Angina estable

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Manejo de Angina de pecho estable, a partir de las guías de practica clínica. Contiene también el análisis de un caso clínico.

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Angina estable

  1. 1. ANGINA ESTABLE E.M. BRENDA PAULINA GARCIA ESCALERA E.M. ANA RITHA LUÉVANO GARCÍA E.M. EDNA JUDITH RAMÍREZ CERNIO
  2. 2. Caso Clínico Masculino de 48 años de edad, acude a consulta debido a presentar dolor torácico. El tiene antecedentes de tabaquismo desde los 18 años, fumando 1 cajetilla diaria hasta el momento, hipertensión desde hace 2 años sin tratamiento regular. Ha estado sometido a situaciones de stress familiar y económico desde hace 1 año. Niega dislipidemia, diabetes mellitus. Refiere que acudió con el cardiólogo hace 1 año y se le realizaron estudios de imagen, electrocardiograma y prueba de esfuerzo y se le diagnostico que era portador de angina de pecho. Se le indicó metoprolol 100 mg cada 24 hs, mononitrato de isosorbid 20 mg cada 24 hs, acido acetilsalicílico 100mg diarios e isosorbid sublingual de 5 mg ( NTG SL ) en caso de dolor. Refiere que cuando camina durante periodos prolongados aparece el dolor pero cede al reposo y en ocasiones al aplicarse una tableta de NTG SL.
  3. 3. Caso Clínico Refiere que acude debido a que posterior a realizar ejercicio nota dolor precordial, tipo opresivo, irradiado a cuello y espalda se coloca una tableta de NTG SL cediendo el dolor. A la Exploración física se encuentra con TA 180-/100 mmhg., FC 90 x minuto, Glicemia capilar 180 mg., los Ruidos Cardiacos son rítmicos, choque de la punta desviada a la izquierda, no hay soplos ni tercer ruido, los campos pulmonares están limpios. Se realizan exámenes de laboratorio resultando la BH, ES, TROPONINA Y MB normales. La glicemia 190mg, colesterol 320, triglicéridos 240mg y el electrocardiograma mostró ritmo sinusal, hipertrofia de ventrículo izquierdo y ausencia de cambios de tipo isquémico. La rx de tórax muestra solo discreta rectrificacion de perfil de ventrículo izquierdo. Se aplica captopril SL descendiendo la TA a 140/85 y es egresado.
  4. 4. Angina estable ◦ La angina estable es el dolor asociado con un aporte insuficiente de sangre y oxígeno en el corazón producido por actividad física o estrés emocional. ◦ Su principal sustrato fisiopatológico lo constituye la aterosclerosis coronaria. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  5. 5. Cuadro clínico ◦ Dolor ◦ Opresión ◦ Pesantez ◦ Compresión ◦ Asfixia ◦ Falta de aire Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  6. 6. ◦ Signo de Levine positivo ◦ 2-5 minutos ◦ Dolor  puede irradiarse hacia ◦ Hombro ◦ Brazo ◦ Antebrazo ◦ Mano ◦ Espalda ◦ Cuello ◦ Mandíbula ◦ Epigastrio Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  7. 7. Clasificación Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  8. 8. Factores de riesgo coronario Modificables ◦ DM ◦ HAS ◦ Tabaquismo ◦ Dislipidemias ◦ Obesidad ◦ Sedentarismo No modificables ◦ Carga genética ◦ Hombres > 40 ◦ Mujeres > 50 Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  9. 9. Que se hace en 1er nivel? ◦ 2 o mas factores de riesgo coronario = referir a 2º nivel ◦ Control de factores de riesgo ◦ Iniciar manejo con ácido acetilsalicilico (80 – 325 mg/dia) y pravastatina (40 mg/dia) independientemente de niveles de colesterol en sangre. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  10. 10. Diagnóstico clínico ◦ Hacer diagnóstico diferencial del dolor anginoso: ◦ TEP ◦ HAP ◦ Pericarditis ◦ Disección aortica ◦ ERGE ◦ Sx de Tietze ◦ Radiculopatías Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  11. 11. ECG ◦ 12 derivaciones, en reposo ◦ Normal en el 50% de los pacientes ◦ Infarto antiguo de miocardio (ocacionalmente) ◦ Cambios en ST ◦ Cambios en la onda T ◦ Hipertrofia VI ◦ Trastornos en la conducción Trastornos pericárdicos Valvulopatias Fármacos Angustia Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  12. 12. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  13. 13. Prueba de esfuerzo ◦ Diagnóstico y pronóstico ◦ Depresión de ST ◦ Molestias torácicas ◦ Trastornos de la conducción y arritmias  sin valor diagnóstico ◦ Falsos positivos ◦ Varón asintomático menor de 40 años ◦ Mujer pre menopáusica ◦ Digital y antiarrítmicos ◦ Trastornos en la conducción ◦ Contraindicaciones ◦ Angina en reposo en 48 horas ◦ Trastornos del ritmo ◦ Miocarditis aguda ◦ IC no controlada ◦ HTA pulmonar ◦ Endocarditis infecciosa activa Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  14. 14. Criterios de alto riesgo •Desnivel ST > 20 mm •Desnivel ST Etapa I > 1 mm •Desnivel ST: varias derivadas •Desnivel ST > 5’ recuperación •Esfuerzo < 4 Mets y/o < FC •Respuesta presora anormal •Arritmias ventriculares Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  15. 15. GuíadePrácticaClínicaDiagnósticoyTratamientodela CardiopatíaIsquémicaCrónica.IMSS.ISBN978-607-8290-09-3
