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PROGRAMA PALIATIVOS
DEPARTAMENTO DE DENIA
R. Baydal Cardona
HAD
R.BAYDAL.DENIA 18 JUNIO 2014
POBLACIÓN DIANA
PEPA JOAN DON JOSE
PEPA
Mujer 57 años
Alto nivel cultural
Fundadora asociación Carena
Buen soporte familiar
Neo mama, mtx
Ha expresado su des...
JOAN
84 años
Fue pescador
No recuerda nada
Le gustan los animales
Enfermedad neurodegenerativa
Frecuentes descompensacione...
DON JOSÉ
83 años
Maestro
Cuidadora principal es la esposa anciana frágil
Hiperfrecuentador de los Sº de Urgencias
EPOC - C...
ENFERMEDAD AVANZADA
DESCOMPENSACIONES FRECUENTES
PRONÓSTICO DE VIDA LIMITADO
GRAN CONSUMO DE RECURSOS
GRAN SUFRIMIENTO E I...
CUIDADOS PALIATIVOS
La OMS los definió en 1990 como ‘’El cuidado
activo total de los pacientes cuya enfermedad ya
no respo...
VALORES CUIDADOS PALIATIVOS
Universalidad: a todas las personas que lo precisen.
Equidad.
Calidad.
Autonomía DEL PACIENTE ...
EN 1998 NACE EL PROGRAMA CON
UNA BECA CONSELLERIA
Ejemplos de buenas prácticas 2010-2013
ÍNDICE
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema
Nacional de Salud
Actualizaci...
El estudio de la Unión Europea sobre Cuidados Paliativos publicado
en 2008 (REFERENCIA) cita entre sus recomendaciones:
“A...
MISIÓN
Establece la estrategia para la mejora continua en la que deberán anclarse las
acciones dirigidas al bienestar y co...
PROCESO DE CUIDADOS PALIATIVOS
Proceso describe la metodología para su gestión, que incluye,
entre otros aspectos:
1.Ident...
Población que requieren Cuidados Paliativos en el
departamento de Denia
Población
Total
> 65 Requieren Cuidados
Paliativos...
Población que requieren Cuidados Paliativos Avanzados y Básicos
en el Departamento de Denia
Oncolog
C.Avanzados
Oncolog
C ...
OBJETIVO PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS
Garantizar en el departamento de Denia la
prestación de cuidados paliativos básicos ...
ALCANCE DEL PROCESO C.P
Personas al final de la vida con necesidades de Cuidados Paliativos.
Unidad de Hospitalización a D...
CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
Presencia de una enfermedad avanzada e
incurable.
Falta de posibilidades razonables de respuesta al...
Proyecto NECPAL CCOMS-ICO©
Instrumento para la Identificación de Personas
en Situación de Enfermedad Crónica Avanzada y
Ne...
La identificación de esta situación no contraindica ni limita
medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están
...
¿A quién hay que administrar el instrumento NECPAL
CCOMS-ICO©?
A personas con enfermedades crónicas evolutivas avanzadas, ...
6 Pasos para una Atención Paliativa:
Son las recomendaciones básicas para la atención paliativa de los
enfermos identifica...
Grupo Oncológico: Paciente oncológico con enfermedad
avanzada
Presencia de enfermedad oncológica documentada, progresiva y...
Grupo no oncológico:
Pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica
Con limitación funcional severa e irreversibl...
Enfermedades cardiocirculatorias
ICC
SE HA DESESTIMADO TRANSPLANTE
Disnea grado IV de la NYHA
Fracción de eyección del 20%...
Enfermedades respiratorias
1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea en reposo
(grado III o IV de la NY...
Enfermedades neurológicas
Demencias de cualquier etiología en progresión y fase terminal,
enfermedad de Parkinson, Esclero...
Hepatopatías
Hepatopatía crónica documentada en fase avanzada (por
ejemplo: cirrosis hepática en estadío C/C de Child) sin...
Implementar medidas que faciliten la identificación, la atención y la
continuidad asistencial
implementar la codificación ...
Cuidados Paliativos básicos
Se encamina a que todos los profesionales y/o equipos que atienden a
pacientes al final de la ...
Cuidados Paliativos avanzados
Para las situaciones y los pacientes de mayor complejidad
La configuración del Equipo de Sop...
.
EQUIPO DE SOPORTE AVANZADO
Se establece un plan normalizado de trabajo coordinación entre el EQUIPO
DE SOPORTE AVANZADO y el HACLE de La Pedrera para...
EQUIPO SOPORTE HOSPITALARIO
•Médico consultor
•Enfermera del Programa
Como equipo funcional y con una visión transversal d...
Médico consultor de paliativos:
Valorara la inclusión en programa de paliativos de aquellos pacientes
subsidiarios del mis...
Circuito Programa Paliativos
PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS
IdentificIdentific
aciónación
pacientpacient
ee
C.paliatiC.paliat...
Límite final:
Fallecimiento del paciente
En caso necesario, atención al duelo complicado para los
familiares en situacione...
FORMACIÓN
Formación básica en CP para todos los profesionales que
prestan servicios en el sistema sanitario público:
Atenc...
Formación intermedia
Para profesionales referentes de CP en equipos de atención
primaria y otros que atienden con más frec...
ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN Y PLAN DE SENSIBILIZACION Y DIFUSION DE
LOS CUIDADOS PALIATIVOS ENTRE LA POBLACION Y LOS PROFES...
ATENCIÓN EN DOMICILIO POR EL HAD
ATENCIÓN EN DOMICILIO
POR EQUIPO AP
ATENCIÓN EN
SALA DE
HOSPITAL
AGUDOS
ATENCIÓN EN EL HA...
‘’En el mejor lugar terapeutico para el paciente según nivel
de complejidad’’.
La persona enferma debe ser atendida
‘’Pued...
FORTALEZAS
PROGRAMA CON AMPLIA
EXPERIENCIA
Y RECONOCIMIENTO
BUENOS PROFESIONALES
ADAPTABLE A LOS CAMBIOS
AREAS DE MEJORA
Mejorar la identificación de
pacientes y más temprana.
AP, agenda.
Formación.
Equipo soporte avanzado en
d...
Victoria Camps, “los fines de la Medicina actual deben ser algo mas que la curación de
la enfermedad y el alargamiento de ...
EN
LA
HISTORIA
…
…
CONSTRUYERON LA HISTORIA….
GRACIAS¡¡¡¡
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Continuidad Asistencial Paciente con...
¿A quién nos referimos?
¿ A quién nos referimos?
• Paciente con enfermedad crónica de alta
complejidad:
– Clínica
– Funcional
– Social
.. y a su e...
Un cambio de paradigma
Paradigma centrado en
la enfermedad
En el agente modificador:
Patologías
Paradigma centrado en la
p...
Principio general de la asistencia
• Atención centrada en la persona:
– ¿Qué enfermedad/es tiene?
– ¿En qué situación se e...
Asistencia de calidad
En la atención a pacientes con Enfermedades Crónicas
Las 4e de la Calidad
Eficacia
Efectividad
Efici...
Niveles de Integración
• Integración intradispositivo
– Profesional coordinador asistencial
• Integración en las transicio...
https://www.facebook.com/gvalapedrera
E
E E
E
QAsist
I
I
I
+
Seguridad
+
P/C
El Método Asistencial HLP
1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones
2. El trabajo en equipo MD
3. V...
Valoración multiprofesional
Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos de
profesionales (hasta 1...
Valoración multidimensional
1. Área Físico-clínica
2. Área Funcional
3. Área Psicológica
4. Área de Seguridad del Paciente...
Gestión de problemas
• Definición
• Responsable del problema
• Área de Valoración (orientada a las intervenciones)
• Clasi...
Listado de
Problemas
Operativización del Caso:
Orientación por Problemas
Valoración del Profesional
Multidimensional
Instrumentos Definidos
Reg...
Valoración
Profesional
Definición de
Problemas/ IntervProblemas/ Interv
Asistenciales
Ajuste de Objetivos
a NecesidadesNec...
Profesional tipo 1
Profesional tipo 2
Profesional tipo …
Profesional tipo n
AREA VALORACIÓN X
-Problema 1
-Problema 2
-…
-...
Circuito de VBPS-MD y PAI*
EquipodeValoración
Multidisciplinar
V. Físico-Clínica
V. Seguridad Paciente
V. Funcional
V. Psi...
FasedeALTA
deHospitalización
FasedeAdmisión
FaseControl
Post-hospitalización
FasedeValoración
eIntervención
Fases Hospital...
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Derivación al HLP
Aspectos generales para la admisión de pacientes
I. Seguridad del paciente en el HLP
II. Complejidad clínica/funcional que...
Criterios de Inclusión
• Ser mayores de 16 años
• Corresponder a la población diana de nuestra Cartera de Servicios (ver
A...
Criterios de Exclusión (I)
• Absolutos:
– Que se prevea vayan a requerir con urgencia vital
un recurso diagnóstico o terap...
Criterios de Exclusión (II)
• Relativos
– Que requieran valoración frecuente por múltiples especialistas.
– Que precisan n...
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Programas Asistenciales
Clasificació...
Programa Asistencial
• Proceso integrado de atención clínica diseñado para un grupo
homogéneo de pacientes agrupado por el...
Criterios de Inclusión según el Programa Asistencial
PROGRAMA ASISTENCIALVariable a
Valorar CONVA CUIDA PALI DCA
Origen/Ca...
Tipología de pacientes
DCA
• Personas con daño cerebral agudo que
produce déficits múltiples (a nivel motor,
funcional, co...
DCA: Criterios Inclusión
• Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve.
• El paciente ha sufrido una lesión...
DCA: Criterios de Alta
• Se cumplen objetivos planificados o
• No mejora (alcanza un plateau) en los
objetivos o
• Puede s...
DCA: Objetivos máximos en hospitalización
• Estabilidad clínica (incluye el control de la
agitación)
• Marcha terapéutica
...
Conclusiones
• Los Hospitales de media y larga estancia tienen
una metodología bien definida, diferenciada y
complementari...
https://www.facebook.com/gvalapedrera
Gracias
Tipología de pacientes
CONVA
• Personas con un proceso agudo o
descompensación de una enfermedad crónica,
que precisan cui...
CONVA: Criterios Inclusión
• Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve (I. Barthel > 40)
• Situación func...
CONVA: Criterios de Alta
• Se cumplen objetivos planificados o
• No mejora (alcanza un plateau) en los
objetivos o
• Puede...
CONVA: Objetivos máximos en hospitalización
• Estabilidad clínica.
• Índice de Barthel de 60 (como objetivo)
Tipología de pacientes
PALI
• Personas con diagnóstico de situación de
enfermedad terminal que precisan atención
sanitaria...
PALI: Criterios Inclusión
• Pacientes con enfermedad oncológica sin posibilidades de curación, con o sin
tratamiento oncol...
PALI: Criterios de Alta
• Se cumplen objetivos planificados o
• Se alcanza la estabilidad clínica o el control de
los sínt...
PALI: Objetivos máximos en hospitalización
• Control sintomático estable
• Destino adecuado para garantizar una buena
cont...
Tipología de pacientes
CUIDA
• Personas con un proceso nuevo o
empeoramiento progresivo de alguna
enfermedad previa, que p...
CUIDA: Criterios Inclusión
• Situación funcional de discapacidad grave establecida.
• Pronóstico de rehabilitación general...
CUIDA: Criterios de Alta
• Se cumplen objetivos planificados
• Estabilidad clínica
• Adaptación psico-social a la nueva si...
CUIDA: Objetivos máximos en hospitalización
• Estabilidad clínica
• Adaptación integral a la situación funcional
• Control...
Método basado en
– Gestión de caso
• Compromiso con el paciente
– Valoración Integral
• Gestión de los problemas asistenci...
PROGRAMA DE ATENCION AL
PACIENTE CRÓNICO
Atención sanitaria
• 1950: Enfermedades infecciosas
• 1980: Episodios agudos
• 2000: Enfermos crónicos
LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
Contribución potencial a la
reducción de la mortalidad
Afectación de los gastos
para la salu...
Atención al paciente crónico
De qué hablamos
PACIENTES CON ENFERMEDADES
CRÓNICAS
COMPLEJAS
• Enfermedad crónica avanzada
• Paciente pluripatológico
• Enfermedad crónic...
Pacientes con enfermedades crónicas
avanzadas
a)Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal
mayor o igual a clase III de ...
Pacientes pluripatológicos
Programa de Atención de Pacientes Crónicos
Insuficiencia Cardiaca
• Identificar a los pacientes con IC
• Estratificar a los pacientes en nivel de riesgo
• Dar el nivel de cuidados acorde a...
Programa de atención a pacientes con insuficiecia cardíaca crónica
Hospital de Denia . Alicante
Nivel 1: CARS 3 o menor: A...
PRIMERA CONSULTA DE ENFERMERIA AP
Nivel 3
• Hoja de acogida con teléfonos de contacto (gestora de casos)
• Pack IC (libro ...
GUÍA DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CARDIACA INCLUIDO
EN PROGRAMA DE ICC
Programa de atención a pacientes crónicos
EPOC
3
Objetivos
– I dentificar los pacientes con EPOC
– Estratificar a los pacientes en niveles de riesgo
– Dar el nivel de cu...
5
Objetivo estratégico: estratificar
Estadio Descripción Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador)
0 En riesgo Factor...
2
Objetivo estratégico: estratificar
3
2
1
Pacientescon doso másingresos
por EPOCen losúltimos12 meses,
ó grado IV de la d...
1ª VISITA NIVEL 3
• -Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años de neumococo
• -Comprobar que tiene espirometria, ...
Visitas sucesivas nivel 3
• 2ª VISITA: a los dos meses
• -Cumplimentar hoja de seguimiento:
peso, TA, FC, IMC, signos de
r...
RELACIÓN DE VISITAS
• Nivel 3: 4 visitas de enfermería: 1ª, 2ª a los 2 meses, 3ª a los 6
meses y 4ª al año. Seguimiento 4 ...
CARACTERISTICAS DEL PROGRAMA DE
ATENCIÓN A CRÓNICOS
• Uso de tecnologías de información
• Historia clínica única
• Comunic...
Bibliografía
•Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades
Crónicas. Documento de consenso. Sevilla;...
Los HACLEs en la
atención a pacientes
crónicos.
Hospital La Pedrera
Hospital de Dénia, 18 de junio de 2014
M. Femenia Pére...
Pluripatológico
MultimorbilidadMultimorbilidad
Comorbilidad
Enfermedad crónicaEnfermedad crónica
Condición crónicaCondició...
MISIÓN
Prestar atención integral, integrada e individualizada,
efectiva, eficiente, de alta intensidad sanitaria a persona...
ENFERMEDADES CRÓNICAS
MODERADA COMPLEJIDAD
ENFERMEDADES CRÓNICAS
MODERADA COMPLEJIDAD
ENFERMEDADES CRÓNICAS
BAJA COMPLEJID...
ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR
PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, ...
Atención centrada en la
persona
Atención centrada en la
persona
ENFERMEDADES CRÓNICAS
ALTA COMPLEJIDAD
ENFERMEDADES CRÓNIC...
ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR
PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, ...
Metodología
Metodología
Metodología
Un cambio de paradigma
Metodología
Un cambio de paradigma
Paradigma centrado en
la enfermedad
En el agente modificador:
Patologías
¿Cómo lucho contra la enfe...
Un cambio de paradigma
Paradigma centrado en
la enfermedad
En el agente modificador:
Patologías
¿Cómo lucho contra la enfe...
Un cambio de paradigma
Paradigma centrado en
la enfermedad
Paradigma centrado en la
persona enferma
En el individuo modifi...
Un cambio de paradigma
Paradigma centrado en
la enfermedad
Paradigma centrado en la
persona enferma
En el individuo modifi...
Metodología
Programas Asistenciales
Proceso integrado de atención clínica diseñado para
un grupo homogéneo de pacientes agrupado por el
objetivo asistencial
P...
