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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS

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Aula do Módulo de História da Medicina e da Bioética - Centro de Ciências Médicas/UFPB. Profa. Rilva Muñoz

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS

  1. 1. A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Módulo de História da Medicina e da Bioética Centro de Ciências Médicas – UFPB Profa. Rilva Lopes de Sousa Muñoz
  2. 2. É 1804. Um médico ouve as palavras de sua paciente, que diz: “Doutor, eu não quero morrer. Diga-me o que fazer” O médico responde: “Dona Alzira, vamos tratar sua doença com essas sanguessugas, que limparão seu sangue da doença. Isso, combinado com repouso absoluto no leito, vai curar a senhora". A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS É 2017. Um paciente com câncer diz ao seu médico: "Doutor, eu não quero morrer. Ouvi falar sobre um novo tratamento experimental que está sendo testado nos Estados Unidos e quero me inscrever no estudo. Eu também quero ter o acompanhamento de um especialista em medicina paliativa e de um nutricionista...
  3. 3. • A definição e o conteúdo das representações sociais da cura sempre foram determinados pelas configurações sócio-políticas e econômicas vigentes • O comportamento dos dois personagens principais do processo de cura - o “curandeiro” e o doente – reflete o contexto socioeconômico e intelectual-científico de cada época • Usando suas prerrogativas de cura, o médico tem exercido uma função de controle social ao longo da História: “Paternalismo” A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS
  4. 4. A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS • Por gerações, as palavras do médico foram aceitas como inquestionáveis, a serem apenas obedecidas pelo paciente: relacionamento baseado no modelo da relação entre pais e filhos – modelo paternalista de relação médico-paciente • Mas a História da Medicina testemunhou uma transformação importante e gradual do papel do médico como único detentor de todo o conhecimento - é a própria História da Medicina que traz no seu bojo esta questão, como um indicador dos processos mais amplos de mudanças De M. Towards Defining Paternalism in Medicine. Virtual Mentor 2004; 6 (2) Meira AR. Bioética e vulnerabilidade: o médico e o paciente. Rev. Assoc. Med. Bras. 2004; 50 (3): 249-250
  5. 5. A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS • Que mudanças ocorreram nas características e modelos de relação entre médico e paciente desde a Antiguidade até os dias atuais? • Que modelo predominou em cada período histórico? • Que conjuntos de fatores influenciaram as mudanças na relação médico-paciente através dos tempos? • O que é “Paternalismo Médico” e qual a sua repercussão bioética, na práxis medicina e sobre a pessoa do paciente?
  6. 6. • Desde Hipócrates, um dos princípios fundamentais da profissão médica tem sido a busca do benefício do paciente: restaurar sua saúde sem prejudicá-lo • O médico tem sido reconhecido por esse papel de guardião da saúde e da vida, usando seus conhecimentos especializados • Para beneficiar os pacientes, o médico decide unilateralmente o que constitui um benefício para o paciente • O relacionamento, portanto, se assemelha à relação entre um pai sábio e atencioso e seu filho, o que passou a denominar-se "paternalismo médico" • Durante séculos, a beneficência médica manteve-se firme e incontestável como modus operandi na melhor relação médico-paciente • Este tipo de relação “pai-filho” funcionou bem e assegurou o papel especial e indispensável da profissão médica na sociedade por muito tempo A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS
  7. 7. • Surgimento do liberalismo ocidental: Nos últimos séculos, gradualmente, resgatou-se a primazia da tomada de decisão pelo próprio indivíduo, como pessoa autônoma, a despeito do histórico poder das autoridades religiosa e política •Na Medicina, passou-se a vivenciar uma mudança semelhante, embora um pouco mais tarde e com transformação mais lenta • Esta mudança pode ser ilustrada por uma comparação dos Códigos de Ética da American Medical Association (AMA) nos últimos dois séculos A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS
  8. 8. • No artigo II do Código da AMA de 1847, intitulado "Obrigações dos pacientes para seus Médicos ", a seguinte declaração era encontrada na seção 6: “The obedience of a patient to the prescriptions of his physician should be prompt and implicit. He should never permit his own crude opinions as to their fitness, to influence his attention to them. A failure in one particular may render an otherwise judicious treatment dangerous, and even fatal outcomes” • Em contraste, a opinião da AMA em 1990 sobre "Elementos fundamentais do relacionamento paciente-médico“ agora indica uma posição radicalmente diferente: “The patient has the right to make decisions regarding the health care that is recommended by his or her physician. Accordingly, patients may accept or refuse any recommended medical treatment” Chin JJ. Doctor-patient Relationship: from Medical Paternalism to Enhanced Autonomy. Singapore Med J 2002 Vol 43(3) : 152-155 A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS
  9. 9. • A medicina mudou significativamente, sobretudo nos últimos 50 anos, mas os pacientes também mudaram • A medicina de antes, artesanal, agora é tecnológica • Os pacientes que, no passado confiavam completamente nos médicos, hoje chegam aos consultórios com informações e vocabulário antes restritos a esses profissionais • Uma das responsáveis por essa transformação é a Tecnologia da Informação, principalmente o uso da internet A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Figueiredo OJ, Albertin Al. Uma Análise na Relação Médico-paciente Frente aos Recursos das Tecnologias da Informação RAI - Revista de Administração e Inovação 2014; 11 (2): 132-153
  10. 10. Evolução ao longo do tempo (resumo) • Egito antigo (cerca de 4000-1000 a.C.): Curandeiro/Médico dominante • Grécia Antiga (600-100 a.C.): Igualitarismo parcial • Europa Medieval (cerca de 1200 a 1600 d.C.): Curandeiro/Médico dominante • Revolução Francesa (final do século XVIII): Igualitarismo parcial A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Dhingra C, Anand R, Prasad S. Reflection Over Doctor Patient Relationship: A Promise of Trust. JOHCD 2014; 8(2): 104-108
  11. 11. Evolução ao longo do tempo (resumo) • 1800: médico dominante • 1900: As teorias psicanalíticas e/ou psicopedagógicas começaram a constituir o paciente como sujeito • 1950: Participação mútua do médico e do paciente • 1960: Introdução das teorias psicodinâmicas de Balint na prática geral • 1970: Byme e Long defendiam a centralização da relação no paciente • 2000: Medicina centrada no paciente A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Dhingra C, Anand R, Prasad S. Reflection Over Doctor Patient Relationship: A Promise of Trust. JOHCD 2014; 8(2): 104-108
  12. 12. Antigo Egito A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS • A relação médico-paciente evoluiu a partir do relacionamento sacerdote-suplicante, mantendo assim a ideologia de uma figura paterna que podia manipular eventos em nome do paciente • O homem tentou dominar a natureza, através dos seus medos de desamparo, doença e morte, por meio da magia e misticismo, teologia e depois, pela racionalidade Os curandeiros eram tanto mágicos quanto sacerdotes e médicos e a magia era parte integrante dos cuidado • Portanto, parece provável que, na medicina egípcia antiga, existisse a relação atividade- passividade e que essa relação não tenha sido alterada • Nem as circunstâncias sociais nem os avanços técnicos eram tais que possibilitassem uma mudança dentro desse relacionamento Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. International Journal of Surgery 2007; 5 (1): 57-65
  13. 13. O PATERNALISMO HIPOCRÁTICO • Influência histórica exercida desde a época de Hipócrates • Século IV a.C.: sociedade formada por diversas castas –“piramidal” • Base da pirâmide: maior parte das pessoas - escravos e prisioneiros de guerra - tratados como objetos, sem direitos • Camada intermediária – cidadãos - soldados, artesãos, agricultores - tinham direitos e deveres • Topo da pirâmide (número bastante reduzido de pessoas): governantes, sacerdotes e MÉDICOS A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Junqueira CR. Bioética: conceito, fundamentação e princípios. Especialização em Saúde da Família. São Paulo: Unifesp, 2011
  14. 14. Antiguidade Clássica – Grécia - O PATERNALISMO HIPOCRÁTICO • Os médicos da Grécia Antiga eram considerados “semideuses”, e tinham a habilidade de curar as pessoas “segundo seu poder e entendimento” (como consta no juramento de Hipócrates) • Com posição hierárquica superior à das outras pessoas, os médicos daquela época eram consideradas pessoas superiores às demais A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Junqueira CR. Bioética: conceito, fundamentação e princípios. Especialização em Saúde da Família. São Paulo: Unifesp, 2011
  15. 15. Antiguidade Clássica - Grécia A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. Int Journal of Surgery 2007; 5 (1): 57-65 • Portanto, na Antiguidade Clássica na Grécia, assiste-se à mudança do modelo atividade-passividade para um modelo mais democrático de direção-cooperação, no qual o médico não age sobre um sujeito passivo e sem opinião, mas faz uso do seu conhecimento para guiar o doente que racional e conscientemente coopera com ele, para obter um resultado satisfatório • Fruto do pensamento vigente surge, no final do século V a.C., o Juramento de Hipócrates
