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Appropos

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  1. 1. Apéndice B Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores Este apéndice contiene una serie de nuevas categorías y ejes diagnósticos que fueron pro- puestos para su posible inclusión en el DSM-IV. El grupo de trabajo encargado de la elaboración de este manual ha sometido cada una de estas sugerencias a una cuidadosa revisión empírica, para lo cual ha recabado la opinión de un amplio número de expertos. Sus conclusiones son que toda- vía no se dispone de la suficiente información como para avalar la inclusión de estas propuestas como categorías oficiales o ejes del DSM-IV. El objetivo que se persigue con la enumeración de ítems, umbrales y tiempos de evolución in- cluidos en estos criterios de investigación es la aportación de un lenguaje común que pueda ser utilizado por médicos e investigadores interesados en el estudio de estos trastornos. Se espera que estos trabajos de investigación ayuden a determinar la posible utilidad de estas categorías pro- puestas y redunden, en consecuencia, en el perfeccionamiento de estos criterios diagnósticos. Des- pués de llegar a un consenso, los autores han establecido unos umbrales y tiempos de evolución específicos (basándose, en la medida de lo posible, en revisiones de literatura existente, reanálisis de datos y resultados de trabajos prácticos), por lo que, en buena lógica, deben ser considerados provisionales. Sería deseable que los investigadores interesados en estos trastornos se concentra- ran en el estudio de ítems, umbrales y tiempos de evolución alternativos. Este apéndice contiene las siguientes propuestas: Trastorno posconmocional Trastorno neurocognoscitivo leve© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Abstinencia de cafeína Descriptores dimensionales alternativos para la esquizofrenia Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia Trastorno deteriorante simple (esquizofrenia simple) Trastorno disfórico premenstrual Criterio B alternativo para el trastorno distímico Trastorno depresivo menor Trastorno depresivo breve recidivante Trastorno mixto ansioso-depresivo Trastorno facticio por poderes Trastorno disociativo de trance Trastorno por atracón Trastorno depresivo de la personalidad 719
  2. 2. 720 Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (trastorno negativista de la personalidad) Trastornos motores inducidos por medicamentos: Parkinsonismo inducido por neurolépticos Síndrome neuroléptico maligno Distonía aguda inducida por neurolépticos Acatisia aguda inducida por neurolépticos Discinesia tardía inducida por neurolépticos Temblor postural inducido por medicamentos Trastorno motor inducido por medicamentos no especificado (Nota: Estas categorías se incluyen en la sección «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica». En este apéndice se incluyen las descripciones y los criterios diagnósticos para estos trastornos.) Escala de mecanismos de defensa Escala de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR) Escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL) Trastorno posconmocionalCaracterísticas diagnósticas La característica esencial que define este trastorno es el deterioro adquirido de las funcionescognoscitivas, acompañado de síntomas neurocomportamentales específicos, que aparece tras untraumatismo craneoencefálico cerrado de suficiente gravedad para producir una conmoción cere-bral importante. Entre las manifestaciones clínicas de la conmoción cerebral se incluyen la pérdi-da de conciencia, la amnesia postraumática y, menos frecuentemente, la aparición de patologíaconvulsiva. Sin duda serán necesarios más trabajos de investigación para definir más finamentelos criterios que acaban de mencionarse. Aunque todavía no hay datos suficientes que permitan es-tablecer los niveles de gravedad del traumatismo craneal, sí se ha sugerido una serie de criteriosespecíficos, por ejemplo, dos de los siguientes: 1) una pérdida de conciencia superior a los 5 min,2) un período de amnesia postraumática que se prolongue más allá de las 12 horas posteriores altraumatismo craneoencefálico o 3) la aparición de patología convulsiva (o un agravamiento acu-sado de un trastorno comicial preexistente) que se manifiesta en los primeros 6 meses tras el trau-matismo. Al mismo tiempo debe haber déficit cognoscitivos documentados en el terreno de laatención (concentración, cambio en la focalización de la atención, tareas cognoscitivas simultáne-as) o de la memoria (aprendizaje o evocación de la información). Paralelamente a estas alteracio-nes cognoscitivas, se requiere la presencia de tres (o más) síntomas durante un período de al me-nos 3 meses tras el traumatismo craneoencefálico. Entre estos síntomas cabe citar cansancio fácil;trastornos del sueño; dolores de cabeza; vértigo o inestabilidad; comportamiento irritable o agre-siva tras la mínima provocación; ansiedad, depresión o labilidad emocional; apatía o falta de es-pontaneidad, y otros cambios de la personalidad (p. ej., comportamientos social o sexual inapro-piados). Las alteraciones cognoscitivas y los síntomas comportamentales y somáticos aparecentras el traumatismo craneoencefálico o bien representan un empeoramiento significativo de tras-tornos o síntomas preexistentes. Las secuelas cognoscitivas y neurocomportamentales se acompa-ñan de una marcada afectación de la actividad social o laboral y representan un deterioro signifi-cativo del nivel de función previa. Por ejemplo, en el caso de un niño en edad escolar, a partir dela fecha del traumatismo craneoencefálico sus aptitudes académicas pueden experimentar un des-censo significativo. Este trastorno no debe considerarse en el caso de que los síntomas del pacientecumplan los criterios diagnósticos para la demencia debida a traumatismo craneoencefálico o pue-dan explicarse mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental.
