Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Malmösväg moten hållbarframtidHälsa, välfärd och rättvisaKommission för ettsocialt hållbart Malmö
Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa.Kommission för ett socialt hållbart Malmöwww.malmo.se/kommi...
FörordDet är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt.Därför måste samhället inrättas så att alla behövs.Vi k...
Kommissionen vill tackaHans Abrahamsson, Maria Albin, Karin Ander, Anna Angelin, Henry Ascher, AndersBeckman, Annelie Björ...
SammanfattningKlyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan            startade sitt arbete i början av 2011 som en a...
om att se sociala insatser och satsningar som invest-         ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem.eringar,...
InnehållFörordKommissionen vill tackaSammanfattning0	Inledning	                                                           ...
1	En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor	        54  1.1	Barn och ungas vardagsvillko...
0.	Inledning ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas uti-                 hällsekonomiska perspektiv är växande sociala från ...
0.1	 Uppdraget                                        2010 beslutade Kommunstyrelsen om att tillsätta Kommission för ett s...
Kommissionen ska:(utdrag från direktivet)•	   utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skill-       •	   Vardagen i Malm...
Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett     vetenskapligt underlag som bas för hur de ...
Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade analy-ser och förslag för olika områden finns nu ...
0.2	 Vad menas med     befolkningens hälsa?           Hälsa uppfattas ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan...
Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en           skala från vanligtvis 1–5...
16
Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förkla-ringen till den ökade medellivslängde...
0.3	 Varför ska vi      arbeta för att minska        ojämlikhet i hälsa?     Reducing health                    Malmökommi...
19
När vi både ser                     ceptabel som den ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s...
globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer,strukturer och system av olika sl...
0.3.4	Jämställdhet och genus     Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett     begre...
tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens avdetta speciella samband mellan tillväxt o...
0.4	Hur kan man mäta   hälsans ojämlikhet?                              Det finns tydliga hälsoskillnader mellan olika gru...
sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. Irelativa termer har högutbildade kvinn...
Index visar att för män ökar ojämlikheten i återstående livslängd succesivt under pe-     rioden. För kvinnor är det en lå...
0.5	Vad kostarojämlikhet i hälsa?Det är sedan länge känt att samhällskostnaderna för ohälsa är omfattande. I såkallade ”Co...
utbildningsgrupperna. Det andra steget innebär att man beräknar vad dessa hälsos-     killnader motsvarar i monetära terme...
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Malmökommissionen slutrapport digital_130225

11,007 views

Published on

Published in: News & Politics
  • Be the first to comment

Malmökommissionen slutrapport digital_130225

  1. 1. Malmösväg moten hållbarframtidHälsa, välfärd och rättvisaKommission för ettsocialt hållbart Malmö
  2. 2. Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa.Kommission för ett socialt hållbart Malmöwww.malmo.se/kommissionUpplaga 1, Mars 2013Med reservation för eventuella ändringar vad gäller formgivning och referensordningGrafisk form och illustration: Sustainable StudioInformationsvisualisering: Synbarligen Jörgen AbrahamssonFoto:© Apelöga fotobyrå Malmö: © Malmö stad:Jonas Eriksson: sida 9, 61, 93 Johan Persson, sida 44Beatrice Bolmgren: sida 13, 54, 75 Jörgen Lindström, sida 57Adam Haglund: sida 16, 47, 65 Jasmine Persson, sida 68Dick Swedenborn: sida 19, 98 Oskar Falck, sida 78Mikaela Ohlsson: sida 48, 126 Tomaz Lundstedt, sida 79Joakim Ohlsson: sida 59 Malin Tykesson, sida 87, 128Christian Andersson: sida 97 Peter Kroon, sida 112Petter Arvidson: sida 105Jens Lennartsson: sida 122 Malmö högskola, sida 26 Colorbox, sida 28Tryck: Service Point Holmbergs ABTryckt på Scandia 2000, Svanen och FSC-certifierat papper.ISBN 978-91-87145-00-1
  3. 3. FörordDet är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt.Därför måste samhället inrättas så att alla behövs.Vi kräver att behövas!Barnens manifest i SOPOR av Tage Danielsson Den här rapporten riktar sig till Malmös politiker och till omfattande vetenskapligt underlag. Ett stort engagemangalla som intresserar sig för hållbar utveckling och Malmös har visats från forskarvärlden, civilsamhället, Malmö stad,framtid. Den handlar om de ojämlikheter i hälsa som varit näringslivet, samt regionala och nationella aktörer i arbetetkända sedan flera decennier men som inte minskat. Medellivs- med kommissionen. Ett engagemang som vittnar om en storlängden skiljer flera år mellan Malmös olika delar och mellan vilja att påverka Malmös utveckling och att frågorna om socialsocialt olika grupper, till exempel mellan de med kort utbild- hållbarhet och hälsa är angelägna.ning jämfört med de med lång. Vi lever i ett välfärdsland där WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008)livslängden är bland den högsta i världen och där risken för har varit en förebild för vårt arbete. Dess fokus är på de socialasocial utsatthet är mindre än i många andra länder. Mängder faktorer som förklarar mycket av hälsoskillnaderna i hela värl-av insatser har gjorts för att vända utvecklingen i Malmö. den. I vårt arbete i Malmö har vi beaktat vad som är möjligt attMassor av människor arbetar hårt varje dag, i förskolan och påverka på det lokala planet, men även vad som bör påverkasskolan, inom socialtjänsten och vården osv. för att Malmö- nationellt och regionalt. Vi hoppas att rapporten på ett tydligtborna ska må bra och ha goda förutsättningar i livet. sätt bidrar till att öka förståelsen för behovet av att inleda ett Trots det ökar skillnaderna i hälsa mellan socialt olika offensivt arbete mot hälsoskillnader även på nationell nivå.grupper i hela landet. Det är oroväckande eftersom en god En tydlig färdriktning, som bland annat bygger på vårhälsa är en förutsättning för att samhället skall klara av att rapport, kan stärka Malmö som ett ekologiskt och socialt fö-växa och utvecklas socialt, ekonomiskt och ekologiskt. redöme med god tillväxt och attraktionskraft. Och, inte minst, År 2010 beslutade därför Malmös politiker att tillsätta en bidra till en hållbar stad.oberoende kommission för att få hjälp med att på sikt minska Vår förhoppning är därför att kommissionens arbete ochhälsoskillnaderna genom att angripa de bakomliggande den här slutrapporten ses som inledningen på en långsiktigorsakerna. Målet med kommissionen har varit att ge besluts- process som syftar till att målmedvetet och utifrån bästa tänk-fattarna i Malmö ett kvalificerat underlag med vetenskapligt bara kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i Malmö ochunderbyggda förslag till strategier för hur man kan minska verka för en hållbar utveckling ur alla perspektiv.ojämlikheten i hälsa i Malmö. Citatet ovan påminner om att det handlar om att bygga Forskning visar tydligt att det inte räcker med att bara ett samhälle där alla behövs. Med siktet inställt på att varendapåverka risker genom att individuellt behandla höga blodfet- människa som föds här eller flyttar hit ska ha förutsättningarter, högt blodtryck, ge råd om att ändra kostvanor, sluta röka, att kunna utvecklas, känna framtidstro och nå sin fulla poten-dricka måttligt och öka den fysiska aktiviteten om vi skall tial, läggs grunden för framtidens Malmö.förbättra hälsan i hela befolkningen. Hälso- och sjukvårdenhar stor betydelse för vår hälsa, men viktigast är de faktorersom ligger utanför hälso- och sjukvårdens område. Vill man verkligen förändra måste man påverka de sam-hällsstrukturer, fysiska och sociala, som yttersta orsaker till derisker som orsakar ohälsa, skador och död i förtid. Det hand-lar om förändrade synsätt och nya sätt att styra och organisera Sven-Olof Isacssoni en ny tid där gårdagens system inte förmår nå mycket längre. Professor emeritus, ordförande i Kommission Under två år har vi sammanställt och analyserat ett för ett socialt hållbart MalmöUnderlag till kommissionens slutrapport har tagits fram gemensamt av kommissionärerna. Mikael Stigendal och Per-Olof Östergren,kommissionärer, har varit redaktörer som i dialog med övriga i kommissionen och sekretariatet ansvarat för att skriva rapporten.Kommissionär Kerstin Larsson har särskilt medverkat med textgranskning.Kommissionen består av Sven-Olof Isacsson (ordförande), Anna Balkfors (huvudsekreterare) samt kommissionärerna NihadBunar, Eva Engquist, Ulf Gerdtham, Marie Köhler, Annelie Larsson, Christer Larsson, Kerstin Larsson, Katarina Pelin, Sven Persson,Maria Rosvall, Tapio Salonen, Mikael Stigendal, Denny Vågerö och Per-Olof Östergren.Kommissionens sekretariat består av Frida Leander, Eva Renhammar, Erika Pettersson och Anna Balkfors.
