Metrorragia del tercer trim

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Metrorragia del tercer trim

  1. 1. Metrorragia del tercer trimestre del Embarazo<br />Tutor: Dr. Hugo Salinas<br />Alumno: Int. Roberto Jiménez.<br />4ta rotación Internado O-G.<br />
  2. 2. Introducción. <br />La hemorragia constituye actualmente la tercera causa de muerte materna precedida por el aborto y el SHE. <br />Fisiopatologicamente el riesgo perinatal está condicionado por una mayor morbimortalidad secundaria a prematurez y asfixia.<br />El materno a su vez esta condicionado por la hipovolemia y el shock.<br />
  3. 3. Introducción.<br />Una vez que se establece a partir de las 20-22 semanas (en teoría un feto viable), obliga al equipo a hospitalizar para precisar:<br />Estado materno <br />Estado Fetal<br />Precisar etiología<br />Definir el tratamiento<br />
  4. 4. Introducción.<br />En esta etapa las decisiones terapéuticas son un equilibrio entre el riesgo de la vida materna y obtener el menor compromiso fetal retardando lo que más se pueda la evacuación uterina.<br />
  5. 5. Epidemiología.<br />Ocurre aprox. en el 3-5% de los embarazos. <br />En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia ante parto en 1992 ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. <br />La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa.<br />
  6. 6. Etiología.<br />
  7. 7. Etiología.<br />
  8. 8. Evaluación Inicial.<br />Está centrado en analizar cuatro puntos que son de vital importancia: <br />Evaluar el estado general de la paciente y la edad gestacional del feto. <br />Una completa anamnesis dirigida para precisar la causa del sangrado<br />Ecografía precoz<br />Manejo inicial y estudio de laboratorio.<br />
  9. 9. Evaluación Inicial.<br />Evaluación del estado general: desde el ingreso se debe descartar compromiso hemodinámico de la paciente y del feto, por lo que una completa evaluación inicial debe incluir:<br />Control de signos vitales maternos<br />Evaluación de LCF<br />Tono uterino<br />Especuloscopía: para definir la cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas de genitorragia.<br />No realizar tacto vaginal hasta excluir diagnóstico de placenta previa.<br />
  10. 10. Evaluación Inicial.<br />Definir edad gestacional:<br />FUR segura<br />Ecografías previas o ecografía actual.<br />
  11. 11. Evaluación Inicial.<br />Anamnesis dirigida: <br />Episodios previos de sangrado (más característico de la placenta previa).<br />Presencia de dolor y sus características: <br />Inicio: paulatino-progresivo (contracciones), súbito (hipertonía). <br />Evolución: intermitente (dinámica), mantenido (hipertonía).<br />Rotura de membranas asociada o ausente.<br />Analizar factores de riesgo y características clínicas que diferencian los cuadros más frecuentes de metrorragia de la segunda mitad del embarazo.<br />
  12. 12. Evaluación Inicial.<br />
  13. 13. Evaluación Inicial.<br />
  14. 14. Evaluación Inicial.<br />Evaluación Ultrasonografica: <br />Vitalidad fetal.<br />Localización placentaria y localización del cordón umbilical <br />Perfil biofísico (PBF) y evaluación de líquido amniótico. <br />Estimación de peso fetal (EPF), anatomía fetal y de la edad gestacional si no se dispone de información previa.<br />
  15. 15. Evaluación Inicial.<br />Manejo de hallazgos que representen urgencia: en caso de que la paciente presente una hemorragia con signos de shock hipovolémico se debe iniciar la reposición en forma enérgica de volumen y/o hemoderivados en caso que los requiera.<br />
  16. 16. ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES<br />
  17. 17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA<br />
  18. 18. Definición y epidemiología. <br />También conocida como “abruptio Placentae”, se define como la separación prematura (después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto) de una placenta desde su zona de inserción normal.<br />Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales.<br />afecta al 1% de los partos<br />
  19. 19. Etiología y factores de Riesgo.<br />Hipertensión Arterial<br />Edad Materna y Paridad<br />Asociación Familiar<br />Raza<br />RPM y Parto Prematuro<br />Tabaquismo<br />DPPNI Previo<br />
  20. 20. Fisiopatología.<br />FR<br />Se inicia con una hemorragia al interior de la decidua basal, la que se comienza a disecar, dejando una fina capa adherida al miometrio. <br />Este hematoma al expandirse, produce separación, compresión y destrucción de la placenta adyacente. <br />
  21. 21. Fisiopatología.<br />Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento.<br />En caso que el hematoma diseque hasta alcanzar el borde placentario, puede haber exteriorización del sangrado. <br />A la inversa, si el hematoma no logra disecar los márgenes, se abre camino hacia la cavidad amniótica o el polo cefálico fetal comprime el segmento, puede presentarse como “hemorragia oculta”.<br />
  22. 22.