  3. 3. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 721 Síntomas asociados Los traumatismos craneoencefálicos ocasionan también secuelas de tipo visual y auditivo o anosmia (pérdida del olfato). Esta última se relaciona también con una pérdida del interés por la comida en general. Asimismo, pueden aparecer complicaciones ortopédicas y neurológicas espe- cíficas, dependiendo de la causa, la naturaleza y la extensión del traumatismo. Es frecuente tam- bién la aparición de trastornos relacionados con sustancias. Los traumatismos craneoencefálicos se observan más a menudo en varones jóvenes y se han relacionado con comportamientos de riesgo. Diagnóstico diferencial En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diag- nóstico de trastorno cognoscitivo no especificado. Si el traumatismo craneal da lugar a una demencia (p. ej., deterioro de la memoria y al me- nos otro trastorno cognoscitivo), no debe considerarse el diagnóstico de trastorno posconmocio- nal. El trastorno neurocognoscitivo leve, al igual que el trastorno posconmocional, viene reco- gido en este apéndice (v. pág. 722). El trastorno posconmocional puede diferenciarse del trastorno neurocognoscitivo leve por el patrón específico de síntomas cognoscitivos, somáticos y compor- tamentales, y por la presencia simultánea de una etiología específica (p. ej., traumatismo craneo- encefálico cerrado). Los individuos que con trastorno de somatización o con trastorno somato- morfo indiferenciado pueden presentar síntomas comportamentales o somáticos similares; sin embargo, estos trastornos no se deben a una etiología específica (p. ej., traumatismo craneoence- fálico cerrado) o no presentan un deterioro mensurable de la actividad cognoscitiva. El trastorno posconmocional debe diferenciarse del trastorno facticio (necesidad de asumir el papel de pa- ciente) y de la simulación (en donde la búsqueda de una compensación puede llevar a la produc- ción o prolongación de síntomas debidos al traumatismo craneoencefálico). s Criterios de investigación para el trastorno posconmocional A. Una historia de traumatismo craneoencefálico que causó una conmoción cerebral importante. Nota: Las manifestaciones clínicas de la conmoción cerebral incluyen pérdida de conciencia, amne- sia postraumática y, menos frecuentemente, inicio de crisis comiciales postraumáticas. El método es-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. pecífico para definir este criterio debe ser establecido en futuros trabajos de investigación. B. Pruebas objetivas que evidencien deterioro de la capacidad para fijar la atención (concentración, cambio en la focalización de la atención, tareas cognoscitivas si- multáneas) o de la memoria (aprendizaje o evocación de la información) a partir de los tests neuropsicológicos o técnicas de evaluación cognoscitiva cuantificada. C. Hay tres (o más) de los siguientes síntomas después del traumatismo que duran al menos 3 meses: (continúa)
  4. 4. 722 Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores n Criterios de investigación para el trastorno posconmocional (continuación) (1) fatigabilidad fácil (2) trastornos del sueño (3) dolores de cabeza (4) vértigo o inestabilidad (5) comportamiento irritable o agresivo con o sin provocación (6) ansiedad, depresión o labilidad emocional (7) cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento social o sexual inapro- piados) (8) apatía o falta de espontaneidad D. Los síntomas de los criterios B y C tienen su inicio después del traumatismo cra- neoencefálico o bien representan un empeoramiento significativo de síntomas preexistentes. E. Todas estas alteraciones provocan un deterioro significativo de la actividad social o laboral y representan una disminución significativa del nivel previo de actividad. En los niños de edad escolar este deterioro puede traducirse en un empeoramiento sig- nificativo del rendimiento escolar o académico a partir de la fecha del traumatismo. F. Estos síntomas no cumplen los criterios diasgnósticos de la demencia debida a traumatismo craneoencefálico y no se explican mejor por la presencia de cual- quier otro trastorno mental (p. ej., trastorno amnésico debido a traumatismo craneo- encefálico, cambio de la personalidad debido a traumatismo craneoencefálico). Trastorno neurocognoscitivo leveCaracterísticas diagnósticas La característica esencial de este trastorno es la aparición de un deterioro de la actividad neu-rocognoscitiva debido a una enfermedad médica. Por definición, el nivel de deterioro cognosciti-vo y su impacto sobre la actividad diaria es de carácter leve (p. ej., el individuo es capaz de com-pensar parcialmente su deterioro cognoscitivo mediante un esfuerzo adicional). Los individuos coneste trastorno presentan déficit de nueva aparición en al menos dos áreas cognoscitivas, por ejem-plo, en la memoria (aprendizaje o evocación de información nueva), en el plano ejecutivo (p. ej.,planificación, razonamiento), en la capacidad para fijar la atención o en la velocidad del procesa-miento de información (p. ej., concentración, rapidez de la asimilación o del análisis de datos), enel terreno perceptivo-motor (p. ej., integración de información visual, táctil o auditiva con las ac-tividades motoras) o en el lenguaje (p. ej., dificultad para encontrar las palabras, deterioro de lafluidez verbal). Estas alteraciones cognoscitivas deben ser corroboradas por tests neuropsicológi-cos o técnicas estandarizadas de evaluación. Por otra parte, esta afectación cognoscitiva provocamalestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la ac-tividad del individuo, y representa un empeoramiento respecto al nivel de función previo. Los sín-tomas cognoscitivos no cumplen los criterios diagnósticos de un delirium, una demencia o un tras-
  5. 5. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 723 torno amnésico y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental (p. ej., trastorno relacionado con sustancias, trastorno depresivo mayor). Síntomas asociados La posible asociación de otros síntomas depende de la enfermedad médica subyacente. En al- gunas enfermedades crónicas (p. ej., hipoxemia, desequilibrios electrolíticos) el perfil cognosciti- vo suele caracterizarse por un deterioro general de todas las funciones cognoscitivas. Otras enfer- medades médicas o neurológicas producen una afectación de las áreas cognoscitivas que sugiere una participación cerebral más bien «subcortical» (p. ej., deterioro desproporcionado de la capa- cidad de concentración y aprendizaje de datos nuevos y de la velocidad y eficacia con que éstos se procesan). Entre estas patologías se incluyen los primeros estadios de la corea de Huntington, del trastorno neurocognoscitivo debido al VIH y de la enfermedad de Parkinson. Otras entidades (p. ej., el lupus eritematoso sistémico) se asocian más a menudo con un patrón de afectación mul- tifocal o lacunar. El EEG puede mostrar un enlentecimiento moderado de la actividad de fondo del cerebro o alteraciones de los potenciales evocados. El deterioro cognoscitivo leve, incluso en las primeras fases de la enfermedad de Alzheimer, se presenta frecuentemente sin cambios específi- cos en las exploraciones con técnicas por la imagen como la resonancia magnética (RM) o la to- mografía computarizada (TC). Es más probable que aparezcan alteraciones de esta índole con el uso de técnicas por la imagen más funcionales (tomografía computarizada por emisión simple de fotones [TCESF], tomografía por emisión de positrones [TEP] o RM funcional). El curso de- penderá siempre de la enfermedad subyacente. En algunos casos el deterioro cognoscitivo progre- sa lentamente hasta que al final puede calificarse correctamente como demencia (p. ej., primeros estadios de la enfermedad de Alzheimer, de la corea de Huntington y de otros procesos neurode- generativos de desarrollo lento y progresivo). En otros casos el trastorno mejora lentamente, como en la recuperación gradual que caracteriza al hipotiroidismo. En ocasiones los trastornos cognos- citivos secundarios a desequilibrios metabólicos graves o a enfermedades infecciosas se resuelven parcialmente dejando un déficit residual irreversible. Diagnóstico diferencial En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diag- nóstico de trastorno cognoscitivo no especificado. Aunque no existe una frontera clara que diferencie perfectamente la demencia del trastorno neu- rocognoscitivo leve, este último da lugar a un menor deterioro y un menor impacto en el quehacer© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. diario, y las alteraciones en el plano de la memoria no constituyen un requisito imprescindible para efectuar el diagnóstico. El trastorno neurocognoscitivo leve también puede confundirse con un deli- rium de progresión lenta, especialmente cuando todavía se halla en sus primeras fases. Para diferen- ciar el trastorno neurocognoscitivo leve del trastorno amnésico basta con recordar que el primero lle- va consigo un deterioro cognoscitivo de al menos dos áreas. Por otra parte, no debe considerarse el trastorno neurocognoscitivo leve si los síntomas cumplen los criterios para el trastorno relacionado con sustancias (se incluyen aquí los efectos secundarios de un medicamento). En estos casos, obvia- mente, se debe establecer el diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias no especificado. El trastorno posconmocional, otra de las categorías incluidas en este apéndice (v. pág. 720), se diferencia del trastorno neurocognoscitivo leve por la presencia de un cuadro sintomático es- pecífico y por una etiología concreta (p. ej., traumatismo craneoencefálico cerrado). Las alteraciones neurocognoscitivas leves se suelen asociar a varios trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor). El diagnóstico de trastorno neurocognoscitivo leve sólo debe