  4. 4. Kommissionen vill tackaHans Abrahamsson, Maria Albin, Karin Ander, Anna Angelin, Henry Ascher, AndersBeckman, Annelie Björkhagen Turesson, Anna Carlsson, Margareta Cederberg, AndersDjurfeldt, Marianne Dock, Henrik Ekström, Sölve Elmståhl, Maria Emmelin, Malin Eriks-son, Carin Falkner, Ingrid Fioretos, Maria Fridh, Georgios Gavriilidis, Ola Ghatnekar, MaritGisselmann, Mathias Grahn, Kristina Gustafsson, Birthe Hagström, Torbjörn Hjort, KarinIngvarsdotter, Anna-Karin Ivert, Kristina Jakobsson, Urban Janlert, Staffan Janson, BertilJohansson, Gustav Kjellsson, Stefan Kling, Marcus Knutagård, Håkan Kristersson, LennartKöhler, Petra Lindfors, Martin Lindström, Ann Ludvigsson, Anna Lundberg, Karl Löfgren,Lars Matsson, Christina Merker-Siesjö, Birgit Modén, Johan Molin, Fredrika Mårtensson,Ingvar Nilsson, Eva Nordström, Lars Olsson, Lars Plantin, Marianne Svensson, SusannaToivanen och Sophia Zackrisson som alla bidragit med diskussionsunderlag till kommis-sionens rapportserie.Våra senior advisers; Michael Marmot, Tilde Björfors, Sven Bremberg, Finn Diderichsen,Lars-Erik Holm, Susanne Iwarsson, Margareta Kristenson, Johan Mackenbach, Per Nilsson,Joakim Palme, Nina Rehnqvist, Måns Rosén, Lennart Råstam, Fahrudin Zejnik, som stöttatkommissionen under arbetets gång.Jörgen Abrahamsson, Malin Broman, Göran Cars, Göran Dahlgren, Jonas Frykman, Lars HGustafsson, Mikaela Horn, Jan Jensen, Håkan Larsson, Birthe Müller, Lennart Svensson ochAlexander Wennberg som på olika sätt bidragit till kommissionens arbete.Region Skåne, Malmö högskola och Lunds universitet samt förvaltningschefer ochmedarbetare inom Malmö stad, som bidragit med statistik, faktagranskning och annanvärdefull kunskap.Alla som på olika sätt bidragit till och medverkat på kommissionens seminarier ochworkshops.Centrum för publikt entreprenörskap, Drömmarnas hus, Enighet, FC Rosengård, HelaMalmö, HUT Skåne, Glokala folkhögskolan, Imago Malmö, Malbas, Rädda barnen, Rödakorset, Yallatrappan, World Village of Women Sports och alla andra representanter frånMalmös förenings- kultur- och idrottsliv som bidragit med förståelsen för civilsamhälletspåverkan på hälsa.Delegationen för hållbara städer, Framtidskommissionen, Sveriges kommuner och lands-tings ”Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa”, Västra Götalands ”Samlingför social hållbarhet”, UCL Institute of Health Equity, Nationella Healthy Cities-nätverket.Alla som på andra sätt inkommit med förslag och synpunkter på kommissionens arbete.Ett stort tack till alla er som medverkat!
  5. 5. SammanfattningKlyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan startade sitt arbete i början av 2011 som en av världensoch de som har den sämsta har ökat påtagligt under de första lokala kommissioner för minskade skillnader isenaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika hälsa. Under två år har Malmökommissionens fjortonländer och mellan socialt definierade grupper inom ett medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammansland och i en stad som Malmö. Skillnaden i medellivs- med många andra forskare och experter med förank-längd är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och ring i nationell och internationell forskning publiceratett halvt år för män, mellan olika stadsdelar i Malmö. 31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagtSkillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattarede med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång och andra verksamma inom Malmö stad, Region Skåne,(eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män. civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivetSkillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots och många andra har visat ett enormt engagemang ochatt den genomsnittliga hälsan i Malmö har förbättrats stor vilja att vara med och fortsätta driva Malmös utveck-avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa, ling mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmaresom också är en indikator för social position, finns det 2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och destora skillnader i Malmö beroende på vilken klinik man seminarier och dialogmöten som arrangerats.besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man Malmökommissionens arbete bygger på WHO-bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare kommissionens rapport Closing the gap in a genera-bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteris- tion, från 2008. Kommissionen, ledd av den brittiskeeras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbets- forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sättmarknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället somsom ligger i områden med mera välbärgade invånare. orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i I Malmö har man under många år följt utvecklingen befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans socialaav hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar. bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast attDessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare, en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfak-samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med torer ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmotolika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition och hans medarbetare i rapporten är det djupt omora-bland beslutsfattare att skapa en hållbar stad, både liskt att inte genast vidta åtgärder för att minska ojäm-ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljö- likheten i hälsa när orsakerna är kända och påverkbarafrågor har staden gjort sig känd för att vända problem och det kan ske med rimliga insatser.till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt Detta etiska imperativ är det första av fem perspek-ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsam- tiv som har varit vägledande för Malmökommissionen.mans med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv somutveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och socialaambitionen om en hållbar stadsutveckling. Så vad kan aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet,man göra när man som styrande politiker, år efter år, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgöri sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna en individ. För det tredje har Malmökommissionenökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilketutvecklingen? lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk de- Kommunstyrelsen i Malmö valde att tillsätta en laktighet såväl som känsla av delaktighet. För det fjärdekommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupareminska den ojämlika hälsan i Malmö genom att göra de förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt,sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Det- resurser och inflytande i samhället som i förlängningenta tolkades som att vara detsamma som att göra Malmö påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet.till en socialt hållbar stad, varför kommissionen fick namn För det femte förespråkar Malmökommissionen ettefter detta. Kommission för ett socialt hållbart Malmö socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag
  6. 6. om att se sociala insatser och satsningar som invest- ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem.eringar, inte som kostnader. Investeringar i människor, Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidansärskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt. av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräk-Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan, nas denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En an-utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god nan viktig förändring som får betydelse för hur man skahälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekono- förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna.miskt kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt invester- Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommu-ingsperspektiv är det också viktigt att stärka sambandet nala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandetmellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten mellan tillväxt och välfärd.på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig. Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse Malmökommissionen har sett det som både möjligt innehåller kommissionens slutrapport två övergripandeoch önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kom- rekommendationer: För det första föreslås att Malmömissionen har ingått personer med såväl vetenskaplig stad etablerar en social investeringspolitik som kansom erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra sam-detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta hällssystemen mer jämlika. Detta svarar på frågan vadanvänds i internationella sammanhang har Malmökom- som bör göras. För det andra föreslår kommissionenmissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med förändringar av de processer som dessa system ingår idet menas ett perspektiv som integrerar olika typer av genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samar-kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhets- beten mellan forskare och intressenter från till exempelbaserad. förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demok- Som en grund för de mål och åtgärder som presen- ratisering av styrningen. Den senare innebär också ettteras i rapporten har Malmökommissionen utvecklat krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten ochförståelsen av Malmö. Den bygger på ifrågasättanden av segregationen utvecklas i Malmö. Detta svarar på frågancentrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställ- hur kommissionen tycker att detta ska genomföras iningar hör att inte ta Malmöbon för given. Vilka är egen- praktiken.tligen Malmöborna? De har visat sig vara många fler Kommissionens två övergripande rekommenda-än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren tioner täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder,mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon män- indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor,niskor bott i staden under åtminstone något enstaka år. boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomstMalmö har blivit en transitstad och denna nya förståelse och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade pro-får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i cesser för en hållbar utveckling.
