Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Memahami Virus Zika dalam Konteks Indonesia

703 views

Published on

Selama beberapa minggu terakhir ini, kita dibombardir berita mengenai virus zika yang katanya menyebabkan lahirnya bayi-bayi dengan mikrosefali atau jaringan otak yang tidak tumbuh. Untuk anda, saya sudah merangkum berbagai informasi mengenai zika mulai dari publikasi tahun lima puluhan sampai publikasi Februari 2016. Semoga bermanfaat!

Published in: Health & Medicine

Memahami Virus Zika dalam Konteks Indonesia

  1. 1. RAD Journal 2016:02:024 Memahami Virus Zika dalam Konteks Indonesia, Robertus Arian Datusanantyo | 1 Memahami Virus Zika dalam Konteks Indonesia Pendahuluan Akhir tahun 2015 dan awal tahun 2016 kita mau tidak mau mengalihkan perhatian kita dari hiruk pikuk pergantian tahun ke isu kesehatan masyarakat global terbaru, yaitu mengenai virus zika. Dikatakan di berbagai berita bahwa wabah zika di Amerika Selatan telah diduga kuat berhubungan dengan ribuan bayi yang lahir mikrosefali dan peningkatan risiko sindrom Guillain-Barre. Sangat wajar bila kita di Indonesia menaruh perhatian serius pada zika, mengingat zika pernah ditemukan di Indonesia, berhubungan erat dengan dengue dan chikungunya, dan ditularkan melalui vektor yang sama, yaitu nyamuk aedes. Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan pernyataan bahwa selama tahun 2016 belum ada kasus zika yang terkonfirmasi di Indonesia. Dalam salah satu laman webnya, Kementerian Kesehatan mencantumkan daftar negara yang pernah melaporkan adanya infeksi zika dan tidak mencantumkan Indonesia di dalamnya. Kementerian juga mengeluarkan peringatan kepada para perempuan hamil yang hendak bepergian ke luar negeri, terutama ke negara yang telah melaporkan wabah zika baru- baru ini. Saat ini, konfirmasi kasus zika di Indonesia hanya dapat dilakukan di Balitbangkes Kemenkes dan di Lembaga Biomolekuler Eijkman. Penulis menemukan sedikitnya tiga publikasi terkait zika di Indonesia pada masa lalu. Benarkah Indonesia aman dari zika dan apakah kewaspadaan dini terhadap penyakit akibat nyamuk seperti yang telah berlangsung sudah cukup untuk melindungi kita? Karakteristik Virus Zika Pada tanggal 18 April 1947, di hutan Zika, Uganda, Afrika, seekor monyet rhesus yang terlibat dalam penelitian demam kuning (yellow fever) terserang demam. Ketika serumnya diinokulasi ke otak mencit, semuanya menjadi sakit. Dari mencit yang sakit berhasil diisolasi virus yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya (Dick et al. 1952). Sembilan bulan kemudian, di Bulan Januari 1948, dari nyamuk Aedes africanus untuk penelitian demam kuning, berhasil diisolasi lagi virus yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya namun berhubungan dengan virus yang pernah diisolasi sembilan bulan sebelumnya (Dick et al. 1952). Kedua isolat inilah yang kemudian disebut sebagai virus Zika (ZIKV). Termasuk ke dalam flaviviridae, virus ini bersaudara dengan dengue (DEN), west nile virus, dan Japanese encephalitis (Hayes 2009). Penelitian lebih lanjut dari kedua strain virus Zika di atas menunjukkan bahwa hanya inokulasi pada mencit