  6. 6. 724 Criterios y ejes propuestos para estudios posterioresestablecerse cuando la afectación cognoscitiva se explique mejor por los efectos directos de unaenfermedad médica que por los de un trastorno mental. Los individuos con deterioro cognoscitivorelacionado con la edad pueden presentar niveles similares de afectación cognoscitiva, si bien és-tos se consideran más como una parte del proceso fisiológico de envejecimiento que como una al-teración atribuible a una enfermedad médica. Otros individuos también pueden manifestar sínto-mas subjetivos de deterioro de las funciones cognoscitivas que no son corroborados mediantetests neuropsicológicos o bien no se consideran relacionados con una enfermedad médica. En es-tos casos tampoco se diagnosticará trastorno neurocognoscitivo leve. s Criterios de investigación para el trastorno neurocognoscitivo leve A. Afectación de dos (o más) de las siguientes áreas cognoscitivas que tiene lugar al menos durante 2 semanas (según el individuo o un testimonio fiable): (1) deterioro de la memoria que se traduce en una reducción de la capacidad para aprender o evocar información (2) alteraciones en el terreno ejecutivo (p. ej., planificación, organización, orde- nación y abstracción) (3) alteraciones de la atención o de la velocidad para el procesamiento de infor- mación (4) deterioro de la capacidad perceptivo-motora (5) deterioro del lenguaje (p. ej., comprensión, búsqueda de palabras) B. La exploración física o de laboratorio (se incluyen las técnicas por neuroimagen) aporta pruebas objetivas de una enfermedad médica o neurológica que se consi- dera etiológicamente relacionada con el trastorno cognoscitivo. C. Los tests neuropsicológicos o las técnicas de evaluación cognoscitiva cuantifica- da ponen de manifiesto anormalidades o empeoramiento del rendimiento. D. Los déficit cognoscitivos provocan malestar clínicamente significativo o deterio- ro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo y re- presentan un empeoramiento respecto al nivel previo de funcionamiento. E. La alteración cognoscitiva no cumple los criterios diagnósticos del delirium, la demencia o el trastorno amnésico y no se explica mejor por la presencia de cual- quier otro trastorno mental (p. ej., trastorno relacionado con sustancias, trastorno depresivo mayor). Abstinencia de cafeínaCaracterísticas diagnósticas La característica esencial consiste en un síndrome de abstinencia característico secundario alabandono o la reducción súbitos del consumo de productos que contienen cafeína en individuos
  7. 7. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 725 que hasta entonces la tomaban con asiduidad. El síndrome incluye dolor de cabeza y uno (o más) de los siguientes síntomas: fatiga o somnolencia acusadas, ansiedad o depresión evidentes y náu- seas o vómitos. Estos síntomas parecen tener una mayor prevalencia entre los individuos con un consumo elevado (500 mg/día) pero puede aparecer igualmente en individuos con un consumo mucho menor. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro laboral, so- cial o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, no son debidos al efecto fisiológi- co directo de una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental. Síntomas asociados Entre los síntomas asociados se incluyen un fuerte deseo por la cafeína y un empeoramiento de la actividad cognoscitiva (especialmente en lo que se refiere a las tareas de vigilancia). Los sín- tomas pueden iniciarse en las primeras 12 horas posteriores al abandono de la cafeína, llegar a su máxima expresión a las 24-48 horas y durar incluso 1 semana. Puede que algunos individuos so- liciten ayuda terapéutica para combatir estos síntomas, sin caer en la cuenta de que son debidos al abandono de la cafeína. Diagnóstico diferencial En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación son diagnosticados de trastorno relacionado con la cafeína no especificado. Para una discusión general acerca del diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias, véase la página 196. Los síntomas no deben ser secundarios al efecto fisiológico directo de una enfermedad médica (p. ej., migraña, enfermedad vírica) y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental. El dolor de cabeza, la fatiga y las náuseas o vó- mitos debidos a una enfermedad médica o al inicio o abandono de un tratamiento farmacológico pueden dar lugar a un cuadro clínico similar al de la abstinencia de cafeína. Por otra parte, sínto- mas característicos de la abstinencia de cafeína como la somnolencia, la fatiga y los cambios del estado de ánimo pueden parecerse a la abstinencia de cocaína o de amfetamina. La relación tem- poral de estos síntomas con el momento del abandono del consumo de cafeína, así como su curso limitado, ayudan a establecer el diagnóstico. Si éste todavía resulta dudoso, puede ser útil intentar suprimir los síntomas reiniciando el consumo de cafeína.© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. s Criterios de investigación para la abstinencia de cafeína A. Consumo diario de cafeína durante un período de tiempo prolongado. B. Abandono o reducción súbitos del consumo de cafeína, seguido de dolores de ca- beza y uno (o más) de los siguientes síntomas: (1) fatiga o somnolencia acusadas (2) ansiedad o depresión evidentes (3) náuseas o vómitos (continúa)
  8. 8. 726 Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores n Criterios de investigación para la abstinencia de cafeína (continuación) C. Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o dete- rioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., migraña, enfermedad vírica) y no se explican mejor por la presen- cia de otro trastorno mental. Descriptores dimensionales alternativos para la esquizofrenia Debido a las limitaciones de los subtipos clásicos de la esquizofrenia (v. pág. 292), se ha su-gerido un modelo dimensional sustentado en tres factores (psicótico, desorganizado y negativo)para describir los síntomas basales y momentáneos del paciente esquizofrénico. En el factor psi-cótico se incluyen delirios y alucinaciones. El factor desorganizado engloba síntomas como len-guaje y comportamientos desorganizados, y afectividad inapropiada. Por último, el factor negati-vo incluye síntomas negativos. Varios estudios sugieren que la gravedad de los síntomas encua-drados en cada uno de los tres factores tiende a variar de forma paralela, tanto puntualmente comoa lo largo del tiempo, mientras que esto no sucede tan acusadamente cuando analizamos síntomaspertenecientes a factores distintos. Por ejemplo, a medida que los delirios adquieren más grave-dad, las alucinaciones tienden a evolucionar de forma similar. En cambio, la gravedad de los sín-tomas negativos o desorganizados no guarda tanta relación con la gravedad de las alucinaciones olos delirios. Un modelo de acercamiento a la heterogeneidad clínica de la esquizofrenia proponeque cada una de las tres dimensiones podría representar distintos procesos fisiopatológicos subya-centes y dar lugar a respuestas terapéuticas diferentes. En la práctica clínica suelen hallarse variascombinaciones de gravedad en las tres dimensiones, y es relativamente raro detectar la presenciade una dimensión en ausencia total de las dos restantes. El siguiente cuadro propone un sistemapara la aplicación de estas dimensiones en estudios clínicos o de investigación. s Descriptores dimensionales alternativos para la esquizofrenia Especificar: para cada dimensión, ausente, leve, moderado o grave. La importancia de es- tas dimensiones puede hacer referencia al episodio actual (p. ej., durante los últimos 6 me- ses), al curso vital del trastorno o a ambos aspectos. dimensión psicótica (alucinaciones/delirios): describe el grado en que se han pre- sentado alucinaciones y delirios dimensión desorganizada: describe el grado en que se han presentado lenguaje o comportamiento desorganizados, o afectividad inapropiada dimensión negativa (déficit): describe el grado en que se han presentado síntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo, alogia, inhibición). Nota: No se incluyen los síntomas que parecen secundarios a una depresión, a los efectos adversos de un medicamento o a los propios delirios o alucinaciones.