  7. 7. InnehållFörordKommissionen vill tackaSammanfattning0 Inledning 9 0.1 Uppdraget 10 0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? 14 0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? 18 0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter 18 0.3.2 Hållbarhet 20 0.3.3 Samhällsintegration 20 0.3.4 Jämställdhet och genus 22 0.3.5 Sociala investeringar 22 0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv 23 0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? 24 0.5 Vad kostar ojämlikhet i hälsa? 27 0.6 Vad beror ojämlikhet i hälsa på? 29 0.6.1 Social position och hälsa 30 0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer – grunden för rapportens indelning 31 0.7 Hur mår Malmö? Skillnader i hälsa 33 0.7.1 Gravida kvinnor i Malmö 33 0.7.2 Malmöbarnen 34 0.7.3 Malmös vuxna befolkning 37 0.7.4 Malmös äldre 39 0.7.5 Hela Malmö 40 0.8 Förstå Malmö 45 0.8.1 Det dolda Malmö 45 0.8.2 Malmö som transitstad 45 0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell 46 0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap och utanförskap 46 0.8.5 Kultur och civilsamhälle 47 0.9 Två övergripande rekommendationer 49 0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika 49 0.9.2 Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning 52 0.10 Rapportens fortsatta indelning 53
  8. 8. 1 En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor 54 1.1 Barn och ungas vardagsvillkor 55 1.1.1 Barn och ungas Inflytande och delaktighet 56 1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö 57 1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö 62 1.2 Boendemiljö och stadsplanering 67 1.2.1 Bostad och bostadsförsörjning 69 1.2.2 Boendesegregation 71 1.2.3 Tillit 742 En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika 78 2.1 Utbildning 79 2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet 80 2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa 83 2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola? 88 2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande 90 2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla? 92 2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar 94 2.1.7 Skolsegregationen 95 2.2 Inkomst och arbete 97 2.2.1 Inkomster och försörjning 98 2.2.2 Arbetsmarknad 103 2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation 113 2.2.4 Det obetalda arbetet 114 2.3 Hälso- och sjukvård 117 2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser 117 2.3.2 Vårdutnyttjande i Malmö 119 2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne och i Malmö 119 2.3.4 Åtgärder under Malmöbornas livscykel 121 2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan 1273 Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning 128 3.3.1 Kunskapsallianser 130 3.3.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument 132 3.3.3 Infrastruktur av kunskapsallianser 1344 Sammanställning av mål och åtgärder 136Referenslista 144Bilaga 1: DirektivBilaga 2: Hur har kommissionen arbetat?Bilaga 3: Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart MalmöBilaga 4: Bygga om Dialogen och Amiralsstaden – två projekt för att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål
  9. 9. 0. Inledning ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas uti- hällsekonomiska perspektiv är växande sociala från hur dess befolkning mår och hur rättvist häl- skillnader ohållbart. san är fördelad mellan olika sociala grupper. Den Det positiva är att de strukturella samhällsfak- här rapporten beskriver hur Malmö som kommun torer som ligger bakom hälsans ojämlikhet går att kan gå tillväga för att verka för en socialt hållbar påverka. För att göra det krävs politisk vilja, ledar- utveckling genom att fokusera på att förbättra häl- skap och kraft att sätta en ny lokal agenda som har san hos Malmöborna och minska skillnader i hälsa befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa i centrum mellan grupper i befolkningen. för alla beslut. Det innebär att väga sociala satsnin- Samhällssystemen har en avgörande påverkan gar och konsekvenser på samma våg som ekologis- på huruvida ett barn kan växa upp, utvecklas till sin ka och ekonomiska. I slutänden handlar det om att fulla potential och leva ett bra liv med god hälsa. ge varje människa förutsättningarna att ta kontroll Och tvärtom, samhällssystemen har en avgörande över sitt liv. Det är ett långsiktigt arbete som kräver påverkan på huruvida en persons liv, utveckling insatser genom hela livsförloppet, spänner över och hälsa hämmas eller skadas. alla politikområden och förutsätter agerande på Mängder med forskning finns tillgänglig som lokal, regional, nationell och internationell nivå. beskriver hur en individs och en befolknings hälsa Kunskapen, resurserna och verktygen för att bestäms av strukturella samhällsfaktorer. I Malmö förändra finns. En del av detta presenteras i den och i Sverige, liksom i de flesta andra städer och här rapporten och underbyggs av de 31 underlag- länder i världen, ökar sociala skillnader i hälsa srapporter som tagits fram genom kommissionens mellan grupper i befolkningen. Det syns när man arbete. Det är möjligheten att påverka, det etiskt mäter skillnader i till exempel livslängd, men också tvingande i att agera, samt situationen i Malmö när man tittar på skillnader i skolresultat, hushållse- som är utgångspunkten för vårt arbete, våra resul- konomi, tillgång till arbete, delaktighet i samhället tat och våra rekommendationer; mål och åtgärder. och tillit. Ur både etiska, demokratiska och sam-
  10. 10. 0.1 Uppdraget 2010 beslutade Kommunstyrelsen om att tillsätta Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Det skulle vara en politiskt oberoende kommission med uppdraget att fördjupa analysen om orsakerna till växande skillnader i hälsa i Malmös befolk- ning. I uppdraget ingick även att arbeta fram vetenskapligt underbyggda strategier för att minska ojämlikheter i hälsa. Uppdraget reglerades i ett direktiv (bilaga 1). Kommunstyrelsen angav flera motiv till att kommissionen tillsattes. För det första mot bakgrund av hur hälsosi- tuationen ser ut i Malmö. I staden finns oskäliga skillnader i hälsa som kommunen har möjlighet att påverka. För det andra finns det i Malmö en ambition att arbeta för hållbar utveckling ur alla perspektiv och med en större medvetenhet och fokus Sveriges på den sociala dimensionen av hållbarhet. För det tredje finns det gedigen forskning om att det går att minska ojämlikhet i hälsa genom att fokusera på de strukturella folkhälsomål förutsättningarna för hälsa, de så kallade sociala bestämningsfaktorerna. Kommu- nen har rådighet över många av de viktiga bestämningsfaktorerna för Malmöbornas hälsa, som förskola, skola, arbetsmiljö, den fysiska planeringen, boendemiljö och Folkhälsa handlar om allt försörjningsvillkor. från individens egna val och WHO-rapporten Closing the gap in a generation, presenterades av Commission on vanor till strukturella faktorer Social Determinants of Health, ledd av professor Sir Michael Marmot, ungefär vid som yttre miljöer och demok- samma tidpunkt som Malmö stad arbetade fram en folkhälsopolicy, en policy som ratiska rättigheter i samhället. skulle utgöra riktlinje för stadens fortsatta folkhälsoarbete (1). Utgångspunkten var Det övergripande målet för den nationella folkhälsopolitiken med det övergripande folkhälsomålet att skapa folkhälsa är att: förutsättningar för hälsa på lika villkor och de elva nationella folkhälsomålen. Mot Skapa samhälleliga bakgrund av kunskapen om hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten Closing förutsättningar för en god the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken har tre områden priori- terats i direktivet till kommissionen; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och hälsa på lika villkor för hela inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar. befolkningen. Vid tidpunkten för arbetet med folkhälsopolicyn fanns det redan ett 40-tal styrdokument och närmare 200 mål antagna av kommunen för att på olika sätt Målområden: påverka de områden som finns definierade i den nationella folkhälsopolitikens elva 1. Delaktighet och in- målområden. Däremot saknades en explicit strategi för att minska ojämlikhet i flytande i samhället hälsa. Det fanns alltså ingen egentlig strategi för att nå det övergripande målet om 2. Ekonomiska och sociala att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa. Omfattande satsningar har gjorts och förutsättningar görs i Malmö för att påverka de sociala förutsättningarna för hälsa inom områden 3. Barn och ungas som utbildning, arbetsmarknad, och boendemiljöer. Trots detta har skillnaderna inte uppväxtvillkor minskat utan snarare ökat. Mot bakgrund av den politiska ambitionen för hälsa på 4. Hälsa i arbetslivet lika villkor och en hållbar utveckling i Malmö valde Kommunstyrelsen därför att 5. Miljöer och produkter tillsätta kommissionen med uppdrag att fördjupa analysen bakom orsaker till ökande skillnader och föreslå vetenskapligt underbyggda rekommendationer. 6. Hälsofrämjande hälso- Sedan 2002 har Malmö stad årligen sammanställt en rapport om välfärds- och och sjukvård hälsoutvecklingen i Malmö. Denna välfärdsredovisning beskriver utvecklingen 7. Skydd mot smittspridning utifrån ett 50-tal indikatorer med data hämtade från olika källor. Indikatorerna är 8. Sexualitet och reproduk- en blandning av bestämningsfaktorer som utbildningsnivå och förvärvsfrekvens, tiv hälsa riskfaktorer som rökning, alkohol och fysisk aktivitet samt hälsoutfall som medel- 9. Fysisk aktivitet livslängd. I rapporten framgår skillnader mellan kön och mellan olika stadsdelar. För 10. Matvanor och livsmedel majoriteten av indikatorerna kan man se en generell förbättring över tid, men med 11. Tobak, alkohol, narkotika, tydliga skillnader mellan män och kvinnor och mellan stadsdelarna (2–4). I anslut- dopning och spel ning till att folkhälsopolicyn utarbetades gjordes ett antal analyser om skillnaderna i hälsa i relation till socioekonomiska förhållanden. Det gjordes utifrån Region Skånes folkhälsoenkät 2008. Skillnaderna, det vill säga ojämlikheten i hälsa, är slående (5).10