  16. 16. Antiguidade Clássica - Grécia A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. Int Journal of Surgery 2007; 5 (1): 57-65 • O Juramento de Hipócrates estabeleceu um código de ética para o médico - regras que codificam a atitude do médico em relação ao paciente: "O regime que adotei deve ser para o benefício de meus pacientes de acordo com minha habilidade e julgamento [...] Qualquer que seja a casa em que eu entre, eu irei para o benefício dos doentes [...] • O Juramento de que Hipócrates ofereceu um maior grau de humanismo ao lidar com as necessidades, o bem-estar e os interesses das pessoas em relação aos códigos de conduta anteriores • Apesar da diferença de status entre médico e paciente, a medicina era essencialmente humanística e valorizava a visão holística do homem, dotado de corpo e espírito, sem dicotomia
  17. 17. Europa Medieval A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. Int Journal of Surgery 2007; 5 (1): 57-65 • A restauração das crenças religiosas e sobrenaturais do mundo, após o desaparecimento do Império Romano, e culminando nas Cruzadas e caça às bruxas durante a Idade Média, levou à deterioração, enfraquecimento e regressão da relação médico- paciente em toda a Europa • A relação médico-paciente sofre uma regressão e deterioração, voltando o médico a encontrar-se em um patamar superior ao do doente, que surge novamente como sujeito passivo enquanto o médico era onisciente, possuidor, não de conhecimento técnico, mas de poderes místicos
  18. 18. Revolução Francesa A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. Int Journal of Surgery 2007; 5 (1): 57-65 • Através do início do Renascimento, encorajado pelo protestantismo emergente, a busca do homem pelo liberalismo, igualdade e, dignidade começou mais uma vez • Há influência marcante dos eventos sócio-políticos dominantes e a luta social momentânea da Revolução Francesa em questões médicas, em atitudes, ações e, portanto, comportamentos • Os acontecimentos que levaram à Revolução Francesa derrubaram uma era em que os doentes mentais e socialmente desfavorecidos eram encarcerados em masmorras • Isso exemplifica a mudança na relação médico-paciente de uma abordagem atividade-passividade para um igualitarismo parcial
  19. 19. Entre os séculos XVIII e XX A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. Int Journal of Surgery 2007; 5 (1): 57-65 • Durante o século XVIII, os médicos eram poucos, e seus pacientes eram principalmente de classe alta e aristocrática • A inexistência de um sistema de saúde fazia com que apenas as pessoas das classes altas possuíssem os meios para obter cuidados de saúde; os pobres recebiam assistência de curandeiros • Paciente dominante: a disparidade de status assegurou a supremacia do paciente e os médicos tiveram que competir entre si para agradá-lo • O modelo de doença que se desenvolveu foi baseado na interpretação dos sintomas : O médico percebeu que era importante estar atento às experiências manifestadas sob a forma de sintomas - Este modelo de doença baseado em sintomas assegurou a dominância do paciente
  20. 20. A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. Int Journal of Surgery 2007; 5 (1): 57-65 • Século XVIII: No final surgem os hospitais como resposta à necessidade tratar os doentes de classes sociais baixas, assumindo rapidamente um papel central na estrutura de cuidados médicos • Os desenvolvimento dos hospitais, conjuntamente com a evolução da microbiologia, química, biologia e cirurgia, impeliram a Medicina a afastar-se do modelo de “sintoma como doença • Desenvolveu-se uma nova Medicina: o médico concentrou-se, não mais apenas nos sintomas, mas sim no diagnóstico preciso de uma lesão patológica dentro do corpo - o Modelo biomédico de doença • Modelo Biomédico: o sintoma não era mais a doença, mas atuava como um indicador para a presença ou ausência de uma patologia particular - A relação voltou a ser centrada no médico dominante e o a posição do paciente era passiva, ou seja, um modelo de atividade-passividade (paternalista) Entre os séculos XVIII e XX
  21. 21. Atualidade A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS • Ao longo da história, a estrutura da sociedade deixou de ser piramidal, mas a postura “paternalista” ainda hoje é percebida com frequência • Os profissionais da saúde detêm um conhecimento técnico, superior ao dos pacientes, mas não são tidos como mais dignos que estes • Quando o profissional se considera superior (em dignidade) a seu paciente, esta também é uma postura paternalista • Os profissionais que se baseiam nessa postura paternalista costumam não respeitar a autonomia de seus pacientes, não permitem que o paciente manifeste suas vontades • Por outro lado, também alguns pacientes não percebem que podem questionar o profissional e aceitam tudo o que ele propõe sem contestar Junqueira CR. Bioética: conceito, fundamentação e princípios. Especialização em Saúde da Família. São Paulo: Unifesp, 2011
