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  1. 1. Sistema de salud dePerúartículo dE rEvisiónJacqueline Elizabeth Alcalde-Rabanal, MSP,(1)Oswaldo Lazo-González, PhD,(2)Gustavo Nigenda, PhD.(1)Alcalde-Rabanal JE, Lazo-González O, NigendaG.Sistema de salud dePerú.Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S243-S254.ResumenEn este trabajo se describen las condiciones generalesdesalud de la población peruana y, con mayor detalle, elsistemaperuano de salud: su estructura y cobertura, sus fuentesdefinanciamiento, los recursos físicos, materiales yhumanoscon los que cuenta, y las actividades de rectoría que enélse desarrollan. Asimismo se discute el estado en el queseencuentran la generación de información y lainvestigación, yla participación de los ciudadanos en la gestión yevaluacióndel sistema. El artículo concluye con una discusión delasinnovaciones más recientes, dentro de las que destacan elSe-guro Integral de Salud, el sistema de EmpresasPrestadoras deSalud, el proceso de descentralización y los ComitésLocalesde Administración de Salud. El reto principal queenfrenta estesistema es ampliar la atención a la salud a poco más de10%de la población que todavía no recibe servicios básicos.Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; PerúAlcalde-Rabanal JE, Lazo-González O, NigendaG. The health system of Peru.Salud Publica Mex 2011;53 suppl 2:S243-S254.AbstractThis paper describes the health conditions in Peru and,withgreater detail, the Peruvian health system, including itsstruc-ture and coverage, its financial sources, its physical,materialand human resources, and its stewardship functions. Italsodiscusses the activities developed in the informationandresearch areas, as well as the participation of citizens intheoperation and evaluation of the health system. Thearticleconcludes with a discussion of the most recent innovations,including the Comprehensive Health Insurance, theHealthCare Enterprises system, the decentralization process andthe Local Committees for Health Administration. The mainchallenge confronted by the Peruvian health system istheextension of coverage to more than 10% of thepopulationpresently lacking access to basic health care.Key words: health system; social security; Peru
  2. 2. Sistema de salud de Perú(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública.México. (2) Universidad Peruana Cayetano Heredia. Perú.Fecha de aceptado: 28 de marzo de 2011Solicitud de sobretiros: Jacqueline Elizabeth Alcalde-Rabanal. Centro de Investigación en Sistemas deSalud,Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos,México.Correo electrónico: jackeline.alcalde@gmail.com;jackeline.alcalde@yahoo.comsalud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S243
  3. 3. Seguro Social(EsSalud)EPSartículo dE rEvisión Alcalde-Rabanal JE y col.SectorPúblico PrivadoRégimen subsidiado o contributivo indirecto Régimen contributivo directo Régimen privadoFuentesGobierno HogaresContribucionesgubernamentales Gobierno Hogares EmpleadoresCooperación nogubernamentalFondosCompradoresMinisterio de Salud(MINSA) GobiernosregionalesSeguroIntegral deSaludMinisteriodeDefensaMinisteriodel InteriorPNPSegurosPrivadosInstitutos especializados, Hospitales, Hospitales, Hospitales, Prestadoreshospitales yestablecimientoscentros institutos cas, fines de lucroProveedores de primer nivel de atención de las Fuerzas especializados, y farmaciasdel MINSA y lasDireccionesArmadas y policlínicos y fines de lucroRegionales de Salud Policiales puestos de saludde EsSALUDPoblación Militares y Trabajadores del Población PoblaciónUsuarios pobre y/onoaseguradapolicías ysusdependientesector formal ysus dependientescon capacidadde pagosin capacidadde pagoPNP: Policía Nacional delPerúEPS: Entidades Prestadoras deSaludFuente: Referencia24El sistema de salud del Perú tiene dos sectores, el público y el privado. Para la prestación de servicios de salud, el sector público se divide en régimensubsidiado o contributivo indirecto y régimen contributivo directo, que es el que corresponde a la seguridad social. El gobierno ofrece servicios desalud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos variables sujetos a la discrecionalidad de lasorganizaciones o a través del Seguro Integral de Salud (SIS). La prestación de servicios tanto para el régimen subsidiado de población abierta comopara la población afiliada al SIS se realiza a través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e institutos especializadosque están ubicados en las regiones y en la capital de la república. El sistema de seguridad social en salud tiene dos subsistemas: el seguro social conprovisión tradicional (EsSalud) y la provisión privada (EPS). EsSALUD ofrece servicios de salud a la población asalariada y sus familias en sus propiasinstalaciones, pero desde la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en 1997, el sector privado le ha vendido serviciospersonales a EsSALUD a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Los militares, policías y sus familias tienen su propio subsistema de saludintegrado por las Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y la Policía