  11. 11. Kommissionen ska:(utdrag från direktivet)• utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skill- • Vardagen i Malmö, det vill säga det samhället där nader, orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker förändring måste ske och samband och identifiera vad som är påverkbart • Nytänkande, innovativa arbetssätt och av vem/vilka och hur, framåtblickande strategier”• med utgångspunkt från analysen ska kommissionen “Det krävs nytänkande och innovativa metoder som lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad eventuella målkonflikter, som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommis- sionen arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i Malmö• lämna förslag till strategier för att nå målen och och kunna omsättas i praktiken. “ förslag på hur målen och strategierna ska följas upp, “Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté• genomföra hälsoekonomiska analyser och väga ko- och har frihet att föreslå strategier som sedan kom- stnaden mot nyttan av att genomföra strategierna, munen har att ta ställning till. Det innebär att arbetet ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den• särskilt beakta hur målen och strategierna kan kan anlita utomstående experter som har kunskaper och förankras i olika beslutsprocesser, erfarenheter från relevanta områden och är meriterade för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt• mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella i förhållande till kommissionen med att lösa sina up- behov av förändringar i den kommunala organisa- pgifter, och ansvarar själva för slutsatser och eventuella tionen, rutiner för samverkan, styrning, i syfte att rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställn- lika villkor för malmöbor, ing till experternas analyser och slutsatser.”• föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende “Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utman- fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de ingar och förutsättningar. Däremot skall kommissionens beslutsfattande sammanhang där informationen blir förslag omfatta hur Malmö stad kan samverka med den användbar till exempel till Områdesprogrammen regionala, nationella och internationella nivån. Det kan för socialt hållbart Malmö, översiktsplanen, budget- innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan processen och verksamhetsplanering. Den befintliga olika parter med mera kan tas upp till behandling.” välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag, “Till skillnad från en kommission som tillskansas efter• beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan extremt komplex problematik, som i sig får stora kon- förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska sekvenser, men som kräver långsiktiga strategiska beslut skillnader i livsvillkor. och åtgärder.”“Kommissionens arbete bygger på tre centrala “Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningar-ingredienser: na är många i Malmö. En omfattande fysisk exploatering• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen påverkar hälsans bestämningsfaktorer och sam- förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas hällsstrukturer för att åstadkomma jämlikhet i hälsa med en förprojektering för socialt förändringsarbete.” och om hur hälsoläget ser ut i Malmö 11
  12. 12. Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för hur de sociala ojämlikheterna i hälsa ska kunna minskas. Ojämlikhet i hälsa definieras i direktivet (precis som av WHO) som syste- matiska skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Utgångspunkten för kommissionen är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa. Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj, i direktivet. Det har således stått kommissionen fritt att själv bestämma hur processen för att nå slut- rapporten ska se ut. Nedan ges en kort redogörelse för hur kommissionen arbetat utifrån direktivet och hur vi kommit fram till mål och åtgärder. För en mer utförlig presentation av arbetsprocessen se bilaga 2. Kommissionen med sina fjorton kommissionärer har en multidisciplinär sam- mansättning som täcker en stor bredd av kunskaper och erfarenheter. Syftet har varit att med hjälp av den dynamik som uppstår i mötet mellan olika kompetenser skapa en djupare förståelse för hur Malmö ska kunna bli en hållbar stad. Kommissionärer- na har dessutom fått stöd från andra forskare och verksamhetsföreträdare. Särskilt utsedda senior advisers har därutöver bidragit på olika sätt. Det är kommissionärerna tillsammans med ordförande som står bakom kommissionens slutsatser i förelig- gande slutrapport. Arbetet har bedrivits i tre delvis parallella processer, nämligen utarbetandet av vetenskapliga underlagsrapporter, genomförandet av dialoger och framtagandet av denna slutrapport. De vetenskapliga underlagsrapporterna utgör basen för slutrapporten, och dessutom har varje rapport i sig fungerat som diskussionsunderlag i dialogproces- serna. Varje rapportförfattare står ensam för innehållet i sitt underlag. De slutsatser och rekommendationer som lämnas i de enskilda rapporterna delas alltså inte nöd- vändigtvis av kommissionen som helhet. En kortfattad sammanfattning av under- lagsrapporterna finns i bilaga 3. Det finns viktiga områden som inte täcks in genom underlagsrapporterna. För vissa av dessa områden har kommissionen inhämtat kunskap via seminarier och hearings med bland annat idrottsrörelsen, företrädare för Malmös kulturliv, föreningsliv och näringsliv. Direktivet anger också förväntningar på att arbetet ska vara transparent och att kommissionen ska bjuda in aktörer att medverka. Dialogprocesserna har därför genomförts på olika sätt. Vissa dialoger har varit en del av arbetet med att skriva fram underlagsrapporterna medan andra genomförts i form av ett 30-tal seminarier och hearings, bland annat för att diskutera genomförbarheten av olika förslag till åtgärder. Kommissionen har dessutom deltagit i möten med företrädare för regeringen, föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och andra städer i Europa som brottas med svårigheter liknande dem i Malmö. Kommissionen har också haft dialoger med förskollärare, universitetsrektorer, frivilligarbetare, ministrar, stadsdelspolitiker, ungdomsledare och socialsekreterare, för att nämna några. Sam- mantaget har cirka 2000 personer medverkat i olika delar av kommissionens arbete. Det finns drygt 200 förslag till rekommendationer i de olika underlagsrappor- terna; kortsiktiga, långsiktiga, konkreta, övergripande, riktade och generella. Slutrap- porten ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna. Dessa har utgjort en viktig del av den totala kunskaps- och erfarenhetsmassa som kommis- sionen tagit del av och vägts in i den slutliga syntesen. Kommissionens slutrapport omfattar flera olika typer av resultat: • En fördjupad analys av ohälsans omfattning och fördelning. Som stöd till ana- lysen har forskare utarbetat ett antal underlagsrapporter explicit fokuserade på hälsoaspekter under olika perioder av livet. Andra rapporter fokuserar på sociala bestämningsfaktorer och kopplingen till hälsan i Malmö. • En förståelse av Malmö, den historiska, demografiska, socioekonomiska, strukturella och geopolitiska utvecklingen. Det har bedömts som nödvändigt för att kunna föreslå rekommendationer. • Rekommendationer som sammantaget förväntas leda till att Malmö stad kan minska ojämlikheten i hälsa. Dessa bygger på fördjupade analyser av proble- mens omfattning och består av mål och åtgärder.12
  13. 13. Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade analy-ser och förslag för olika områden finns nu tillgängliga på hemsidan där det också gåratt lyssna till längre TV-sända samtal med kommissionärerna. Detta utgör ett brettunderlag för framtida utvecklingsarbete i Malmö. Det är också vår förhoppning attde nya nätverk och relationer med forskare, näringsliv och civilsamhälle som kommittill som ett resultat av kommissionens arbete, nu fortsätter att engagera sig i Malmösutveckling och att Malmö stad tar till vara på detta i fortsättningen. 13
  14. 14. 0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? Hälsa uppfattas ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan mätas på många olika sätt, med frågeformulär, intervjuer eller utfrågning av en profes- sionell sjukvårdsarbetare, eller med olika objektiva undersökningsmetoder som analyser av kroppsvätskor, röntgen etc. Detta leder oftast till en diagnos i form av ett specifikt sjukdomstillstånd eller en övergripande skattning av hälsan. När vi talar om hälsan i befolkningen är situationen annorlunda. Vi försöker då skapa oss ett övergripande mått på hälsan i denna befolkning. I princip används då två mått, där det ena bygger på risken att dö bland individerna i en befolkning (till exempel medel- livslängd, spädbarnsdödlighet, småbarnsdödlighet, mödradödlighet, etc) och det andra bygger på någon typ av övergripande mått på hälsan, ofta i form av så kallad hälsorelaterad livskvalitet. I den epokgörande rapporten Investing for Health (7) presenterades ett sam- manvägt mått på dödlighet och sjuklighet i måttet förlorade Disabilty Adjusted Life Years (DALY). En DALY-enhet innebär ett levnadsår utan någon form av ohälsa hos en individ. Genom att skatta bortfallet av DALY i en befolkning får man ett absolut mått på ohälsa i världen, i ett land eller en stad. Detta kallas ohälsobördan och är det sammanlagda antalet förlorade DALYs på grund av dödsfall och sjuk- dom i befolkningen. DALY-måttet kan användas för att skatta vinster med olika interventioner, både för individen och för en befolkning. Detta görs genom att det ekonomiska värdet av en DALY enhet kan beräknas och multipliceras med det antal vunna DALYs som interventionen beräknas ha skapat. Ett mycket närbesläktat mått är QALY (Quality Adjusted Life Years), som har använts vid några av de hälsoeko- nomiska beräkningar som gjorts avseende tre av kommissionens förslag (8). Det finns således olika sätt att beskriva befolkningens hälsa, men medellivsläng- den är ett bra samlat mått som används internationellt och som de flesta känner till och förstår. Men medellivslängden i landet speglar inte de betydande skillnader som ofta finns inom detta land om man gör geografiska jämförelser eller jämför grupper med hänsyn till etnicitet, inkomst, utbildning, kön, ålder, religion, utanförskap och många andra variabler (9). Längst i hela världen lever kvinnorna i Japan (86,0 år) och männen på Island (80,0 år). Den kortaste livslängden har männen i Swaziland (36 år) och kvinnorna i Zimbabwe (34 år). Svenska kvinnor lever i genomsnitt i 83,2 år och männen i 79,1 år (10). Skillnaden mellan Sveriges län är liten (1,1 år för män och 1,8 år för kvinnor) men betydande skillnader noteras mellan landets 290 kommuner. Danderyd ligger i topp bland männen med hela 83 år, Ljusnarsberg i botten med endast 74,6 år - en skillnad på hela 8,4 år. Bland kvinnorna ligger Båstad i topp med 86 år och Arvid- sjaur i botten med 80,1 år. I Malmö är skillnaderna mellan stadsdelarna för män 5,4 år och för kvinnor 4,6 år (medeltal för perioden 2007–2011) (4). De geografiska skillnaderna i medellivslängd mellan länder, kommuner och stadsdelar speglar socio- ekonomiska skillnader, men ju större områden som används för dessa jämförelser, desto större risk att det finns variationer inom detta område som tar ut varandra och man får en underskattning av den sociala ojämlikheten i hälsa. Så kan till exempel vara fallet när hela stadsdelar jämförs.14