saja yang menimbulkan gejala. Kerusakan juga diobservasi pada jaringan saraf namun tidak pada organ mencit yang lain (Dick 1952). Virus ini juga lebih ganas pada mencit yang lebih muda dibandingkan pada mencit dewasa. Observasi lanjutan yang dilakukan pada isolat virus ini menunjukkan bahwa pada jaringan otak mencit terjadi perlunakan yang meluas disertai dengan degenerasi neuronal dan infiltrasi seluler pada batang otak (Dick 1952). Organ lain yang diperiksa (hepar, lien, ren) secara histopatologis tidak menunjukkan adanya kelainan. Zika ditularkan oleh nyamuk, utamanya adalah nyamuk aedes. Sampai saat ini, virus zika telah berhasil diisolasi dari Aedes africanus, Aedes api-coargenteus, Aedes luteocephalus, Aedes aegypti, Aedes vitattus, dan Aedes furcifer (Hayes 2009; Ioos et al. 2014). Tahun 2007, didapatkan kasus pertama di Gabon dengan dugaan kuat berasal dari vektor Aedes albopictus (Grard et al. 2014) sementara epidemi di Yap, Micronesia, pada tahun yang sama berasal dari vektor Aedes hensili walaupun virus tidak berhasil diisolasi dari nyamuk (Duffy et al. 2009). Epidemi di French Polynesia disebut melibatkan penularan dari nyamuk Aedes polynesiensis dan Aedes aegypti (Ioos et al. 2014). Penampakan Klinis Deskripsi pertama mengenai gejala klinis Zika didapatkan oleh seorang peneliti bernama Simpson yang terkena infeksi virus Zika pada 1964. Simpson, yang diduga kuat tertular zika dari nyamuk,
  2. 2. RAD Journal 2016:02:024 Memahami Virus Zika dalam Konteks Indonesia, Robertus Arian Datusanantyo | 2 menceritakan bahwa sakitnya dimulai dengan demam diikuti lesi makulopapuler di wajah, leher, badan, lengan atas, dan menyebar ke telapak tangan dan kaki. Saat itu juga timbul demam, malaise, dan nyeri di punggung. Di akhir hari kedua, demam menghilang, lesi kulit mulai berkurang dan dia merasa lebih nyaman. Hari ketiga sudah tidak ada keluhan dan lesi kulit menghilang sepenuhnya pada hari kelima (Hayes 2009). Infeksi kedua yang terlaporkan merupakan infeksi dari laboratorium. Gejalanya adalah demam yang tiba-tiba, sakit kepala, nyeri sendi, namun tanpa lesi kulit (Hayes 2009). Infeksi ketiga juga merupakan infeksi dari laboratorium dan menampakkan adanya lesi pada kulit (Olson et al. 1981). Penelitian di Rumah Sakit Tegalyoso (sekarang disebut RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro), Klaten, tahun 1977 dan 1978 menunjukkan bahwa dari 219 pasien demam yang diteliti, tujuh di antaranya disebabkan oleh zika. Penyebab demam ini ditegakkan dengan uji serologis. Pencatatan gejala menunjukkan bahwa seluruh pasien mengalami demam tinggi. Tidak ada lesi kulit tercatat dalam penelitian ini, namun gejala lain yang muncul lebih dari satu kali meliputi anoreksia, malaise, konstipasi, diare, nyeri perut, dan nyeri sendi maupun otot (Olson et al. 1981). Australia melaporkan kasus zika pertama pada seorang perempuan 52 tahun yang baru saja datang ke Jakarta, Indonesia. Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) yang dilakukan berhasil mengidentifikasi viruz zika. Pasien ini mengeluhkan malaise dan fatigue yang diikuti dengan sakit kepala yang setelah mereda justru diikuti keluarnya lesi makulopapuler menyebar dari badan ke arah punggung dan ekstremitas disertai mialgia, diare, dan batuk kering (Kwong et al. 2013). Penulis tidak berhasil menemukan laporan fulltext kasus zika di Lombok yang ditulis oleh Olson et al (1983). Menilik berbagai catatan lama ditambah data epidemi di Pulau Yap, Micronesia dan di French Polynesia, selalu dikatakan bahwa penampilan klinis Zika mirip dengan dengue dan chikungunya (Ioos et al. 2014). Dalam Tabel dijelaskan perbandingan gejala dan tanda klinis zika dibandingkan dengue dan chikungunya. Tabel 1 Penampakan klinis zika dibandingkan dengue dan chikungunya (Ioos et al. 2014). Gejala / Tanda Dengue Chikungunya Zika Demam ++++ +++ +++ Mialgia / arthralgia +++ ++++ ++ Edema ekstremitas 0 0 ++ Lesi makulopapuler ++ ++ +++ Nyeri retroorbita ++ + ++ Konjungtivitis 0 + +++ Limfadenopati ++ ++ + Hepatomegali 0 +++ 0 Leukopenia / Trombopenia +++ +++ 0 Perdarahan + 0 0 Tidak mudah mendiagnosis zika, terutama karena masih sedikit data mengenai infeksinya pada manusia. Sampai saat ini, pembuktian zika masih memerlukan pemeriksaan PCR (Yasri & Wiwanitkit 2015; Hayes 2009) yang tidak selalu ada, terjangkau, dan signifikan secara klinis. Diduga banyak kasus infeksi zika yang tetap tidak bergejala atau gejalanya demikian ringan sehingga tidak mengganggu penderita. Wabah Zika Laporan secara sporadis mengenai kasus infeksi zika beberapa kali dilaporkan. Sampai saat ini, kasus zika sudah pernah dilaporkan di Nigeria, Uganda, Tanzania, Mesir, Republik Afrika Tengah, Sierra Leone, Gabon, Senegal, Pantai Gading, India, Malaysia, Filipina, Thailand, Vietnam, dan Indonesia (Hayes 2009). Walau demikian, wabah zika terpenting adalah di pulau Yap, French Polynesia, dan di
  3. 3. RAD Journal 2016:02:024 Memahami Virus Zika dalam Konteks Indonesia, Robertus Arian Datusanantyo | 3 Brazil baru-baru ini. Perlu dicatat, epidemi zika kemungkinan sudah pernah terjadi namun tidak diketahui karena adanya reaksi silang secara serologis dengan dengue (Lanciotti et al. 2008) di samping gejala dan tanda klinis yang memang mirip. Antara bulan April sampai Agustus 2007, pemerintah di Yap menemukan 185 kasus zika. Kasus terjadi 14,6 setiap 1.000 penduduk. Enam puluh persen kasus terjadi pada perempuan dengan median usia 36 tahun. Gejala yang dilaporkan pada sebagian pasien adalah arthralgia, demam ringan, sakit kepala, lesi kulit, konjungtivitis, nyeri retroorbita, mialgia, edema, dan gangguan pencernaan. Tidak ada kasus yang memerlukan rawat inap, dan tidak ada kematian (Duffy et al. 2009). Epidemi yang lebih besar terjadi tahun 2013 di French Polynesia. Penulis tidak dapat mengakses publikasi asli laporan epidemi ini. Disebutkan, antara 30 Oktober 2013 sampai 14 Februari 2014 diestimasi terdapat 29.000 (10% populasi) pasien yang berkonsultasi karena zika. Dari jumlah ini, diambil sejumlah 746 sampel dan 53% di antaranya terkonfirmasi secara biologis. Tujuh puluh dua kasus tercatat disertai dengan gejala neurologis yang berat. Di antaranya, 40 pasien didiagnosis dengan sindrom Guillain-Barre dalam tiga bulan, delapan kali lipat keadaan normal (Ioos et al. 2014). Pada