  22. 22. Século XX-Atualidade A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS • O conceito de "médico como medicamento" de Michel Balint, que enfatizou a natureza dinâmica da relação médico-paciente: “a ferramenta terapêutica mais poderosa que o médico possui é ele mesmo” • Outro conceito do relacionamento médico-paciente descrito por Balint foi o “investimento mútuo” • Livro “O médico, seu paciente e sua doença”: Balint propõe três ideias importantes na sequência das já defendidas por Hollander e Szasz - o motivo para o doente consultar o médico estava além das manifestações físicas da doença, pois os contextos psicológico e social eram fundamentais para o entendimento do seu problema Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship. Int Journal of Surgery 2007; 5 (1): 57-65
  23. 23. Atualidade A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS • 1956: Szasz e Hollander, influenciados pela psicanálise e pela filosofia , propuseram três modelos conceptuais de relação médico- paciente: modelos de Atividade-Passividade, Direção-Cooperação e Participação Mútua - Atividade-passividade: interação na qual o paciente aceita passivamente os cuidados médicos, sem mostrar necessidade ou vontade de compreendê-los (protótipo: relação mãe-lactente) - Direção-cooperação: o médico assume seu papel de maneira até certo ponto autoritária, mas o paciente compreende e aceita tal atitude, procurando colaborar (protótipo: relação pais-filhos) - Participação mútua: o médico permanece no seu papel de definir os caminhos e os procedimentos, mas o paciente compreende, atua conjuntamente e assume a responsabilidade; as decisões são tomadas após discussão do tratamento indicado e análise de alternativas (protótipo: relação adulto-adulto – adultos que chegaram a certo grau de maturidade ) Szasz T, Knoff WF, Hollender MH. The Doctor-Patient Relationship and its Historical Context. Am J Psychiatry. 1958;115(6):522-8.
  24. 24. Atualidade A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE ATRAVÉS DOS TEMPOS • Medicina Centrada na Pessoa: modelo baseado essencialmente na interação entre doente e médico – enquadra-se no Modelo de Participação Mútua • A Medicina Centrada na Pessoa tem por base a consideração da perspectiva daquele que procura atendimento – suas expectativas, medos, ideias e valores – e a importância de sua participação para o sucesso do tratamento • Propõem-se mudanças em atitudes na prática clínica cujo resultado é uma nova maneira de atuar em saúde • Oposto ao da medicina centrada na doença (biomédico)
  25. 25. MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE Outras classificações (VEATCH, 1972) • Modelo Sacerdotal: baseado na tradição hipocrática; o mais arcaico, que propõe e completa submissão do paciente ao médico, sem valorizar a cultura e opinião do paciente; há pouco envolvimento (relação) e a decisão é tomada somente pelo médico em nome da beneficência • Modelo Engenheiro: inverso do sacerdotal - o médico tem a função de informar e executar procedimentos - a decisão é inteiramente tomada pelo paciente - o médico tem uma atitude de acomodação (“lava suas mãos’’) e baixo envolvimento • Modelo Colegial: há um alto envolvimento entre o profissional e o doente - o poder de decisão é compartilhado de forma igualitária através de uma negociação e não há relação de superioridade/inferioridade • Modelo Contratualista: o mais adequado - o conhecimento e as habilidades do médico são valorizados, preservando sua autoridade – há participação ativa tanto do paciente quanto do médico, com troca de informações e comprometimento de ambas as partes Veatch RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep 1972;2(3):5-7
  26. 26. MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE (Emanual e Emanuel, 1992) • Em 1992, foi proposta uma alteração na denominação para dois modelos, chamando o modelo sacerdotal de paternalístico, enquanto o modelo do engenheiro, passou a receber o nome de informativo • Estes autores não se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em dois outros, interpretativo (médio envolvimento) e deliberativo (alto envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente • Emanuel e Emanuel (E1992) consideram um quinto modelo que seria o “instrumental”, em que o paciente seria utilizado pelo médico apenas como um meio para atingir uma outra finalidade - exemplo histórico: utilização abusiva de pacientes em projetos de pesquisa (exemplo pesquisa de Tuskegee) Emanuel E, Emanuel L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992;267(16):2221-2226.