  15. 15. Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en skala från vanligtvis 1–5 skattar man hälsan från mycket dålig till mycket god. Den självskattade hälsan förutsäger förvånansvärt väl dödligheten oavsett socioekono- miskt status (11, 12). Skillnader i självskattad hälsa och medellivslängd i olika grupper är starkt relaterade till individens sociala position, vilket vi återkommer till i avsnittet om vad ojämlikhet i hälsa beror på. (13, 14) Risken att dö mellan 30 och 74 år är i Sverige ungefär dubbelt så hög bland per- soner med enbart grundskoleutbildning jämfört med personer med eftergymnasial utbildning. Mellan dem som har en förgymnasial utbildning (kortast) och dem med eftergymnasial utbildning (längst) skiljer det drygt fem år (15, 16). Återstående medellivslängd vid 30 års medellivslängd mellan utbildnings- Åtminstone sedan 1970 har skillnaderna i ålder för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010 visar hur medellivsläng- grupperna i Sverige ökat. Det kan illustreras av figur 1 som den i Malmö förbättrats för alla utbildningsgrupper, men inte i samma utsträckning för lågutbildade som för högutbildande. Skillnaderna mellan förgymnasial och efter- gymnasial utbildning 1991–1995 var fem år för män och ökade till sex år 2006–2010. Skillnaden mellan Malmökvinnor ökade under samma period från tre till fyra år. Figur 1: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män efter utbildningsnivå 1991-2010 Utbildningsnivå eftergymnasial gymnasial förgymnasial År Kvinnor År Män 55,6 55 55 4,1 53,3 år3,2 51,5 51,7år 50,1 50 6 48,2 år 5 45,7 45 år År 43,2 År 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 15
  16. 16. 16
  17. 17. Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förkla-ringen till den ökade medellivslängden i landet under senare år. Bakom detta liggerett komplext mönster av orsaker som förklarar sambandet mellan social position ochhälsa (se en modell för detta i kapitel 0.6.1.) Samtidigt är det troligt att de knappt 20procent i landet som idag endast har en förgymnasial utbildning utgör en socialt mermarginaliserad grupp än de 40 procent med förgymnasial utbildning 1990. Skillnaden mellan hög- och mellanutbildade växer också. Utbildning tycks alltsåbli en allt viktigare bestämningsfaktor för hälsan. Eftersom utbildning är påverkbartmåste adekvat utbildning vara en nyckelfaktor om skillnaderna i hälsa ska kunnaminskas. Det är dock viktigt att skilja mellan utbildningens direkta och indirekta kon-sekvenser för hälsan. I den utsträckning till exempel det mål i Läroplanen uppfyllsdär det står att eleven ska kunna ”använda sig av ett kritiskt tänkande och självstän-digt formulera ståndpunkter grundade på kunskaper och etiska överväganden” såkan man ha förhoppningar om att utbildning leder till en bättre hälsa. Men i övrigtär utbildningens bestämning av hälsa förmodligen mera indirekt, framför allt genomatt man får ett bättre arbete och av det skälet en bättre hälsa. I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera det till synes paradoxalaatt hälsoklyftorna baserade på utbildningsnivå (detsamma kan konstateras även omman väljer andra mått på social position som inkomst eller yrkestitel) växer samtidigtsom den genomsnittliga hälsan i Sveriges befolkning ökar. Detta beror främst påutvecklingen i några hälsorelaterade levnadsvanor, främst tobaksrökning. För femtioår sedan var rökning vanligare bland individer i högre sociala positioner. Vid dennatidpunkt kom de första vetenskapliga studierna som visade att tobaksrökning varförknippat med en betydande risk att bli sjuk eller dö i förtid. På grundval av dennatyp av forskning så lanserades brett upplagda förebyggande kampanjer riktade motindividuella levnadsfaktorer som exempelvis rökning. Detta ledde till att rökningenminskade drastiskt i befolkningen, från över hälften av den vuxna befolkningentill under 10 procent i Kanada och strax däröver i Sverige. Samtidigt noterades enpåtaglig förändring av den sociala fördelningen av rökning i dessa samhällen. Nu ärrökning mer än dubbelt så vanligt bland individer med låg social position jämfört medde som har en hög. Denna omfördelning av individuella riskfaktorer är en av de vik-tigaste faktorerna bakom de ökande sociala klyftorna i hälsa i vår del av världen. Detär helt enkelt så att det är lättare att sluta röka om man har större individuella resurseri form av kunskaper, pengar och en socialt stöttande miljö. Med andra ord hängerde individuella bestämningsfaktorerna för hälsa starkt samman med hälsans socialabestämningsfaktorer. Ibland kallas de också strukturella bestämningsfaktorer. Dettaär ett viktigt skäl till att förändra folkhälsopolitiken från att ha ett ensidigt fokus påindividuella faktorer till ett bredare perspektiv på hälsans sociala bestämningsfaktorer,så att inte resultatet blir en ytterligare ökning av hälsans sociala ojämlikhet. (1, 16) 17
  18. 18. 0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? Reducing health Malmökommissionen vill framhålla ett antal argument till varför man bör sätta hälsa i centrum för all samhällsplanering och arbeta för att minska sociala skillnader i hälsa. För det första finns det etiska motiv till att göra någonting åt orättfär- inequalities is diga skillnader i hälsa. För det andra motverkar sociala skillnader i hälsa den hållbara utvecklingen. För det tredje gynnar minskade hälsoskillnader samhället i stort. För det an ethical fjärde är skillnader i hälsa en fråga om jämställdhet och genus. För det femte är oskäliga skillnader i hälsa samhällsekonomiskt kostsamt. Dessa fem argument ingår i fem imperative. perspektiv som vi ska redogöra lite närmare för. Vi ser det som viktigt att förena dessa fem perspektiv. Social injustice is 0.3.1 En fråga om mänskliga rät tigheter killing people on Diskussionen om hälsans ojämlikhet har präglats starkt av att den har förankrats i det så kallade etiska imperativet. Detta innebär helt kort att av alla vinklingar på ojämlikhet, a grand scale så är just hälsans ojämlikhet den som är svårast att acceptera. Hälsa utgör en av de vik- tigaste förutsättningarna för individens möjligheter till utveckling, exempelvis genom WHO Commission on Social utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer. Vidare är hälsa också viktigt för att Determinants of Health kunna delta i samhällslivet och åtnjuta sina mänskliga och politiska rättigheter. Hälsa är därför starkt knutet till rättighetsperspektivet vilket bekräftas av att rätten till lika förut- sättningar för en god hälsa erkänns av FN som en egen mänsklig rättighet (17). Nobelpristageren i ekonomi Amartya Sen utvecklar detta perspektiv ytterligare i sin bok Development as freedom (18). Han resonerar i denna om de ofriheter som kan hindra en enskild individ att utveckla sina förmågor till full potential. Fattigdom, bristande politiskt handlingsutrymme och dålig hälsa är tre av dessa ofriheter. Sen påpekar särskilt att om dessa faktorer kan undanröjas för ett stort antal individer så ökar friheten totalt i samhället med summan av detta, vilket visar att mängden frihet inte är given i ett samhälle. Det är med andra ord inte ett nollsummespel, där en indi- vids frihet bara kan öka på bekostnad av en annan individs frihet. Sen menar därför att det måste ligga i varje samhälles intresse att undanröja de nämnda ofriheterna om man är seriöst intresserad av att öka den totala friheten. Detta är en viktig men ofta förbisedd aspekt på det etiska imperativet att åtgärda hälsans ojämlikhet. Eftersom hälsa på detta sätt är en nyckel till andra mänskliga rättigheter och dessutom utgör en egen rättighet så blir varje orättvist upplevd ojämlikhet särskilt oacceptabel enligt WHO-kommissionen (1). Marmot och många andra forskare har samtidigt på ett övertygande sätt visat att hälsans fördelning i en befolkning till över- vägande del bestäms av sociala bestämningsfaktorer (se en utförligare beskrivning av detta begrepp längre fram i denna del). Med andra ord, för att kunna åtgärda hälsans ojämlikhet, måste man åtgärda den ojämlikhet som primärt ligger i dessa sociala bestämningsfaktorer. Marmot använder begreppet social rättvisa (9) för att synlig- göra det faktum att de sociala bestämningsfaktorernas koppling i form av tydliga orsaker till ohälsa gör dessa bestämningsfaktorers ojämlika fördelning lika etiskt oac-18
  19. 19. 19