Nacional del Perú (PNP). En el sector privado se distingue el privado lucrativoy el privado no lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas privadas especializadas y no especializadas,los centros médicos y policlínicos, los consultorios médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y losestablecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras. Como prestadores informales están los proveedores de medicinatradicional. El sector privado no lucrativo está clásicamente representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines de lucro. La mayorparte presta servicios de primer nivel y frecuentemente reciben recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, gobierno yhogares.ContextoDemografíaPerú tiene una población de 28 807 034 millones deha- bitantes. Poco menos de la mitad (49.7%) sonhombres y poco más de la mitad (50.3%) sonmujeres.1A nivel demográfico, los siguientes hechoshanmarcado el crecimiento de la población enPerú:2
  4. 4. • la disminución de la tasa de mortalidad infantil,que pasó de 159 por 1000 nacidos vivos en 1950 a21 por 1000 nacidos vivos en 2008;• el descenso en la tasa bruta de mortalidad, quepasóde 22.5 defunciones por 1000 habitantes en 1950 a5.5 en 2008;• el incremento en la esperanza de vida, que pasóde 45años en las mujeres y 43 en los hombres en 1950 a75años en las mujeres y 70 en los hombres en 2008, yS244 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
  5. 5. Sistema de salud de Perú artículo dE rEvisión• el descenso de la tasa global de fecundidad,que pasó de 6.8 hijos por mujer en 1950 a 2.41en el2008.La proporción de la población que se ubicaentre los 5 y los 15 años es cada vez menor. Lapoblación de menores de 15 años ha disminuido de42% en 1972 a 31% en 2005, mientras que laproporción de la población de adultos mayoresaumentó casi tres puntos porcentuales (6.4 a 9.1%)en los últimos 50 años y se estima que en lossiguientes 20 años aumentará al menos cinco puntospor- centuales más para alcanzar cerca de 14% en2025.3,4Perú ha experimentado también un aceleradopro-Cuadro Iindicadores básicos, Perú, 2008Población total 28 807034Esperanza de vida al nacer 73.1Esperanza de vida a los 60 años NDTasa de mortalidad general 5.5Tasa de mortalidad infantil 20Razón de mortalidad materna 185Prevalencia de diabetes NDPrevalencia de hipertensión arterial NDProporción de partos atendidos por personal calificado 72.6Cobertura devacunaciónceso de urbanización. En 2007 la población urbana del DPT en menores de 1 añoDPT en niños de entre 1 y 4años99%90%país alcanzó 76% y la rural 24%.5Lima continúa siendo Población con protección social en salud 12 098954el centro económico del país y concentra 54% del PIB.6Población sin protección social en salud 16 708080Los bolsones de pobreza se localizan en la periferiade lasGasto total en salud como porcentaje del PIB 4.5ciudades, en las zonas rurales de la sierra y en laselva.7,8Gasto total en salud per cápita* 385El rostro social del Perú de hoy es el de unapoblaciónbásicamente urbana, joven, subempleada y pobre.Perú es además un país multilingüe ypluricultural,con cerca de 70 grupos etno-lingüísticos agrupadosen16 zonas culturales, 5 666 comunidades campesinas y1 450 comunidades indígenas reconocidas por laConsti-tución.9La población indígena asciende a 8 793 295per-sonas, de los cuales ocho millones son quechua-andinos,603 mil aymaras y 190 295 indígenas amazónicosque seGasto público en salud comoporcentaje del gasto total en saludPorcentaje de hogares con gastoscatastróficos por motivos de saludFuente: Referencias 13-20* Dólares PPA (paridad de poderadquisitivo)59.43.2encuentran distribuidos en todo el territorio nacional.Condiciones de saludEn las últimas décadas se ha producido unamejora importante en la salud de la poblaciónperuana que se ha atribuido al proceso deurbanización, al incremento del nivel de instrucción,a mejoras en el acceso a ser- vicios de saneamientobásico, a cambios en los estilos de vida, a cambiosdemográficos y a la expansión de servicios de saludde primer nivel de atención.10Los niños quenacieron en el país en el periodo 1950-1955, porejemplo, presentaban una esperanza de vida de 44años. La esperanza de vida promedio hoy en Perúes de 73 años.11La mortalidad también sufrió cambios en lascausas de defunción y en la composición etaria. Acomienzos de los años cincuenta, las muertes enmenores de 5 años representaron 56% del total. Afines de los ochenta representaban 45% del total delas defunciones, siendo las principales causas demuerte las enfermedades respi- ratorias agudas y lasinfecciones digestivas.12En 2004 la primera causa demuerte seguían siendo las infecciones respiratoriasagudas, pero ocupaban el segundo y tercer