epidemi ini, sebuah penelitian juga menyebutkan bahwa keberadaan virus pada saliva lebih mudah dibuktikan daripada pada darah (Musso et al. 2015), berhubungan dengan temuan baru-baru ini terkait epidemi di Brazil (Fonseca 2016). Tahun 2015, terjadi kemunculan virus zika bersama dengan arbovirus lain, yaitu dengue dan chikungunya di Brazil. Tanggal 26 Maret 2015 dilakukan pengambilan sampel pada 24 pasien di Rumah Sakit Santa Helena di Camaçari. Pasien-pasien ini diambil sampel setelah didiagnosis menderita serangan virus akut. Tujuh di antara sampel ini positif untuk zika. Pasien dengan zika mencari pertolongan medis setelah 4 hari dengan gejala demam, lesi kulit, mialgia, dan arthralgia (Campos et al. 2015). Epidemi di Brazil inilah yang kemudian dalam kurun waktu kurang dari 1 tahun telah menyebar ke lebih dari 25 negara di Amerika, kepulauan Pasifik, dan Cape Verde di Afrika Barat (Lucey 2016) dan telah memaksa World Health Organization / WHO untuk mengumumkan global public health emergency (kedaruratan kesehatan masyarakat global) pada Senin, 1 Februari 2016 yang lalu (Gulland 2016b). Dalam keterangan lanjutannya, WHO bahkan mendorong negara-negara dengan kasus dengue dan chikungunya untuk mencari kasus zika sehubungan dengan jenis nyamuk vektor yang sama (Gulland 2016a). Hubungan zika dengan mikrosefali dan sindrom Guillain-Barre belum dapat secara meyakinkan ditentukan, namun pencatatan kasus menunjukkan peningkatan insidensi bersesuaian dengan epidemi zika yang menampakkan kecenderungan hubungan kausatif (Gulland 2016b; Lucey 2016). Zika dan Mikrosefali Pada epidemi di Brazil, dilaporkan sudah lebih dari empat ribu kelahiran dengan mikrosefali (Gulland 2016b), bandingkan dengan 150 kasus di sepanjang tahun 2014 (Dyer 2016). Adalah dokter Adriana Melo dari Campina Grande, Brazil yang pertama kali terusik dengan mikrosefali. Pada pemeriksaan ultrasonografi yang dilakukannya, dia menemukan kalsifikasi pada otak yang biasanya bersesuaian dengan infeksi bersama dengan pembesaran ventrikel di otak yang biasanya bersesuaian dengan masalah genetis (Collins & Goodman 2016). Pada Oktober 2015, Adriana Melo mendengar sudah lebih dari 60 kasus serupa terjadi. Hal ini menggugah rasa ingin tahunya dan memberanikan dirinya berkonsultasi dengan Gustavo Malinger, seorang ahli ultrasonografi di Tel Aviv Sourasky Medical Center dan terkenal sebagai salah satu ahli otak janin terhebat di dunia. Berdua, mereka menerbitkan laporan pertama yang mendeskripsikan temuan ultrasonografi pada dua ibu dengan bayi mikrosefali yang diduga berkaitan dengan zika. Sebenarnya, kedua ibu tersebut secara serologis negatif untuk zika, namun PCR pada cairan amnionnya menunjukkan keberadaan virus zika. Ini kemungkinan juga merupakan laporan pertama transmisi virus intrauterin (Melo et al. 2016). Kelainan pada pasien pertama yang berhasil diungkap melalui ultrasonografi adalah atrofi serebri dengan kalsifikasi kasar pada substansia alba lobus frontalis, termasuk kaudatus, vasa lentostriatal, dan serebelum yang nampak bersama disgenesis corpus callosum dan vermian disertai pelebaran sisterna magna (Melo et al. 2016).