  20. 20. När vi både ser ceptabel som den ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s Barnkonvention där varje undertecknande medlemsstat förbinder sig att erkänna rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, orättvisan tydligt andliga, moraliska och sociala utveckling. Det etiska imperativet uppstår när vi inser den starka kopplingen mellan sociala och hur vi kan bestämningsfaktorer och hälsa och dessutom har tillgång till en kunskap som gör det mycket sannolikt att vi skulle kunna ändra på den orättvisa som har uppkommit ge- rätta till den, nom denna koppling, om vi bara bestämmer oss för det. När vi både ser orättvisan tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta. så är det enda Detta är en av Kommissionens utgångspunkter. etiskt möjliga att 0.3.2 Hållbarhet Kommissionens andra perspektiv gäller hållbarhet. En hållbar utveckling definieras också göra detta som den situation för mänskligheten som kan dras ut i tiden och med befintlig kun- skap antas garantera mänsklig överlevnad och välfärd. Denna definition kan också tillämpas på en avgränsad del av mänskligheten, exempelvis Malmös befolkning (19). Brundtlandkommissionen lanserade i sin rapport 1987 en modell för hållbar utveckling som identifierar tre aspekter av denna, en ekologisk, en ekonomisk och en social (20). Detta ska också förstås som att alla dessa aspekter interagerar med varandra för att skapa en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör en individ. Detta betyder att ingen av dessa aspekter är överordnad den andra, alla behövs för att helheten ska fungera. Det betyder också att det måste finnas en hållbarhet på sikt i alla aspekterna om helheten ska kunna bli långsiktigt hållbar. Det är därför logiskt att tala om såväl ekologisk, ekonomisk som social hållbarhet. Det finns en växande kritik från ledande forskare från många olika områden som går ut på att de mått som under flera decennier har använts för att styra utvecklingen, framförallt BNP, ensidigt har fokuserat på den ekonomiska aspekten på samhällsut- vecklingen (21). Detta har lett till en alltmer falsk uppfattning om samhällets utveckling och förutsättningarna för denna. Många menar att man genom denna ensidiga fokuse- ring på ekonomi, under lång tid har missat att den ekologiska aspekten av utvecklingen inte är hållbar och att när man väl insett detta inte förmår att ta det på riktigt allvar. Diskussionen om den globala uppvärmningen och de stora svårigheterna att komma till skott med verkningsfulla åtgärder för att hejda denna, visar tydligt denna utveckling. Det finns en liknande diskussion då det gäller hållbarheten i den sociala aspek- ten av utvecklingen. I detta fall är det den ökande sociala ojämlikheten, globalt och inom länder och lokala samhällen som sätts i fokus (22). Denna ojämlikhet hotar den sociala hållbarheten genom att det blir allt svårare att upprätthålla det sociala kontraktet i samhället, där människor har tillit till varandra och till samhällsinstitu- tionerna och deltar aktivt i olika sammanhang där sådan tillit skapas. Det sker med andra ord en marginalisering av individer vilket innebär en upplösning av samhällets DIMENSIONER AV HÅLLBARHET integration, där det försvagade samhällskontraktet visar sig genom ökad kriminalitet, upplopp och till slut ett sammanbrott av samhället som en slutpunkt av en sådan icke-hållbar social utveckling. I enlighet med resonemanget ovan så leder detta också till en övergripande icke-hållbar utveckling, där förutsättningarna för en ekonomisk EKOLOGISK och ekologisk hållbarhet blir allt sämre. För att bryta en socialt icke-hållbar utveckling, behövs en perspektivförskjut- ning från en alltför ensidig fokusering på de ekonomiska aspekterna till en helhets- syn, där ekologisk och social hållbarhet ges samma tyngd då det gäller samhällets vil-EKONOMISK * SOCIAL lighet att rätta till utvecklingen. Det behövs också en utveckling av mått som bättre kan avgöra om satsningar exempelvis i den sociala utvecklingsaspekten verkligen leder till förbättring. I detta sammanhang har befolkningens hälsa, särskilt hälsans jämlikhet, framförts som ett mycket relevant mått på social hållbarhet. Detta med argumentet att de sociala bestämningsfaktorerna har en mycket stor betydelse för hälsan (1). Detta har varit ytterligare en utgångspunkt för kommissionens arbete. * Enbart när allahållbar.är hållbara är utvecklingen delar 0.3.3 Samhällsintegration Det tredje perspektivet är ett sociologiskt samhällsperspektiv. Den enklaste defini- tionen av sociologi är ”läran om det sociala” (23). Med det sociala menas allt från20
  21. 21. globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer,strukturer och system av olika slag, inklusive de som ingår i ekonomin. Utifrån ettsociologiskt perspektiv gäller således frågan om social hållbarhet hur hela samhäl-let hänger ihop. Ett viktigt begrepp är därför social sammanhållning. En djupareförankring inom sociologin har dock begreppet integration. Det kommer från detlatinska ordet integr’atio och betyder helhetliggöra. Enligt Nationalencyklopedinhandlar det om hur separata beståndsdelar smälter ihop till något större, till exem-pel hur människor genom relationer med varandra bildar ett samhälle eller genomvilka flera samhällen förenas med varandra till större enheter, vilket är fallet när manpratar om europeisk integration. I Sverige kom integrationsbegreppet tidigt att snävt handla om relationer mel-lan olika etniska grupper. Det gjordes dock ett försök att vidga begreppets betydelsegenom den nya politik som lanserades 1998 och kallades integrationspolitik. Ensärskild myndighet, Integrationsverket, grundades för att ta ansvar för integra-tionsfrågorna. Den nya integrationspolitiken syftade till att ”skapa ett samhälle föralla” och hade tre övergripande mål: för det första lika rättigheter, skyldigheter ochmöjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; för det andra en samhälls-gemenskap med samhällets mångfald som grund; och för det tredje en samhällsut-veckling som kännetecknas av ömsesidig respekt för olikheter inom de gränser somföljer av samhällets grundläggande demokratiska värderingar och som alla oavsettbakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Även om målen och inriktning-en för den nya integrationspolitiken skilde sig markant från den tidigare invandrar-politiken genom att det nu inte på samma sätt fokuserades på etnisk bakgrund visargranskningar och utvärderingar att det ändå var de etniska relationerna som komatt hamna i fokus. Andra aspekter av integration blev inte prioriterade i den nyapolitiken. Riksrevisionen kritiserade i en utvärdering från 2005 regeringen för att haett felaktigt fokus (173). Istället för att fokusera på lika rättigheter, möjligheter ochskyldigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund så gjorde man integrationspoliti-ken till en fråga enbart om utjämning mellan invandrargrupper och de som inte harutländsk bakgrund. I budgetpropositionen för 2009 ersätts de tidigare målen för integrationspoli-tiken med ett enda övergripande mål: ”lika rättigheter, skyldigheter och möjligheterför alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund”, det vill säga ett av de tre målen frånden tidigare politiken. I skrivelsen (24) slår regeringen fast vilken inriktning integra-tionspolitiken ska ha under perioden 2008–2010.  Där står det bland annat att reger-ingen ska prioritera arbete såväl som att ”skapa ett effektivt system för mottagandeoch introduktion för nyanlända”, ”få fler i arbete och fler företagare”, ”skapa bättreutbildningsresultat och likvärdighet i skolan”, ”skapa bättre språkkunskaper och ut-bildningsmöjligheter för vuxna”, men också ”skapa en positiv utveckling i stadsdelarmed utbrett utanförskap” och skapa ”en gemensam värdegrund i ett samhälle somhar en ökande mångfald”. I en senare skrivelse från regeringen redovisas arbetetmed regeringens strategi för integration (174). I denna konstateras inledningsvis attintegrationspolitiken spänner över flera politikområden och att integrationspolitikeninte ska präglas av selektiva insatser. Integrationsbegreppet verkar dock leva två liv. I retoriken handlar det ommycket mer än enbart etniska relationer. Men i praktiken är det ändå etniska relatio-ner som står i fokus, vilket är olyckligt eftersom integration är ett av de begrepp somhjälper oss att prata om och förstå hur hela samhället ska fungera och hänga ihop. Malmökommissionen anknyter till den distinktion som har utvecklats inom so-ciologin, den mellan systemintegration och social integration. Den som till exempelhar ett förvärvsarbete kan sägas vara systemintegrerad i det ekonomiska systemet.Det kan också sägas innebära att man är faktiskt delaktig. Det behöver dock inteinnebära att man känner sig delaktig. Känslan av delaktighet ingår i det som kallassocial integration. Både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet är nödvändigaförutsättningar för en socialt hållbar utveckling. Det måste skapas möjligheter föralla malmöbor att vara integrerade i båda avseendena. Om detta lyckas och de tvåformerna av integration hänger ihop kan staden beskrivas som socialt sammanhål-len. Om formerna för denna sociala sammanhållning dessutom är varaktiga kanstaden beskrivas som socialt hållbar. 21
