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  1. 1. FORMULAIRE D'INFORMATION DE CRÉDIT REQUEST FOR CREDIT RATING 184, rue Merizzi St-Laurent Québec H4T 1S4 Tél.: (514)738-9009 Nom de la compagnie : Name of company : Adresse : Ville : Code postal : Province : Address : City : Postal code : Province : Téléphone : Fax : Internet : Telephone : Fax : E-Mail : Nature de l'entreprise : En affaire depuis : # d'employés : Nature of business : In business since : # of employees : Personne à contacter : Titre : Limite requise : Contact person : Title : Requested amout : No. de taxe provinciale : No. de taxe fédérale : Provincial tax number : Federal tax number : VEUILLEZ INCLURE VOTRE CERTIFICAT D'IMMATRICULATION / PLEASE INCLUDE COMPANY CERTIFICATE INFORMATION BANCAIRE BANK INFORMATION Nom de la banque : Contact : Name of bank : Contact : Adresse : Téléphone : Address : Telephone : # Transit : # de compte : Depuis quand : Transit # : Account # : Open since : RÉFÉRENCES-FOURNISSEURS REFERENCE OF SUPPLIERS Nom de la compagnie : Contact : Name of company : Contact : Adresse : Téléphone : Address : Telephone : Nom de la compagnie : Contact : Name of company : Contact : Adresse : Téléphone : Address : Telephone : Nom de la compagnie : Contact : Name of company : Contact : Adresse : Téléphone : Address : Telephone : J'autorise Cyberview Technology Inc. ou ses représentants, à prendre tous renseignements qu'ils jugeront nécessaires pour l'ouverture de mon compte. Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts. I, hereby, authorize Cyberview Technology Inc. or its representatives to take all necessary informations for the opening of my credit account. I, hereby, declare all informations given to be accurate and true. SIGNATURE DU CLIENT : DATE : SIGNATURE OF CUSTOMER : DATE : NOM EN LETTRE MOULÉES : PRINT NAME : VEUILLEZ SOUMETTRE PAR FAX AU 514-738-9668 PLEASE SEND BY FAX AT 514-738-9668

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