  4. 4. RAD Journal 2016:02:024 Memahami Virus Zika dalam Konteks Indonesia, Robertus Arian Datusanantyo | 4 Pada pasien kedua, didapatkan asimetri hemisfer serebri dengan ventrikulomegali hebat unilateral, pergeseran midline, penipisan parenkim pada sisi terdilatasi, penipisan pons dan batang otak dengan massa kecil non homogen di ganglia basalis, disertai kalsifikasi yang lebih sedikit dibanding pasien pertama yang berada di ventrikel lateralis dan ventrikel keempat. Ditemukan juga katarak pada kedua mata dengan kalsifikasi intraokuler, satu mata lebih kecil dari yang lain (Melo et al. 2016). Dalam sebuah korespondensi, seorang peneliti dari Kanada bernama Jason A. Tetro mencoba menjelaskan kaitan antara zika dan mikrosefali. Salah satu penyebab mikrosefali melibatkan abnormalitas sentrosom, organela yang berkaitan dengan mitosis namun juga pada migrasi, polaritas, dan transportasi vesikel. Amplifikasi jumlah sentrosom diketahui memicu mikrosefali. Ada beberapa contoh protein yang berperan dalam autofagi sekaligus pada stabilitas sentrosom. Diketahui pula bahwa proses autofagi umum ditemukan pada infeksi virus dan juga zika sebagai salah satu cara replikasi virus di dalam sel (Tetro 2016). Hipotesis ini masih memerlukan konfirmasi dengan penelitian-penelitian lanjutan. Walau demikian, deskripsi awal infeksi virus zika pada mencit memang menunjukkan adanya lesi di sistem saraf pusat (Dick 1952). Kaitan kausalitas antara zika dan mikrosefali belum terkonfirmasi secara ilmiah. Walau demikian, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di tengah semakin banyaknya kasus yang terdeteksi telah mengeluarkan panduan mengenai evaluasi dan pemeriksaan bagi anak kecil yang diduga telah terinfeksi zika secara kongenital (Staples et al. 2016), panduan mengenai perawatan ibu hamil atau usia subur yang terpapar zika (Oduyebo et al. 2016), dan panduan mengenai kewaspadaan penularan zika secara seksual (Oster et al. 2016). Dalam panduan-panduan tersebut, disarankan bagi para pria di daerah epidemi atau baru berkunjung ke daerah epidemi yang pasangannya sedang hamil agar mengenakan kondom saat berhubungan seksual. Sementara itu, bagi pria yang pasangannya sedang tidak hamil, disarankan untuk tidak berhubungan seksual atau mengenakan kondom sampai ada perkembangan lebih lanjut mengenai kemungkinan penularan secara seksual. Sementara itu, berkaitan dengan kehamilan, panduan-panduan tersebut menyarankan untuk adanya kesadaran dari pada perempuan yang hamil dan tinggal di daerah epidemi atau yang baru saja mengunjungi daerah epidemi untuk memeriksakan diri dan mengikuti algoritme yang ada dalam panduan tersebut berdasarkan pada hasil tes zika. Algoritme tersebut salah satunya menyebutkan perlunya pemeriksaan ultrasonografi serial dan pemeriksaan-pemeriksaan khusus lainnya. Kesimpulan dan Penutup Zika memiliki sejarah di Indonesia. Virus ini juga ditularkan oleh nyamuk-nyamuk yang sangat umum di Indonesia. Penelitian-penelitian yang dirujuk di atas juga menunjukkan hubungan antara zika dengan dengue dan chikungunya. Gejala dan tanda klinis yang ditemukan cukup mirip. Walaupun Kementerian Kesehatan mengatakan belum ada kasus konfirmasi positif kasus zika di Indonesia, tidak mustahil bahwa ada zika di antara pasien-pasien dengan demam yang di awal tahun ini banyak membanjiri rumah sakit di Indonesia. Penulis dan kalangan medis maupun kesehatan lain sampai saat ini sedang menunggu publikasi- publikasi ilmiah terbaru mengenai konfirmasi apakah benar zika berhubungan kausatif dengan mikrosefali dan peningkatan insidensi sindrom Guillain-Barre. Ada juga beberapa isu kesehatan masyarakat baru pada epidemi kali ini, yaitu mode penularan secara seksual maupun ditemukannya virus pada saliva dan urine. Bila semua pengamatan ini benar, maka berarti kita berhadapan dengan virus yang mengembangkan virulensinya. Sampai saat ini belum ada laporan adanya bayi mikrosefali maupun sindrom Guillain-Barre terkait zika di Indonesia. Walau demikian, orang Indonesia sudah sangat terbiasa dengan pencegahan penyakit akibat nyamuk. Gerakan 3M: menutup, menguras, dan mengubur. Beberapa sarana pelayanan kesehatan juga telah menambahkan saran seperti penggunaan mosquito repellent, kelambu, dan lain-lain. Dengan konsisten pada cara-cara ini, penyebaran penyakit dengan vektor nyamuk dipercaya akan berkurang. Kunci pencegahan penularan zika, sama seperti dengue, chikungunya, dan malaria ada pada pengendalian vektor, dalam hal ini nyamuk, dan mencegah agar tidak terkena gigitan nyamuk.