  22. 22. 0.3.4 Jämställdhet och genus Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som sammantagna formar människors sociala kön. Kvinnor och män tillskrivs olika uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två princi- per, könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ”ett samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna liv” (26). Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska målen benämns jämställd- hetsintegrering, vilken måste bygga på en genusmedvetenhet. Gender inequities are pervasive in all societies. Gender biases in power, resources, entitlements, norms, and values and in the organization of services are unfair. They are also ineffective and inefficient. Gender inequities damage the health of millions of girls and women. (1) Så inleder WHO-kommissionen sitt kapitel om jämställdhet mellan könen. Bristen på jämställdhet mellan män och kvinnor, pojkar och flickor, påverkar hälsan negativt genom en rad faktorer som diskriminering, mäns våld mot kvinnor och män, ojämlik fördelning av makt och resurser samt genom brist på inflytande över den egna häl- san beroende på könstillhörighet. (1) 0.3.5 Sociala investeringar Det femte perspektivet är det som brukar kallas det sociala investeringsperspektivet. Det har sin bakgrund i kritiken mot 1980-talets nyliberalism, vilken såg socialpoli- tiken som en kostnad. Ojämlikhet ansågs vara en naturlig del i en marknad, rentav nödvändig för att motivera de ekonomiska aktörerna. Hög arbetslöshet och låg till- växt ansågs bero på att marknaden inte var tillräckligt fri. Botemedlet var avreglering. Marknaderna måste göras friare. Och människor måste stimuleras till att söka arbete, oavsett kvaliteten. Aktivering, kom det också att kallas. Trygghet var mindre viktigt. Staten skulle inrikta sig på att stödja utbudet och inte till att stärka efterfrågan, vilket hade varit kännetecknande för den keynesianska politiken (27). I mitten av 1990-talet stod det dock klart runt om i Europa att denna poli- tik inte fungerade så väl. Arbetslösheten hade ökat kraftigt och begreppet socialt utanförskap började användas för att beskriva den situation som allt fler människor hamnade i. Kritikerna samlades kring det nya perspektiv som utvecklades under 1990-talets andra hälft och som kom att kallas det sociala investeringsperspektivet. Det satte sambandet mellan effektivitet och jämlikhet i centrum. Det går att återupp- rätta sambandet mellan effektivitet och jämlikhet, menar många forskare. Det är inte bara önskvärt för att minska ojämlikheten utan nödvändigt för att kunna hävda sig i den internationella konkurrensen. Förespråkarna för det sociala investeringsperspek- tivet håller med om att sociala utgifter ska inriktas på att aktivera människor men betraktar även tryggheten som viktig. Dessutom nöjer sig inte det sociala investe- ringsperspektivet med vilka jobb som helst utan stor vikt läggs också vid kvaliteten på jobben. Det sociala investeringsperspektivet fick ett genomslag inom den Europeiska Kommissionen under 1990-talets andra hälft. Det kom att sätta sin prägel på the European Employment Strategy och låg till grund för Lissabonstrategin år 2000. De senaste årens fördjupade kris har lett till ett förnyat intresse för detta perspektiv med dess krav på att förena ekonomiska och sociala mål. Det framgår till exempel av EU-rapporten Cities of tomorrow. Challenges, visions, ways forward. (28), som bygger på en process initierad av Johannes Hahn, kommissionär i EU-kommissionen med ansvar för regionalpolitik och med deltagande av ett femtiotal experter från olika europe- iska länder, forskare såväl som erfarna praktiker. Rapporten stod också i centrum för URBACT-programmets årskonferens i december 2012. Malmökommissionen förespråkar ett socialt investeringsperspektiv utifrån ovanstående riktlinjer. Det innebär att problemen med den ojämlika hälsan och väl- färden inte kan lösas separat. Ojämlikheten hänger ihop med den typ av finansdriven22
  23. 23. tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens avdetta speciella samband mellan tillväxt och välfärd har det skett en stor omfördelningav ekonomiska tillgångar. Det innebär bland annat att en kommun som Malmö ärberoende av internationella investeringar och etableringar för att finansiera en jämlikvälfärd för alla. Det måste således föras en politik som gör det attraktivt för interna-tionella företag att investera och etablera sig i Malmö. Beroendet mellan tillväxt och välfärd är dock ömsesidigt. Tillväxten är ocksåberoende av välfärden. Det måste finnas såväl en utbildad arbetskraft som medvetnakonsumenter. Det innebär en möjlighet till styrning av tillväxten. Till exempel harnivå och inriktning på utbildningen betydelse för vilka företag som etablerar sig.Därför är det viktigt att satsa på olika former av utbildningar och att möjliggöra förmänniskor att vidareutbilda sig. De som saknar formella utbildningsmeriter måstefå chansen igen, och igen. Det är en fråga om jämlikhet och social sammanhåll-ning men också om Malmös möjligheter framöver att hävda sig i den internationellakonkurrensen. Kommunen har också en styrande inverkan på tillväxten genom denupphandling som görs. Därför är det också så viktigt att förbättra den offentligaupphandlingen.0.3.6 Transdisciplinärt perspek tivSom Malmökommissionen ser det är det både möjligt och önskvärt att förenaovanstående fem perspektiv. Vi menar att de kompletterar varandra. Enligt rättig-hetsperspektivet måste ojämlikheten i hälsa minska för att öka friheten i samhället,inte bara individuellt utan totalt sett. Ojämlikheten i hälsa är således inte en frågabara för den enskilde utan för hela samhället. Det beror också på sambanden mellanojämlikheten i hälsa och annan ojämlikhet. Orsakerna till den ojämlika hälsan är medandra ord sociala. För att komma tillrätta med hälsans ojämlikhet måste därför dessasociala bestämningsfaktorer förändras, och det måste göras utifrån ett övergripandehållbarhets- och helhetsperspektiv. Utifrån ett hållbarhetsperspektiv beror problemen med den ökande ojämlikhe-ten i hälsa på en ensidig betoning av hållbarhetens ekonomiska aspekt. Det är ävenså det sociala investeringsperspektivet beskriver problemen, om än i delvis andraordalag. Det sociala investeringsperspektivet innehåller många viktiga resonemangom varför de ekonomiska och sociala aspekterna måste förenas och vad som krävsför att åstadkomma detta. Den ekologiska aspekten måste dock också inbegripas,vilket hållbarhetsperspektivet hjälper oss att förstå. Ingen av dessa aspekter är över-ordnad den andra. Alla behövs för att helheten ska fungera. I skapandet av en helhetinteragerar de med varandra, ungefär som de olika organsystem som tillsammansutgör en individ. Hållbarhetsperspektivet överensstämmer även med rättighetsperspektivet i fo-kuseringen på den sociala ojämlikheten. Medan rättighetsperspektivet kopplar dettatill en minskning av den totala friheten i samhället framhålls den sociala ojämlikhe-ten utifrån hållbarhetsperspektivet som en svårighet för att upprätthålla det socialakontraktet. Därigenom går det att koppla hållbarhetsperspektivet till ett sociologisktsamhällsperspektiv med dess två typer av integration, vilka motsvaras av faktiskdelaktighet (systemintegration) och en känsla av delaktighet (social integration). Närmänniskors faktiska delaktighet försvagas så försämrar det förutsättningarna förkänslan av delaktighet. Det kan ske genom marginalisering och exkludering menockså genom större skillnader bland till exempel dem som har jobb vad gäller löneroch arbetsvillkor. Alla dessa perspektiv kräver kunskap och kunskap utifrån samtliga fem per-spektiv har funnits representerad i Malmökommissionen. Förutom vetenskapligkunskap har det i Malmökommissionen också lagts stor vikt vid erfarenhetsbaseradkunskap. Kommissionen har bestått av personer med såväl vetenskaplig som erfa-renhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Malm-ökommissionen har varit en sådan. Vi återkommer i del 3 till vad vi menar medkunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhanghar Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv (29). Med detmenas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskapligutan även erfarenhetsbaserad. 23
  24. 24. 0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? Det finns tydliga hälsoskillnader mellan olika grupper inom Malmös befolkning, till exempel mellan människor med olika yrken, olika utbildningar eller olika boende- miljöer. Ojämlikheten är inte begränsad till någon specifik sjukdomsgrupp. Den är tvärtom generell och syns för ett stort antal hälsoutfall, till exempel för självskattad hälsa mätt i surveyundersökningar eller förväntad livslängd beräknad utifrån inträf- fade dödsfall i olika åldersgrupper. Om man har målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa behöver man ett sätt att mäta denna på som passar för många olika hälsoutfall och för olika typer av jämförelser, till exempel för jämförelser av människor med olika utbildning eller i olika stadsdelar. Man behöver kunna studera utvecklingen över tid. Det kan ställa särskilda krav på de mått man använder, till exempel om de grupper man jämför för- ändras starkt i storlek. Vi ger exempel på hur man kan beräkna ojämlikheten i hälsa Återstående medellivslängd sinim utgårålder för kvinnor och 5.2 Lorum ipsum – in eum vid Vi års från ett enkelt exempel, nämligen skillnad i livslängd mellan tre olika nedan. 30 utbildningsgrupper i Malmö. män i Malmö efter utbildningsnivå femårsperioder 1991-2010 Figur 2: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män efter utbildningsnivå 1991-2010 Utbildningsnivå År Kvinnor År Män högutbildad mellan 55 55 lågutbildad 50 50 45 45 År År -1995 -2000 -2005 -2010 -1995 -2000 -2005 -2010 Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 Källa SCB ? En ren grafisk beskrivning (figur 2) ger vid handen att skillnaderna kan ha ökat, både för män och för kvinnor. Tabellen nedan tillåter en närmare precisering. Den inne- håller siffrorna bakom grafen för period 1 (1991–1995) och period 4 (2006–2010). Det framgår till exempel att det skilde 3.2 år i återstående livslängd mellan hög- och lågutbildade kvinnor under första perioden (tabellens kolumn 1, näst sista raden). Uttryckt i relativa termer kunde högutbildade kvinnor vid 30 års ålder förvänta sig ett 6 procent längre liv än lågutbildade (tabellens kolumn 1, sista raden). Under fjärde perioden (2006–2010) skiljer det 4.1 år i återstående livslängd mel- lan hög- och lågutbildade kvinnor (kolumn 2). Skillnaden har alltså ökat med 0.9 år24