Programas Asistenciales
Ingreso hospitalario
– Daño Cerebral Adquirido (DCA)
• OBJET: Recuperación funcional en pacientes ...
Programas Asistenciales
Ambulatorios
– Rehabilitación general
– Neurorrehabilitación
– Rehabilitación Cardiaca
– Rehabilit...
Coordinación
Coordinación
Coordinación
AtenciónAtención
PrimariaPrimaria
AtenciónAtención
EspecializadaEspecializada
Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanit...
AtenciónAtención
PrimariaPrimaria
AtenciónAtención
EspecializadaEspecializada
Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanit...
AtenciónAtención
PrimariaPrimaria
AtenciónAtención
EspecializadaEspecializada
Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanit...
AtenciónAtención
PrimariaPrimaria
AtenciónAtención
EspecializadaEspecializada
Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanit...
Derivación al HLP
Derivación al HLP
IndependienteIndependiente
ResidenciaResidencia
Cuidados en
domicilio
Cuidados en
domicilio
Residencia
asistida
Residencia...
Coordinados para conseguir objetivos
VÍAS CLÍNICAS
Miércoles, 18 junio 2014
Rafael Gómez-Ferrer Cayrols
Jefe de Atención Primaria Zona Norte del
Departamento d...
ÍNDICE

Algunos datos de interés.

Definiciones.

Situación actual

Insuficiencia Cardiaca

EPOC

Aspectos a mejorar.
Esperanza de vida en
buena salud
Esperanza de vida al nacer
Vivir más ≠ Vivir bien
Estratificación del riesgo
Ajuste según costes.
33%
31%
36%
Múltiples patologías crónicas
Una patología crónica
Sin patolo...

MULTIMORBILIDAD.-Presencia de dos o más patologías crónicas
que, en ese momento, no supongan un incremento del riesgo de...
GUÍA CLÍNICA.- documento de recomendaciones desarrollado de
forma sistemática para ayudar a los médicos y los pacientes en...
Guía clínica/Protocolo/Vía clínica
• VIA CLÍNICA.-(clinical pathway) es una herramienta organizativa
multidisciplinaria re...
Equipo de salud
Proactivo
Paciente
Informado
Comprometido
Autónomo
Cambio de paradigma en la gestión de crónicos
Prevalencia Insuficiencia cardiaca
Fuente: Alumbra junio 2014
2,13% vs 7%1
(>45 años)
1
Informe Cronos 2014
Vías clínicas: ICC y EPOC
Community Assessment Risk Screen (CARS)
Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3)
Pacientes con elevado riesgo , pun...
3
2
1
Pacientes con ≥ 2 ingresos
por IC en últimos 12 meses
Pacientes con CARS ≥ 4
Pacientes con CARS < 4
Enfermera Gestor...
Distribución de la atención sanitaria de los pacientes con
insuficiencia cardíaca introducidos en el programa
Tramo horari...
Tasa Ingresos por IC
Resultados Insuficiencia cardiaca
Tasa Reingresos por IC
2012 2013
2012 2013
Source: marinaSalud Area...
Prevalencia EPOC
5,31% vs 10,2%1
(>40 años)
Fuente: Alumbra junio 2014
1
Informe Cronos 2014
3%
0%
6%
9%
Resultados EPOC
Tasa Ingresos por EPOC
Tasa Reingresos por EPOC
2012
2012
2013
2013
Source: marinaSalud Area of Epidemiolo...
Aspectos a mejorar
1. Cambio de paradigma: Patología aguda vs crónica (curar vs cuidar.
2. Reducir el infradiagnóstico.
3....
GRACIAS
Amanda Esteve
amanda.esteve@marinasalud.es
Supervisora Hospitalización Médica
18 de Junio 2014
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENT...
Indice
1. Introducción
2. Objetivos
3. Ingreso hospitalización
• Valoración
• Plan de cuidados
• Registros de enfermería
•...
1. Introducción
Prestar cuidados especializados a los pacientes crónicos en
situación de hospitalización aguda.
2. Objetivo
3. Ingreso Hospitalización: Valoración
3. Ingreso Hospitalización: Plan de Cuidados
3. Ingreso Hospitalización: Registros de Enfermería
•Datos que generan la actuación enfermera
•Antecedentes y entorno
•Diagnósticos enfermeros resueltos
•Protocolos asistenci...
3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados
Diagnósticos Resueltos
Diagnósticos Activos
3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados
4.Derivación al nivel asistencial adecuado
Desde la Dirección General de Atención Especializada, se
arbitrarán las medidas...
4.Derivación al nivel asistencial adecuado
PACIENTE CRÓNICO
HOSPITALIZADO
HOSPITAL
CRÓNICOS
LARGA
ESTANCIA
UNIDAD DE
HOSPI...
4.Derivación al nivel asistencial adecuado
ATENCIÓN PRIMARIA
CENTRO DE MENSAJES
4.Derivación al nivel asistencial adecuado
ATENCIÓN PRIMARIA
INTERCONSULTA VALORACIÓN UHD
4.Derivación al nivel asistencial adecuado
UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
CRITERIOS DE INGRESO:
 Voluntariedad.
 Colaboración familiar en el seguimiento.
Cuidador principal.
 Presentar procesos...
Ingreso: en el Hospital y tras la aceptación del ingreso por parte de la médico y el
supervisor/a se le explica al pacient...
PLAN TERAPÉUTICO
4.Derivación al nivel asistencial adecuado
UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
HOSPITAL DE CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA: HACLE
4.Derivación al nivel asistencial adecuado
Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario, considerándose que
la hospitalización es el mejor lugar ...
¿QUIÉN SOLICITA?
Servicio de Hospitalización y Rehabilitación a través de sus facultativos y la firma de sus jefes de
serv...
Se debe de indicar de forma explícita el tipo de
servicio que se solicita:
 CONVA: Programa de asistencia a la
convalecen...
EQUIPO QUE VALORA LAS SOLICITUDES Y DECIDE LA DERIVACIÓN CON CRITERIOS DE BENEFICIO
ASISTENCIAL PARA EL PACIENTE
•Miembros...
4.Derivación al nivel asistencial adecuado
GESTIÓN DE LA DERIVACIÓN:
Una vez aprobada, la derivación será remitida al hosp...
5. Conclusiones
1. Incrementamos las relaciones interprofesionales entre los
diferentes niveles asistenciales.
2. Favorece...
5. Conclusiones
En el Departamento de salud de Denia coordinamos todos
los recursos disponibles para ofrecer a nuestros pa...
Muchas Gracias
Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
Paciente crónico en Atención Primaria.
Fco. Javier Doménech Peiró
Coord...
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. PROGRAMAS
4. CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN
Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
“Los centros de atención primaria son el primer nivel de a...
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años se están produciendo importantes cambios demográficos
en todo el mundo. España, junt...
Ejes y líneas de actuación del plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas
INTRODUCCIÓN
Continuidad asistencial...
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La gestión de los pacientes crónicos es un gran reto.
Las dianas principales se colocan en la hipertensión, d...
OBJETIVOSOBJETIVOS
Objetivos Generales:
OBJETIVOSOBJETIVOS
PROGRAMAS
■ HTA ■ ICC
■ DIABETES ■ EPOC
■ DISLIPEMIA ■PALIATIVOS
El objetivo de una buena gestión es conseguir que los pac...
PROGRAMAS
Modelo de referencia como es el establecido por Kaiser permanente
en el que se define la segmentación o estratif...
PROGRAMAS
PROGRAMAS
PROGRAMAS.
Programa HTA
■Prevención: Toma de TA de forma preventiva.
Al menos 1 vez hasta los 14 años.
De los 14-40 años c...
PROGRAMAS.
Programa Diabetes.
■Diagnóstico: Cribado de la DM. No se recomienda
cribado poblacional.
Cribado selectivo sobr...
PROGRAMAS.
Programa Diabetes.
■Tratamiento: -Educación diabetológica: dar información
sobre los aspectos más importantes y...
PROGRAMAS
Programa Dislipemia.
■Definición: Hipercolesterolemia: colesterol total en
sangre≥200 mg/dl. Hipertrigliceridemi...
PROGRAMAS
Programa EPOC.
■Plan de Cuidados:
-Valoración integral y global de las necesidades de
cuidados del paciente
-Aba...
PROGRAMAS
Programa EPOC.
-Repasar con el paciente síntomas de reagudización;
hoja seguimiento:
•Tos insidiosa, productiva,...
PROGRAMAS
Programa EPOC.
2ª VISITA: a los dos meses
-Cumplimentar hoja de seguimiento: peso, TA, FC, IMC,
signos de reagud...
PROGRAMAS
Programa Paliativos.
■La atención directa de los pacientes la prestarán el
médico de cabecera y enfermera corres...
PROGRAMAS
Programa ICC.
Enfermera Atención Primaria
Cartera de Servicios
-Recogida de muestras de sangre y orina para su
a...
PROGRAMAS
Programa ICC.
Intervenciones derivadas del plan de cuidados
•Monitorizar signos vitales: TA, FC, FR, Glucemia:
r...
Community Assessment Risk Screen (CARS)
Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3)
Pacientes con elevado riesgo , pun...
Pacientes
con dos o más ingresos
por Insuficiencia Cardiaca
Pacientes con
CARS superior
o igual a “4”
Pacientes con
CARS i...
FUNCIONES
FUNCIONES DEL EQUIPO DE A.P
PROGRAMAS.
Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
INCLUSIÓN EN PROGRAMA PROGRAMAS.
Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
CONCLUSIONES
1. Los pacientes y cuidadores tienen las necesidades
cubiertas.
2. Están incluidos en un programa de gestión ...
Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
“Gracias por vuestra atención”
“Entiendo que no me puedan curar, pero n...
PROGRAMA DE CRÓNICOS:
ENLACE ENTRE HOSPITALIZACION Y ATENCIÓN PRIMARIA
Supervisora UHD, HDM y ProgramasDenia, 18 de junio ...
íNDICE
1. Introducción
2. Objetivos
3. ¿Qué son?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad p...
1. Introducción
2. Objetivo
3. ¿Qué son?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad programad...
1. INTRODUCCIÓN
Existe un alto índice de personas afectadas por patologías
crónicas y de larga evolución, que requieren un...
1. Introducción
2. Objetivos
3. ¿Qué es?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad programad...
2. OBJETIVO
Los programas de gestión de nuestro Departamento están
creados con la finalidad de garantizar la prestación de...
1. Introducción
2. Objetivo
3. ¿Qué es?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad programada...
3. ¿QUE ES?
Es un recurso que facilita la colaboración entre AP y AE
1. Introducción
2. Objetivo
3. ¿Qué es?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad programada...
CARTERA DE SERVICIOS
1. Programa de Paliativos (1998)
UHD (1990)
344 pacientes
Oncológicos
Cardiacos
Respiratorios
Neuroló...
CARTERA DE SERVICIOS
2. Programa de ICC (2011)
MIN
63 pacientes
Nivel 3
CARTERA DE SERVICIOS
3. Programa de EPOC (2012)
MIN
27 pacientes
Nivel 3
1. Definición programas
2. Objetivo
3. ¿Qué es?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad pr...
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
AE:
1. ENFERMERA GESTORA
2.SUPERVISORA: UHD y HDM
3. FACULTATIVO
4.PSICOLOGA
5.TRABAJADORA SOCIAL
...
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
1. Definición programas
2. Objetivo
3. ¿Qué es?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad pr...
QUE HACEMOS
Todos los días
EPOC: miércoles ICC: jueves
ACTIVIDAD PROGRAMADA
QUE HACEMOS
8 a 15 h de lunes a viernes, días
laborales.
Fuera de este horario, ante
cualquier necesidad se informa a
los ...
QUE HACEMOS
Consulta telefónica:
 Valoración de la situación basal,
según los patrones funcionales
 Validación del trata...
QUE HACEMOS
La duración de las llamadas puede
oscilar desde los 2 minutos hasta los
30 minutos…..o más……….
HABILIDADES PAR...
QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
Recepción de las llamadas y gestión
de los problemas
 Mal control de síntomas
 Dudas sob...
QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
INCLUSIÓN PACIENTES
Hospitalización,
CCEE,
Residencias,
AP,
Otros
hospitales,
Urgencias ,
...
QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
 Consulta de
Paliativos
 Consulta de
MIN
 HDM
QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
 AP
 UHD
 URGENCIAS
QUE HACEMOS
ACTIVIDAD A DEMANDA
Formación continua a los pacientes y
familiares
 Signos de alarma
 Nuevos tratamientos
...
QUE HACEMOS
REPROGRAMACIÓN DE LAS LLAMADAS
En función de la situación del
paciente/familia, y sus necesidades
ESTABLE: Men...
QUE HACEMOS
CERNER Abucassis
REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA
Es fundamental registrar toda la
actividad realizada con el ...
1. Definición programas
2. Objetivo
3. ¿Qué es?
Cartera de servicios
Equipo multidisciplinar
4. ¿Qué hacemos?
Actividad pr...
ACTIVIDAD 2013
POBLACION ATENDIDA: 711
INCLUSIONES: 372
EXITUS: 368
BAJAS POR OTROS
MOTIVOS: 13
ACTIVIDAD 2013
POBLACION ATENDIDA: 82
INCLUSIONES: 20
EXITUS: 17
BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 3
ACTIVIDAD 2013
POBLACION ATENDIDA: 36
INCLUSIONES: 30
EXITUS: 3
BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 1
ACTIVIDAD 2013
mariajose.mas@marinasalud.es
GRACIAS
CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN EL
HACLE LA PEDRERA
Coordinación y continuidad asistencial a pacientes con enfermedad avanzada y...
El Método Asistencial HLP
1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones
2. El trabajo en equipo MD
3. V...
Valoración
Profesional
Definición de
Problemas/ IntervProblemas/ Interv
Asistenciales
Ajuste de Objetivos
a NecesidadesNec...
Valoración multiprofesional
1. Médico internista / Geriatra
2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH
3. Farmacéutico
4...
Tipos de Profesionales Asistenciales en el HLP
• Asignados a UFH:
• Médicos Gestores de Caso (Intrahospitalario)
• Enferme...
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Hospital
La Pedrera
Asistencia a tu medida
Rol de Enfermería en el HLP
• Enferm...
Enfermera Referente
Organiza, coordina, ejecuta y
evalúa los cuidados del
paciente durante su
hospitalización
Valoración de Enfermería
• Valoración Estandarizada: “Necesidades de V. Henderson”
• Valoración Nutricional y Deglución:
–...
Valoración Integral en el HLP
1. Área Físico-clínica
2. Área Funcional
3. Área de Seguridad del Paciente
4. Área Psicológi...
Valoración Físico-Clínica
FISICO-CLINICO
MALNUTRICIÓN
ALTERACIÓN DE LA
INTEGRIDAD
CUTÁNEA
ESTREÑIMIENTO
DETERIORO DE LA
DE...
Valoración Funcional
DETERIORO DE LA
COMUNICACIÓN VERBAL
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA
INTOLERANCIA A LA
ACTIVIDAD
D. A...
Valoración de Riesgos en la Seguridad
Clínica
0
50
100
150
200
250
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350
R.DE
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Valoración Psicologica
0 20 40 60 80
Ansiedad
Aflicción crónica.
Ttno. Adaptativo
Deterioro de la memoria
Confusión crónic...
Social
• Colaboramos con la trabajadora social en las
intervenciones de tipo “mediación familiar” y
“reconducción” socio-f...
Cuidador Cansancio en el
desempeño del rol
cuidador
Riesgo de cansancio
del rol cuidador
Riesgo de duelo
complicado
Conoci...
Valoración de Valores y Trato del paciente
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Riesgo de
Soledad
Deficid de
Actividades
Recr...
Riesgo de Soledad
Voluntariado a 71 pacientes
Actividades lúdicas 33
Talleres 66
Aspectos Diferenciales de Enfermería
en el HLP
1. Seguridad del paciente
2. Nutrición
3. Terapias Funcionales y Psicológic...
1. Seguridad del paciente
• Revisión de informes del hospital de derivación
del paciente.