  6. 6. lugar las enfermedades isquémicas del corazón y lasenfermedades cerebrovasculares.Las principales causas de muerte entre las mujeresperuanas son las infecciones respiratorias agudas,perolas enfermedades no transmisibles ya empiezan a teneruna presencia creciente. De hecho, lasenfermedadesisquémicas del corazón y la enfermedadcerebrovascularson la segunda y tercera causa de muerte en este grupopoblacional (cuadro II).La misma situación se observa en los hombres, quefallecen sobre todo de infecciones respiratoriasagudas,enfermedades isquémicas del corazón, cirrosis y enfer-medad cerebrovascular (cuadro III).En la capital de la república se registran lasmásaltas tasas de muertes por accidentes de tránsito.21Dehecho, los perfiles de mortalidad al interior del país sonmuy heterogéneos. Los departamentos ubicados en laSierra Sur presentan tasas más altas de mortalidad porenfermedades transmisibles, ciertas afecciones origina-das en el período perinatal y causas externas que Limay Callao.La tasa de mortalidad infantil ha mostradounatendencia al descenso pero se mantienen brechasalinterior del país. Según la Encuesta Demográfica y desalud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S245
  7. 7. artículo dE rEvisión Alcalde-Rabanal JE y col.Cuadro IIdiez PrinciPales causas de muerte en mujeres, Perú, 2004Número Tasa* %1. Infecciones respiratorias agudas 5455 39.8 12.42. Enfermedades isquémicas del corazón 2 109 15.4 4.83. Enfermedad cerebrovascular 2 046 14.9 4.64. Septicemia, excepto neonatal 1 577 11.5 3.65. Enfermedades hipertensivas 1 536 11.2 3.56. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 1 490 10.9 3.47. Ciertas afecciones del periodo perinatal 1 431 10.4 3.28. Tumor del estómago 1 279 9.3 2.99. Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 1 141 8.3 2.610. Diabetes mellitus 1 008 7.4 2.3Las demás causas 24 961 182 57Total 44 033 - 100*Tasa por 100 000 mujeresFuente: Referencia 12Cuadro IIIdiez PrinciPales causas de muerte en hombres, Perú, 2004Número Tasa* %1. Infecciones respiratorias agudas 5 604 40.5 11.22. Enfermedades isquémicas del corazón 2 507 18.1 5.03. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 2 001 14.4 4.04. Enfermedad cerebrovascular 1 967 14.2 3.95. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 1 845 13.3 3.76. Septicemia, excepto neonatal 1 541 11.1 3.17. Enfermedades hipertensivas 1 402 10.1 2.88. Tumor de estómago 1 324 9.6 2.69. Tuberculosis 1 193 8.6 2.410. Tumor de próstata 1 100 7.9 2.2Las demás causas 29 645 214.0 59.1Total 50 129 - 100*Tasa por 100 000 hombresFuente: Referencia 12Salud 2000, la tasa de mortalidad infantil en el árearural fue de 45 defunciones por 1000 nacidos vivosen el área rural contra 24 en el área urbana.21En 2009la mortalidad infantil en las zonas rurales fue de27 contra 17 en las zonas urbanas. Estos datosmuestran un descenso del40% de las defunciones infantiles en el área rural yde29.2% en el áreaurbana.La razón de mortalidad materna también hadis-minuido de 318 por 100 000 nacidos vivos en elperiodo1980-1985 a 185 en2008.
  8. 8. Años de vida saludable perdidosSe estima que en 2004 se perdieron más de cincomillones de años de vida saludables (AVISA).22Deltotal de AVI- SAS perdidos, 43.2% se deben amuertes prematuras y56.8% a discapacidad. La razón de AVISA obtenidofue de183.4 por 1000 habitantes. Del total de AVISASperdidos,52.6% correspondieron a hombres y 47.4% amujeres.La mayor carga de enfermedad se atribuyó aenfer-medades no transmisibles (58.5%) y el segundo lugarS246 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
  9. 9. Sistema de salud de Perú artículo dE rEvisióna enfermedades transmisibles, maternas y perinatales(27.6%). Los accidentes y lesiones contribuyeroncon14.7% a la carga total deenfermedad.La principal causa de la pérdida AVISAS porenfer-medades no transmisibles correspondió a lasenferme-dades neuro-psiquiátricas (depresión,dependencia delalcohol y esquizofrenia). Se ha calculado que porestascausas se pierden 36 años de vida saludable porcada1000 habitantes. Los hombres pierden más AVISASporesta causa que las mujeres (40 versus 31).Estructura y coberturaEl sistema de salud del Perú tiene dos sectores, elpúblico y el privado. Para la prestación deservicios de salud, el sector público se divide en elrégimen subsidiado o contributivo indirecto y elcontributivo directo, que es el que corresponde a laseguridad social.En el sector público el gobierno ofrece serviciosde salud a la población no asegurada a cambio delpago de una cuota de recuperación de montosvariables su- jetos a la discrecionalidad de lasorganizaciones y por medio del Seguro Integral deSalud (SIS), que subsidia la provisión de servicios ala población que vive en con- diciones de pobreza ypobreza extrema. La prestación de servicios parael régimen subsidiado de población abierta oasegurada al SIS se realiza a través de la red deestablecimientos del Ministerio de Salud (MINSA),hospitales e institutos especializados que estánubicados en las regiones y en la capital de larepública.23El sistema de seguridad social en salud tienedos subsistemas: el seguro social con provisióntradicional (EsSalud) y la provisión privada(EPS). EsSALUD ofrece servicios de salud a lapoblación asalariada y sus familias en sus propiasinstalaciones, pero desde la promulgación de la Leyde Modernización de la Seguri- dad Social en 1997, elsector privado le ha vendido ser- vicios personales aEsSALUD a través de las Entidades Prestadoras deSalud (EPS). Los militares, policías y sus familiastienen su propio subsistema de salud integradopor las Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) yla Policía Nacional del Perú (PNP).24Adicionalmentese creó un Seguro Obligatorio de Accidentes deTránsito (SOAT) que cubre la atención poraccidentes.1En el sector privado se distingue el privadolucrati- vo y el privado no lucrativo. Forman partedel privado lucrativo las EPS, las aseguradorasprivadas, las clínicas privadas especializadas y noespecializadas, los centros médicos y policlínicos, losconsultorios médicos y odon- tológicos, loslaboratorios, los servicios de diagnóstico porimágenes y los establecimientos de salud dealgunas empresas mineras, petroleras yazucareras.6Como pres- tadores informales estánlos proveedores de medicina