  25. 25. sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. Irelativa termer har högutbildade kvinnor nu ett 8-procentigt bonus i återstående livs-längd mot 6 procent under den tidigare perioden (tabellens kolumn 2, sista raden).Vi kan dra slutsatsen att ojämlikheten ökat både absolut och relativt. Den absoluta jämförelsen (tabell 1) är intuitivt den mest begripliga och tolk-ningsbara. Den kan lätt kopplas till bedömningar av olika åtgärders potentiella effektpå ojämlikheten när det finns kunskap om hur åtgärderna påverkar hälsa, dödsriskoch återstående livslängd.Den här typen av enkla mått på ojämlikhet är mycket vanliga. De kan kallas förmin/max jämförelser och innebär att vi enbart jämför ytterlighetsgrupperna. ÄvenTabell 1: Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålderefter utbildningsnivå 1991-95 och 2006-2010Kvinnor Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)Låg utbildning 50,1 51,5 +1,4Mellan 52,1 53,3 +1.2Hög utbildning 53,3 55,6 +2,3Skillnad hög-låg 3.2 4.1 +0.9Kvot hög/låg 1.06 1.08 -Män Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)Låg utbildning 43,2 45,7 +2,5Mellan 46,1 48,4 +2,3Hög utbildning 48,2 51,7 +3,5Skillnad hög-låg 5.0 6.0 +1,0Kvot/hög låg 1.12 1.13 -Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012om min/max-jämförelser är intuitivt begripliga och tolkningsbara behäftas de avett par problem. Det första är att vi inte tar minsta hänsyn till vad som händer medmellangruppen. Det andra är att vi inte bryr oss om hur stora grupperna är ellerhur deras storlek förändras över tiden. Man kan åtgärda båda problemen med mersofistikerade mått eller index. Epidemiologer har utvecklat ett mått som (tillämpatpå dödlighet) kallas för ”dispersion measure of mortality” eller (generellt) ”averageinter-group difference (AIGD)” (13, 30). Vi refererar till det måttet nedan somShkolnikovs index. Ekonomer arbetar med en familj av mått som kallas koncentra-tionsindex. Erreygers index är ett sådant baserat på absoluta jämförelser av gruppersom kan rangordnas (31). Vi har använt data från grafen ovan för att beräkna bådadessa index. I det här fallet, när vi har rangordnade data (utbildningsnivå), ger deidentiskt resultat och är alltså likvärdiga. Nedan redovisas beräkningarna enligt Shkolnikovs metod (tabell 2). I korthet ärprincipen att varje grupp jämförs med varje annan grupp. Mellangruppen ignorerasalltså inte utan jämförs både med de högutbildade och med de lågutbildade. Det ärfullt möjligt att utöka antalet jämförda grupper genom finare indelningar. För att tahänsyn till gruppernas storlek låter man varje jämförelse få en vikt, högre ju störrede jämförda grupperna är. För varje jämförelse multipliceras de jämförda gruppernasandelar av befolkningen med varandra och vikten får bli proportionell mot produk-ten. Slutligen väger man samman alla jämförelser till ett index. En närmare beskriv-ning på svenska finns i Vågerö (32). Erreygers index finns beskrivet på svenska iGerdtham och Kjellson (8).Tabell 2: Index för ojämlikhet mellan utbildningsgrupper i Malmö 1991-2010Index för ojämlikhet (Shkolnikovs metod) Män Kvinnor1991-1995 1.00 0.601996-2000 1.28 0.802001-2005 1.31 1.092006-2010 1.43 0.95Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 25
  26. 26. Index visar att för män ökar ojämlikheten i återstående livslängd succesivt under pe- rioden. För kvinnor är det en långsiktig ökning, men med en viss reducering efter år 2005. Eftersom metoden bygger på att varje grupp, inte bara ytterlighetsgrupperna, påverkar ojämlikhetsindex förefaller det som ett mer rimligt sätt att mäta ojämlikhet. Sammanfattningsvis: När det gäller att jämföra grupper vid en viss tidpunkt är absoluta mått ofta bäst. De är enkla att förstå och visar hur det faktiskt ser ut. Man jämför till exempel inträffade fall av barnolycksfall, depression, självmord, bröstcan- cer eller prostatacancer under en viss period hos de med kort utbildning och jämför med de med medellång eller lång utbildning. Eller man jämför stadsdelar, invandrare från olika länder och rika med fattiga. Man redovisar för män respektive kvinnor och standardiserar för ålder för att jämförelserna ska bli tillförlitliga. Resultaten kan redovisas som antal drabbade individer per 100 000 i gruppen, eller som andel i procent eller som genomsnittlig förväntad livslängd etc. Man kan redovisa absoluta skillnaden mellan grupper, eller kvoten mellan dessa. Hälsopolitiskt är det av störst intresse att kunna visa att man påverkar den absoluta nivån av hälsa och sjuklighet, och särskilt att man förbättrar den absoluta hälsonivån för de grupper som är mest belastade. För att göra en övergripande bedömning om ojämlikheten ökar eller minskar är Shkolnikovs ovan beskrivna metod användbar. Shkolnikovs index kan beräknas både vid jämförelse av grupper som kan ”rangordnas”, till exempel utbildningsgrupper och grupper som inte kan rangordnas, till exempel stadsdelar och ger ett sammanfat- tande mått på ojämlikhetens utveckling när det gäller ett visst hälsoutfall.26
  27. 27. 0.5 Vad kostarojämlikhet i hälsa?Det är sedan länge känt att samhällskostnaderna för ohälsa är omfattande. I såkallade ”Cost of Illness”-studier (COI) beräknas samhällskostnaderna av en enstakasjukdom eller en grupp av sjukdomar i monetära värden. Man beräknar både direkta-och indirekta kostnader för sjukdom och ohälsa. Resultatet beskriver samhällets eko-nomiska börda av en viss sjukdom och kan användas för att beskriva sjukdomskost-nadernas utveckling över tid eller för att jämföra olika länder eller sjukdomsgrupper. I en artikel av Ramsberg och Ekelund (33) beräknas de totala samhällskostna-derna för sjukdom och ohälsa för Sverige år 2008 till 823 miljarder kronor. Det inne-bär runt 90.000 kr/per invånare. I denna kostnad ingår kostnader för sjukvård ochläkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet före 65års ålder. Dessutom kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar (Demens,Multipel Scleros, Osteoporos, Schizofreni, Stroke). Kungliga Vetenskapsakademingjorde en motsvarande studie gällande psykiatriska sjukdomars kostnader vilka skat-tades till ungefär 75 miljarder årligen (34). Det finns en begränsning i metoden. Den sätter ingen monetär kostnad förfunktionsnedsättning eller trauma som inte leder till vård eller produktionsbort-fall. Om en pensionär begår självmord eller drabbas av en trafikolycka som ledertill omedelbart dödsfall uppstår varken något produktionsbortfall eller nämnvärdavårdkostnader. COI-metoden gör inget försök att kvantifiera förlusten av ett sådantmänniskoliv, i praktiken sätts kostnaden till noll. En alternativ metod, Burden ofDisease-metoden, bygger på att man värderar varje levnadsår som går förlorat tillföljd av sjukdom eller död upp till åldern för förväntad livslängd, det vill säga i Sve-rige upp till 80-årsåldern. Beräkningarna enligt COI-metoden visar inte oväntat att största delen avkostnaderna uppstår på grund av produktionsbortfall när individen får nedsattarbets­ örmåga eller avlider i förtid (56 procent av den totala kostnaden för ohälsa). fAtt dessa kostnader är betydande illustreras av författarna genom att jämföra medbruttonationalprodukten (BNP) som detta år var 3 157 miljarder kronor, det villsäga. ohälsan motsvarande cirka 1/4 av BNP. De höga kostnaderna för ohälsa utgörett tungt argument (men inte det tyngsta) för att minska riskerna för sjukdom och Figur 3: Den sociala gradientenohälsa, det vill säga för prevention i bred mening (35). Hälsan är ojämlikt fördelad i befolkningen. Förekomsten av ohälsa, sjukdom och tidiga dödsfall är ojämlikt fördelad i Ju sämre social position, desto sämre hälsa och tvärtom. Man talar om en ”social gradient” blandbefolkningen. Man talar om den ”sociala gradienten” (36–38). Kostnaderna utgör ett befolkningen.tungt argument (men återigen inte det tyngsta) både för att minska den sociala gra-dienten i ohälsa och för att särskilt undersöka hur ohälsan kan minskas i de sociala Hälsagrupper som har den största ohälsan. Frågan om samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är inte helt enkel att be- bättre tensvara. Beräkningar har presenterats (35, 39) men osäkerheten är stor om de verkligen dien la grabesvarar frågan om vad ojämlikhet i hälsa kostar. Vi redogör nedan för ett svenskt ia ocförsök. ns De Calidoni med flera (40) har gjort en beräkning av vad ojämlikhet i hälsa årligenkostar för Västra Götalandsregionen. Beräkningen görs i två steg. Det första steget sämreutgör en uppskattning av omfattningen av ojämlikhet, vilket görs genom att jämföra lägre högrehälsan för olika utbildningsgrupper. Tre skillnader står i fokus, nämligen skillnader Sociali självrapporterad hälsa, dödsrisk och antalet förlorade levnadsår mellan de olika position 27
  28. 28. utbildningsgrupperna. Det andra steget innebär att man beräknar vad dessa hälsos- killnader motsvarar i monetära termer. Utifrån dessa två beräkningar kan man skatta samhällskostnaden för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland till 10 000 kronor per år och invånare. Samma, eller kanske högre, kostnad antar vi gäller för Malmö. Malmö har en lägre generell hälsa och utbildningsnivå än vad som är rådande i Västra Götaland. De totala kostnaderna per invånare för ohälsa bör därför vara större än i Västra Götaland, men det innebär inte automatiskt att ojämlikheten i hälsa, eller dess kostnader, är större. Om vi försiktigtvis utgår från att de ändå är i stort sett desamma (10.000 kronor per individ och år) kan vi beräkna den totala kostnaden för ojämlikhet i hälsa i Malmö till 3 miljarder kronor per år. När man beräknar samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa utgår man egent- ligen ifrån att den sociala ojämlikheten ger upphov till en hälsomässig ojämlikhet. Att så huvudsakligen är fallet får anses klarlagt genom de tre senaste decenniernas socialmedicinska och socialepidemiologiska forskning. Orsakssambandet mellan social position och ohälsa är emellertid inte entydigt. Ohälsa kan orsaka utträde ur arbetsmarknaden såväl som byte av yrke och nedåtriktad social mobilitet. Den mest realistiska modellen av sambandet mellan social position och hälsa erkänner deras ömsesidiga påverkan på varandra parallellt med ett dominerande inflytande från social position till hälsa (41). Möjligheten att en tredje faktor orsakar både social position och ohälsa har även diskuterats (8). Beräkningar av samhällskostnaderna för social ojämlikhet i hälsa är alltså till sin natur svåra att utföra. Den beräknade kostnaden säger inte heller något om hur samhällets knappa resurser bäst bör användas – beräkningens syfte är inte att tala om vad som bör göras och om åtgärderna är värda uppoffringen. Malmökommis- sionens främsta uppdrag är att föreslå åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa i Malmö och för detta kan istället ekonomiska utvärderingar av föreslagna åtgärder bilda ett viktigt underlag.28

×