  9. 9. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 727 A continuación se exponen dos ejemplos que incluyen el subtipo del DSM-IV, las especifica- ciones de curso y el enfoque dimensional propuesto. Ejemplo 1 F20.00 Esquizofrenia, tipo paranoide, continua [295.30] En el momento actual: Con dimensión psicótica grave Con dimensión desorganizada ausente Con dimensión negativa moderada Sintomatología basal: Con dimensión psicótica leve Con dimension desorganizada ausente Con dimensión negativa leve Ejemplo 2 F20.52 Esquizofrenia, tipo residual, episódica con síntomas residuales [295.60] En el momento actual: Con dimensión psicótica leve Con dimensión desorganizada leve Con dimensión negativa leve Sintomatología basal: Con dimensión psicótica moderada Con dimensión desorganizada leve Con dimensión negativa leve Trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia Características diagnósticas La característica esencial de este trastorno es la presencia de un episodio depresivo mayor (v. pági- na 326) que se superpone y aparece exclusivamente durante la fase residual de la esquizofrenia, es de- cir, que aparece inmediatamente después de la fase activa (p. ej., síntomas que cumplen el Criterio A de la esquizofrenia) de la enfermedad. Este trastorno depresivo se caracteriza por la persistencia de sín- tomas negativos o bien síntomas atenuados de la fase activa (p. ej., creencias extrañas, experiencias per-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. ceptivas poco usuales). Este episodio depresivo mayor debe incluir la presencia de un estado de ánimo deprimido (p. ej., la pérdida del interés o del placer no anula la necesidad de que exista tristeza o estado de ánimo deprimido). Lo más frecuente es que el episodio depresivo mayor tenga lugar inmediatamente después de la remisión de la fase activa del episodio psicótico. En ocasiones aparece después de un pe- ríodo de tiempo más o menos prolongado en el que no hay síntomas psicóticos. Para establecer el diag- nóstico de trastorno depresivo pospsicótico no deben tenerse en cuenta las alteraciones del estado de áni- mo debidas a los efectos fisiológicos directos de drogas, medicamentos o de una enfermedad médica. Síntomas asociados La soledad y la precariedad de apoyos sociales suelen diferenciar al individuo con tras- torno depresivo pospsicótico del sujeto esquizofrénico que no lo presenta. Entre otros facto-
  10. 10. 728 Criterios y ejes propuestos para estudios posterioresres de riesgo se incluye una extensa historia de hospitalizaciones, de recaídas psicóticas es-tando bajo tratamiento neuroléptico, de brotes psicóticos de inicio insidioso, de episodios pre-vios de depresión y de intentos de suicidio. También es posible encontrar, entre otros, desen-cadenantes del tipo de pérdidas recientes y acontecimientos vitales desagradables. Hasta un25 % de los individuos esquizofrénicos puede llegar a padecer este trastorno depresivo en al-gún momento de su enfermedad. Varones y mujeres son igualmente propensos, y el hecho depadecer este trastorno depresivo parece predisponer, en comparación con los esquizofrénicosque no sufren depresión, a un mayor índice de recaídas de episodios psicóticos o de rehospi-talizaciones. Los individuos esquizofrénicos con familiares de primer grado con historia detrastorno depresivo mayor podrían presentar un mayor riesgo de sufrir depresiones pospsicó-ticas. Por último, cabe decir que el trastorno depresivo mayor se asocia a ideas, intentos yconsumaciones de suicidio.Diagnóstico diferencial En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diag-nóstico de trastorno depresivo no especificado. El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se diferencia del trastornodepresivo pospsicótico por el hecho de que el primero se debe a los efectos fisiológicos directosde la enfermedad subyacente (p. ej., hipotiroidismo). Del mismo modo, el trastorno del estadode ánimo inducido por sustancias responde a los efectos fisiológicos directos que se derivandel consumo de una droga (p. ej., alcohol, cocaína) o a los efectos secundarios de un medica-mento determinado. Los individuos esquizofrénicos suelen seguir un tratamiento neuroléptico defondo, que puede dar lugar, de forma secundaria, a disforia o trastornos del movimiento, los cua-les, a su vez, pueden confundirse con síntomas propiamente depresivos. El parkinsonismo in-ducido por neurolépticos, en su forma acinética (v. pág. 752), se caracteriza por una reducciónde la capacidad para iniciar o mantener movimientos, lo cual puede conducir a una pérdida deespontaneidad o anhedonía. La acatista inducida por neurolépticos (v. pág. 760), a la cual pue-den asociarse también un estado de ánimo deprimido e ideas de suicidio, puede ser confundidacon ansiedad o agitación. La modificación de las dosis o el cambio del fármaco empleado ayu-dan a mitigar estos efectos secundarios y, en consecuencia, a clarificar el origen de tales sínto-mas. El diagnóstico diferencial entre los síntomas depresivos pospsicóticos y los síntomas ne-gativos de la esquizofrenia (p. ej., abulia, alogia y aplanamiento afectivo) es a veces muy di-fícil. Los síntomas negativos deben diferenciarse de los restantes síntomas de depresión (p. ej.,tristeza, sentimientos de culpabilidad, vergüenza, desesperanza, sensación de impotencia y bajaautoestima). En el trastorno esquizoafectivo y en el trastorno del estado de ánimo con sín-tomas psicóticos debe haber un período de superposición entre el episodio psicótico y el de-presivo en un momento dado. Por el contrario, en el trastorno depresivo pospsicótico los sín-tomas típicos de un episodio depresivo mayor sólo aparecen en la fase residual de la esquizo-frenia. La desmoralización puede aparecer en el transcurso de una esquizofrenia, pero sólo debe ca-lificarse como depresión pospsicótica cuando se cumplan todos los criterios diagnósticos de estaúltima. El trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido se diferencia del trastorno de-presivo pospsicótico de la esquizofrenia en que los síntomas depresivos del trastorno adaptativono cumplen los criterios diagnósticos para un episodio depresivo mayor.
