidência de sepse com a idade, acompanhada do aumento da mortalidade e custos. (Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
  4. 4. Definições “Quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria, e existe internamente uma grande sensação de calor e sede, a afecção é mortal” (Hipócrates, 400 a.C.)
  5. 5. Caso Clínico Paciente de 50 anos, chega à emergência com febre (Tax:38°C), FC:120bpm, FR:21irpm e Leuco:15.000 SIRS Ao exame: descompressão dolorosa em FID. TC confirma suspeita de Apendicite. SEPSE
  6. 6. Enquanto esperava pela cirurgia evolui com sonolência e oligúria. É infundido SF 0,9%1000ml SEPSE GRAVE Chegando na SO, ainda sonolento, após volume observa-se PA:85x40mmHg. CHOQUE SÉPTICO No pós-operatório evolui com IRpA, IRA, e CIVD SDMO
  7. 7. Relação entre SIRS e Sepse
  8. 8. Sepsis: Defining a Disease Continuum Insult SIRS Sepsis Severe Sepsis Reaction Infection Sepsis with ≥1 sign of organ detected failure Cardiovascular (refractory hypotension) Renal Respiratory Hepatic Shock Hematologic CNS Metabolic acidosis Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207. Med.
  9. 9. FISIOPATOLOGIA “ O essencial é invisível aos olhos” O Pequeno Príncipe
  10. 10. Inflammatory Responses to Sepsis Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
  11. 11. Role of Toll-like Receptor 2 (TLR2) in the Regulation of the Response of Macrophages Toll- to Bacterial Lipopolysaccharide (LPS) Modlin R et al. N Engl J Med 1999;340:1834-1835
  12. 12. Lowy F. N Engl J Med 1998;339:520-532
  13. 13. Cross-Sectional View of the Meningococcal Cell Membrane Rosenstein N et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388
  14. 14. Inflammatory Responses to Sepsis Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
  15. 15. Regulation of Vascular Smooth-Muscle Tone Smooth- Landry D and Oliver J. N Engl J Med 2001;345:588-595
  16. 16. Procoagulant Response in Sepsis Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
  17. 17. MICHAEL A. MATTHAY
  18. 18. TRATAMENTO
  19. 19. Terapia Baseada em Evidências Avaliação de Resultados Validado pelas maiores Sociedades Mundiais
  20. 20. . BUNDLE É UM GRUPO DE INTERVENÇÕES RELACIONADAS A UM PROCESSO DE DOENÇA, QUE QUANDO EXECUTADOS EM CONJUNTO, RESULTAM NUM DESFECHO CLÍNICO MUITO MELHOR DO QUE QUANDO IMPLEMENTADOS INDIVIDUALMENTE BUNDLE = PACOTE
  21. 21. SEPSE ILAS www.sepsisnet.org
  22. 22. Medida do Lactato • Denota hipoperfusão tecidual • Deve ser medido em TODOS os pacientes • Tem valor prognóstico • Marcador da resposta ao tratamento • EGDT se lactato>4,0mmol/L • Acompanhar evolução, com dosagens 6/6h • Atentar para fisiologia de sua formação e metabolismo
  23. 23. Formação do Lactato Curr Opin Crit Care 12:315–321
  24. 24. Lactato Lactate and shock state: the metabolic view Bruno Levy
  25. 25. Coleta de Hemoculturas • Coleta precoce, antes do início de ATB; • Mínimo de 2 amostras; • A coloração pelo Gram pode guiar a terapia inicial • Contaminantes frequentes: Estafilococos coagulase- negativa, Corynebacterium sp, Bacillus sp, Clostridium perfringens.
  26. 26. Antibióticos e Controle do Foco Administrar antibióticos de largo espectro antes de 1 hora do diagnóstico em pacientes já internados na UTI e antes de 3 horas em pacentes oriundos da emergência, após coleta de culturas.
  27. 27. Antibióticos e Controle do Foco • Cobrir germes gram-positivos e gram-negativos; • Considerar história do paciente, microbióta do hospital, fatores de risco para determinados patógenos; • Considerar dupla terapia para Pseudomonas, se existir suspeita fundamentada.
  28. 28. This study demonstrates that substantial Delays in administration of effective antimicrobial therapy of septic shock exist even though rapid initiation of such therapy is closely associated with survival to hospital discharge. Mortality rate is significantly increased if effective antimicrobial therapy is delayed by even 1 hr following onset of septic shock-related hypotension. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
  29. 29. Peter A. Gross, MD Previously, timely delivery of appropriate therapy in the first hour has been shown to be critical in other shock-associated states such as trauma with hypovolemic shock (5), cardiogenic shock due to acute myocardial infarction, and obstructive shock due to massive pulmonary embolus. Now septic shock must be added to the list. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
  30. 30. Run, Forrest, run!!!
  31. 31. Tratamento da Hipotensão e/ou elevação do Lactato Ressuscitação Volêmica • Recomendação: Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de hipotensão e/ou lactato elevado induzidos pelo quadro séptico. • Deve-se administrar 20-30ml/Kg de cristalóide na suspeita de hipovolemia ou nos casos que o lactato seja superior a 4mmol/L
  32. 32. Tratamento da Hipotensão e/ou elevação do Lactato Ressuscitação Volêmica • De maneira geral, quantidades menores que 50ml/Kg raramente são suficientes para ressuscitação completa; • Pacientes com baixa “reserva” devem ser monitorizados de perto.
  33. 33. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence-based review Jean-Louis Vincent CCM 2004; 32[suppl.]:S451-S454
  34. 34. Controvérsias Qual? Quanto? Como? Quando?
  35. 35. Early Goal-Directed Therapy Histórico • Shoemaker, 1988, redução da mortalidade com otimização pré-operatória guiada pelo CAP • Gattinoni e Pelosi, 1995, não viram benefícios na terapia guiada pela hemodinâmica e SVO2.
  36. 36. Early Goal-Directed Therapy Rivers, E. NEJM; 345:1368-77
  37. 37. Vasopressores • Empregar vasopressores para manter PAM>65mmHg • Dopamina: não há base racional para seu uso • Noradrenalina: primeira linha para manutenção da PA e perfusão tecidual • Vasopressina: choque refretário • Em nenhuma circunstância deve-se elevar o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis supranormais. Esse tipo de terapia está contra-indicada em pacientes sépticos.
  38. 38. ESTERÓIDES
  39. 39. CONTROLE GLICÊMICO
  40. 40. PROTEÍNA C ATIVADA
  41. 41. VENTILAÇÃO MECÂNICA
  42. 42. RB3 Pressão Arterial x Perfusão Tecidual • Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume ressuscitation Spronk PE., Ince C. Lancet 2002; 360:1395 • Nitroglycerin for septic shock Vincent J-L, De Backer D. Lancet 2003;361: 880 • The microcirculation is the motor of sepsis Ince C. Critical Care 2005; 9: S13
  43. 43. Slide 54 RB3 Nitroglicerina numa dose de 2mg.h Rodrigo Biondi ; 15/4/2007

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