  23. 23. Diagnóstico.<br />Anamnesis y Examen físico:<br />Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor abdominal.<br />78% de los casos. Es sangre oscura, de inicio súbito. La cuantía no tiene una buena correlación con la gravedad del cuadro. <br />Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas.<br />Registro:<br />hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20% <br />Sufrimiento fetal hasta en un 60%.<br />Altura uterina: Aumentada. <br />Examen Pélvico: Una vez descartada la placenta previa, se puede realizar una visión con espéculo para buscar desgarros vaginales o cervicales y evaluar el sangrado vaginal.<br />
  24. 24. Diagnóstico. <br />Ecografía<br />Es poco sensible, pero pudiese mostrar una imagen hipoecogénica entre la pared del útero y placenta en caso de desprendimientos grandes. Es útil para descartar una placenta previa.<br />
  25. 25. Diagnóstico.<br />SHER<br />Grado I: Hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no está aumentada.<br />Grado II: Metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. SFA sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal.<br />Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: <br />Con CID<br />Sin CID. <br />Los casos de muerte materna se ven en este grupo.<br />
  26. 26. Manejo.<br />Con feto vivo: 80% de los casos y representa a las formas leve y moderada de DPPNI.<br />Pacientes con clínica sugerente de DPPNI con útero relajado:<br />Mayor a 36 semanas: interrupción del embarazo. <br />En gestaciones entre las 32 y 36 semanas, con maduración pulmonar: interrupción del embarazo. <br />Inmadurez pulmonar: considerar manejo expectante (tocolisis e inducción de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condición fetal).<br />Pacientes con útero hipertónico: <br />El desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%.<br />Si el feto es viable está indicada la interrupción por cesárea sin demora (a menos que el parto sea inminente).<br />
  27. 27. Manejo.<br />Con un óbito fetal: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del cuadro.<br />El desprendimiento placentario es superior al 50%, las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CID es de un 30%. <br />Se debe favorecer un parto vaginal expedito.<br />Previo a la inducción del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinámico y hemostático.<br />
  28. 28. Placenta previa.<br />
  29. 29. Definición y clasificación:<br />Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI). <br />Clasificación:<br />Placenta previa oclusiva total.<br />Placenta previa oclusiva parcial<br />Placenta previa marginal<br />Placenta previa de inserción baja<br />
  30. 30. Antecedentes.<br />La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167). <br />En nulíparas la incidencia es de 0,2% <br />Grandes multíparas la tasa puede llegar a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.<br />FR: Cesárea previa. <br />Incidencia posterior a una cesárea es cercana al 1%. En pacientes que ha sido sometidas a 4 o más cesáreas la incidencia es del 10%.<br />Edad materna sobre 40 años<br />Tabaquismo<br />EM<br />
  31. 31. Clínica.<br />El signo cardinal es la hemorragia que usualmente es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud variable y repetitiva. <br />El sangrado genital está presente en el 80% de los casos<br />un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina<br />un 10% permanece asintomática<br />Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. <br />Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.<br />
  32. 32. Antecedentes.<br />Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre. <br />Sin embargo, la placenta previa se asocia con la duplicación en la tasa de malformaciones (SNC, GI, CV). <br />La PP también se asocia a un aumento en las presentaciones viciosas, RPM y RCIU.<br />
  33. 33. Diagnóstico.<br />Ecografía:<br />La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93-95% de los casos. <br />La ecografía tranvaginal es el goldstandard para el diagnóstico de placenta previa. <br />En casos de duda diagnóstica<br />Logra definir en forma precisa la relación entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. <br />Tejido placentario sobre o a menos de 2 cm del orificio cervical interno hacen el diagnóstico.<br />
  34. 34. Manejo.<br />Hemorragia severa: 30% o más de su volemia, es (hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso). <br />Soporte vital e interrupción inmediata por cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.<br />Se aconseja realizar una histerotomía segmentaria arciforme si el segmento es amplio. <br />Algunos autores recomiendan la histerotomía corporal vertical en caso de:<br />Falta de Formación del Segmento, <br />Presentación transversa<br />Placenta previa anterior.<br />