  11. 11. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 729 s Criterios de investigación para el trastorno depresivo pospsicótico en la esquizofrenia A. Se cumplen los criterios diagnósticos para un episodio depresivo mayor. Nota: El episodio depresivo mayor debe cumplir el Critero A1: estado de ánimo deprimido. No de- ben incluirse los síntomas que correspondan más probablemente a los síntomas negativos de la esqui- zofrenia o a los efectos secundarios de un medicamento. B. El episodio depresivo mayor se superpone y aparece exclusivamente durante la fase residual de la esquizofrenia. C. El episodio depresivo mayor no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. Trastorno deteriorante simple (esquizofrenia simple) Características diagnósticas La característica esencial de este trastorno es la aparición de signos negativos capaces de pro- ducir por sí mismos un cambio evidente del nivel previo de actividad. Estos síntomas son de su- ficiente gravedad como para dar lugar a un empeoramiento significativo de las actividades acadé- mica o laboral. Si alguna vez ha habido síntomas psicóticos positivos (p. ej., alucinaciones, deli- rios, lenguaje o comportamiento desorganizados, comportamiento catatónico), éstos han sido poco importantes. Este patrón sólo debe considerarse después de descartar las restantes causas que pu- dieran explicar tal deterioro, es decir, cuando el cuadro no encaje con un trastorno esquizoide o esquizotípico de la personalidad; con un trastorno psicótico, del estado de ánimo o de ansiedad; con una demencia; con un retraso mental, ni cuando los síntomas sean debidos a los efectos fisio- lógicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. Hay una aparición lenta y progre- siva de síntomas negativos durante un período de al menos 1 año a partir de la adolescencia. Las respuestas emocionales son embotadas, superficiales, insulsas y vacías. La conversación se empo- brece, tanto en palabras como en contenido. El cambio de «personalidad» es evidente, con una acusada afectación de las relaciones interpersonales. Las relaciones íntimas pueden perder calor y© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. reciprocidad, y la interacción social acostumbra a ser difícil y delicada, lo que da lugar a aisla- miento y soledad. La apatía sustituye a la iniciativa, y la abulia a la ambición. La pérdida de in- tereses llega a afectar actividades cotidianas como el cuidado y la higiene. La persona puede pa- recer distraída y ausente. Las aptitudes laborales o académicas desaparecen, lo que se traduce pri- mero en empleos sencillos y de corta duración, y finalmente en desempleo. Síntomas asociados En esta entidad puede haber cuaquiera de los síntomas típicos del trastorno esquizoide o esqui- zotípico de la personalidad. Los más frecuentes son peculiaridades del comportamiento, falta de hi- giene, sobreestimación de ideas extrañas o experiencias perceptivas inusuales, por ejemplo, ilusio- nes. El trastorno se observa en adolescentes o en adultos de ambos sexos. Todavía no se dispone de
  12. 12. 730 Criterios y ejes propuestos para estudios posterioresestimaciones fiables de prevalencia e incidencia, pero es obvio que el trastorno es raro. El curso, almenos durante los primeros 5 años, sigue una pendiente descendente progresiva, con un deteriorogeneral innegable. Este deterioro es parecido al curso que caracteriza la esquizofrenia y permite di-ferenciarlo de los trastornos esquizoide y esquizotípico de la personalidad. También pueden apare-cer síntomas típicos del Criterio A para la esquizofrenia, en cuyo caso éste debe ser el diagnóstico.En estas situaciones este patrón de síntomas progresivamente negativos no ha sido más que un bre-ve pródromo de una esquizofrenia. En otros casos este patrón pierde entidad, algo que también pue-de suceder en la propia esquizofrenia. Sin embargo, en la mayoría de los individuos el curso es con-tinuo, iniciándose con síntomas prodrómicos a los que siguen un deterioro progresivo durante los pri-meros 2 años y un estado final estable, con una capacidad funcional marginal y reducida.Diagnóstico diferencial En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diag-nóstico de trastorno mental inespecífico. El trastorno deteriorante simple sólo debe contemplarse tras excluir otras entidades capaces deexplicar este deterioro general. El curso y los síntomas de este trastorno se diferencian de las en-tidades incluidas en la sección «Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos» por la ausencia de sín-tomas psicóticos positivos relevantes. En esta sección se incluye la esquizofrenia, el trastorno es-quizoafectivo, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno psicótico breve, el trastorno deli-rante, el trastorno psicótico compartido y el trastorno psicótico no especificado, la totalidadde los cuales requieren para su diagnóstico la presencia de al menos un síntoma positivo durantealgún tiempo. El trastorno deteriorante simple se diferencia de los trastornos esquizoide y es-quizotípico de la personalidad y de otro trastornos de la personalidad por la existencia de uncambio evidente de la personalidad y un deterioro general significativo. Por el contrario, los tras-tornos de la personalidad representan patrones continuos donde destaca la ausencia de deterioroprogresivo. Los trastornos del estado de ánimo pueden simular la apatía y la anhedonía del tras-torno deteriorante simple, si bien en ellos existe una afectividad depresiva (tristeza, desesperanza,sensación de impotencia, sentimientos de culpa dolorosos) y un curso más bien episódico. Ade-más, en el trastorno deteriorante simple destaca un sentimiento de vacío por encima de un estadode ánimo eminentemente depresivo, y el curso es continuo y progresivo. El diagnóstico diferen-cial con el trastorno distímico puede ser más difícil, ya que en éste el curso también puede sercontinuo y los síntomas vegetativos y el estado de ánimo deprimido pueden no ser acusados. Eltrastorno deteriorante simple puede parecerse a la dependencia crónica de una sustancia y sólodebe considerarse cuando el cambio de personalidad y el deterioro general precedan al consumode la sustancia. En el cambio de personalidad debido a una enfermedad médica destaca la pre-sencia de una enfermedad subyacente como etiología. El deterioro cognoscitivo del trastorno de-teriorante simple puede confundirse con un retraso mental o una demencia. El retraso mental secaracteriza por su típico inicio en la primera o segunda infancia. En la demencia destaca la pre-sencia de una enfermedad médica o el consumo de una sustancia como factores etiológicos. Probablemente el diagnóstico diferencial más difícil es el que hay que establecer con el tras-torno no mental. El trastorno deteriorante simple suele convertir al individuo en un miembro mar-ginado de la sociedad, lo cual no significa, sin embargo, que la mayoría de los individuos margi-nados de la sociedad padezcan necesariamente este trastorno. Los rasgos definitorios del trastornodeteriorante simple consisten en síntomas negativos, que pueden diluirse en la normalidad muchomás fácilmente de lo que lo hacen los síntomas positivos, y pueden además confundirse con mu-chos otros procesos (v. la exposición relacionada con este punto en la sección «esquizofrenia»,pág. 281). Por tanto, hay que guardar una especial precaución con el fin de no aplicar demasiadoampliamente el diagnóstico de trastorno deteriorante simple.