• Cuidados protocolizados en pac...
Riesgo de UPP
Resultados
El objetivo es conocer el estado nutricional y deglución de todos los
pacientes ingresados, garantizando la seguridad y eq...
Nutrición y disfagia
3.Terapias funcional y psicológicas
Terapias funcionales y psicológicas
Resultados
Equipos del HLPEBAEBA
GRUPOS DE
TRABAJO
UNIDADES
FUNCIONALES
COMISIONES
COMITES
REHABILITACIÓN
INTEGRAL
RMD Y PAI
TURNICID...
Equipos Asistenciales en la UFH
P/C
Equipo Básico Asistencial [EBA]
(Siempre: diseñan el “día a día”)
Médico Gestor Caso
E...
Conclusiones
El rol de enfermería en un hospital tipo HACLE
se diferencia por un mayor énfasis en los
siguientes aspectos:...
TR
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SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
UTILIDAD COMO MEDIDA DE LA COMORBILIDAD
Antonio Valdivia Pérez
Medicina Preventiva-M...
PREVALENCIA AUTODECLARADA: EPOC
PREVALENCIA AUTODECLARADA: IC
EDAD, GÉNERO Y ESTADO DE SALUD: DEPARTAMENTO DE
DÉNIA
ESTADO DE SALUD POBLACIONAL POR ZONA BÁSICA
020406080100
EDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS:
- GÉNERO (P<0,001)
- EDAD (P<0,001)
La distribución de edades cambia
según el nivel de salud.
La edad difiere por zonas básicas.
Las diferencias de género se ...
UTILIDAD PARA VALORAR RESULTADOS EN SALUD: RIESGO DE INGRESO
No existe asociación estadísticamente significativa entre rie...
UTILIDAD PARA VALORAR CARGA ASISTENCIAL: CONTACTOS AMBULATORIOS
Media de 7,5 contactos (DE 10,18).
-1,000-50005001,000
DESVIACION_IMPORTE_MEDIO_MENSUAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DESVIACIÓN DE IMPORTE MEDIO MENSUAL
Gracias!
Enrique Orts Ríos
Servicio de Promoción y Protección de la Salud
Dirección General de Salud Pública
Continuidad asistencia...
1. Justificación:
Envejecimiento poblacional
Transición epidemiológica
2. Marco teórico del envejecimiento activo
3. Misió...
ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
En 2025:
• Más del 20% de los europeos tendrá 65 o más año...
ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
Fuente: Demografía y crecimiento de la población española durante el siglo XX. Centre d’Estudis Demogràfics 2002
ESTRATEGI...
ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
• La población valenciana ya es una población envejecida: la
proporción de mayores de 64 años era en 2011 del 17,9% del to...
• En España el 45,6% de los mayores de 16 años padece al menos un
proceso crónico (46,5% en hombres y 55,8% en mujeres) y ...
• En 2010 en España la primera causa de muerte fueron las
enfermedades cardiovasculares, seguidas del cáncer y las
enferme...
Según la última Encuesta de Salud de la CV (2010):
• El 47% de la población de 65 a 74 años y el 44% de la población de 75...
• Principales enfermedades crónicas:
- Diabetes
- Hipertensión arterial
- Hipercolesterolemia
- Problemas músculo-esquelét...
• Las enfermedades crónicas y las limitaciones funcionales
generan una mayor dependencia y la necesidad de ayuda
para real...
MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
Determinantes del envejecimiento activo
MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
• La OMS ha establecido como prioritarias las actuaciones dirigidas a mejorar
tres aspectos fundamentales en la vida de lo...
Crear un marco de referencia
dirigido a la ciudadanía y a los profesionales
tanto sanitarios como sociosanitarios, del sec...
Mejorar la calidad de vida de las personas mayores
Objetivos generales:
1. Impulsar la coordinación y colaboración en rela...
Para alcanzar los objetivos generales se plantean líneas de actuación en cuatro
grandes áreas de intervención:
1. Coordina...
ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
Determinantes no sanitarios
Actuaciones intersectoriales
Al...
OE1: Coordinar actuaciones de las instituciones y entidades
relacionadas con la estrategia
• Creación de la comisión de se...
OE2: Fomentar la participación social en la estrategia de envejecimiento
activo de la CV
• Foro de comunicación para el in...
ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
EVES Ayuntamientos
IVAP Universidades
FISABIO Asociaciones
...
Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014
Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014
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En la jornada se han abordado cuestiones como el reto la cronicidad en el siglo XXI, la atención a los pacientes pluripatológicos y paliativos, además de los cuidados de enfermería para este perfil de paciente. A lo largo de este documento se recogen todas las ponencias.

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Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014

  1. 1. PROGRAMA PALIATIVOS DEPARTAMENTO DE DENIA R. Baydal Cardona HAD R.BAYDAL.DENIA 18 JUNIO 2014
  2. 2. POBLACIÓN DIANA PEPA JOAN DON JOSE
  3. 3. PEPA Mujer 57 años Alto nivel cultural Fundadora asociación Carena Buen soporte familiar Neo mama, mtx Ha expresado su deseo de ser atendida en domicilio Dispone de toda la información y Participa en la toma de decisiones
  4. 4. JOAN 84 años Fue pescador No recuerda nada Le gustan los animales Enfermedad neurodegenerativa Frecuentes descompensaciones Ingresos hospitales Residencia
  5. 5. DON JOSÉ 83 años Maestro Cuidadora principal es la esposa anciana frágil Hiperfrecuentador de los Sº de Urgencias EPOC - CONSULTA NEUMOLOGIA ICC CONSULTA CARDIOLOGIA DMID CONSULTA ENDOCRINO FX CADERA CONSULTA COT CATARATAS CONSULTA OFTALMOLOGÍA RX,ANALITICAS,
  6. 6. ENFERMEDAD AVANZADA DESCOMPENSACIONES FRECUENTES PRONÓSTICO DE VIDA LIMITADO GRAN CONSUMO DE RECURSOS GRAN SUFRIMIENTO E IMPACTO FAMILIAR ‘’SON SUBSIDIARIOS DE RECIBIR CUIDADOS PALIATIVOS’’. ¿ Que tienen en común ?
  7. 7. CUIDADOS PALIATIVOS La OMS los definió en 1990 como ‘’El cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad ya no responde al tratamiento´´. Tiene prioridad el control del dolor y otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El objetivo de los CP es proporcionar la mejor calidad de vida tanto al paciente como a su familia.
  8. 8. VALORES CUIDADOS PALIATIVOS Universalidad: a todas las personas que lo precisen. Equidad. Calidad. Autonomía DEL PACIENTE como eje de la atención. Favorecer la dignidad del ser humano hasta el final de su vida. Atención en el domicilio ,si es el deseo del paciente Eficiencia en la planificación y gestión de los recursos Próximo a los pacientes ,familias y a los profesionales
  9. 9. EN 1998 NACE EL PROGRAMA CON UNA BECA CONSELLERIA
  10. 10. Ejemplos de buenas prácticas 2010-2013 ÍNDICE Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud Actualización 2010-2013 2. LINEA ESTRATÉGICA :ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN 2.2 Modelo integrado de atención paliativa como evolución del Hospital a Domicilio en el Departamento de Salud n º 13 de la Agencia Valenciana de Salud 12
  11. 11. El estudio de la Unión Europea sobre Cuidados Paliativos publicado en 2008 (REFERENCIA) cita entre sus recomendaciones: “Articular planes específicos de cuidados paliativos en cada comunidad o país, diseñándolos con los profesionales y los ciudadanos’’. Garantizar la accesibilidad a los servicios. Fomentar redes integrales que aseguren el uso eficiente de los recursos sanitarios. Formar recursos humanos, incluyendo los cuidados paliativos en los planes universitarios y en la formación continua de los profesionales. Potenciar el trabajo de los voluntarios. Considerar el apoyo emocional y espiritual del paciente, de la familia y del desgaste del personal. Con especial atención al paciente pediátrico y a sus familias. Potenciar la investigación.
  12. 12. MISIÓN Establece la estrategia para la mejora continua en la que deberán anclarse las acciones dirigidas al bienestar y confort de las personas que se encuentran al final de la vida, como consecuencia de una enfermedad progresiva e irreversible, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento. PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS DE LA C .V.
  13. 13. PROCESO DE CUIDADOS PALIATIVOS Proceso describe la metodología para su gestión, que incluye, entre otros aspectos: 1.Identificar e incluir en el programa de CP del departamento de Denia a las personas con necesidades de CP. 2.Describir la estructura organizativa y coordinación entre los diferentes recursos sanitarios implicados en la atención a estas personas. 3.Concretar las acciones que se deben realizar para mejorar su control de síntomas y problemas más frecuentes. 4.Dar apoyo y formación a los cuidadores primarios de estas personas.
  14. 14. Población que requieren Cuidados Paliativos en el departamento de Denia Población Total > 65 Requieren Cuidados Paliativos 2% > 65 años Total Oncolog 61% No Oncolog 173.294 36.427 728 447 281
  15. 15. Población que requieren Cuidados Paliativos Avanzados y Básicos en el Departamento de Denia Oncolog C.Avanzados Oncolog C .Básicos No Oncolog C.Avanzados No Oncolog C.Básicos Total Avanzados Total Básicos 268 179 112 169 380 348
  16. 16. OBJETIVO PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS Garantizar en el departamento de Denia la prestación de cuidados paliativos básicos y avanzados, en función de las necesidades de los pacientes.
  17. 17. ALCANCE DEL PROCESO C.P Personas al final de la vida con necesidades de Cuidados Paliativos. Unidad de Hospitalización a Domicilio: Equipo de soporte de Cuidados paliativos hospitalario / ESD. Centro de salud: Médicos y enfermeras ,trabajadora social. Servicios Hospitalarios y Servicio de Urgencias del Hospital de Denia. HACLE El proceso finaliza con el fallecimiento del paciente y, en caso necesario, atención al duelo complicado para los familiares.
  18. 18. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Presencia de una enfermedad avanzada e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que producen un importante sufrimiento. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. Generalmente pronóstico de vida inferior a 6 meses. PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS
  19. 19. Proyecto NECPAL CCOMS-ICO© Instrumento para la Identificación de Personas en Situación de Enfermedad Crónica Avanzada y Necesidad de Atención Paliativa en Servicios de Salud y Sociales Instrumento NECPAL - CCOMS© Versión 1.0
  20. 20. La identificación de esta situación no contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de vida de los enfermos.
  21. 21. ¿A quién hay que administrar el instrumento NECPAL CCOMS-ICO©? A personas con enfermedades crónicas evolutivas avanzadas, con los diagnósticos y situaciones que a continuación se relacionan: - Paciente oncológico especialmente afectado por la enfermedad. - Paciente con enfermedad pulmonar crónica especialmente afectado por la enfermedad. - Paciente con enfermedad cardiaca crónica especialmente afectado por la enfermedad. - Paciente con enfermedad neurológica crónica (incluyendo AVC, ELA, EM, Parkinson, enfermedad de motoneurona) especialmente afectado por la enfermedad - Paciente con enfermedad hepática crónica grave especialmente afectado por la enfermedad - Paciente con enfermedad renal crónica grave especialmente afectado por la enfermedad - Paciente con demencia especialmente afectado por la enfermedad ©
  22. 22. 6 Pasos para una Atención Paliativa: Son las recomendaciones básicas para la atención paliativa de los enfermos identificados, que se resumen en: 1.Identificar Necesidades Multidimensionales. 2. Practicar un Modelo de Atención impecable 3. Elaborar un Plan Terapéutico Multidimensional y Sistemático (Cuadro de Cuidados) 4. Identificar valores y preferencias del enfermo: Ética Clínica y Planificación de Decisiones Anticipadas (Advance Care Planning) 5. Involucrar a la familia y al cuidador principal 6. Realizar gestión de caso, seguimiento, atenciones continuada y urgente, coordinación y acciones integradas de servicios
  23. 23. Grupo Oncológico: Paciente oncológico con enfermedad avanzada Presencia de enfermedad oncológica documentada, progresiva y avanzada. Escasa o nula respuesta a tratamiento específico, salvo como respuesta paliativa. Pronóstico de vida limitado (generalmente inferior a los seis meses) GRUPOS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE C.P
  24. 24. Grupo no oncológico: Pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica Con limitación funcional severa e irreversible Con un pronóstico de vida limitado Con presencia de síntomas complejos Complicaciones que pueden producir situaciones de sufrimiento Gran impacto emocional entre los pacientes y sus familias. GRUPOS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE C.P
  25. 25. Enfermedades cardiocirculatorias ICC SE HA DESESTIMADO TRANSPLANTE Disnea grado IV de la NYHA Fracción de eyección del 20% Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico
  26. 26. Enfermedades respiratorias 1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea en reposo (grado III o IV de la NYHA), escasa o nula respuesta a los broncodilatadores. 2. Frecuentes reagudizaciones, en la que el manejo es básicamente de soporte. 3. Hipoxemia PO2 55 mmHG en reposo y respirando aire ambiente o St O2 88% con O2 suplementario o hipercapnia PCO2 50 mmHg- 4. Taquicardia de > 100 ppm 5. Pérdida de peso no intencionada de > 10% durante los últimos 6 meses Este grupo hace referencia a pacientes con varias formas de enfermedad pulmonar avanzada que siguen un final común de enfermedad pulmonar terminal. Los criterios 4 y 5, no siempre están presentes.
  27. 27. Enfermedades neurológicas Demencias de cualquier etiología en progresión y fase terminal, enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, ELA, ACVA severo…que no se beneficien de tratamiento específico. FAST (Functional Assessment Staging) > 7c Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination< 14) Dependencia absoluta Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias, respiratorias-, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...) Disfagia Desnutrición Ulceras por presión refractarias grado 3-4
  28. 28. Hepatopatías Hepatopatía crónica documentada en fase avanzada (por ejemplo: cirrosis hepática en estadío C/C de Child) sin posibilidad de tratamiento radical y atención básicamente sintomática. Enfermedades renales Insuficiencia renal crónica, sin posibilidad de diálisis y/o trasplante renal.
  29. 29. Implementar medidas que faciliten la identificación, la atención y la continuidad asistencial implementar la codificación V—66.7 •implementar la elaboración de un plan de atención integral(PAI) •implementar medidas para evidenciar el Control de síntomas: dolor y otros. •Al objeto de organizar los cuidados de estos pacientes se establecen cuidados paliativos básicos y cuidados paliativos avanzados.
  30. 30. Cuidados Paliativos básicos Se encamina a que todos los profesionales y/o equipos que atienden a pacientes al final de la vida, intervengan para atender sus necesidades mediante control de síntomas, apoyo emocional y familiar y comunicación adecuada. El programa de cuidados paliativos del departamento incluye: • En Atención Primaria dentro de los EAP existe la figura de un referente médico y de enfermería para CP.
  31. 31. Cuidados Paliativos avanzados Para las situaciones y los pacientes de mayor complejidad La configuración del Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos de Departamento (ES)CJ en domicilio esta formado por el equipo de HAD cuyos componentes presentaran disposición, experiencia y formación en CP. Proporcionara el apoyo necesario como consultor a los profesionales responsables de prestar los CP básicos, tanto en A.P. como en el Hospital.
  32. 32. . EQUIPO DE SOPORTE AVANZADO
  33. 33. Se establece un plan normalizado de trabajo coordinación entre el EQUIPO DE SOPORTE AVANZADO y el HACLE de La Pedrera para garantizar la continuidad de cuidados de pacientes que requieran hospitalización en situación de alta complejidad que no puedan ser atendidos en su domicilio.