  10. 10. tradicional: shamanes, curanderos, hueseros yparteras, entre otros.El sector privado no lucrativo estáclásicamente representado por un conjunto variadode asociaciones civiles sin fines de lucro dentro de lasque destacan los organismos no gubernamentales(ONG), la Cruz Roja Peruana, las Compañías deBomberos Voluntarios, las organizaciones deacción social de algunas iglesias (CARITAS,ADRA), los servicios de salud de parroquias de laIglesia Católica y las comunidades terapéuticas,entre otras. La mayor parte presta servicios deprimer nivel y frecuentemente reciben recursosfinancieros de cooperantes externos, donantesinternos, gobierno y hogares.¿Quiénes son los beneficiarios?En 2009 se promulgó la Ley Marco deAseguramiento Universal en Salud. La Ley tienecomo objeto establecer el marco normativo para elaseguramiento universal en salud a fin de garantizarel derecho progresivo de toda persona a unconjunto de intervenciones para diversas condicionesde salud y enfermedad con independencia de suinserción laboral.25diez hitos en la historia delsistema Peruano de salud1903 Creación de la Dirección General de Salubridad Pública1935 Creación del Ministerio de Salud Pública, Trabajo yPrevisiónSocial, hoy Ministerio de Salud1936 Creación de la Caja Nacional de Seguro Social Obrero1948 Creación del Seguro Social del Empleado1979 Establecimiento en la Constitución Política de laresponsabilidaddel Poder Ejecutivo de organizar un sistema nacional de saluddescentralizado y desconcentrado1980 Creación del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS)1997 Promulgación de la Ley de Modernización de la SeguridadSocialen Salud, que incorpora al sector privado y cambia de nombrea la institución pública (IPSS por ESALUD) y promulgación dela Ley General de Salud2001 Creación del Seguro Integral de Salud sobre la base delSeguroEscolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil2002 Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales que define las com-petencias y funciones del sector salud a ser transferidas desdeel Gobierno Nacional2006 Culminación de la transferencia de competencias yfuncionesen salud a los gobiernos regionales según lo establecido porlas leyes descentralizadorasFuente: Referencia26Los trabajadores del sector informal, losauto- empleados de zonas rurales (sectoragrícola) y los desempleados y sus familias, querepresentan alrededor de 58% de la población total,son los beneficiarios de los servicios del MINSA(cuadro IV).27salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S247
  11. 11. artículo dE rEvisión Alcalde-Rabanal JE y col.Cuadro IVcobertura de atención a la salud, Perú,2000 y 20082000 2008% %Población con protección social en salud 32.33 42.0Población con EsSALUD 19.7 20.0Población con SIS *- 18.0Población con otro tipo de seguro‡12.6 4.0Población sin protección social en salud 67.7 58.0Población totalFuente: Referencias 3 y 32100 100* En el año 2000 se incluye al Seguro Escolar Gratuito que setransforma en SIS‡En los años 2003-2005, la categoría “otro tipo de seguro” incluyea las EPS, seguros universitarios, seguro escolar privado y lasFuerzas Armadas y PolicialesLos beneficiarios del SIS, alrededor de 18% dela población, provienen en su mayoría de zonasrurales y urbanas marginales, donde el nivel depobreza es mayor.28Adicionalmente el SISbeneficia a mujeres no gestantes y varones mayoresde 17 años que viven en situación de extremapobreza y pobreza, tanto en pro- vincias ruralescomo urbanas, a condición que no tengancobertura de EsSALUD u otros regímenes deseguridad social.29Se han incorporado a esteseguro líderes de comedores populares, madresde menores beneficiarios del Programa deAlimentación Suplementaria “El Vaso de Leche”,madres que trabajan en guarderías infantilespúblicas (Wawa wasi), mujeres miembros de losComités Locales de Administración de Salud(comités de gestión) y limpiabotas.EsSALUD cubre aproximadamente a 20% de lapo- blación, los trabajadores del sector formal, losjubilados y sus familias. Presta servicios de salud ensus propias unidades de salud que estánlocalizadas principalmente en zonas urbanas.Los miembros de las fuerzas armadas ypoliciales, y sus familiares directos cuentan tambiéncon una red propia de establecimientos de saludy un equipo de profesionales.Los seguros privados y los serviciosprepagados ofrecen cobertura a poco menos de 2%de la población.Entre 10 y 20% de la población se encuentrato- talmente excluida del sistema de salud a pesar deque el Gobierno ha intentando, a través del MINSAy los gobiernos regionales, llegar a los máspobres.30,31Como puede observarse en el cuadro IV, laamplia- ción de la cobertura de protección social ensalud se debe sobre todo a la creación delSeguro Escolar Gratuito