  16. 16. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  17. 17. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  18. 18. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  19. 19. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  20. 20. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  21. 21. Tratamiento ◦ Medidas no farmacológicas ◦ Tx farmacológico ◦ Procedimientos de revascularización percutánea ◦ Revascularización quirúrgica Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  22. 22. Tx no farmacológico Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  23. 23. Tx farmacológico: prevención secundaria ◦ Hipolipemiantes: ◦ Pravastatina ◦ Atorvastatina ◦ Ezetimiba: inhibe absorción intestinal de colesterol, cuando no se alcanzan metas terapéuticas aun con dosis óptimas de estatinas. ◦ Bezafibrato: hipertrigliceridemia. Cuidado con miositis. ◦ Antiagregantes plaquetarios: ◦ Ácido acetilsalicilico ◦ Clopidogrel: pacientes con stent o contraindicación aspirina. ◦ Remplazo hormonal estrogénico: ???? Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  24. 24. Tx farmacológico: control de síntomas ◦ Nitratos: vasodilatadores ◦ Fenómeno de tolerancia, este se disminuye si se evitan preparados de larga duración o se usan horarios discontinuos. ◦ Dinitrato de isosorbida ◦ Se usan hasta revascularización y 3 meses posteriores. ◦ Ca antagonistas: ◦ BB insuficientes ◦ Angina no aterosclerosa. ◦ Angina + HTA ◦ Amlodipino, verapamilo, etc. ◦ BB: ◦ Metoprolol Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  25. 25. Riesgo de IAM ◦ DM, HTAS, tabaquismo, colesterol total elevado, edad avanzada, síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, el patrón de ocurrencia (inicio reciente o progresiva), la gravedad de la angina de pecho, sobre todo si no responde a la terapia, ha sido demostrado que son predictivos de resultados adversos en pacientes con angina estable. ◦ Estudio Framingham mostró que hombres y mujeres con una presentación clínica inicial de angina estable, la incidencia en dos años de muerte por IAM es de 14.3 en hombres y 6.2 en mujeres. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  26. 26. Tx farmacológico: medicamentos adyuvantes ◦ Inhibidores del eje renina-angiotensina ◦ Disfunción de VI ◦ Sobrevivientes a un infarto ◦ Antiarritmicos ◦ Anticoagulantes Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  27. 27. Chronic estable angina guidelines – is there an emerging international consensus. Volume 19 Supplement 2 | July–September 2012 | The British Journal of Cardiology | S5
  28. 28. Tx intervencionista Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  29. 29. Tx quirúrgico Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  30. 30. Chronicestableanginaguidelines–isthereanemerging internationalconsensus.Volume19Supplement2|July– September2012|TheBritishJournalofCardiology|S5
  31. 31. ANÁLISIS DEL CASO
  32. 32. Mejoras en el Tx. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  33. 33. ◦ Ya toma: metoprolol 100mg diarios, ASA 100mg diarios, mononitrato de isosorbid 20mg diarios, isosorbid sublingual 5mg (dolor). ◦ Estatinas: pravastatina, atorvastatinas --> Cardiólogo ◦ Calcioantagonista (HTAS): amlodipino, felodipino, verapamilo... ◦ IECA's (HTAS): captopril, enalapril --> efecto protector met y renal, TOS (tabaquismo) Mejoras en el Tx. Farmacológico
  34. 34. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  35. 35. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  36. 36. Preguntas ◦ QUE ES MEJOR EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLE…TRATAMIENTO MEDICO O ENVIO A CATETERISMO Y REALIZACION DE ANGIOPLASTIA ◦ CUAL EL TOPE EN EL USO DE BTABLOQUEADORES: LA FC O LA PRESION ARTERIAL? ◦ COMO MINIMIZO LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS EN EL USO CRONICO ◦ UNA DUDA…LAS ESTATINAS TIENE EFECTO SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROSA EN EL CASO DE LA ANGINA PECHO Y DEBEN INDICARSE A TODO PACIENTE AUNQ QUE NO TENGAN JHIPERCOLESTEROLEMIA
  37. 37. Chronicestableanginaguidelines–isthereanemerging internationalconsensus.Volume19Supplement2|July– September2012|TheBritishJournalofCardiology|S5