  13. 13. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 731 s Criterios de investigación para el trastorno deteriorante simple (esquizofrenia simple) A. Aparición progresiva de cada uno de los siguientes síntomas durante al menos 1 año: (1) empeoramiento significativo de la actividad laboral o académica (2) aparición y agravamiento gradual de síntomas negativos como aplanamien- to afectivo, alogia y abulia (3) relaciones interpersonales pobres, aislamiento o retraimiento sociales B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. C. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoide o esquizotípico de la personalidad, un trastorno psicótico, un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad, una demencia o un retraso mental, y no se de- ben a los efectos fisiológicos directos del consumo de una sustancia o de una en- fermedad médica. Trastorno disfórico premenstrual Características diagnósticas Las características esenciales de este trastorno consisten en la presencia de síntomas del tipo de estado de ánimo acusadamente deprimido, ansiedad, labilidad emocional y pérdida del interés por cualquier actividad. Estos síntomas han venido apareciendo regularmente durante la última se- mana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Los síntomas em- piezan a remitir durante los primeros días de la menstruación (inicio de la fase folicular) y han de- saparecido siempre en el transcurso de la semana posterior a la hemorragia menstrual. Se requiere la presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas la mayor parte del tiem- po durante la última semana de la fase lútea, teniendo en cuenta que uno de los síntomas ha de ser alguno de los cuatro primeros: 1) tristeza, desesperanza o autodesaprobación; 2) tensión, ansiedad© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. o impaciencia; 3) estado de ánimo marcadamente lábil, al que se añade llanto frecuente; 4) irrita- bilidad o enfado persistentes y aumento de los conflictos interpersonales; 5) pérdida de interés por las actividades habituales, a lo que puede asociarse un cierto distanciamiento en las relaciones so- ciales; 6) dificultad para concentrarse; 7) sensación de fatiga, letargia o falta de energía; 8) cam- bios acusados del apetito, que a veces pueden acompañarse de atracones o antojos por una deter- minada comida; 9) hipersomnia o insomnio; 10) sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control, y 11) síntomas físicos como hipersensibilidad o crecimiento mamario, dolores de cabeza o sensación de hinchazón o ganancia de peso, con dificultad para ajustarse la ropa, el calzado o los anillos. También pueden aparecer dolores articulares o musculares, y paralelamente a este cua- dro sintomático, pueden aparecer ideas de suicidio. Todos estos síntomas deben haberse producido la mayoría de los meses del último año, y es definitoria su completa desaparición poco después del inicio de la menstruación. El patrón más tí- pico parece ser el que se caracteriza por la aparición de los síntomas en la semana que antecede a
  14. 14. 732 Criterios y ejes propuestos para estudios posterioresla menstruación y su completa desaparición al segundo día de iniciarse ésta. De forma atípica, al-gunas mujeres también presentan síntomas en los días próximos a la ovulación; por tanto, el pe-queño porcentaje de mujeres con ciclos menstruales más cortos puede que sólo se libere del cua-dro sintomático 1 semana al mes. Típicamente, la gravedad de estos síntomas acostumbra a ser similar a la del episodio depre-sivo mayor (no así su duración), y es necesario que en la semana precedente al inicio de la mens-truación haya una evidente afectación de las relaciones sociales y laborales. Este deterioro delcomportamiento social puede traducirse en discusiones conyugales y conflictos con la familia ylos amigos. Es fundamental no confundir los problemas conyugales o laborales de siempre conaquellos que sólo aparecen en los días previos a la menstruación. Existe un enorme contraste en-tre el estado de ánimo deprimido y la dificultad para realizar cualquier actividad en esos días pre-menstruales y el humor y la capacidad que caracterizan a la persona el resto del mes. Estos sínto-mas pueden añadirse a cualquier otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastornode ansiedad, trastorno distímico o trastorno de la personalidad, pero no constituyen una mera exa-cerbación de ellos. La presencia de un cuadro sintomático cíclico debe confirmarse mediante téc-nicas de cuantificación prospectiva de los síntomas diarios durante al menos 2 meses consecuti-vos. Esta cuantificación diaria debe ser efectuada por la propia paciente o por quienes convivencon ella. Es importante que estos registros se lleven al día y no de forma retrospectiva, basándo-se en el simple recuerdo.Síntomas asociados Las mujeres que han padecido de forma recidivante un trastorno depresivo mayor o un tras-torno bipolar I o II, o bien aquellas que cuentan con antecedentes familiares de dichos trastornostienen un riesgo superior de presentar alteraciones que cumplan los criterios de investigación parael trastorno disfórico premenstrual. De forma similar, las mujeres que presentaron en el períodoposparto episodios graves de tipo psicótico, maníaco o depresivo mayor son más propensas a pre-sentar graves cambios disfóricos del estado de ánimo de carácter premenstrual. Es frecuente tam-bién encontrar antecedentes de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Aunque son raros,también se han descrito delirios y alucinaciones de aparición en la última semana de la fase lúteadel ciclo menstrual. Si bien las mujeres que presentan simultáneamente dismenorrea (hemorragias dolorosas) ytrastorno disfórico premenstrual solicitan más ayuda terapéutica que las que padecen uno solo delos trastornos, estas últimas representan la gran mayoría. Una gran variedad de enfermedades mé-dicas pueden agravarse durante la fase lútea o premenstrual (p. ej., migraña, asma, alergias y epi-lepsia). Por el momento no existen pruebas específicas de laboratorio que permitan diagnosticarcon seguridad este trastorno. Sin embargo, tal y como revelan diversos estudios preliminares, enlos grupos de mujeres que cumplen los criterios de investigación para este trastorno se han detec-tado alteraciones de algunas pruebas analíticas (p. ej., ritmos de secreción de serotonina y mela-tonina, hallazgos EEG del sueño) con respecto a grupos de control. Se estima que al menos un 75 % de las mujeres describe cambios premenstruales menores oaislados. Estudios todavía limitados sugieren que la incidencia del «síndrome premenstrual» (de-finido de forma desigual) es del 20-50 % y que entre un 3 y un 5 % de las mujeres experimentasíntomas que cumplen los criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual. Haymuy pocos estudios sistemáticos sobre el curso y la estabilidad de este trastorno. Los síntomas pre-menstruales pueden iniciarse a cualquier edad después de la menarquia, si bien el inicio suele si-tuarse en la segunda o tercera décadas de la vida. Las mujeres que solicitan ayuda terapéutica sue-len rondar los 30 años. La menopausia acostumbra a poner fin al trastorno. Aunque los síntomas noaparecen todos los meses, sí lo hacen en la mayoría de ellos. En algunos meses los síntomas pue-
  15. 15. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 733 den ser más acusados. Las mujeres suelen declarar que los síntomas empeoran a medida que pa- san los años, para finalmente remitir con la llegada de la menopausia. Diagnóstico diferencial En el DSM-IV las mujeres que cumplen estos criterios de investigación reciben el diagnósti- co de trastorno depresivo no especificado. Los cambios transitorios del estado de ánimo que muchas mujeres experimentan coincidiendo con la menstruación no deben considerarse trastorno mental. Sólo se contemplará el diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual si los síntomas interfieren marcadamente en el trabajo, la es- cuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej., evitación de acti- vidades sociales, disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito laboral o escolar). El trastorno disfórico premenstrual puede diferenciarse del «síndrome premenstrual» mediante téc- nicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas y la aplicación estricta de los criterios de investigación expuestos más adelante. En definitiva, la diferencia entre uno y otro puede estable- cerse en base a un patrón sintomático característico, su gravedad y el deterioro que provoca. El trastorno disfórico premenstrual debe diferenciarse también de la exacerbación premens- trual de un trastorno mental (p. ej., trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, tras- tornos somatomorfos, bulimia nerviosa, trastornos por consumo de sustancias, y trastornos de la personalidad). Sin embargo, en estas alteraciones (que son mucho más frecuentes que el trastorno disfórico premenstrual), si bien existe un agravamiento premenstrual de los síntomas, éstos per- sisten a lo largo del mes. Aunque el diagnóstico no debe establecerse en mujeres que sólo experi- mentan exacerbaciones premenstruales de otro trastorno mental, a veces deben diagnosticarse am- bos si la mujer experimenta síntomas y cambios del nivel de actividad que son característicos del trastorno disfórico premenstrual y que se diferencian claramente del cuadro que caracteriza el tras- torno mental subyacente. Las mujeres que padecen una enfermedad médica pueden manifestar síntomas de disforia y fatiga que se exacerban durante el período menstrual. Como ejemplos de tales enfermedades cabe mencionar trastornos comiciales, enfermedades del tiroides u otras endocrinopatías, cáncer, lupus eritematoso sistémico, ciertas anemias, endometriosis y algunas infecciones. Estas enfermedades médicas se diferencian del trastorno disfórico premenstrual mediante la historia clínica, la explo- ración física y las pruebas de laboratorio. s Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la úl- tima semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales del último año, que empiezan a remitir 2 días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente a la menstruación, teniendo en cuenta que al menos uno de estos síntomas debe ser alguno de los cuatro pri- meros: (1) estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza e ideas de auto- desaprobación acusadas (continúa)