  12. 12. (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI), unificadosenel actual SIS.¿En qué consisten los beneficios?Los beneficiarios de EsSalud, la Sanidad de las FuerzasArmadas y la Policía Nacional tienen un plan debenefi- cios denominado plan específico de salud concobertura de todas las necesidades de salud. Sinembargo, debido a la oferta insuficiente y largaslistas de espera para la atención, una parteimportante de los asegurados acu- de al sectorprivado lucrativo en zonas urbanas y a los serviciosestatales en zonas rurales.Por otro lado, EsSalud, dado su mayordesarrollo tecnológico, concentra la atención delmayor volumen de enfermedades crónicas de altocosto, ya que a él tien- den a afiliarse las personas conlos problemas de salud más serios. Se estima que de100% de los pacientes en diálisis, 95% se atienden enEsSalud. Lo mismo ocurre con 65% de los pacientescon sida bajo tratamiento y casi100% de los trasplantados de corazón, hígado ymédulaósea.33El impacto del SIS se refleja en el incrementodeluso de servicios de salud por los pobres y el partoins-titucional, que ha ascendido de 57.9% en 2000 a 70.4%en 2004.34Recientemente se aprobó el plan de beneficios deaseguramiento universal bajo la denominación de PlanEsencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) queconsis-te en una “lista priorizada de condiciones asegurablese intervenciones que como mínimo son financiadas atodos los asegurados.” El plan cubre 75% de lacargade morbilidad y debe ser provistoobligatoriamente,pero de manera diferenciada, por lasorganizaciones desalud públicas y privadas.35La regulación yfiscalizacióndel aseguramiento está a cargo de laSuperintendenciaNacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).Financiamiento¿Quién paga?El gasto de bolsillo sigue siendo la principal fuentede financiamiento de los servicios de salud. Sinembargo, en los últimos años se observa unimportante incremento del financiamiento de partedel gobierno.El 79% del financiamiento del MINSA en2007 provino de impuestos generales, 15% de lascuotas de recuperación y 6% de donaciones ytransferencias.El SIS se financia casi en su totalidad (94%) con re-cursos ordinarios provenientes del presupuestogeneral. El 6% restante de sus recursos proviene dedonaciones y contribuciones no reembolsables degobiernos regiona-S248 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
  13. 13. Sistema de salud de Perú artículo dE rEvisiónles, organismos de cooperación internacional,aportes de personas naturales, institucionespúblicas y privadas, y transferencias del FondoIntangible Solidario de Salud y recursosdirectamente recaudados en su operación.Las prestaciones de EsSalud se financiancon aportaciones de los empleadores, queequivalen a 9% del salario de los trabajadoresactivos. En el caso de los jubilados, el aporteproviene de los asegurados y equivale a 4% de laremuneración asegurable. Cuando el aseguradoelige acceder únicamente a los servicios de EsSalud,la totalidad del financiamiento se asigna a estainstitución, pero cuando decide acceder a serviciosmixtos (EsSalud y EPS), el financiamiento sedistribuye:6.75% para EsSalud y 2.25% para las EPS.En el subsector privado lucrativo elfinanciamientoestá a cargo del usuario a través del pago deseguros(primas, copagos deducibles) y pagos de bolsillo. Enelsubsector privado no lucrativo, los cooperantesexternoscanalizan recursos en calidad de donaciones de losdis-tintos cooperantes internacionales y otros agentesquerealizan donaciones internas para financiar serviciosdesalud en unidades públicas o privadas a la poblaciónsin seguridad social y en condiciones depobreza.36¿A cuánto asciende el gasto ensalud?En 2008 el gasto en salud de Perú como porcentajede su PIB fue de apenas 4.5%, porcentaje que semantiene casi invariable desde 1995.15El gasto percápita en salud es de 385 dólares paridad de poderadquisitivo.El gasto público asciende a 59.4% del gastototal y el gasto privado concentra el 40.6%restante.15Esta relación entre gasto público yprivado poco se ha modificado desde el año 2000.El grueso del gasto privado (75.4%) es gastode bolsillo y sólo 20.8% es gasto en segurosprivados.15¿Cómo se distribuyen estosrecursos?En 2007 alrededor de 37% del presupuesto delMINSA se dedicó a gasto de personal y obligacionessociales (vacaciones, compensaciones, gratificacionesy asigna- ción familiar, entre otras), 6.2% a gasto deobligaciones previsionales (pagos de seguridadsocial de salud a cargo de los empleadores y depensiones a cargo de los trabajadores) y 46% agasto en bienes y servicios. Los gastos de inversióny otros gastos de capital estuvieron por debajo de11%.En 2006 el gasto de EsSalud se distribuyó dela siguiente manera: 21% a la compra de bienes,55% a sueldos y salarios, 6.8% a gastos diversos degestión,1.3% a servicios a terceros y 2.3% aotros.