  34. 34. EQUIPO SOPORTE HOSPITALARIO •Médico consultor •Enfermera del Programa Como equipo funcional y con una visión transversal del proceso, incorporará de forma flexible en la atención compartida al responsable del paciente en el EAP y/o servicio hospitalario. CONSULTA PALIATIVOS HOSPITAL DE DIA PRUEBAS DE IMAGÉNES
  35. 35. Médico consultor de paliativos: Valorara la inclusión en programa de paliativos de aquellos pacientes subsidiarios del mismo. Gestionara con la enfermera del Programa las incidencias de los pacientes. Realizara las consultas presenciales de pacientes ambulatorios para control de síntomas. Realizara las consultas no presenciales. Gestionar los ingresos en HAD de aquellos pacientes que lo precisen Realizara los procedimientos que precisen en Hospital de Día (paracentesis, gestionara las transfusiones). Interconsultas de pacientes hospitalizados y/o del Sº de Urgencias
  36. 36. Circuito Programa Paliativos PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS IdentificIdentific aciónación pacientpacient ee C.paliatiC.paliati vosvos Inclusión en ProgramaInclusión en Programa por médico equipopor médico equipo soporte avanzadosoporte avanzado Enfermera ProgramaEnfermera Programa EQSAEQSA MAP,EnMAP,En fermerafermera
  37. 37. Límite final: Fallecimiento del paciente En caso necesario, atención al duelo complicado para los familiares en situaciones especiales a abordar: alta complejidad, grupos de edad, apoyo social…
  38. 38. FORMACIÓN Formación básica en CP para todos los profesionales que prestan servicios en el sistema sanitario público: Atención primaria. Sº Hospitalarios. Servicios de urgencias y emergencias.
  39. 39. Formación intermedia Para profesionales referentes de CP en equipos de atención primaria y otros que atienden con más frecuencia a pacientes susceptibles de CP. Formación avanzada Equipos soporte avanzado Para adquirir habilidades y aptitudes en counselling, información/comunicación, toma de decisiones, bioética, manejo de síntomas complejos y aspectos espirituales. .
  40. 40. ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN Y PLAN DE SENSIBILIZACION Y DIFUSION DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS ENTRE LA POBLACION Y LOS PROFESIONALES Potenciar la participación de la sociedad del departamento de Denia y la colaboración intersectorial en los cuidados paliativos. Se realizara una Jornada anual y reuniones periódicas del Centro de Salud encaminadas a lograr una difusión de los CP en la CV. Fomentar la aportación del voluntariado en funciones de acompañamiento y/o suplencia familiar como vínculo del equipo sanitario con la comunidad.
  41. 41. ATENCIÓN EN DOMICILIO POR EL HAD ATENCIÓN EN DOMICILIO POR EQUIPO AP ATENCIÓN EN SALA DE HOSPITAL AGUDOS ATENCIÓN EN EL HACLE URGENCIAS
  42. 42. ‘’En el mejor lugar terapeutico para el paciente según nivel de complejidad’’. La persona enferma debe ser atendida ‘’Puede ser variable en el tiempo’’
  43. 43. FORTALEZAS PROGRAMA CON AMPLIA EXPERIENCIA Y RECONOCIMIENTO BUENOS PROFESIONALES ADAPTABLE A LOS CAMBIOS
  44. 44. AREAS DE MEJORA Mejorar la identificación de pacientes y más temprana. AP, agenda. Formación. Equipo soporte avanzado en domicilio con recursos suficientes. Circuitos rápidos de derivación. Prevenir y tratar el ‘’burnout y la fatiga de la compasión ‘’ en profesionales
  45. 45. Victoria Camps, “los fines de la Medicina actual deben ser algo mas que la curación de la enfermedad y el alargamiento de la vida. Han de poner énfasis especial en la prevención de las enfermedades, la paliación del dolor y el sufrimiento, han de situar al mismo nivel el curar que el cuidar y advertir contra la tentación de alargar la vida indebidamente”. Este énfasis en el cuidado de los enfermos, el alivio del dolor y el sufrimiento y en evitar prolongar la vida indebidamente, es la base principal de los Cuidados Paliativos. “Los fines de la medicina” del Hasting Center de Nueva York
  46. 46. EN LA HISTORIA … … CONSTRUYERON LA HISTORIA…. GRACIAS¡¡¡¡
  47. 47. Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Continuidad Asistencial Paciente con Enfermedades Crónicas Jaume MoreraJaume Morera Director del HLPDirector del HLP Denia 18 de junio de 2014 Coordinación Hospital de Denia-Hospital La PedreraCoordinación Hospital de Denia-Hospital La Pedrera
  48. 48. ¿A quién nos referimos?
  49. 49. ¿ A quién nos referimos? • Paciente con enfermedad crónica de alta complejidad: – Clínica – Funcional – Social .. y a su entorno socio-familiar (¡Entorno cuidador!)
  50. 50. Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad En el agente modificador: Patologías Paradigma centrado en la persona enferma En el individuo modificado: Necesidades asistenciales ¿Cómo lucho contra la enfermedad para mejorar al paciente? ¿Cómo puedo ayudar a la persona enferma para que se sienta mejor? Modelo Biomédico Modelo Holístico o Biopsicosocial
  51. 51. Principio general de la asistencia • Atención centrada en la persona: – ¿Qué enfermedad/es tiene? – ¿En qué situación se encuentra? – ¿Qué necesidades tiene? – ¿Cómo podemos ayudarle? Atención Compasiva
  52. 52. Asistencia de calidad En la atención a pacientes con Enfermedades Crónicas Las 4e de la Calidad Eficacia Efectividad Eficiencia Las 3i + S + P/C de la Atención a la Cronicidad Integral Integrada Individualizada QA +Seg Estandarización Elementos “necesarios" pero insuficientes Elementos complementarios y “necesarios” +P/C
  53. 53. Niveles de Integración • Integración intradispositivo – Profesional coordinador asistencial • Integración en las transiciones – Conciliación y continuidad asistencial – Profesionales de enlace • Integración entre los niveles – Gestores del caso • Integración comunitaria: – Social y Sanitaria – Gestores del caso Sistemas de Información Compartidos
  54. 54. https://www.facebook.com/gvalapedrera
  55. 55. E E E E QAsist I I I + Seguridad + P/C
  56. 56. El Método Asistencial HLP 1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones 2. El trabajo en equipo MD 3. Valoración y Planificación de la Asistencia 3i3i 4. Integración de la Información: RMD y PAI • Gestión de los problemas e Intervenciones 1. Protocolización de las actuaciones: ¡individualizando! 2. Participación proactiva de pacientes y cuidadores 3. La realización de informes Multidisciplinares (Unificados) 4. Programación del alta: Continuidad asistencial 5. El compromiso con los pacientes tras el alta 6. Evaluación de los resultados (por objetivos)
  57. 57. Valoración multiprofesional Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos de profesionales (hasta 14 en algunos casos) 1. Médico internista / Geriatra 2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH 3. Farmacéutico 4. Trabajador social 5. Enfermera Nutricionista 6. Equipo del SAIP 7. Equipo de M. Preventiva (Médico y Enfermero) 8. Psicólogo / Neuropsicólogo 9. Rehabilitador 10. Neurólogo 11. Fisioterapeuta 12. Terapeuta ocupacional 13. Logopeda 14. Enfermera de UPP
  58. 58. Valoración multidimensional 1. Área Físico-clínica 2. Área Funcional 3. Área Psicológica 4. Área de Seguridad del Paciente 5. Área del Cuidador 6. Área Social 7. Área de Valores y Trato del Paciente Cada paciente que ingresa es valorado en las 7 dimensiones definidas en el HLP
  59. 59. Gestión de problemas • Definición • Responsable del problema • Área de Valoración (orientada a las intervenciones) • Clasificación (tipología): – “Fund”, “Oper”, “Comor”, “Comp”, “Contr” • Objetivos / metas / Resultados esperados • Estado • Jerarquías en el “mapa de problemas” • Resultados (Logros). Escala Likert • Evolución del problema (multidisciplinar) • Listado de problemas
  60. 60. Listado de Problemas
  61. 61. Operativización del Caso: Orientación por Problemas Valoración del Profesional Multidimensional Instrumentos Definidos Registros Definidos Detección de Necesidades Ajuste a Preferencias y prioridades Definición de Problemas Agrupados por Áreas Integración de la Info. Pre-RMD Durante RMD Valoración Integral Individualizada Integrada VBPS 3i PAI 3i
  62. 62. Valoración Profesional Definición de Problemas/ IntervProblemas/ Interv Asistenciales Ajuste de Objetivos a NecesidadesNecesidades Asistenciales Definición de ObjetivosObjetivos Asistenciales Comunicación Cambios a EMD Valoración de Preferencias: - Comunicación P/C - Ajuste de Expectativas - Acuerdo de Prioridades Reunión E. Multidisciplinar: - Puesta en Común VBPS - Acuerdo de Objetivos - Definición de Intervenciones PAI Valoración  Objetivos Asistenciales Intervención Asistencial Revaloración Programada + Intervenciones Valoración final - Profesional - Paciente/Cuidador Programación Alta Alta Integración Individualización Integral Orientación a Resultados Ingreso 1. Planificación 2. Programación 3. Preparación 4. Alta del HLP
  63. 63. Profesional tipo 1 Profesional tipo 2 Profesional tipo … Profesional tipo n AREA VALORACIÓN X -Problema 1 -Problema 2 -… -Problema n AREA VALORACIÓN .. -Problema 1 -Problema 2 -… -Problema n AREA VALORACIÓN Z -Problema 1 -Problema 2 -… -Problema n AREA Intervención X -Intervención 1 -Intervención 2 -… -Intervención n -AREA Intervención .. -Intervención 1 -Intervención 2 -… -Intervención n -AREA Intervención Z -Intervención 1 -Intervención 2 -… -Intervención n Valoración y Planificación MD Planificación Intervenciones (Por Perfil Profesional) RMD Integración Preparación RMD Valoración BPS (Por perfil Profesional) Gestión de Problemas Profesional tipo 1 Profesional tipo 2 Profesional tipo … Profesional tipo n Gestión de Intervenciones
  64. 64. Circuito de VBPS-MD y PAI* EquipodeValoración Multidisciplinar V. Físico-Clínica V. Seguridad Paciente V. Funcional V. Psicológica V. Socio-Familiar V. Cuidador V. Trato humano y Valores Valoración/Intervención por ÁREAS y Perfil profesional VALORACIÓN BPS MULTIDISCIPLI NAR Enfoque por áreas de valoración/Inte rv PAI RMDRMD INTERVENCIÓN y AJUSTE DIARIO DE LA PLANIFICACIÓN ReuniónReunión EBAEBARevaloración y RMD de RevisiónRevaloración y RMD de Revisión *VBPS-MD y PAI: Valoración Bio-psico-social y Planificación de la Atención individualizada PreparaciónPreparación InformaciónInformación Integración
  65. 65. FasedeALTA deHospitalización FasedeAdmisión FaseControl Post-hospitalización FasedeValoración eIntervención Fases Hospitalización Solicitud de Ingreso Valoración de la Solicitud Admisión al HLP Valoración al Ingreso Valoración MD Reunión de Equipo Elaboración del PAI Intervención y Re-valoración (PAIs) Preparación del Alta Alta Hospitalaria Control Post-Hospitalización Alta Definitiva Programación del Alta
  66. 66. Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Derivación al HLP
  67. 67. Aspectos generales para la admisión de pacientes I. Seguridad del paciente en el HLP II. Complejidad clínica/funcional que requiere atención hospitalaria con objetivos concretos – Recuperación funcional – Cuidados y adaptación – Confort psico-físico-social I. Continuidad asistencial: – Información documentada suficiente I. Con diagnóstico establecido o suficientemente estudiados
  68. 68. Criterios de Inclusión • Ser mayores de 16 años • Corresponder a la población diana de nuestra Cartera de Servicios (ver Anexo I) • Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario, considerándose que la hospitalización es el mejor lugar terapéutico para el paciente. • Tener una complejidad clínica suficiente y que requiere la actuación de un equipo multidisciplinar. • El diagnóstico de su enfermedad o proceso fundamental debe estar definido o suficientemente estudiado. • El propio paciente o en su defecto, su familia o tutor, debe/n conocer y aceptar el ingreso en nuestro centro. • Disponer de SIP acreditado con cobertura para asistencia hospitalaria programada.
  69. 69. Criterios de Exclusión (I) • Absolutos: – Que se prevea vayan a requerir con urgencia vital un recurso diagnóstico o terapéutico no disponible en el centro (por ejemplo: UCI o cirugía urgente) – Ingresados en un centro hospitalario que estén en situación final de vida “inminente”. – Con patología psiquiátrica de origen no orgánico con manifestaciones conductuales no controladas (riesgo manifiesto de autolisis o heteroagresividad), los cuales deberían ser atendidos en un centro específico (Salud Mental).
  70. 70. Criterios de Exclusión (II) • Relativos – Que requieran valoración frecuente por múltiples especialistas. – Que precisan nutrición parenteral diferente a la estándar, dado que en nuestro centro sólo disponemos de NPT estándar. – Candidatos quirúrgicos conocidos: deben tener programadas las aspectos relativos a la realización de este procedimiento. – Que requieran hemodiálisis: deben tener organizados los aspectos relativos a la realización de la hemodiálisis. – Con problema social exclusivo. Estos pacientes deben dirigirse a dispositivos asistenciales de Bienestar Social. Sin embargo, se valorará su ingreso si no existe ningún otro lugar donde puedan ser atendidos. – Traqueostomizados: deben llevar cánula del tipo plata, Shiley o similar, estabilizada al menos durante 10 días y con un mínimo de dos cambios de cánula sin problemas. – Requerimientos de Ventilación Mecánica – Imposibilidad de garantizar la continuidad asistencial por no disponibilidad de la medicación prescrita en el centro de origen.
  71. 71. Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Programas Asistenciales Clasificación de Pacientes
  72. 72. Programa Asistencial • Proceso integrado de atención clínica diseñado para un grupo homogéneo de pacientes agrupado por el objetivo asistencial: – Daño Cerebral Adquirido • OBJET: Recuperación funcional en pacientes con DCA – Convalecencia • OBJET: Recuperación clínica y funcional (pacientes no DCA) – Cuidados Paliativos • OBJET: Confort y Atención Paliativa formal – Cuidados Dirigidos a la Adaptación (CUIDA) • OBJET: Cuidados, estabilización y adaptación a la nueva situación
  73. 73. Criterios de Inclusión según el Programa Asistencial PROGRAMA ASISTENCIALVariable a Valorar CONVA CUIDA PALI DCA Origen/Causa - Proceso nuevo (se excluye lesión cerebral aguda) o - Enfermedad crónica descompensada por proceso intercurrente. - Enfermedad crónica descompensada por proceso intercurrente o deterioro progresivo, o - Proceso nuevo - Enfermedad Oncológica o crónica en estado avanzado terminal (SEAT). - Proceso derivado de una lesión cerebral aguda. Situación Previa - Autonomía parcial o total (I. Barthel >40) - Cualquiera. Variable no determinante. - Mal control sintomático en ubicación previa y/o claudicación familiar - Autonomía total o parcial funcional y cognitiva que permita la colaboración en su proceso de rehabilitación. Objetivo esperado - Recuperación hasta situación próxima a la previa. - Estabilización de las condiciones crónicas, - Difícil recuperación funcional o cognitiva. - Empeoramiento progresivo y - Confort. - Recuperación funcional y/o cognitiva hasta situación próxima a la previa. Destino Esperado - Regreso a su ubicación previa. - Cualquiera. Variable no determinante. - Cualquiera. Variable no determinante. - Regreso a su ubicación previa.