  16. 16. 734 Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores n Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual (continuación) (2) ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar «al límite» (3) labilidad emocional evidente (p. ej., ataques de tristeza, llanto o hipersen- sibilidad ante el rechazo) (4) enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acu- sada y persistente (5) pérdida del interés por las actividades cotidianas (p. ej., trabajo, escuela, amigos, aficiones) (6) sensación subjetiva de dificultad para concentrarse (7) letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía (8) cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas (9) hipersomnia o insomnio (10) sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control (11) otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño ma- mario, dolores de cabeza, molestias articulares o musculares, sensación de hinchazón o ganancia de peso Nota: En las mujeres fértiles la fase lútea corresponde al período de tiempo comprendido entre la ovulación y el inicio de la hemorragia menstrual, que da paso a la fase folicular. En las mujeres amenorreicas (p. ej., las que han sido histerectomizadas), la determinación de las fases lútea y folicular puede requerir la cuan- tificación analítica de las hormonas reproductoras circulantes. B. Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo, la escuela, las activi- dades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej., evitación de ac- tividades sociales, disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito la- boral o académico). C. La alteración no representa una simple exacerbación de síntomas de otro trastor- no, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, trastorno distí- mico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el trastorno disfórico premenstrual se añade también a cualquiera de estos trastornos). D. Los Criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos. (El diagnóstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha confir- mación.) Criterio B alternativo para el trastorno distímico Durante bastante tiempo el trastorno distímico ha sido objeto de controversia, sobre todo en loque se refiere a los síntomas que mejor lo definen. Los resultados de los trabajos de campo sobrelos trastornos del estado de ánimo recogidos en el DSM-IV sugieren que la siguiente versión al-ternativa del Criterio B podría ajustarse más al trastorno distímico que la versión que figuraba enel DSM-III-R y todavía figura en el DSM-IV. Sin embargo, se decidió esperar a pruebas confir-
  17. 17. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 735 matorias adicionales antes de incorporar este nuevo Criterio B a la definición oficial del trastorno distímico. s Criterio B alternativo para el trastorno distímico A. Presencia, durante el estado depresivo, de tres (o más) de los siguientes síntomas: (1) baja autoestima o autoconfianza, o sensación de inadecuación (2) pesimismo, desesperación o desesperanza (3) pérdida generalizada del interés o del placer (4) aislamiento social (5) fatiga o cansancio crónicos (6) sentimientos de culpa, rumiación sobre el pasado (7) sensación subjetiva de irritabilidad o ira excesivas (8) disminución de la actividad, eficiencia o productividad (9) dificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de concentración y de memoria o en indecisión Trastorno depresivo menor Características diagnósticas La característica esencial de este trastorno es la presencia de uno o más episodios de síntomas depresivos con una duración idéntica a los de la depresión mayor, pero con menos síntomas y un menor deterioro global. Un episodio de estas características comporta un estado de ánimo triste o «deprimido», o una pérdida del interés o del placer ante prácticamente cualquier actividad. En definitiva, debe haber más de dos síntomas adicionales, pero menos de cinco. Para una descrip- ción más detallada del cuadro sintomático característico, consúltese el texto del episodio depresi- vo mayor (pág. 326). En el inicio del episodio los síntomas son de nueva aparición o representan un claro empeoramiento respecto al estado previo del individuo. En el transcurso del episodio es- tas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos el rendimiento diario es casi© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. normal, si bien esto se consigue a costa de un esfuerzo compensatorio significativo. Hay varios trastornos que excluyen el diagnóstico de trastorno depresivo menor. Nunca debe haber habido un episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco, ni tampoco deben cumplirse los criterios diagnósticos para el trastorno distímico o ciclotímico. Las alteraciones del estado de ánimo tampoco deben aparecer exclusivamente durante una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Síntomas asociados La prevalencia de este trastorno, tal y como aquí se define, todavía no está clara, pero éste po- dría ser relativamente frecuente, en especial en los centros de asistencia primaria y en los ambu-
  18. 18. 736 Criterios y ejes propuestos para estudios posterioreslatorios de salud mental. Distintas enfermedades médicas (p. ej., accidente vascular cerebral, cán-cer y diabetes) parecen asociarse al trastorno depresivo menor. Los estudios en familias indicanuna mayor prevalencia de este cuadro en los parientes de los probandos con trastorno depresivomayor.Diagnóstico diferencial En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diag-nóstico de trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido si además los síntomas depre-sivos responden a un estresante psicosocial; en caso contrario, el diagnóstico apropiado será tras-torno depresivo no especificado. El episodio depresivo menor se diferencia del episodio depresivo mayor por el número desíntomas (dos a cuatro para el primero y un mínimo de cinco para el segundo). El trastorno queaquí se propone se considera una variante residual y no debe establecerse su diagnóstico si hay an-tecedentes de episodio depresivo mayor, episodio maníaco, episodio mixto o episodio hipo-maníaco, o si el cuadro cumple los criterios para el trastorno distímico o ciclotímico. Los sín-tomas que cumplen los criterios de investigación para el trastorno depresivo menor pueden ser di-fíciles de diferenciar de los períodos de tristeza que caracterizan la vida diaria de un individuonormal. Pero en el trastorno depresivo menor es necesario que los síntomas estén presentes la ma-yor parte del día de casi todos los días durante al menos 2 semanas. Además, estos síntomas de-presivos deben producir malestar clínicamente significativo. Por otra parte, los síntomas depresi-vos que aparecen como respuesta a la pérdida de un ser querido constituyen el denominado due-lo (a no ser que se cumplan los criterios diagnósticos para un episodio depresivo mayor; v. pági-na 326). El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia del trastornodepresivo menor en el hecho de que los síntomas depresivos vienen motivados por los efectos fi-siológicos directos de una droga (p. ej., alcohol o cocaína) o por los efectos secundarios de un me-dicamento (p. ej., esteroides) (v. pág. 379). Los trastornos del estado de ánimo debidos a en-fermedad médica se diferencian del trastorno depresivo menor en el hecho de ser secundarios alos efectos fisiológicos directos de la enfermedad subyacente (p. ej., hipotiroidismo) (v. pág. 375).Puesto que los síntomas depresivos son frecuentes en los trastornos psicóticos, no deben conside-rarse aisladamente si sólo aparecen durante una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.La relación entre el trastorno depresivo menor, otros trastornos propuestos en este apéndice (p. ej.,trastorno depresivo breve recidivante, trastorno depresivo de la personalidad y trastorno mixto an-sioso-depresivo) y otros trastornos de la personalidad todavía no está clara, pero es probable quepuedan solaparse ampliamente entre ellos. s Criterios de investigación para el trastorno depresivo menor A. Alteración del estado de ánimo, definida de la siguiente forma: (1) un mínimo de dos (y un máximo de cuatro) de los siguientes síntomas pre- sentes durante un mismo período de 2 semanas y que han producido un cambio respecto al nivel previo de actividad. Al menos uno de los síntomas debe ser de (a) o (b): (continúa)