  14. 14. Los principales rubros de gasto de los hogaresson medicamentos, servicios de salud privados yservicios de salud públicos.Recursos¿Con qué infraestructura y equipo se prestanlos servicios de salud?En Perú se han realizado tres censos deinfraestructura sanitaria y recursos humanos delsector salud (1992, 1996 y 2005). En 2005 seregistraron 8 055 establecimientos de salud, de loscuales 93% pertenecían al sector público (cuadro V).3760% (146) de los hospitales, 84% (1 203) de los centrosde salud y la totalidad de los puestos de salud delsector público eran del MINSA. En el sector privadohabía 564 unidades, de las cuales 37% eran hospitalesy63%, centros de salud.Por lo que se refiere a la localización de lasunidadesde salud, alrededor de 90% de hospitales e institutosdesalud del MINSA se ubican en zonas urbanas, 7%enzonas urbanas marginales y 3% en zonas rurales.38Enlas zonas rurales, la infraestructura de servicios desaludconsiste básicamente en centros y puestos de saludquebrindan atención primaria. Los casos de mayorcomple-jidad se refieren a los establecimientos hospitalarios.En 2005 había en Perú 31 431 camasdisponibles,para una razón de 1.12 camas por 1 000 habitantes.Deltotal de camas hospitalarias en funcionamiento, 50%correspondían a hospitales del MINSA, 20.7% alasfuerzas armadas y 21.6% al sector privado.¿Con qué recursos humanos se prestan losservicios?En el sistema de salud peruano laboran alrededorde180 000 trabajadores, de los cuales 123 663pertenecenCuadro Vestablecimientos del sector salud, Perú,2004-2009Año2004CentrosHospitalesde salud441 1926Puestosde saludTotal5591 79582005 453 1932 5670 80552006 463 1972 5802 82372007 470 1990 5835 82952008 485 2049 6010 85442009 469 2321 6165 8955Fuente: Referencia36salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S249
  15. 15. artículo dE rEvisión Alcalde-Rabanal JE y col.al MINSA y 36 063 a EsSalud.39Las EPS cuentan conun total de 7 230 personas y las Sanidades de lasFuerzas Armadas y la Policía Nacional 14 587, entreprofesiona- les, técnicos y auxiliares de enfermería.Del total de profesionales de salud, 13% sonmé-dicos, 13% enfermeras, 6% trabajadorasobstétricas,42% técnicos y auxiliares de enfermería y 18%personaladministrativo. El 8% restante lo concentrandiversascategorías ocupacionales.40En la distribución de los recursos humanos ensaludse refleja la persistencia del centralismo en la capitaldela republica y en la costa urbana. En 2009 ladensidadpromedio de profesionales por 1 000 habitantes fuede9.2 para médicos, 9.5 para enfermeras y 3.3trabajadorasobstétricas.41Sin embargo, Lima concentra 53.19%delos médicos, 40.23% de las enfermeras, 44.25% delosodontólogos y 41.47% de los técnicos y auxiliaresdeenfermería.42Las facultades de medicina se incrementaron de13en 1960 a 28 en 2002; las escuelas de enfermería de 8 a42 en el mismo periodo.43En consecuencia, se haincre-mentado el número de egresados de medicina de951 a1 238 entre 1993 y 2003, y de enfermería de 1 402 a 1760.En este periodo se observa una tasa de crecimientodemédicos de 4% anual que no corresponde con la tasadecrecimiento demográfico, que fue de 1.77% poraño.44Apesar del déficit de profesionales de salud en lamayoríade departamentos del país, existe una baja ofertadepuestos de trabajo en las instituciones de salud, lo cualprovoca desempleo, subempleo y migración.Entre 1996y 2004, luego de un mínimo de dos años de habersalidodel país, no habían retornado al Perú 13 711médicos,7 340 enfermeras y 2 112odontólogos.¿Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es elnivelde acceso a ellos?Según la Dirección Ejecutiva de Registros y Drogas,en2005 había en el mercado peruano 15 257productosfarmacéuticos, de los cuales 65% eranmedicamentos deespecialidad farmacéutica, 33% agentes dediagnóstico,2% productos de origen biológico y 1% genéricos.45Para2007 el porcentaje corresponidnete a genéricos sehabíaincrementado a20%.46Formalmente, el gasto en medicamentos en2005 fuede 889 millones de dólares, de los cuales 5.4%corres-pondió a insumos médicos y 94.6% a medicamentos.El grueso de los medicamentos lo siguendistribu-yendo las farmacias y boticas, aunque su participaciónen la distribución de estos insumos disminuyó de 83 a70% entre 1995 y 2005. Esto se debe a la mayorpartici-pación de EsSalud y del MINSA, que han duplicado elvalor en dólares americanos de sus adquisiciones deme-
  16. 16. dicamentos e insumos médicos, llegando aconcentrar 14 y 10% del gasto en salud para elrubro medicamentos, respectivamente.¿Quién genera la información y quiénproducelainvestigación?Existen varias instancias que generan información ensalud, dentro de las que destacan el InstitutoNacional de Estadística e Informática (INEI), la redpública de información (MINSA, EsSalud, FFAA) ylos privados que tienen su propio sistema deinformación.El INEI es el órgano rector de los SistemasNacio- nales de Estadística e Informática del país. Esrespon- sable de los censos de población, lasproyecciones de población, la información sobreestadísticas vitales, las Encuestas de Demografía ySalud Familiar, la Encuesta Continua de Hogares yla Encuesta Nacional de Hogares con PropósitosMúltiples.La red pública de información se administradesde varias dependencias del MINSA: la OficinaGeneral Es- tadística e Informática (OGEI), laDirección General de Epidemiología y losprogramas o estrategias nacionales.La OGEI es la encargada de generarinformación en salud del MINSA, así como degestionar y normar el proceso de