  74. 74. Tipología de pacientes DCA • Personas con daño cerebral agudo que produce déficits múltiples (a nivel motor, funcional, cognitivo o conductual) y que precisan cuidados clínicos o rehabilitadores dirigidos a recuperar suficiente nivel de autonomía que permita su reincorporación a la vida sociofamiliar o laboral previa
  75. 75. DCA: Criterios Inclusión • Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve. • El paciente ha sufrido una lesión cerebral aguda que ocasiona déficits objetivados • <3 MESES desde el episodio que originó el DCA • Presenta discapacidad que requiera manejo hospitalario • Estabilidad clínica que no requerirá de forma urgente recursos no disponibles en el HLP • Se identifican Objetivos de Mejora (valorados por Rehabilitación o Neurología, por ejemplo)
  76. 76. DCA: Criterios de Alta • Se cumplen objetivos planificados o • No mejora (alcanza un plateau) en los objetivos o • Puede ser atendido ambulatoriamente y está disponible y accesible un dispositivo que pueda aplicar el tratamiento adecuado.
  77. 77. DCA: Objetivos máximos en hospitalización • Estabilidad clínica (incluye el control de la agitación) • Marcha terapéutica • Índice de Barthel de 60 (como objetivo)
  78. 78. Conclusiones • Los Hospitales de media y larga estancia tienen una metodología bien definida, diferenciada y complementaria a la de los hospitales generales. • La metodología está diseñada para implementar una atención centrada en la persona. • La IntegralidadIntegralidad de la valoración, la IntegraciónIntegración de toda la información, la gestión de los problemas y la IndividualizaciónIndividualización de las intervenciones son la base operativa de la atención.
  79. 79. https://www.facebook.com/gvalapedrera
  80. 80. Gracias
  81. 81. Tipología de pacientes CONVA • Personas con un proceso agudo o descompensación de una enfermedad crónica, que precisan cuidados clínicos o rehabilitadores dirigidos a recuperar el nivel de autonomía que permita su reincorporación a la vida sociofamiliar/laboral previa
  82. 82. CONVA: Criterios Inclusión • Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve (I. Barthel > 40) • Situación funcional deteriorada por patología aguda ya estabilizada o descompensación de patología crónica por proceso intercurrente que requiera manejo hospitalario. • Estabilidad clínica que no requerirá de forma urgente recursos no disponibles en el HLP • Se identifican objetivos de mejora funcional, clínica o sintomática (valorados por el profesional que propone la derivación) • Requiere un periodo de más de 10 días para la recuperación esperada. • Tener alta probabilidad de volver a su entorno social previo si se alcanza la recuperación clínica y funcional. • Disponer de una situación clínica y cognitiva que permita un programa de rehabilitación activa
  83. 83. CONVA: Criterios de Alta • Se cumplen objetivos planificados o • No mejora (alcanza un plateau) en los objetivos o • Puede ser atendido ambulatoriamente y está disponible y accesible un dispositivo que pueda aplicar el tratamiento adecuado.
  84. 84. CONVA: Objetivos máximos en hospitalización • Estabilidad clínica. • Índice de Barthel de 60 (como objetivo)
  85. 85. Tipología de pacientes PALI • Personas con diagnóstico de situación de enfermedad terminal que precisan atención sanitaria y que ésta no puede ser administrada en su domicilio por complejidad clínica, claudicación familiar u otros
  86. 86. PALI: Criterios Inclusión • Pacientes con enfermedad oncológica sin posibilidades de curación, con o sin tratamiento oncológico activo, con necesidades de tratamiento paliativo complejo, que presenten una situación sociofamiliar que imposibilite su cuidado en domicilio o claudicación familiar. • Paciente portadores de enfermedad crónica con criterios de refractariedad al tratamiento intensivo para su estabilización, que presenten mal control de síntomas y en los que por su situación sociofamiliar sea imposible su asistencia en domicilio o presenten claudicación familiar. • Pacientes en domicilio y en situación de final de vida en los que la estancia en el domicilio se considere inadecuada para esa situación. Exclusión: • Los pacientes en Situación Final de Vida (SFV) ingresados en una institución sanitaria (i.e. Hospital), incluidos o no en protocolo de sedación, no deben ser trasladados a otro centro (como el HLP), por razones éticas y de confort del paciente y su familia.
  87. 87. PALI: Criterios de Alta • Se cumplen objetivos planificados o • Se alcanza la estabilidad clínica o el control de los síntomas o • Se identifica un recurso accesible que garantice una continuidad asistencial adecuada.
  88. 88. PALI: Objetivos máximos en hospitalización • Control sintomático estable • Destino adecuado para garantizar una buena continuidad asistencial (generalmente domicilio)
  89. 89. Tipología de pacientes CUIDA • Personas con un proceso nuevo o empeoramiento progresivo de alguna enfermedad previa, que precisan de cuidados complejos, control clínico y apoyo para adaptarse a su nueva situación (física, psíquica, funcional o de entorno) y en los que se espera una recuperación escasa o nula de su situación previa
  90. 90. CUIDA: Criterios Inclusión • Situación funcional de discapacidad grave establecida. • Pronóstico de rehabilitación generalmente escaso o nulo. • Reagudizaciones frecuentes o mal control de la sintomatología. • La enfermedad produce un gran impacto sobre la calidad de vida del paciente y familia. • Necesidad de Cuidados complejos de ámbito hospitalario, e imposibilidad de que dichos Cuidados puedan ser aplicados a nivel extrahospitalario. • Se prevé necesario un tiempo de hospitalización prolongado (superior a 10 días) para conseguir los objetivos médicos y de adaptación a la nueva situación.
  91. 91. CUIDA: Criterios de Alta • Se cumplen objetivos planificados • Estabilidad clínica • Adaptación psico-social a la nueva situación clínica, funcional, psicológica y social. • Se identifica un recurso accesible que garantice una continuidad asistencial adecuada.
  92. 92. CUIDA: Objetivos máximos en hospitalización • Estabilidad clínica • Adaptación integral a la situación funcional • Control de riesgos en la seguridad del paciente • Índice de Barthel de 60 (como objetivo)
  93. 93. Método basado en – Gestión de caso • Compromiso con el paciente – Valoración Integral • Gestión de los problemas asistenciales – Individualización: • identificación de problemas asistenciales definidos por diferentes profesionales, basados en necesidades asistenciales identificadas. • Elaboración de un Plan de Atención Individualizada. Las intervenciones se asignan a responsables – Trabajo en equipo multidisciplinar • Integración de la atención
  94. 94. PROGRAMA DE ATENCION AL PACIENTE CRÓNICO
  95. 95. Atención sanitaria • 1950: Enfermedades infecciosas • 1980: Episodios agudos • 2000: Enfermos crónicos
  96. 96. LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Contribución potencial a la reducción de la mortalidad Afectación de los gastos para la salud en EEUU 27% 19% 43% 11 % 7,9 % 90 % BIOLOGIA HUMANA ENTORNO ESTILOS DE VIDA SISTEMA SANITARIO Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976
  97. 97. Atención al paciente crónico De qué hablamos
  98. 98. PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS • Enfermedad crónica avanzada • Paciente pluripatológico • Enfermedad crónica de alto riesgo
  99. 99. Pacientes con enfermedades crónicas avanzadas a)Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal mayor o igual a clase III de la NYHA. b)Enfermedad respiratoria crónica: disnea basal mayor o igual a III MRC; SatO2<90%; O2 domiciliario. c) Enfermedad renal crónica: estadio 4-5 NKF(FG<30ml/m). d)Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh>7 e)Enfermedades neurológicas crónicas:Pfeiffer!7errores; MEC"18; IB<60.
  100. 100. Pacientes pluripatológicos
  101. 101. Programa de Atención de Pacientes Crónicos Insuficiencia Cardiaca
  102. 102. • Identificar a los pacientes con IC • Estratificar a los pacientes en nivel de riesgo • Dar el nivel de cuidados acorde a cada nivel • Informar y corresponsabilizar al paciente de su enfermedad • Mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes • Reducir el número de ingresos hospitalarios • Reducir el número de atenciones en Urgencias Objetivos
  103. 103. Programa de atención a pacientes con insuficiecia cardíaca crónica Hospital de Denia . Alicante Nivel 1: CARS 3 o menor: Autocuidado Nivel 2: CARS > 3: Enfermera de enlace Nivel 3: CARS > 3 y 2 ingresos en 1 año: Enfermera de casos
  104. 104. PRIMERA CONSULTA DE ENFERMERIA AP Nivel 3 • Hoja de acogida con teléfonos de contacto (gestora de casos) • Pack IC (libro rojo) • Test de Pfeiffer y Barthel • Batería de items Nivel 2 y nivel 1 • Hoja de acogida con teléfonos de contacto (médico, enfermera de enlace y enfermera AP) • Test de Pfeiffer y Barthel • Batería de items
  105. 105. GUÍA DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA INCLUIDO EN PROGRAMA DE ICC
  106. 106. Programa de atención a pacientes crónicos EPOC
  107. 107. 3 Objetivos – I dentificar los pacientes con EPOC – Estratificar a los pacientes en niveles de riesgo – Dar el nivel de cuidados adecuado a cada nivel de riesgo – I nformar y corresponsabilizar a cada paciente según su nivel de enfermedad – Mejorar la calidad de vida en pacientes EPOC – Disminuir ingresos hospitalarios – Disminuir ingresos en urgencias
  108. 108. 5 Objetivo estratégico: estratificar Estadio Descripción Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador) 0 En riesgo Factores de riesgo y síntomas crónicos pero espirometría normal I Leve Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 de al menos el 80% del valor predicho Puede tener síntomas II Moderado Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 50% menor del 80% del valor predicho Puede tener síntomas crónicos III Severo Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 30% menor del 50% del valor predicho Puede tener síntomas crónicos IV Muy severo Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 menor del 30% del valor predicho o VEF1 menor del 50% del valor predicho más síntomas crónicos severos Sistema de Estadificación - GOLD GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VEF1 = volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF = capacidad vital forzada.
  109. 109. 2 Objetivo estratégico: estratificar 3 2 1 Pacientescon doso másingresos por EPOCen losúltimos12 meses, ó grado IV de la de la GOLD Grado III de la GOLD, ó1 ingreso en losúltimos6 meses GradosI yII de la GOLD Enfermera Gestora de Casos Enfermera de Enlace Atención Primaria 2 menosgraves 2 másgraves
  110. 110. 1ª VISITA NIVEL 3 • -Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años de neumococo • -Comprobar que tiene espirometria, sino pedirla • -Dar guía de EPOC, consentimiento de aceptación del programa • -Parametros: talla, peso, TA, FC • -Repasar con el paciente síntomas de reagudización (hoja seguimiento):Tos insidiosa, productiva, de predominio matutino, expectoración: color y consistencia, disnea (grado, cambios) • -Oxigeno domiciliario: aerosoltrapia o CPAP. Pasar encuesta de uso u mantenimiento. • -Explicar medidas higienicas y ambientales: Abandono del tabaco: test de Fagerstrom (Abucassis), uso moderado de alcohol, practica regular de ejercicio: bicicleta y subir escaleras, control del peso • -Fisioterapia respiratoria: Técnicas de relajación, respiración abdominal, técnicas de movilización de secreciones. (ANEXO 1) • -Ingesta abundante de líquidos • -Repasar uso de inhaladores (Anexo 2) • -Dar hoja de teléfono de enfermera de enlace y gestora de casos.
  111. 111. Visitas sucesivas nivel 3 • 2ª VISITA: a los dos meses • -Cumplimentar hoja de seguimiento: peso, TA, FC, IMC, signos de reagudización (tos, expectoración y disnea), cumplimiento tratamiento • -Consejo antitabaco • Ver si ha habido reagudizaciones desde la primera visita • -Adherencia al tratamiento • -Repaso manejo inhaladores/ ejercicio respiratorios. • -Informar sobre efectos secundarios de medicación • -Educación sanitaria • 3ª VISITA: a los 6 meses • = que la segunda • • 4ª VISITA: a los 10 meses • -Solicitar espirometria (1v/año) • -Analitica con hemograma • -ECG
  112. 112. RELACIÓN DE VISITAS • Nivel 3: 4 visitas de enfermería: 1ª, 2ª a los 2 meses, 3ª a los 6 meses y 4ª al año. Seguimiento 4 veces al año • Nivel 2: 1 visita / 6 meses: Igual educación sanitaria y parametrica que en el nivel 3 (se facilitaría el teléfono de la enfermera de enlace), comprobar espirometría anual, vacunaciones, consejo antitabáquico, analítica con hemograma. • Nivel 1: 1 visita /año: Igual que nivel 2
  113. 113. CARACTERISTICAS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A CRÓNICOS • Uso de tecnologías de información • Historia clínica única • Comunicación directa entre profesionales • Aporte de información y educación al paciente • Seguimiento contínuo frente a atención puntual del paciente
  114. 114. Bibliografía •Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas. Documento de consenso. Sevilla; 2011. ISBN 978-84-96378-63-6. •Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos. semFYC, SEMI, faecap. Octubre 2013. •The community assessment risk screen (CARS): identifying elderly persons at risk for hospitalization or emergency department visit. Shelton P. Et al. Am J. Manag Cad 2000 Aug. •www. Kaiserpermanente.org
  115. 115. Los HACLEs en la atención a pacientes crónicos. Hospital La Pedrera Hospital de Dénia, 18 de junio de 2014 M. Femenia Pérez Médico internista
  116. 116. Pluripatológico MultimorbilidadMultimorbilidad Comorbilidad Enfermedad crónicaEnfermedad crónica Condición crónicaCondición crónica EnfermedadesEnfermedades crónicas complejascrónicas complejas Paciente con múltiplesPaciente con múltiples enfermedades crónicasenfermedades crónicas Paciente crónico complejoPaciente crónico complejo Paciente crónicoPaciente crónico pluripatológicopluripatológico AncianoAnciano crónicocrónico pluripatollógico Paciente con múltiplesPaciente con múltiples condiciones crónicascondiciones crónicas
  117. 117. MISIÓN Prestar atención integral, integrada e individualizada, efectiva, eficiente, de alta intensidad sanitaria a personas con enfermedades o procesos crónicos o de larga duración y que generan discapacidad
  118. 118. ENFERMEDADES CRÓNICAS MODERADA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS MODERADA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS BAJA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS BAJA COMPLEJIDAD POBLACIÓN SANA O ENFERMEDAD AGUDA POBLACIÓN SANA O ENFERMEDAD AGUDA Promoción de hábitos saludables Promoción de hábitos saludables Factores de riesgo. Progresión de la enfermedad Factores de riesgo. Progresión de la enfermedad Atención centrada en enfermedades Atención centrada en enfermedades Atención centrada en la persona Atención centrada en la persona ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD
  119. 119. ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA Atención PrimariaAtención Primaria Sistema educativo Sistema educativo Ayuntamiento AyuntamientoMedios de comunicación Medios de comunicación Salud Pública Salud Pública Atención PrimariaAtención Primaria Paciente experto Paciente experto Atención especializada ambulatoria (ocasional) Atención especializada ambulatoria (ocasional) Atención PrimariaAtención Primaria Paciente experto/ Cuidador Paciente experto/ Cuidador Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención especializada ambulatoria Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención especializada ambulatoria Atención PrimariaAtención Primaria Cuidador / Paciente expertos Cuidador / Paciente expertos Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención y coordinación socio-sanitaria Atención y coordinación socio-sanitaria
  120. 120. Atención centrada en la persona Atención centrada en la persona ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD
  121. 121. ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA HACLEHACLEHACLEHACLE Atención PrimariaAtención Primaria Cuidador / Paciente expertos Cuidador / Paciente expertos Atención y coordinación socio-sanitaria Atención y coordinación socio-sanitariaAtención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)
  122. 122. Metodología
  123. 123. Metodología
  124. 124. Metodología
  125. 125. Un cambio de paradigma Metodología
  126. 126. Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad En el agente modificador: Patologías ¿Cómo lucho contra la enfermedad para mejorar al paciente? Metodología
  127. 127. Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad En el agente modificador: Patologías ¿Cómo lucho contra la enfermedad para mejorar al paciente? Metodología Modelo Biomédico
  128. 128. Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad Paradigma centrado en la persona enferma En el individuo modificado: Necesidades asistenciales ¿Cómo puedo ayudar a la persona enferma para que se sienta mejor? Metodología
  129. 129. Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad Paradigma centrado en la persona enferma En el individuo modificado: Necesidades asistenciales ¿Cómo puedo ayudar a la persona enferma para que se sienta mejor? Modelo Holístico o Biopsicosocial Metodología
  130. 130. Metodología
  131. 131. Programas Asistenciales
  132. 132. Proceso integrado de atención clínica diseñado para un grupo homogéneo de pacientes agrupado por el objetivo asistencial Programas Asistenciales
  133. 133. Programas Asistenciales Ingreso hospitalario – Daño Cerebral Adquirido (DCA) • OBJET: Recuperación funcional en pacientes con DCA – Convalecencia (CONVA) • OBJET: Recuperación clínica y funcional (pacientes no DCA) – Cuidados Paliativos (PALI) • OBJET: Confort y Atención Paliativa formal – Cuidados Dirigidos a la Adaptación (CUIDA) • OBJET: Cuidados, estabilización y adaptación a la nueva situación
  134. 134. Programas Asistenciales Ambulatorios – Rehabilitación general – Neurorrehabilitación – Rehabilitación Cardiaca – Rehabilitación Respiratoria – Terapia ocupacional para la adaptación a AVD
  135. 135. Coordinación
  136. 136. Coordinación
  137. 137. Coordinación
  138. 138. AtenciónAtención PrimariaPrimaria AtenciónAtención EspecializadaEspecializada Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria Coordinación
  139. 139. AtenciónAtención PrimariaPrimaria AtenciónAtención EspecializadaEspecializada Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria Coordinación
  140. 140. AtenciónAtención PrimariaPrimaria AtenciónAtención EspecializadaEspecializada Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria Coordinación
  141. 141. AtenciónAtención PrimariaPrimaria AtenciónAtención EspecializadaEspecializada Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria Coordinación
  142. 142. Derivación al HLP
  143. 143. Derivación al HLP
  144. 144. IndependienteIndependiente ResidenciaResidencia Cuidados en domicilio Cuidados en domicilio Residencia asistida Residencia asistida HACLEHACLE Hospital general de agudos Hospital general de agudos GRADO DE AGUDIZACIÓN AltoBajo Complejidad de cuidados
  145. 145. Coordinados para conseguir objetivos
  146. 146. VÍAS CLÍNICAS Miércoles, 18 junio 2014 Rafael Gómez-Ferrer Cayrols Jefe de Atención Primaria Zona Norte del Departamento de Salud de Denia
  147. 147. ÍNDICE  Algunos datos de interés.  Definiciones.  Situación actual  Insuficiencia Cardiaca  EPOC  Aspectos a mejorar.