  19. 19. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 737 n Criterios de investigación para el trastorno depresivo menor (continuación) (a) estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día, como lo describe el propio individuo (p. ej., se siente triste o vacío) o como lo describen los demás (p. ej., siempre parece estar llorando) Nota: En los niños o adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable (b) acusada disminución del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día y casi todos los días (tal como lo in- dica el propio individuo o quienes le rodean) (c) pérdida de peso significativa en ausencia de un régimen de adelgaza- miento o ganancia de peso (p. ej., una variación en 1 mes de más del 5 % del peso corporal), o aumento o disminución del apetito casi cada día. Nota: En los niños hay que considerar la falta de ganancia de peso que se esperaba de acuerdo con su crecimiento (d) insomnio o hipersomnia casi cada día (e) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (objetivables por otros y no una mera sensación subjetiva de intranquilidad o enlen- tecimiento por parte del individuo) (f) fatiga o falta de energía casi cada día (g) sentimientos excesivos o inapropiados de inutilidad o de culpa (que pueden revestir carácter delirante) casi cada día (no una mera sensa- ción de autodesaprobación o de culpa por estar enfermo) (h) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (tanto si la refiere el propio individuo como si la descri- ben los demás) (i) ideas recurrentes de muerte (no el simple miedo a morir), ideas recu- rrentes de suicidio sin un plan específico o bien intento de suicidio o plan específico para llevarlo a cabo (2) los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (3) los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., droga, fármaco) o de una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo) (4) los síntomas no se explican mejor por la existencia de un sentimiento de duelo (p. ej., reacción normal ante la muerte de un ser querido)© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. B. Nunca ha habido un episodio depresivo mayor (v. pág. 333) y no se cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno distímico. C. Nunca ha habido un episodio maníaco (v. pág. 338), un episodio mixto (v. pági- na 341) o un episodio hipomaníaco (v. pág. 344) y no se cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno ciclotímico. Nota: No debe excluirse el diagnósti- co de trastorno depresivo menor si todos los episodios maníacos, mixtos o hipo- maníacos están producidos por sustancias o tratamientos. D. Las alteraciones del estado de ánimo no aparecen exclusivamente durante una es- quizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo, un tras- torno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
  20. 20. 738 Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores Trastorno depresivo breve recidivanteCaracterísticas diagnósticas La característica esencial de este trastorno es la aparición con carácter recidivante de episo-dios de síntomas depresivos idénticos a los de la depresión mayor en cuanto a número y gravedad,pero con la salvedad de que no cumplen el criterio de duración de 2 semanas. Para una descrip-ción más detallada de los síntomas característicos del episodio depresivo mayor, véase la página326. Los episodios del trastorno que aquí se propone duran más de 2 días, pero menos de 2 se-manas, siendo lo más típico una duración de 2 a 4 días. Los episodios se repiten una vez al mescomo mínimo y durante un período de 12 meses consecutivos, y no se asocian exclusivamente alciclo menstrual. Estos episodios depresivos breves provocan malestar clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos su-jetos el rendimiento diario es casi normal, si bien esto se consigue a costa de un esfuerzo com-pensatorio significativo. Existen varios trastornos que excluyen el diagnóstico de trastorno depresivo breve recidivan-te. Nunca debe haber habido un episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco, y nose cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno distímico o ciclotímico. Las alteraciones delestado de ánimo no aparecen exclusivamente durante una esquizofrenia, un trastorno esquizofre-niforme, un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especifi-cado.Síntomas asociados El patrón de evolución y comorbilidad parece ser similar al del trastorno depresivo mayor. Lostrastornos relacionados con sustancias y los trastornos de ansiedad pueden asociarse a cualquierade estos episodios, que, por otra parte, pueden seguir una cadencia estacional. La duración reque-rida para efectuar el diagnóstico, que es 1 año, representa según diversos estudios a un 7 % de losindividuos (si bien, en general, este dato se asocia a la presencia de otros trastornos mentales). Va-rones y mujeres parecen igualmente propensos a padecer episodios depresivos breves recidivan-tes, y probablemente la edad de inicio más característica sea la adolescencia. Su complicación másgrave son los intentos de suicidio. Los parientes de primer grado de los individuos con trastornodepresivo breve recidivante presentan más a menudo antecedentes de trastornos depresivos.Diagnóstico diferencial En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigación reciben el diag-nóstico de trastorno depresivo no especificado. El episodio depresivo breve recidivante se diferencia del episodio depresivo mayor por suduración (2-13 días para el trastorno que aquí se propone y 2 semanas o más para el episodio de-presivo mayor). El trastorno depresivo breve recidivante se considera una variante residual, y sudiagnóstico no debe establecerse si hay antecedentes de episodio depresivo mayor, episodio ma-níaco, episodio mixto o episodio hipomaníaco, o bien si se cumplen los criterios diagnósticospara el trastorno ciclotímico o el trastorno distímico. El trastorno del estado de ánimo indu-cido por sustancias se diferencia del trastorno que aquí se propone por el hecho de que los sín-tomas depresivos son debidos a los efectos fisiológicos directos de una droga (p. ej., alcohol o co-caína) o a los efectos secundarios de un medicamento (p. ej., esteroides) (v. pág. 379). El trastor-
  21. 21. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores 739 no del estado de ánimo debido a una enfermedad médica se diferencia de esta alteración en que los síntomas depresivos se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médi- ca (p. ej., hipotiroidismo) (v. pág. 375). Debido a que los síntomas depresivos son unas caracte- rísticas frecuentes de los trastornos psicóticos, no se deben considerar aisladamente cuando apa- rezcan exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. El trastorno depresivo breve recidivante comparte algunas características con el trastorno límite de la personalidad (p. ej., en ambos hay síntomas depresivos breves y episódicos, como son tris- teza o ideas de suicidio). Cuando coincidan un trastorno de la personalidad y un trastorno depre- sivo breve recidivante, pueden diagnosticarse ambos (en este caso el trastorno depresivo breve re- cidivante se considera un trastorno depresivo no especificado). La relación entre el trastorno de- presivo breve recidivante y otros trastornos recogidos en este apéndice (p. ej., trastorno depresivo menor, trastorno depresivo de la personalidad y trastorno mixto ansioso-depresivo), así como con otros trastornos de la personalidad, todavía no está clara, pero es probable que puedan solaparse ampliamente entre ellos. s Criterios de investigación para el trastorno depresivo breve recidivante A. Se cumplen los criterios diagnósticos para un episodio depresivo mayor, con ex- cepción de su duración (v. pág. 333). B. Los períodos depresivos descritos en el Criterio A duran un mínimo de 2 días y menos de 2 semanas. C. El episodio depresivo tiene lugar al menos una vez al mes en 12 meses consecu- tivos y no se asocia al ciclo menstrual. D. El episodio depresivo provoca malestar clínicamente significativo o deterioro so- cial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., droga, fármaco) o de una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. F. Nunca ha habido un episodio depresivo mayor (v. pág. 333) y no se cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno distímico. G. Nunca ha habido un episodio maníaco (v. pág. 338), un episodio mixto (ver pági- na 341) o un episodio hipomaníaco (v. pág. 344) y no se cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno ciclotímico. Nota: Esta exclusión no debe aplicar- se si los episodios maníaco, mixto o hipomaníaco son inducidos por sustancias o por un tratamiento. H. La alteración del estado de ánimo no aparece exclusivamente durante una esqui- zofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo, un trastor- no delirante o un trastorno psicótico no especificado.

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