recolección,análisis, publicación y uso de la misma. El sistemade información almacena datos desde las unidadesde salud del MINSA y sus contrapartesregionales.47El Instituto Nacional de Salud (INS) tienecomo misión la promoción, desarrollo y difusiónde la inves- tigación científica. Sin embargo, noexiste un registro confiable de los investigadoresdedicados al área de la salud ni sobre la calidad desus investigaciones, mucho menos de laspublicaciones en revistas internacionalesindexadas.Rectoría¿Quién pone orden en el sector saludy cómo se regula laatención?Según el Decreto Legislativo 584 (Ley deOrganización y Funciones del Ministerio deSalud), el MINSA es la máxima autoridad sanitariay el ente rector del Sistema Nacional de Salud.48LaLey General de Salud (LGS) asig- na al MINSA ladirección y gestión de la política nacional de salud,así como la supervisión de su cumplimiento deconformidad con la política general del gobierno.Tam- bién establece que el gobierno es responsablede proveer los servicios de salud pública a toda lapoblación y que la salud individual es unaresponsabilidad compartida por el individuo, lasociedad y el Estado.49S250 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
  17. 17. Sistema de salud de Perú artículo dE rEvisiónA pesar de la normatividad existente y la creaciónde múltiples instancias para fortalecer la regulación,la capacidad rectora del gobierno es aún débil.La Dirección General de Salud de las Personasdel MINSA es responsable de normar los procesosrelacio- nados con la conducción, regulación,armonización de la provisión, aseguramiento ydesarrollo de funciones esenciales de saludpública.50La regulación de la salud ambientalcorresponde a la Dirección General de SaludAmbiental. La regulación de los productosfarmacéuti- cos corresponde a la Dirección Generalde Medicamen- tos, Insumos y Drogas.Entre los órganos desconcentrados para laregula- ción sanitaria destaca la Superintendenciade Entidades Prestadoras de Servicios, que, apartir de los cambios legales establecidos por la Leyde Aseguramiento Uni- versal, deberá convertirse enla SUNASA.Con la finalidad de fortalecer la rectoría enrecursos humanos en salud, en 2006 se aprobó laLey del Sistema de Evaluación, Acreditación yCertificación de la Cali- dad Educativa, que pretendenormar un conjunto de procesos para asegurar lacalidad educativa en todos sus niveles. Estedispositivo legal crea el Consejo de Evaluación,Acreditación y Certificación de la Educa- ciónSuperior (CONEAU), y al mismo tiempo define laobligatoriedad de la acreditación y certificación enlas profesiones de las ciencias de la salud yeducación.Finalmente, la LGS faculta al MINSA paraefec- tuar el control e inspección de losestablecimientos y servicios de salud, cualquieraque sea su naturaleza o modalidad de gestión. Sinembargo, esta función no se desempeñaregularmente, y la supervisión y control a losestablecimientos del MINSA es sobre todo de ordenpresupuestal/contable.Voz de los usuarios¿Cómo participan los ciudadanos en la gestióny evaluación delsistema?La LGS estipula el derecho de los ciudadanos adecidir libremente sobre las intervenciones que seles indi- que previa información: “ninguna personapuede ser sometida a tratamiento médico oquirúrgico, sin su consentimiento previo o el dela persona llamada legal- mente a darlo, sicorrespondiere o estuviere impedida de hacerlo” y“a que se le brinde información veraz, oportuna ycompleta.”49Igualmente es un derecho ciudadano participaren la gestión de la atención de salud. Desde 1994 seimpulsó un modelo de cogestión para unidades deprimer nivel
  18. 18. de atención denominado Programa deAdministración Compartida. En este modelo, elgobierno cede la ad- ministración de losestablecimientos a la comunidad organizadabajo el Comité Local de Administración de Salud(CLAS). En 2000 más de 1 242 establecimientos bajoesta modalidad atendieron aproximadamente seismillones de habitantes y actualmente se haimplemen- tado en 35% de los establecimientos delprimer nivel atención del MINSA.51En 2007 seaprobó además la Ley de Participación yCogestión Ciudadana para el primer nivel deatención con la finalidad de fortalecer einstitucionalizar la cogestión en salud.52Como parte de la inclusión de los usuarios enla vigilancia de los servicios de salud, en 2007 elMINSA organizó los Módulos del Buen Trato enSalud para recibir solicitudes de los usuarios ybuscar soluciones a sus inquietudes. Este mecanismocontribuye a abrir un espacio de participacióneficiente entre los usuarios y el prestador a través deun equipo de Promotores del Buen Trato. Frente alreclamo de los usuarios, se han contempladoalgunas líneas de acción para el corto plazo,como la puesta en marcha del voluntariado para losinstitutos y hospitales de Lima y Callao.¿Cómo perciben los usuarios la calidad de laatencióna lasalud?El documento de Política Nacional de Calidad enSalud señala que “pese a no contarse en el paíscon estudios de evaluación de la calidad deatención suficiente- mente integrales y rigurosos,a la luz de resultados parciales del proceso deautoevaluación de la atención materno-perinataly en menor grado de otros tipos de atenciones,es posible colegir que, no obstante los esfuerzosdesplegados por el Ministerio de Salud y lasdemás organizaciones proveedoras de salud, elnivel de calidad dista mucho de ser satisfactorio.Comple- mentariamente, la población percibebaja calidad en la atención que recibe según seconcluye de los estudios realizados anualmentepor la Universidad de Lima donde se aprecia nosólo un bajo nivel en la percepción de calidad, sinotambién una tendencia a seguir des- cendiendo,tanto para los hospitales del MINSA, como paralos de EsSalud.”53En 2004 poco más de 80% de los usuarios declaróestar “satisfecho” o “muy satisfecho” con losservicios recibidos por la seguridad social, cifra queaumentó a93.6% en 2007. Este último año, 88.5% de losencuestados declaró como “mejores” los serviciosofertados por EPS que los de EsSalud porqueofrecen una buena y rápida atención y medicinas decalidad.salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S251