  148. 148. Esperanza de vida en buena salud Esperanza de vida al nacer Vivir más ≠ Vivir bien
  149. 149. Estratificación del riesgo Ajuste según costes. 33% 31% 36% Múltiples patologías crónicas Una patología crónica Sin patología crónica Población Gasto sanitario Wallace & Seidman (2007)
  150. 150.  MULTIMORBILIDAD.-Presencia de dos o más patologías crónicas que, en ese momento, no supongan un incremento del riesgo de deterioro clínico.  PACIENTE PLURIPATOLÓGICO.- Paciente con dos o más patologías crónicas que condicionan una especial susceptibilidad y fragilidad clínica.  PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO.- Paciente con patología crónica caracterizado por sobreutilización del sistema de salud, polifarmacia, deterioro funcional o mala situación sociofamiliar. Fuente: Proyecto AProxima Algunas definiciones
  151. 151. GUÍA CLÍNICA.- documento de recomendaciones desarrollado de forma sistemática para ayudar a los médicos y los pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Ej: www.guiasalud.es (Ministerio de Sanidad) PROTOCOLO.-pauta de actuación unificada, sencilla, consensuada, eficiente , lógica, y explicitada para facilitar la toma de decisiones clínicas (diagnóstico., tratamiento, procedimientos y técnicas medicoquirúrgicas y de cuidados,) y mejorar la calidad asistencial. Guía clínica/Protocolo/Vía clínica
  152. 152. Guía clínica/Protocolo/Vía clínica • VIA CLÍNICA.-(clinical pathway) es una herramienta organizativa multidisciplinaria resultado de la adaptación al entorno asistencial de los documentos utilizados en calidad en la industria conocidos como procedimientos normalizados de trabajo (PNTs). Su finalidad es permitir realizar una secuencia óptima y muy detallada para llegar a un determinado diagnóstico o realizar un procedimiento, donde se incluyen todas las diferentes actividades de los profesionales que intervienen en la atención al paciente.
  153. 153. Equipo de salud Proactivo Paciente Informado Comprometido Autónomo Cambio de paradigma en la gestión de crónicos
  154. 154. Prevalencia Insuficiencia cardiaca Fuente: Alumbra junio 2014 2,13% vs 7%1 (>45 años) 1 Informe Cronos 2014
  155. 155. Vías clínicas: ICC y EPOC
  156. 156. Community Assessment Risk Screen (CARS) Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3) Pacientes con elevado riesgo , puntuaciones (4 a 9) Pregunta Sí No • ¿Tiene usted alguno del los siguientes condicionantes para su salud? • Enfermedad del corazón • Diabetes • Infarto de miocardio • Accidente cerebro vascular,Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Cáncer (Puntuación: si 2 o más condicionantes respondidos con “Sí” puntuación = 2) 2. ¿Cuánta medicamentos prescritos consume usted? (Puntuación: si 5 o mas medicamentos, puntuación = 3) 3. ¿Ha estado usted hospitalizado o ha tenido que ir a urgencias en los últimos 6 meses? (Puntuación: si contesta con “Sí”, puntuación = 4) Evaluación “CARS”
  157. 157. 3 2 1 Pacientes con ≥ 2 ingresos por IC en últimos 12 meses Pacientes con CARS ≥ 4 Pacientes con CARS < 4 Enfermera Gestora de Casos Enfermera de Enlace Autocuidado
  158. 158. Distribución de la atención sanitaria de los pacientes con insuficiencia cardíaca introducidos en el programa Tramo horario Atención Primaria Atención Especializada Médico de Familia Enfermera de Enlace Gestor de Casos Médico Internista Lunes a Viernes 8:00 – 15:00 Médico de familia Enfermera de Enlace Gestora de Casos (429209) Médico Internista (410558) Lunes a Viernes 15:00 – 22:00 Médicos y enfermeras de guardia en los Puntos de Atención Continuada (PAC) Médico Internista de guardia (410547) Lunes a Viernes 22:00 – 8:00 Sábados y Domingos
  159. 159. Tasa Ingresos por IC Resultados Insuficiencia cardiaca Tasa Reingresos por IC 2012 2013 2012 2013 Source: marinaSalud Area of Epidemiology, Preventive Medicine and Investigation
  160. 160. Prevalencia EPOC 5,31% vs 10,2%1 (>40 años) Fuente: Alumbra junio 2014 1 Informe Cronos 2014 3% 0% 6% 9%
  161. 161. Resultados EPOC Tasa Ingresos por EPOC Tasa Reingresos por EPOC 2012 2012 2013 2013 Source: marinaSalud Area of Epidemiology, Preventive Medicine and Investigation
  162. 162. Aspectos a mejorar 1. Cambio de paradigma: Patología aguda vs crónica (curar vs cuidar. 2. Reducir el infradiagnóstico. 3. Reducir la variabilidad clínica (PNTs), reforzando la formación. 4. Aplicar el Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) para estratificación del riesgo en pacientes crónicos. 5. Seguir innovando para mejorar la integración y el trabajo en Red (“Viernes en Red”, interconsultas NP bidireccionales, telemedicina, web 2.0 y redes sociales) 6. Desarrollar más proyectos de prevención y promoción de la salud, en colaboración con otros agentes comunitarios (Salud Pública, Ayuntamientos, Farmacias comunitarias (Semana de la Diabetes en Ondara) 7. Evaluación continuada de programas de crónicos, potenciando aquellas actividades que aportan más valor (consultas concertadas en AP, citas telefónicas y no presenciales, sesiones grupales, paciente experto, ACI…)
  163. 163. GRACIAS
  164. 164. Amanda Esteve amanda.esteve@marinasalud.es Supervisora Hospitalización Médica 18 de Junio 2014 HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO
  165. 165. Indice 1. Introducción 2. Objetivos 3. Ingreso hospitalización • Valoración • Plan de cuidados • Registros de enfermería • Informe de continuidad de cuidados 4. Derivación al nivel asistencial adecuado. 1. Atención primaria 2. Hospital a domicilio 3. Hospital larga estancia 5. Conclusiones
  166. 166. 1. Introducción
  167. 167. Prestar cuidados especializados a los pacientes crónicos en situación de hospitalización aguda. 2. Objetivo
  168. 168. 3. Ingreso Hospitalización: Valoración
  169. 169. 3. Ingreso Hospitalización: Plan de Cuidados
  170. 170. 3. Ingreso Hospitalización: Registros de Enfermería
  171. 171. •Datos que generan la actuación enfermera •Antecedentes y entorno •Diagnósticos enfermeros resueltos •Protocolos asistenciales •Valoración activa •Diagnósticos enfermeros activos •Información complementaria 3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados
  172. 172. 3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados Diagnósticos Resueltos Diagnósticos Activos
  173. 173. 3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados
  174. 174. 4.Derivación al nivel asistencial adecuado Desde la Dirección General de Atención Especializada, se arbitrarán las medidas de coordinación necesarias con otros dispositivos asistenciales, para lograr una mayor eficiencia de los recursos sanitarios. Principalmente con las Unidades de Hospitalización a Domicilio y Atención Primaria.
  175. 175. 4.Derivación al nivel asistencial adecuado PACIENTE CRÓNICO HOSPITALIZADO HOSPITAL CRÓNICOS LARGA ESTANCIA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIOATENCIÓN PRIMARIA
  176. 176. 4.Derivación al nivel asistencial adecuado ATENCIÓN PRIMARIA
  177. 177. CENTRO DE MENSAJES 4.Derivación al nivel asistencial adecuado ATENCIÓN PRIMARIA
  178. 178. INTERCONSULTA VALORACIÓN UHD 4.Derivación al nivel asistencial adecuado UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
  179. 179. CRITERIOS DE INGRESO:  Voluntariedad.  Colaboración familiar en el seguimiento. Cuidador principal.  Presentar procesos por frecuencia y/o complejidad no puedan ser atendidos por Atención Primaria.  Patologías agudas o crónicas agudizadas.  Estabilidad de la situación.  Residencia en un área de 20-25 km del hospital. Teléfono de contacto. 4.Derivación al nivel asistencial adecuado UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
  180. 180. Ingreso: en el Hospital y tras la aceptación del ingreso por parte de la médico y el supervisor/a se le explica al paciente el funcionamiento de la unidad. HOJA DE LOCALIZACIÓN 4.Derivación al nivel asistencial adecuado UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
  181. 181. PLAN TERAPÉUTICO 4.Derivación al nivel asistencial adecuado UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
  182. 182. HOSPITAL DE CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA: HACLE 4.Derivación al nivel asistencial adecuado
  183. 183. Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario, considerándose que la hospitalización es el mejor lugar terapéutico para el paciente. Tener una complejidad clínica suficiente y que requiere la actuación de un equipo multidisciplinar. El diagnóstico de su enfermedad o proceso fundamental definido o suficientemente estudiado. El propio paciente o en su defecto, su familia o tutor, debe/n conocer y aceptar el ingreso dicho centro Disponer de nº SIP acreditado con cobertura para asistencia programada CRITERIOS DERIVACIÓN HACLE HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE 4.Derivación al nivel asistencial adecuado
  184. 184. ¿QUIÉN SOLICITA? Servicio de Hospitalización y Rehabilitación a través de sus facultativos y la firma de sus jefes de servicio. ¿CUÁNDO? • El paciente ha sido informado por su médico y acepta dicho traslado. •Cumpla todos los criterios establecidos para derivación al HACLE. • Se proveerá que pueda estar en los próximos 3 días en condiciones de ser trasladado. 4.Derivación al nivel asistencial adecuado HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE
  185. 185. Se debe de indicar de forma explícita el tipo de servicio que se solicita:  CONVA: Programa de asistencia a la convalecencia  DCA: Programa de Daño Cerebral  CUIDA: Cuidados integrales dirigidos a la integración en medio  PALI: Programa de paliativos. ¿CÓMO? 4.Derivación al nivel asistencial adecuado HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE
  186. 186. EQUIPO QUE VALORA LAS SOLICITUDES Y DECIDE LA DERIVACIÓN CON CRITERIOS DE BENEFICIO ASISTENCIAL PARA EL PACIENTE •Miembros de Continuidad Asistencial •Jefe de Servicio de Rehabilitación •Jefe de área de Hospitalización •Coordinación de Enfermería •Trabajadora Social •Dirección Médica COMITÉ HACLE 4.Derivación al nivel asistencial adecuado HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE
  187. 187. 4.Derivación al nivel asistencial adecuado GESTIÓN DE LA DERIVACIÓN: Una vez aprobada, la derivación será remitida al hospital de larga estancia para su aceptación adjuntando: Informe médico de Alta. Informe de Continuidad de Cuidados. Informe de Tratamiento de RHB si procede. Informe actualizado de la Trabajadora Social si procede. HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE
  188. 188. 5. Conclusiones 1. Incrementamos las relaciones interprofesionales entre los diferentes niveles asistenciales. 2. Favorecemos la implicación de los profesionales de atención primaria. 3. Trabajamos para minimizar el reingreso hospitalario del paciente crónico. 4. Conseguimos una adecuación en el tratamiento. 5. Ofrecemos una muerte digna a los pacientes paliativos.
  189. 189. 5. Conclusiones En el Departamento de salud de Denia coordinamos todos los recursos disponibles para ofrecer a nuestros pacientes una Asistencia de Salud de Calidad.
  190. 190. Muchas Gracias
  191. 191. Continuidad asistencial de los pacientes crónicos. Paciente crónico en Atención Primaria. Fco. Javier Doménech Peiró Coordinador de Enfermería del Centro de Salud de Orba. Franciscojavier.domenech@marinasalud.es 18 de Junio de 2014.
  192. 192. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS 3. PROGRAMAS 4. CONCLUSIONES
  193. 193. INTRODUCCIÓN Continuidad asistencial de los pacientes crónicos. “Los centros de atención primaria son el primer nivel de acceso de los ciudadanos a la asistencia Sanitaria y en el modelo organizativo de atención a pacientes con enfermedades crónicas suponen el principal eje asistencial”.
  194. 194. INTRODUCCIÓN Durante los últimos años se están produciendo importantes cambios demográficos en todo el mundo. España, junto a Italia y Japón, encabeza un proceso de envejecimiento a nivel mundial, estimándose que para 2050 cerca del 35% de la población a nivel nacional superará los 65 años. La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida. Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que 2030 se doblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en mayores de 65 años. Pirámide de población de la Comunidad Valenciana Años; 2000, 2010 y 2020 Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
  195. 195. Ejes y líneas de actuación del plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas INTRODUCCIÓN Continuidad asistencial de los pacientes crónicos. ■Adherencia al tratamiento. ■Paciente Experto.
  196. 196. INTRODUCCIÓN
  197. 197. INTRODUCCIÓN La gestión de los pacientes crónicos es un gran reto. Las dianas principales se colocan en la hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca y EPOC. Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
  198. 198. OBJETIVOSOBJETIVOS Objetivos Generales:
  199. 199. OBJETIVOSOBJETIVOS
  200. 200. PROGRAMAS ■ HTA ■ ICC ■ DIABETES ■ EPOC ■ DISLIPEMIA ■PALIATIVOS El objetivo de una buena gestión es conseguir que los pacientes crónicos se mantengan bajo unas condiciones controladas y no generen episodios agudos o progresen hacia la parte superior de la pirámide
  201. 201. PROGRAMAS Modelo de referencia como es el establecido por Kaiser permanente en el que se define la segmentación o estratificación de la población según las necesidades. Identificando tres niveles de intervención según el nivel de complejidad con el paciente con patologías crónicas. Nivel 3: Pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad. En ellos es necesaria una gestión integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales. Nivel 2: Pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que respecta a su comorbilidad. Se propone una gestión de la enfermedad que combina autogestión y cuidados profesionales. Nivel 1: Pacientes con enfermedades crónicas con condiciones todavía en estadios incipientes. La idea es ofrecer apoyo para favorecer su autogestión.