  38. 38. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehl002
  39. 39. Preguntas ◦ QUE ES MEJOR EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLE…TRATAMIENTO MEDICO O ENVIO A CATETERISMO Y REALIZACION DE ANGIOPLASTIA ◦ CUAL EL TOPE EN EL USO DE BTABLOQUEADORES: LA FC O LA PRESION ARTERIAL? ◦ COMO MINIMIZO LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS EN EL USO CRONICO ◦ UNA DUDA…LAS ESTATINAS TIENE EFECTO SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROSA EN EL CASO DE LA ANGINA PECHO Y DEBEN INDICARSE A TODO PACIENTE AUNQ QUE NO TENGAN JHIPERCOLESTEROLEMIA
  40. 40. ◦ Los betabloqueadores no se debe usar en los casos de infarto al miocardio que cursen con bradicardia, presión sistólica menor a 100 mmHg, o en pacientes con datos de insuficiencia cardiaca. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Metoprolol.htm
  41. 41. Preguntas ◦ QUE ES MEJOR EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLE…TRATAMIENTO MEDICO O ENVIO A CATETERISMO Y REALIZACION DE ANGIOPLASTIA ◦ CUAL EL TOPE EN EL USO DE BTABLOQUEADORES: LA FC O LA PRESION ARTERIAL? ◦ COMO MINIMIZO LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS EN EL USO CRONICO ◦ UNA DUDA…LAS ESTATINAS TIENE EFECTO SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROSA EN EL CASO DE LA ANGINA PECHO Y DEBEN INDICARSE A TODO PACIENTE AUNQ QUE NO TENGAN JHIPERCOLESTEROLEMIA
  42. 42. Tx farmacológico: control de síntomas ◦ Nitratos: vasodilatadores ◦ Fenómeno de tolerancia, este se disminuye si se evitan preparados de larga duración o se usan horarios discontinuos. ◦ Dinitrato de isosorbida ◦ Se usan hasta revascularización y 3 meses posteriores. ◦ Ca antagonistas: ◦ BB insuficientes ◦ Angina no aterosclerosa. ◦ Angina + HTA ◦ Amlodipino, verapamilo, etc. ◦ BB: ◦ Metoprolol Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  43. 43. Preguntas ◦ QUE ES MEJOR EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLE…TRATAMIENTO MEDICO O ENVIO A CATETERISMO Y REALIZACION DE ANGIOPLASTIA ◦ CUAL EL TOPE EN EL USO DE BTABLOQUEADORES: LA FC O LA PRESION ARTERIAL? ◦ COMO MINIMIZO LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS EN EL USO CRONICO ◦ UNA DUDA…LAS ESTATINAS TIENE EFECTO SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROSA EN EL CASO DE LA ANGINA PECHO Y DEBEN INDICARSE A TODO PACIENTE AUNQUE NO TENGAN HIPERCOLESTEROLEMIA
  44. 44. ◦ Las estatinas son capaces de producir efectos benéficos sobre la función endotelial tales como una disminución en la expresión de marcadores inflamatorios y de comunicación celular, con un importante impacto en el desarrollo de la placa aterosclerosa. ◦ Por eso con 2 o mas factores de riesgo coronario iniciar manejo con pravastatina (40 mg/dia) independientemente de niveles de colesterol en sangre. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3
  45. 45. Dr. Austreberto Martínez Niesmo MEDICO GENERAL UAA CED. PROF. 92450 OKABE Blvd. Luis Donaldo Colosio No. 1232 Col. Lomas del Campestre Tels. 993-61-24 y 993-22-14 Nombre: Enrique Morales Hernández Edad: 48 años Diagnóstico: Angina estable 1. Ácido acetilsalicilico (Aspirina Protect) tabs. 100 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir. 2. Atorvastatina (Atorlip) tabs. 20 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir. 3. Mononitrato de isosorbida (Monocorat MR) tabs. 20 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir. 4. Amlodipino (Norvas) tabs. 5 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir. 5. Losartan (Cozaar) comprimidos 50 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir. 6. Isosorbid sublingual (Isosorbid MR) tabs. 5 mg 1 tab sublingual en caso de dolor.
  46. 46. Dr. Austreberto Martínez Niesmo MEDICO GENERAL UAA CED. PROF. 92450 OKABE Blvd. Luis Donaldo Colosio No. 1232 Col. Lomas del Campestre Tels. 993-61-24 y 993-22-14 Nombre: Enrique Morales Hernández Edad: 48 años Diagnóstico: Angina estable • Interconsulta nutrición para modificación de dieta. • Interconsulta a endocrinología por hiperglicemia. • Suspender el tabaco • Cita en un mes.
  47. 47. Bibliografía ◦ Chronic estable angina guidelines – is there an emerging international consensus. Volume 19 Supplement 2 | July–September 2012 | The British Journal of Cardiology | S5 ◦ Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3 ◦ Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehl002 ◦ http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Metoprolol.ht m

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