  19. 19. artículo dE rEvisión Alcalde-Rabanal JE y col.Innovaciones¿Qué innovaciones recientes se hanimplantado?En el sistema de salud de Perú destacanpropuestas como los CLAS, el SIS, el sistema deEPS, el SOAT y la nueva Ley de Medicamentos conavances regulatorios importantes.54Cabedestacar también el proceso dedescentralización.Las mayores expectativas sociales están puestasen la implementación de la Ley de AseguramientoUniver- sal, aunque su adecuada ejecución suponeniveles de inversión pública que al parecer elactual gobierno no está dispuesto alcanzar. Unaampliación de la cobertura de protección alamparo de esta ley que no esté acom- pañada de unincremento y un fortalecimiento de la oferta correel riesgo de ser percibida como una medidademagógica que a la postre puede generarfrustración y descontento en la población.Finalmente, cabe mencionar el Programa deApoyo a los Más Pobres (JUNTOS) dirigido a lapoblación de mayor vulnerabilidad. Su finalidad escontribuir a la reducción de la pobreza y romper latransmisión inter- generacional de la pobrezaextrema. Este programa tiene componentes desalud muy importantes. Se inició a fines del 2005en 70 distritos con una cobertura de 22 299hogares. Actualmente abarca 14 departamentos,115 provincias y 638 distritos, y beneficia a 450 110hogares pobres.55¿Qué impacto han tenido las innovaciones másrecientes?En Perú no ha sido posible evaluar el impacto delas más recientes innovaciones, entre otrasrazones por- que se trata de un conjunto dereformas parciales y fragmentadas que nocuentan con un marco definido ni una orientaciónclara.Se sabe, sin embargo, que el seguro materno-infantil ha tenido un impacto positivo sobre elacceso al parto institucional de los segmentos máspobres de la pobla- ción y que el SIS amplió lacobertura del componente materno a los 24departamentos del territorio nacional. A diciembre de2006, los servicios de este seguro habíanun impacto importante en la gestión de recursosal introducir metodologías de programación,ejecución y seguimiento presupuestal porresultados, para los de- nominados programasestratégicos (Materno Perinatal y ArticuladoNutricional). Adicionalmente, se ha dado énfasis ala descentralización, y se han producido avan- ces enla estandarización de procedimientos de gestión yen el equipamiento de los establecimientos de salud.El programa JUNTOS se ha asociado a unau- mento significativo en la utilización deservicios de salud entre los más pobres y mejorasen gastos de alimentación, orientados haciaproductos de mayor calidad nutriticional.56¿Cuáles son los retos y lasperspectivasdel sistema de salud?Uno de los retos más importantes para el país eserra- dicar la exclusión sanitaria, que afecta a entre 10y 20% de la población nacional.Asimismo, el sistema de salud debe prepararsepara afrontar las consecuencias del envejecimientopobla- cional. Para ello es indispensable rediseñar sumodelo de atención con base en la atención primaria,haciendo énfasis en el incremento de la capacidadresolutiva de las unidades.El combate al rezago obliga también a fortalecerel saneamiento básico en las zonas rurales. Esindispensa- ble también sentar las bases de unnuevo contrato social entre los servicios de atencióny la población, basado en la corresponsabilidadindividual y colectiva sobre la sa- lud. Esto requiere,entre otras cosas, del fortalecimiento de ladescentralización y los CLAS.Perú también requiere de una sólida política defor- mación y desarrollo de recursos humanos quepermita responder a las nuevas necesidades.Finalmente, con la finalidad de materializar la po-lítica del SIS, es indispensable ampliar el gasto ensalud para llevarlo, por lo menos, a los nivelespromedio de la región.Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tenerconflicto de intereses.atendido más de un millón y medio de partos. El SIStiene registrados, además, a 2.7 millones de niñas y niñosmenores de 4 años y a más de 196 000 madrespobres, y atiende a más de siete millones de niños yjóvenes en edad escolar. A pesar de los serioscuestionamientos que rodean estas cifras, uno delos más grandes logros del SIS es el incremento dela cobertura de atención de personas de escasosrecursos.La reforma del sistema de finanzas impulsadapor
  20. 20. el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) ha tenido Referencias1. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Indicadoresdemográficos Perú 1950-2050. [consultado 2010 junio 5].Disponible en : http://www1.inei.gob.pe/perucifrasHTM/inf-dem/cuadro. asp?cod=3643&name=po03&ext=gif2. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú: Indicadoresdemográficos estimados por quinquenios 1950-2025. [consultado 2010junio 15]. Disponible en:http://www1.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0006/ANEX002.htmS252 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
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