  202. 202. PROGRAMAS
  203. 203. PROGRAMAS
  204. 204. PROGRAMAS. Programa HTA ■Prevención: Toma de TA de forma preventiva. Al menos 1 vez hasta los 14 años. De los 14-40 años c/4-5 años y ≥40 años c/2 años. ■Diagnóstico: 3 tomas repartidas en un periodo de 2 semanas a tres meses. 2 tomas de TA cada visita separadas como mínimo 1 minuto. Si hay dudas realizar AMPA. ■Estudio inicial: Fundamental para diferenciar la esencial de la secundaria. ■Pronóstico: Estratificar el riesgo Absoluto. ■Tratamiento: Medidas higiénico dietéticas. Tratamiento Farmacológico. ■Seguimiento: Tras inicio de tratamiento. Si riesgo alto; visita c/3 meses. Si riesgo medio bajo; visita c/ 6 meses. Bien controlado: Exploración física anual. ECG c/2 años. Analítica. ■Derivación/Interconsulta: HTA maligna o acelerada, Sospecha de HTA secundaria. HTA mantenida y edad inferior a 30 años….
  205. 205. PROGRAMAS. Programa Diabetes. ■Diagnóstico: Cribado de la DM. No se recomienda cribado poblacional. Cribado selectivo sobre individuos de Riesgo con controles a cualquier edad o más frecuentes. Antecedentes de trastorno metabolismo de Hd C, Hª recién nacido macroscópico, Obesidad IMC≥27, Hipertensión, Dislipemia, Hª Familiar de DM Tipo 2 en 1º grado, Grupo étnico con alta prevalencia de Diabetes, Síntomas de Diabetes (Poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso), mujer embarazada (Test de O ´Sullivan en 24-28 semanas). ■Criterios Diagnósticos:
  206. 206. PROGRAMAS. Programa Diabetes. ■Tratamiento: -Educación diabetológica: dar información sobre los aspectos más importantes y la actuación ante situaciones especiales. -Pauta de ejercicio físico. -Indicaciones dietéticas. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular: Ejercicio regular, abandono de hábito tabáquico, control glucémico, medir con tabla el riesgo cardiovascular, control de TA. Tratamiento Farmacológico: Antidiabéticos orales, insulina (combinada con fármaco o insulina exclusivamente). ■Situaciones Especiales: Enfermedad Intercurrente. Tratamiento del coma diabético. 3 ■Seguimiento: Valoración inicial; -Explorar antecedentes de eventos cardiovasculares personal y familiares antes de los 60 años. -Hábitos dietéticos, alcohol, tabaco, ejercicio físico.- Debut, evolución de la enfermedad y tratamientos previos.- IMC, TA. Examen de fondo de ojo, ECG, Pulsos periféricos, medir riesgo cardiovascular.-Analítica: HbA1c, Colesterol, HDL-Col, Triglicéridos, Creatinina y microalbuminuria. Cada 3 meses: - Detectar hipoglucemias, valorar cumplimiento de la dieta, medicación y ejercicio, otros síntomas.- Glucemia basal y/o curvas de glucemia.- TA, Peso, examen de los pies. Anual: Igual que los 3 mese s+ Analítica (perfil lipídico, glucosa, HBA1c, albúmina en orina, ECG, Medir riesgo cardiovascular ■Derivación/Interconsulta: Descompensación agudas, Unidad de diabetes, control nefropatía, oftalmólogo, pie diabético, cardiólogo, urólogo.
  207. 207. PROGRAMAS Programa Dislipemia. ■Definición: Hipercolesterolemia: colesterol total en sangre≥200 mg/dl. Hipertrigliceridemia: triglicéridos ≥200 mg/dl. Dislipemia Mixta cuando ambos son ≥200 mg/dl. ■Cribado: Determinación oportunista. Determinación de colesterol total antes de los 35 años a Hombres y antes de los 45 años en mujeres. Hasta los 75 años C/5 años. ■Valoración: Exploración física e historia clínica. ■Tratamiento: Consejo dietético y modificación estilos de vida. Tratamiento Farmacológico(sujetos prioritarios; pacientes con enfermedad cardiovascular) ■Seguimiento: Grado de respuesta al tratamiento dietético o farmacológico, expresado en los niveles de LDL-Colesterol, riesgo coronario y la presencia de eventos cardiovasculares marcarán la frecuencia de los controles. ■Derivación/Interconsulta: Sospecha de dislipemia familiar la imposibilidad de alcanzar el colesterol esperado. Manteniendo el LDL-Colesterol por encima de 220 mg/dl nos hará derivar al paciente.
  208. 208. PROGRAMAS Programa EPOC. ■Plan de Cuidados: -Valoración integral y global de las necesidades de cuidados del paciente -Abandonar el tabaco -Vacunación antigripal y antineumocócica -Espirometria anual y hemograma -Control de la medicación -Oxigenoterapia continua domiciliaria, si precisa -Inhaladores, bipap -Broncodilatadores de acción prolongada -Rehabilitación pulmonar -Ejercicio físico -Información de recursos sociales -Material educativo. ■Relación de visitas de la enfermera en paciente con EPOC: NIVEL3: 4 VISITAS DE ENFERMERIA: 1ª, 2ª A LOS 2 MESES, 3ª A LOS 6 MESES Y 4ª A LOS 10 MESES. Después SEGUIMIENTO 4V/AÑO 1ª VISITA: -Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años de neumococo -comprobar que tiene espirometria, sino pedirla -Dar guía de EPOC, consentimiento de aceptación del programa -Parámetros: talla, peso, TA, FC. 3 2 1 Pacientescon doso másingresos porEPOCen losúltimos 12meses, ógrado IV de la de la GOLD GradoIII de la GOLD, ó1 ingresoen los últimos6 meses GradosI y II de la GOLD) EnfermeraGestora deCasos Enfermera deEnlace Autocuidado
  209. 209. PROGRAMAS Programa EPOC. -Repasar con el paciente síntomas de reagudización; hoja seguimiento: •Tos insidiosa, productiva, de predominio matutino •Expectoración: color y consistencia •Disnea: Si aumenta hasta hacerse de reposo. -Oxigeno domiciliario: aerosoltrapia o CPAP. Pasar encuesta de uso u mantenimiento. -Explicar medidas higiénicas y ambientales: •Abandono del tabaco: test de Fagerstrom (Abucassis) •Uso moderado de alcohol •Practica regular de ejercicio: bicicleta y subir escaleras •Control del peso •Fisioterapia respiratoria: Técnicas de relajación, respiración abdominal, técnicas de movilización de secreciones. •Ingesta abundante de líquidos -Repasar uso de inhaladores -Dar hoja de teléfono de enfermera de enlace y gestora de casos.
  210. 210. PROGRAMAS Programa EPOC. 2ª VISITA: a los dos meses -Cumplimentar hoja de seguimiento: peso, TA, FC, IMC, signos de reagudización (tos, expectoración y disnea), cumplimiento tratamiento -Consejo antitabaco Ver si ha habido reagudizaciones desde la primera visita -Adherencia al tratamiento -Repaso manejo inhaladores/ ejercicio respiratorios. -Informar sobre efectos secundarios de medicación -Educación sanitaria 3ª VISITA: a los 6 meses = que la segunda 4ª VISITA: a los 10 meses -Solicitar espirometria (1v/año) -Analítica con hemograma -ECG Intentar hacer coincidir una visita en época de vacunación de gripe para captación activa. NIVEL 2: 1 V/ 6 MESES -Misma educación sanitaria y parametrica que en el nivel 3 pero en este caso no se facilitaría el teléfono de la enfermera gestora, si no el de la enfermera de enlace y la de referencia. -Comprobar espirometria anual -Comprobar vacunaciones -Consejo anti tabáquico -Comprobar analítica con hemograma NIVEL 1: 1v /año. -Igual que Nivel 2
  211. 211. PROGRAMAS Programa Paliativos. ■La atención directa de los pacientes la prestarán el médico de cabecera y enfermera correspondiente en su Centro de AP, pero contarán con el apoyo de la Unidad de HaD que presta apoyo en la asistencia, cuando la situación clínica del paciente lo requiere. Derivación/Interconsulta: Los profesionales de AP contactan vía fax, teléfono, para incluir un paciente en PP, si están claros los criterios se incluye directamente, si no están claros se ingresa en HaD, se realiza una valoración y se decide si se incluye o no.
  212. 212. PROGRAMAS Programa ICC. Enfermera Atención Primaria Cartera de Servicios -Recogida de muestras de sangre y orina para su análisis y confirmación del diagnóstico. -Explicación al paciente y cuidador del programa Soporte a la integración del diagnóstico interdisciplinar y plan de cuidados -Educación sanitaria del paciente y su cuidador: Hábitos de vida saludable. Reconocimiento de síntomas de deterioro de la enfermedad. Interlocutores de referencia (gestor de casos) y momentos apropiados para contactarles. Auto-monitorización Consumo de medicación -Monitorización constantes más importantes del paciente con insuficiencia cardíaca para descartar su descompensación: Tensión arterial.Peso.Edemas. Valoración de su adhesión al tratamiento Petición de pruebas complementarias (analíticas, ECG, Rx Tórax,…). Derivación del paciente ante posible descompensación (dependiendo de su severidad remitir al médico de familia o especialista).
  213. 213. PROGRAMAS Programa ICC. Intervenciones derivadas del plan de cuidados •Monitorizar signos vitales: TA, FC, FR, Glucemia: rellenar en SIA •Pasar test de PFEIFFER: rellenar en SIA •Pasar índice de BARTHEL: rellenar en SIA •Escucha activa •Manejo de la medicación: revisar la hoja de medicación prescrita •Apoyo al cuidador •Enseñanza proceso de enfermedad: enfermo y cuidador •Enseñanza individual •Enseñanza procedimiento/tto.
  214. 214. Community Assessment Risk Screen (CARS) Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3) Pacientes con elevado riesgo , puntuaciones (4 a 9) Pregunta Sí No 1. ¿Tiene usted alguno del los siguientes condicionantes para su salud? a) Enfermedad del corazón b) Diabetes c) Infarto de miocardio d) Accidente cerebro vascular e) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica f) Cáncer (Puntuación: si 2 o más condicionantes respondidos con “Sí” puntuación = 2) 2. ¿Cuánta medicamentos prescritos consume usted? (Puntuación: si 5 o mas medicamentos, puntuación = 3) 3. ¿Ha estado usted hospitalizado o ha tenido que ir a urgencias en los últimos 6 meses? (Puntuación: si contesta con “Sí”, puntuación = 4) Evaluación “CARS” PROGRAMAS
  215. 215. Pacientes con dos o más ingresos por Insuficiencia Cardiaca Pacientes con CARS superior o igual a “4” Pacientes con CARS inferior a “4” Enfermera Gestora de Casos Enfermera de Enlace DESARROLLO DEL PROYECTOPROGRAMAS
  216. 216. FUNCIONES FUNCIONES DEL EQUIPO DE A.P PROGRAMAS. Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
  217. 217. INCLUSIÓN EN PROGRAMA PROGRAMAS. Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
  218. 218. CONCLUSIONES 1. Los pacientes y cuidadores tienen las necesidades cubiertas. 2. Están incluidos en un programa de gestión estructurado con un plan de cuidados personalizado. 3. La interrelación entre los distintos niveles asistenciales garantiza la continuidad de cuidados. 4. El fomento del autocuidado mejora la calidad de vida.
  219. 219. Continuidad asistencial de los pacientes crónicos. “Gracias por vuestra atención” “Entiendo que no me puedan curar, pero no entiendo que no puedan cuidar”
  220. 220. PROGRAMA DE CRÓNICOS: ENLACE ENTRE HOSPITALIZACION Y ATENCIÓN PRIMARIA Supervisora UHD, HDM y ProgramasDenia, 18 de junio de 2014
  221. 221. íNDICE 1. Introducción 2. Objetivos 3. ¿Qué son? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013
  222. 222. 1. Introducción 2. Objetivo 3. ¿Qué son? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  223. 223. 1. INTRODUCCIÓN Existe un alto índice de personas afectadas por patologías crónicas y de larga evolución, que requieren un seguimiento especifico para cubrir sus necesidades y mejorar en la medida de lo posible su calidad de vida. Muchos tienen dificultad para convivir con su enfermedad y tratarla de forma adecuada.
  224. 224. 1. Introducción 2. Objetivos 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  225. 225. 2. OBJETIVO Los programas de gestión de nuestro Departamento están creados con la finalidad de garantizar la prestación de los cuidados a estos pacientes y ofrecer la formación necesaria a ellos y a sus familiares.
  226. 226. 1. Introducción 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  227. 227. 3. ¿QUE ES? Es un recurso que facilita la colaboración entre AP y AE
  228. 228. 1. Introducción 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  229. 229. CARTERA DE SERVICIOS 1. Programa de Paliativos (1998) UHD (1990) 344 pacientes Oncológicos Cardiacos Respiratorios Neurológicos Renales/Hepáticos
  230. 230. CARTERA DE SERVICIOS 2. Programa de ICC (2011) MIN 63 pacientes Nivel 3
  231. 231. CARTERA DE SERVICIOS 3. Programa de EPOC (2012) MIN 27 pacientes Nivel 3
  232. 232. 1. Definición programas 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  233. 233. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR AE: 1. ENFERMERA GESTORA 2.SUPERVISORA: UHD y HDM 3. FACULTATIVO 4.PSICOLOGA 5.TRABAJADORA SOCIAL AP: 1.ENFERMERA Y MEDICO DE ENLACE 2.EQUIPO DE AP
  234. 234. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
  235. 235. 1. Definición programas 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  236. 236. QUE HACEMOS Todos los días EPOC: miércoles ICC: jueves ACTIVIDAD PROGRAMADA
  237. 237. QUE HACEMOS 8 a 15 h de lunes a viernes, días laborales. Fuera de este horario, ante cualquier necesidad se informa a los pacientes que tienen que ponerse en contacto con AP. HORARIO
  238. 238. QUE HACEMOS Consulta telefónica:  Valoración de la situación basal, según los patrones funcionales  Validación del tratamiento  Fomentar el autocuidado  Estado emocional  Signos de alarma  Reforzar funcionamiento programas ACTIVIDAD PROGRAMADA
  239. 239. QUE HACEMOS La duración de las llamadas puede oscilar desde los 2 minutos hasta los 30 minutos…..o más………. HABILIDADES PARA LA COMUNICACION
  240. 240. QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA
  241. 241. QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA Recepción de las llamadas y gestión de los problemas  Mal control de síntomas  Dudas sobre tratamientos  Precisan apoyo emocional  Demandan educación sanitaria  Gestión de citas  ……..??????
  242. 242. QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA INCLUSIÓN PACIENTES Hospitalización, CCEE, Residencias, AP, Otros hospitales, Urgencias , …… AP: enfermera de enlace
  243. 243. QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA  Consulta de Paliativos  Consulta de MIN  HDM
  244. 244. QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA  AP  UHD  URGENCIAS
  245. 245. QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA Formación continua a los pacientes y familiares  Signos de alarma  Nuevos tratamientos  Cuidados específicos  Necesidades básicas  …..