  5. 5. RAD Journal 2016:02:024 Memahami Virus Zika dalam Konteks Indonesia, Robertus Arian Datusanantyo | 5 Daftar Bacaan Campos, G.S., Bandeira, A.C. & Sardi, S.I., 2015. Zika virus outbreak, Bahia, Brazil. Emerging Infectious Diseases, 21(10), pp.1885–1886. Collins, S. & Goodman, B., 2016. Zika and Microcephaly : How Doctors Made the Link. Medscape, pp.2–5. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/858324_print. Dick, G.W.A., 1952. Zika Virus (II). Pathogenicity and Physical Properties. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 46(5), pp.521–534. Dick, G.W.A., Kitchen, S.F. & Haddow, A.J., 1952. Zika virus (I). Isolations and serological specificity. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 46(5), pp.509–520. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12995440. Duffy, M.R. et al., 2009. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. The New England journal of medicine, 360(24), pp.2536–2543. Dyer, O., 2016. Sixty seconds on . . . mindfulness. British Medical Journal, 352(i467). Fonseca, P., 2016. Brazil Finds Zika in Saliva, Urine ; Expert Warns Against Kissing. Medscape, pp.1–2. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/858468_print. Grard, G. et al., 2014. Zika Virus in Gabon (Central Africa) - 2007: A New Threat from Aedes albopictus? PLoS Neglected Tropical Diseases, 8(2), pp.1–6. Gulland, A., 2016a. WHO urges countries in dengue belt to look out for Zika. British Medical Journal, 352(i595). Available at: http://www.bmj.com/content/352/bmj.i595.abstract. Gulland, A., 2016b. Zika virus is a global public health emergency, declares WHO. BMJ (Clinical research ed.), 352(February), p.i657. Hayes, E.B., 2009. Zika Virus Outside Africa. Emerging Infectious Diseases, 15(9), pp.1347–1350. Ioos, S. et al., 2014. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Medecine et Maladies Infectieuses, 44(7), pp.302–307. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2014.04.008. Kwong, J.C., Druce, J.D. & Leder, K., 2013. Case report: Zika virus infection acquired during brief travel to indonesia. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 89(3), pp.516–517. Lanciotti, R.S. et al., 2008. Genetic and Serologic Properties of Zika Virus Associated with an Epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerging Infectious Diseases, 14(8), pp.1232–1239. Lucey, D.R., 2016. Time for global action on Zika virus epidemic. British Medical Journal, 781(February), pp.1–2. Melo, A.S.O. et al., 2016. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol, 47, pp.6–7. Musso, D. et al., 2015. Detection of Zika virus in saliva. Journal of clinical virology : the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology, 68, pp.53–5. Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S138665321500133X. Oduyebo, T. et al., 2016. Update : Interim Guidelines for Health Care Providers Caring for Pregnant Women and Women of Reproductive Age with Possible Zika Virus Exposure — United States , 2016. Morbidity and Mortality Weekly Report, 65. Olson, J.G. et al., 1981. Zika virus, a cause of fever in Central Java, Indonesia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 75(3), pp.389–393. Oster, A.M. et al., 2016. Interim Guidelines for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus — United States , 2016. Morbidity and Mortality Weekly Report, 65. Staples, J.E. et al., 2016. Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection — United States, 2016. Morbidity and Mortality Weekly Report, 65(3), pp.63–67. Tetro, J.A., 2016. Zika and microcephaly: Causation, correlation, or coincidence? Microbes and Infection. Available at: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.micinf.2015.12.010. Yasri, S. & Wiwanitkit, V., 2015. New human pathogenic dengue like virus infections (Zika, Alkhumra, and Mayaro viruses): a short review. Asian Pacific Journal of Tropical Disease, 5(Suppl 1), pp.S31–S32. Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2222180815608519. Penulis Artikel ini ditulis oleh dr. Robertus Arian Datusanantyo, M.P.H.; alumni Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada; sedang menempuh pendidikan dokter spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga; tinggal di Sidoarjo.

×