  27. 27. AUTONOMIA PATERNALISMO Em geral, a magnitude do paternalismo é inversamente proporcional à da autonomia presente na relação medico-paciente atual MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
  28. 28. “PARE DE FUMAR! JÁ DISSE ISSO A VOCÊ UMAS MIL VEZES!...” MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
  29. 29. “O Médico e sua Paciente”, (Jan Steen) • A consciência da sociedade sobre essa mudança na abordagem ao paciente alterou a conotação da palavra "paternalismo" e, portanto, a percepção popular do médico que atua de maneira paternalista • O paternalismo em um médico é frequentemente descrito em um contexto negativo, indicando comportamento inapropriadamente arcaico MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
  30. 30. EXEMPLOS DE SITUAÇÕES ATUAIS DE RELAÇÕES MÉDICO-PACIENTE PARA DISCUSSÃO EM GRUPO Em que se assemelham as características destes diálogos com os modelos de relacionamento médico-paciente revelados pela História da Medicina? Gomes AMA, Caprara A, Landim LOP, Vasconcelos MG. Relação médico-paciente: entre o desejável e o possível na atenção Primária à saúde. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 22 [ 3 ]: 1101-1119, 2012
  31. 31. Consulta de paciente de 51 anos em acompanhamento de hipertensão e dislipidemia • Médica: “Olá, Dona Fátima, tudo bem com a senhora?”. • Paciente: “Tudo, doutora!” • Médica: “Como é que a senhora está, Dona Fátima?”. • Paciente: “Eu tô bem. De vez em quando eu tô querendo sentir assim uma dorzinha de cabeça, mas eu acho que é devido à quentura. O que deu nos meus exames doutora?” • Médica: “Tô olhando aqui. Esse aqui é o da tireoide.” • Paciente: “E o que é isso?”. • Médica: “Tireoide é uma glândula que a gente tem aqui [apontando para o pescoço] e é bom que a gente veja se tá tudo bem em toda mulher na menopausa. E quando ela tem algum problema, os hormônios se alteram, mas os seus estão normais. nos seus exames de sangue, só o colesterol que está alto e nem é muito alto. Então, eu não vou passar remédio. Eu vou passar o quê? Atividade física que você não faz e eu tenho certeza que se você fizesse você baixava esse danado. E também a questão da alimentação, que você vai passar a comer mais frutas, mais legumes, folhas verdes, berinjela é muito bom pra baixar o colesterol.”
  32. 32. Médico: “Quero ver o nível do cortisol. vou pedir TSH e T4 p’ra ver o eixo hipotálamo-hipófise. Pronto! Vamos agora pensar em tratar! [...] ‘tá tendo aquelas ondas de calor?”. Paciente: “Só quando faz calor mesmo!”. Médico: 5-HTP, 5-hidróxi-triptofano. São cinquenta miligramas. Eu posso fazer de cinquenta a duzentos, a dose máxima. E vitamina C, duzentos miligramas. Eu associo aqui, porque a vitamina C vai evitar que o aminoácido destrua o suco gástrico! Isso é tudo uma fórmula ortomolecular.” Consulta de paciente de 40 anos, com queixa de dor de cabeça
  33. 33. Médico: “O que a senhora está sentindo?”. Paciente: “Muita dor nas costas, na coluna. É porque eu cuidava de menino, né?! Aí eu saí, por que eu dei dois jeitos na minha coluna. nem eu deitada melhorava. Aí, eu “tava” sentada ali, “tava” morrendo de dor na cabeça.” Médico: “Você já fez Raios-X da coluna?”. Paciente: “Não” Médico: “A dor é no meio da coluna ou no final da coluna?”. Paciente: “Toda.” Médico: “Tá tomando algum medicamento?” Paciente: “Não.” Médico: “Vou prescrever um anti-inflamatório. Diclofenaco. E você vai pegar na farmácia.” Paciente: “Tá. Obrigada.” Consulta de paciente de 56 anos, com queixa de dor nas costas Gomes AMA, Caprara A, Landim LOP, Vasconcelos MG. Relação médico-paciente: entre o desejável e o possível na atenção Primária à saúde. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 22 [ 3 ]: 1101-1119, 2012

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