  35. 35. Manejo.<br />Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la volemia (hipotensión ortostática, y sangrado genital moderado). <br />Depende de la edad gestacional y de la evaluación de madurez pulmonar fetal:<br />Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por cesárea.<br />Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces). <br />Entre las 34 y 36 semanas de gestación:verificar madurez pulmonar fetal. <br />Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por cesárea (si el líquido es inmaduro, considerar el uso de corticoides).<br />
  36. 36. Manejo.<br />Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica. <br />La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. <br />En casos seleccionados se puede plantear un manejo ambulatorio (observación hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicación telefónica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar). <br />Otras Medidas:<br />Administración de suplementos de Hierro <br />Evitar la constipación<br />Control clínico y ecográfico seriado. <br />
  37. 37. Manejo.<br />Placenta previa asintomática: La conducta depende del tipo de placenta previa.<br />Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar. <br />En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.<br />
  38. 38. Rotura de vasa previa.<br />
  39. 39. Definición.<br />Es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación. Estos discurren desprotegidos de cordón umbilical o de tejido placentario, lo que los hace altamente vulnerables y susceptibles de ruptura en cualquier momento del embarazo, principalmente en el momento del parto.<br />Cuando uno de estos vasos se encuentra cerca del OCI, puede romperse y causar hemorragia fetal. <br />Además se pueden comprimir los vasos ocasionando asfixia y muerte fetal.<br />
  40. 40. Tipos.<br />Vasa Previa tipo I<br />Cruzan por el segmento uterino debido a una inserción velamentosa del cordón (inserción en las membranas).<br />Vasa Previa tipo II<br />Cruce de vasos fetales entre uno o mas lóbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas).<br />
  41. 41. Epidemiologia.<br />Es una condición poco frecuente. <br />La incidencia varía entre 0.1% y 1.8% de los embarazos. <br />La mortalidad fetal ha sido descrita hasta en un 60% con membranas íntegras y del 75% con membranas rotas.<br />
  42. 42. Datos.<br />Triada:<br />Ruptura de membranas<br />Sangrado vaginal indoloro<br />Sufrimiento fetal agudo.<br />1996 el primer dg, evoluciono con cesárea electiva a las 35 semanas (RN sano).<br />
  43. 43. Clínica.<br />Sospechar ante un sangrado genital de inicio agudo que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas. <br />La ruptura de las membranas puede terminar en la exsanguinación fetal (dado que el sangrado activo en este caso es de origen fetal).<br />Se asocia a cambios agudos en el patrón cardiaco del feto <br />Dado que la volemia fetal es pequeña, incluso sangrados mínimos pueden producir inestabilidad hemodinámica fetal y muerte.<br />Clásicamente hay taquicardia fetal seguida de bradicardia, <br />con aceleraciones intermitentes. <br />
  44. 44. Diagnóstico.<br />Diagnóstico: La ecografía transvaginal y el doppler son las herramientas más efectivas para el diagnóstico antenatal.<br />Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.<br />En toda mujer que por alguna razón se solicita cervicometria.<br />
  45. 45. Diagnóstico.<br />El diagnóstico antenatal es de vital importancia.<br />En un estudio se encontró una sobrevida del 97% en casos de diagnóstico antenatal, en comparación al 47% de sobrevida en el grupo en que no hubo diagnóstico prenatal.<br />Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.<br />
  46. 46. Rotura uterina<br />Solución de continuidad no quirúrgica del útero que ocurre antes o durante el trabajo de parto.<br />Incidencia muy baja.<br />FR: Cicatriz de cesárea anterior previa.<br />
  47. 47. Antecedentes.<br />Multiparidad<br />Macrosomía<br />Uso de ocitocina<br />Distocias de presentación.<br />
  48. 48. Cuadro clínico.<br />Multípara con trabajo de parto prolongado, desproporción céfalo pélvica no diagnosticada, distocias de presentación o uso de oxitocina para inducción.<br />Dolor abdominal intenso o con sensibilidad generalizada, Genitorragia de aparición brusca, con CEG, cese de la DU.<br />Palpación de partes fetales<br />
  49. 49. Manejo.<br />Cesárea de Urgencia<br />Intentar reparar cuando se pueda<br />Histerectomía.<br />
  50. 50. Resumen.<br />
  51. 51. Fin (al Fín!).<br />

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