  246. 246. QUE HACEMOS REPROGRAMACIÓN DE LAS LLAMADAS En función de la situación del paciente/familia, y sus necesidades ESTABLE: Mensual INESTABLE: Diario, semanal….. criterio enfermería y médico
  247. 247. QUE HACEMOS CERNER Abucassis REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA Es fundamental registrar toda la actividad realizada con el objetivo de disponer de la información del paciente independientemente del nivel asistencial donde estemos
  248. 248. 1. Definición programas 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  249. 249. ACTIVIDAD 2013 POBLACION ATENDIDA: 711 INCLUSIONES: 372 EXITUS: 368 BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 13
  250. 250. ACTIVIDAD 2013 POBLACION ATENDIDA: 82 INCLUSIONES: 20 EXITUS: 17 BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 3
  251. 251. ACTIVIDAD 2013 POBLACION ATENDIDA: 36 INCLUSIONES: 30 EXITUS: 3 BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 1
  252. 252. ACTIVIDAD 2013 mariajose.mas@marinasalud.es GRACIAS
  253. 253. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL HACLE LA PEDRERA Coordinación y continuidad asistencial a pacientes con enfermedad avanzada y larga estancia en el Departamento Denia 18 de Junio 2014
  254. 254. El Método Asistencial HLP 1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones 2. El trabajo en equipo MD 3. Valoración y Planificación de la Asistencia 3i3i 4. Integración de la Información: RMD y PAI • Gestión de los problemas e Intervenciones 1. Protocolización de las actuaciones: ¡individualizando! 2. Participación proactiva de pacientes y cuidadores 3. La realización de informes Multidisciplinares (Unificados) 4. Programación del alta: Continuidad asistencial 5. El compromiso con los pacientes tras el alta 6. Evaluación de los resultados (por objetivos)
  255. 255. Valoración Profesional Definición de Problemas/ IntervProblemas/ Interv Asistenciales Ajuste de Objetivos a NecesidadesNecesidades Asistenciales Definición de ObjetivosObjetivos Asistenciales Comunicación Cambios a EMD Valoración de Preferencias: - Comunicación P/C - Ajuste de Expectativas - Acuerdo de Prioridades Reunión E. Multidisciplinar: - Puesta en Común VBPS - Acuerdo de Objetivos - Definición de Intervenciones PAI Valoración  Objetivos Asistenciales Intervención Asistencial Revaloración Programada + Intervenciones Valoración final - Profesional - Paciente/Cuidador Programación Alta Alta Integración Individualización Integral Orientación a Resultados Ingreso 1. Planificación 2. Programación 3. Preparación 4. Alta del HLP
  256. 256. Valoración multiprofesional 1. Médico internista / Geriatra 2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH 3. Farmacéutico 4. Trabajador social 5. Enfermera Nutricionista 6. Equipo del SAIP 7. Equipo de M. Preventiva (Médico y Enfermero) 8. Psicólogo / Neuropsicólogo 9. Rehabilitador 10. Neurólogo 11. Fisioterapeuta 12. Terapeuta ocupacional 13. Logopeda 14. Enfermera de UPP Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos de profesionales (hasta 14 en algunos casos)
  257. 257. Tipos de Profesionales Asistenciales en el HLP • Asignados a UFH: • Médicos Gestores de Caso (Intrahospitalario) • Enfermeras Referente • Técn. Cuidados Enfermería • Celador • No asignados a UFH: • Profesionales Transversales • Profesionales de Servicios Centrales
  258. 258. Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Rol de Enfermería en el HLP • Enfermera Referente • Enfermera de Nutrición y Disfagia • Enfermera de UPP • Enfermera de Preventiva • Enfermera de U. de Rehabilitación Integral • Enfermería de Farmacia • Enfermería de Radiología • Enfermería de SAIP • Enfermería de Documentación y Admisión
  259. 259. Enfermera Referente Organiza, coordina, ejecuta y evalúa los cuidados del paciente durante su hospitalización
  260. 260. Valoración de Enfermería • Valoración Estandarizada: “Necesidades de V. Henderson” • Valoración Nutricional y Deglución: – MNA y revisión del estado de la boca y la funcionalidad de la misma • Valoración de Riesgos en la Seguridad del Paciente: – Escala BRADEM para medir el riesgo de UPP – Escala RESVECH a los pacientes con UPP – DOWNTON para obtener el riesgo de caída. – Revisión de RAM / Alergias • Valoración Estado Emocional (SCREENING): – HADS ( depresión/Ansiedad). • Valoración Funcional: – Según programa asistencial: Índice de BARTHEL por el EBA
  261. 261. Valoración Integral en el HLP 1. Área Físico-clínica 2. Área Funcional 3. Área de Seguridad del Paciente 4. Área Psicológica 5. Área del Cuidador 6. Área Social 7. Área de Valores y Trato del Paciente Cada paciente que ingresa es valorado en las 7 dimensiones definidas en el HLP
  262. 262. Valoración Físico-Clínica FISICO-CLINICO MALNUTRICIÓN ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA ESTREÑIMIENTO DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN DOLOR INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA FECAL
  263. 263. Valoración Funcional DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD D. AUTOCUIDADOS EN AVD GLOBAL D. AUTOCUIDADO BAÑO /HIGIENE D. AUTOCUIDADO ALIMENTACIÓN D. AUTOCUIDADO:USO WC D. AUTOCUIDADO: VESTIDO ACICALAMIENTO INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA FECAL
  264. 264. Valoración de Riesgos en la Seguridad Clínica 0 50 100 150 200 250 300 350 R.DE M ALNU TRICIÓ N R DE ASPIR AC IÓ NR DE CAID AS R DE ESTREÑIM IEN TO R.DE IN FEC CIÓ N R DE UPP Serie1
  265. 265. Valoración Psicologica 0 20 40 60 80 Ansiedad Aflicción crónica. Ttno. Adaptativo Deterioro de la memoria Confusión crónica Tno. de los procesos del pensamiento Serie1
  266. 266. Social • Colaboramos con la trabajadora social en las intervenciones de tipo “mediación familiar” y “reconducción” socio-familiar
  267. 267. Cuidador Cansancio en el desempeño del rol cuidador Riesgo de cansancio del rol cuidador Riesgo de duelo complicado Conocimiento Deficientes
  268. 268. Valoración de Valores y Trato del paciente 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Riesgo de Soledad Deficid de Actividades Recreativas Deterioro de la Adaptación Riesgo de Soledad Deficid de Actividades Recreativas Deterioro de la Adaptación
  269. 269. Riesgo de Soledad Voluntariado a 71 pacientes Actividades lúdicas 33 Talleres 66
  270. 270. Aspectos Diferenciales de Enfermería en el HLP 1. Seguridad del paciente 2. Nutrición 3. Terapias Funcionales y Psicológicas 4. Valoración y Atención al Cuidador 5. Trabajo en equipo Énfasis Especial en:
  271. 271. 1. Seguridad del paciente • Revisión de informes del hospital de derivación del paciente. • Cuidados protocolizados en pacientes con riesgo. • Conciliación Farmacológica al alta • Informe de Enfermería • Control post hospitalización
  272. 272. Riesgo de UPP
  273. 273. Resultados
  274. 274. El objetivo es conocer el estado nutricional y deglución de todos los pacientes ingresados, garantizando la seguridad y equilibrio nutricional • Valoración del estado nutricional y de la capacidad deglutoria • Enriquecimiento de la dieta, en base a las necesidades nutricionales • En pacientes con disfagia, seguimiento y realización de test MECV-V para garantizar la seguridad • Intercomunicación con el paciente y el cuidador para detectar cualquier anomalía relacionada con la dieta 2. Nutrición y disfagia2. Nutrición y disfagia
  275. 275. Nutrición y disfagia
  276. 276. 3.Terapias funcional y psicológicas
  277. 277. Terapias funcionales y psicológicas
  278. 278. Resultados
  279. 279. Equipos del HLPEBAEBA GRUPOS DE TRABAJO UNIDADES FUNCIONALES COMISIONES COMITES REHABILITACIÓN INTEGRAL RMD Y PAI TURNICIDADES
  280. 280. Equipos Asistenciales en la UFH P/C Equipo Básico Asistencial [EBA] (Siempre: diseñan el “día a día”) Médico Gestor Caso Enfermera Referente/Responsable (+ Auxiliar Enfermería) Celador de Planta Rehabilitación I. - Facultativo - Terapeutas Trabajo SocialPsicólogo SAIPM. Preventiva Equipo Asistencial Ampliado (Traje a medida) Unidades Especiales de Enfermería • UDCA • LAB • RD • FARM • SIA EMD PAI Prg. A Ctr P-H
  281. 281. Conclusiones El rol de enfermería en un hospital tipo HACLE se diferencia por un mayor énfasis en los siguientes aspectos: – Seguridad del paciente – Nutrición – Terapias Funcionales y Psicológicas – Valoración y Atención al Cuidador – Trabajo en equipo
  282. 282. TR AB AJO EN EQ U IPO M U LTID ISCIPLIN A R PACIENTE FAMILIA
  283. 283. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES UTILIDAD COMO MEDIDA DE LA COMORBILIDAD Antonio Valdivia Pérez Medicina Preventiva-Marina Salud
  284. 284. PREVALENCIA AUTODECLARADA: EPOC PREVALENCIA AUTODECLARADA: IC
  285. 285. EDAD, GÉNERO Y ESTADO DE SALUD: DEPARTAMENTO DE DÉNIA
  286. 286. ESTADO DE SALUD POBLACIONAL POR ZONA BÁSICA
  287. 287. 020406080100 EDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS: - GÉNERO (P<0,001) - EDAD (P<0,001)
  288. 288. La distribución de edades cambia según el nivel de salud. La edad difiere por zonas básicas. Las diferencias de género se asocian con las diferencias de edad.
  289. 289. UTILIDAD PARA VALORAR RESULTADOS EN SALUD: RIESGO DE INGRESO No existe asociación estadísticamente significativa entre riesgo de ingreso y edad, género o zona básica de salud, pero… Media de 0,088 ingresos (DE 0,37).
  290. 290. UTILIDAD PARA VALORAR CARGA ASISTENCIAL: CONTACTOS AMBULATORIOS Media de 7,5 contactos (DE 10,18).
  291. 291. -1,000-50005001,000 DESVIACION_IMPORTE_MEDIO_MENSUAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DESVIACIÓN DE IMPORTE MEDIO MENSUAL
  292. 292. Gracias!
  293. 293. Enrique Orts Ríos Servicio de Promoción y Protección de la Salud Dirección General de Salud Pública Continuidad asistencial de los pacientes crónicos y de larga estancia Departamento de Salud de Dénia Iniciativas transformacionales: Estrategia de envejecimiento activo Iniciativa de promoción y prevención
  294. 294. 1. Justificación: Envejecimiento poblacional Transición epidemiológica 2. Marco teórico del envejecimiento activo 3. Misión, meta y objetivos de la estrategia 4. Áreas de actuación y mapa estratégico 5. Objetivos específicos
  295. 295. ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL En 2025: • Más del 20% de los europeos tendrá 65 o más años • La proporción de personas mayores de 60 años en España será del 31,4% con un gran incremento de los mayores de 80 años • Nuestro país ya está entre los cinco de la UE con más personas mayores y entre los cinco países del mundo con población más envejecida El envejecimiento poblacional es resultado de: • El aumento de la esperanza de vida • La disminución de la fecundidad
  296. 296. ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  297. 297. Fuente: Demografía y crecimiento de la población española durante el siglo XX. Centre d’Estudis Demogràfics 2002 ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  298. 298. ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  299. 299. ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  300. 300. • La población valenciana ya es una población envejecida: la proporción de mayores de 64 años era en 2011 del 17,9% del total: unas 900.000 personas mayores • La esperanza de vida al nacimiento casi llegaba a los 82 años (79 años en hombres y 85 en mujeres) ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  301. 301. • En España el 45,6% de los mayores de 16 años padece al menos un proceso crónico (46,5% en hombres y 55,8% en mujeres) y el 22% de la población dos procesos o más • En Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos tiene 3 o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un Índice de Barthel menor de 60 y el 37% tiene deterioro cognitivo ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  302. 302. • En 2010 en España la primera causa de muerte fueron las enfermedades cardiovasculares, seguidas del cáncer y las enfermedades del sistema respiratorio ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  303. 303. Según la última Encuesta de Salud de la CV (2010): • El 47% de la población de 65 a 74 años y el 44% de la población de 75 a 84 años tiene sobrepeso • El 22% y el 18% de estos grupos de edad tiene obesidad • El 78% y 84% de ellos no hace ejercicio físico o solo hace ejercicio suave de forma ocasional • El 78,6% de la población entre 65 y 74 años sufre alguna enfermedad crónica (el 85,7% en los mayores de 84 años) ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  304. 304. • Principales enfermedades crónicas: - Diabetes - Hipertensión arterial - Hipercolesterolemia - Problemas músculo-esqueléticos - Insomnio - Depresión • Las limitaciones funcionales para las actividades de la vida diaria y para la movilidad: - Son importantes a partir de los 65 años - Aumentan su prevalencia con la edad ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  305. 305. • Las enfermedades crónicas y las limitaciones funcionales generan una mayor dependencia y la necesidad de ayuda para realizar las actividades de la vida diaria: - el 37 % de los encuestados de 65 a 74 años - el 23 % de los de 75 a 84 años - y tan solo el 9 % de los mayores de 84 años realiza sin ayuda las actividades de la vida diaria ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  306. 306. MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
  307. 307. Determinantes del envejecimiento activo MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
  308. 308. • La OMS ha establecido como prioritarias las actuaciones dirigidas a mejorar tres aspectos fundamentales en la vida de los mayores: la salud, la participación y la seguridad • Por lo tanto los objetivos del envejecimiento activo son: - Añadir salud a los años: aumentar la esperanza de vida en buena salud y la esperanza de vida libre de discapacidad - Conseguir que las personas mayores se mantengan activas y participen aportando experiencia y liderazgo - Proteger los derechos y satisfacer las necesidades de los mayores potenciando la solidaridad intergeneracional y la visión positiva del envejecimiento MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
  309. 309. Crear un marco de referencia dirigido a la ciudadanía y a los profesionales tanto sanitarios como sociosanitarios, del sector público o privado, donde se estructuren las actuaciones, programas y recursos dirigidos a conseguir que la población de la Comunidad Valenciana envejezca de manera saludable, segura y participativa y, al mismo tiempo, reducir la carga de dependencia y discapacidad que sufren las personas mayores ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
  310. 310. Mejorar la calidad de vida de las personas mayores Objetivos generales: 1. Impulsar la coordinación y colaboración en relación con la salud de las personas mayores 2. Incrementar la información, formación e investigación sobre el envejecimiento, sus repercusiones en la salud y las posibilidades de mejora 3. Promover el envejecimiento activo y saludable de los ciudadanos y ciudadanas 4. Fomentar las actividades para mantener la salud de las personas mayores, reducir o retrasar la discapacidad y la dependencia ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
  311. 311. Para alcanzar los objetivos generales se plantean líneas de actuación en cuatro grandes áreas de intervención: 1. Coordinación institucional, governanza y participación social 2. Formación e investigación sobre envejecimiento activo 3. Promoción del envejecimiento activo, protección de la salud y prevención 4. Atención integral de los problemas de salud ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
  312. 312. ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA Determinantes no sanitarios Actuaciones intersectoriales Alianzas institucionales 2OE/5A
  313. 313. OE1: Coordinar actuaciones de las instituciones y entidades relacionadas con la estrategia • Creación de la comisión de seguimiento de la Estrategia • Incorporar la perspectiva de envejecimiento activo en planes, programas y estrategias de salud de la Consejería de Sanidad AE1: COORDINACIÓN INSTITUCIONAL, GOVERNANZA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL
  314. 314. OE2: Fomentar la participación social en la estrategia de envejecimiento activo de la CV • Foro de comunicación para el intercambio de ideas y experiencias • Poner a disposición los de ciudadanos y profesionales materiales y directorios para la participación social de las personas mayores • Facilitar las actividades de voluntariado relacionadas con las personas mayores AE1: COORDINACIÓN INSTITUCIONAL, GOVERNANZA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL
  315. 315. ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA EVES Ayuntamientos IVAP Universidades FISABIO Asociaciones 4OE/11 A

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