Proctología para residentes

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Proctología para residentes

  1. 1. PROCTOLOGÍA EN URGENCIAS Manuel Ferrer Márquez Hospital Torrecárdenas
  2. 3. Exploración anorrectal Posic. Decúbito Lateral Izd. Posic. Genupectoral (de elección)
  3. 4. Enfermedades proctológicas más frecuentes en urgencias <ul><li>Crisis hemorroidales </li></ul><ul><li>Fisuras anales </li></ul><ul><li>Abscesos ano-rectales </li></ul><ul><li>Sinus pilonidal infectado </li></ul>
  4. 5. Rectorragia Prurito Supuración Dolor Masa Tenesmo Disquecia Absceso Fístula Hemorroides Fisura
  5. 6. Rectorragia Prurito Supuración Dolor Masa Tenesmo Disquecia Granuloma Inguinal Absceso Fístula Gonorrea L. Venereo Hidrosadenitis Hemorroides S. Doloroso Ano-rectal Fisura Criptitis Papilitis Skin Tags Herpes Simple Prolapso Estenosis Rectocele Proctitis Fecaloma Condiloma Acuminado Prurito Idiopático
  6. 7. A. HEMORROIDES
  7. 8. Concepto Prolapso variable de las estructuras vaculoelásticas que almohadillan el canal anal, compuestas de arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tej. Conectivo y elástico <ul><li>Incidencia del 5% (45-65 años) </li></ul><ul><li>Muchas molestias se atribuyen injustificadamente a hemorroides </li></ul>Gasto sanitario elevado
  8. 9. Etiopatogenia Factores predisponentes <ul><li>Estreñimiento </li></ul><ul><li>Herencia </li></ul><ul><li>Posición erecta </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>Aumento presión abdominal </li></ul>
  9. 10. Clasificación <ul><li>INTERNAS: </li></ul><ul><li>EXTERNAS: </li></ul>Plexo hemorroidal superior Por encima de linea dentada Plexo hemorroidal inferior Por debajo de linea dentada Paquetes hemorroidales (posición ginecológica)
  10. 11. Externas Internas Accesorio Lateral-Izquierdo Posterior Derecho Anterior Derecho
  11. 12. Clasificación Hemorroides Internas I No II Al defecar Se reducen espontáneamente III Al defecar y a veces de forma espontánea Requiere reducción manual IV Persistente No se pueden reducir <ul><li>Utlidad: </li></ul><ul><ul><li>Separar aquellos pacientes susceptibles de tratamiento médico (grados I y II) de los candidatos a la cirugía. </li></ul></ul><ul><li>Sin embargo: </li></ul><ul><ul><li>Solo atienden a un síntoma (sin valorar disconfort, anemia...) </li></ul></ul><ul><ul><li>En un mismo paciente pueden co-existir diferentes grados de enfermedad hemorroidal. </li></ul></ul>Utilidad Relativa Lo mejor es por tanto, cotejar los síntomas y la exploración y decidir la actitud en cada paciente de acuerdo con su clínica y con él mismo.
  12. 13. I II III IV
  13. 14. Clínica <ul><li>Rectorragia: El más frecuente </li></ul><ul><li>Sangre roja viva </li></ul><ul><li> Anemia crónica ocasionalmente </li></ul><ul><li>Prolapso: El 2º más frecuente </li></ul><ul><li>Otros: Prurito, disconfort </li></ul><ul><li>El dolor es síntoma de crisis hemorroidal aguda o patología asociada </li></ul>TROMBOSIS HEMORROIDAL PROLAPSO HEMORROIDAL “ Zona violacea indurada dolorosa al tacto” Plexo hemorroidal externo “ Edematizada, prolapsada, irreductible y muy dolorosa” Grados III y IV
  14. 16. Actitud diagnóstica <ul><ul><li>Historia Clinica </li></ul></ul><ul><ul><li>Inspección. </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tacto rectal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si hemorragia intensa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control hemodinámico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control hematológico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control coagulación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Rectosigmoidoscopia o colonoscopia </li></ul></ul>
  15. 17. Tratamiento <ul><li>Tratamiento Médico </li></ul><ul><li>Procedimientos en la Consulta : </li></ul><ul><ul><li>Esclerosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Bandas </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: Fotocoagulación por Infrarrojos, Electrocoagulación, Críoterapia, HAL </li></ul></ul><ul><li>Cirugía : </li></ul><ul><ul><li>Milligan y Morgan o Ferguson </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorroidectomía Circunferencial </li></ul></ul><ul><ul><li>Anopexia Grapada de Longo </li></ul></ul>10% Alternativa REAL y no la antesala a la Cirugía
  16. 18. Tratamiento médico <ul><li>Dieta rica en fibras. Suprimir picantes, especias, alcohol y café. Beber abundantes líquidos </li></ul><ul><li>Baños de asiento con agua templada. El baño no durará más de 5 min. Unas tres veces al día y tras cada deposición </li></ul><ul><li>Tto Oral: </li></ul><ul><li>Tto Local: </li></ul>Flebotropos: Derivados flavoides. “Daflon 500 ® ” * 2 comp/8h durante 3-5 días * 2 comp/12h durante 3-5 días Anestésico local, corticoides espasmolíticos (efectividad dudosa) * Synalar rectal ® 1aplic/b.a.
  17. 19. Tratamiento de las urgencias hemorroidales Trombosis Hemorroidal Externa: <ul><ul><li>Período de exéresis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor intenso, trombo voluminoso... </li></ul></ul>Excisión quirúrgica
  18. 20. Tratamiento de las urgencias hemorroidales Prolapso hemorroidal trombosado Hemorroidectomía de Urgencia
  19. 21. B. FISURA ANAL
  20. 22. Concepto <ul><li>Secundaria: Asociada a patología específica y SIN los patrones anatomo clínicos de la anterior. </li></ul><ul><li>Posterior(90 H y 75% M) </li></ul><ul><li>Entre 20-50 años </li></ul><ul><li>Desde margen anal a línea pectínea </li></ul><ul><li>Longitud no relacionada con la clínica </li></ul><ul><li>Lateral </li></ul><ul><li>S. Linfoprolif., TBC, ETS, EII, HIV </li></ul>Ulceración lineal del epitelio del canal anal que se extiende hasta la línea dentada <ul><li>Idiopática </li></ul>
  21. 23. Etiopatogenia <ul><li>Anomalía funcional del EAI: </li></ul><ul><ul><li>Aumento tono basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercontracción paradógica </li></ul></ul><ul><li>Puerperio </li></ul><ul><li>Estreñimiento </li></ul><ul><li>Poca Fibra </li></ul><ul><li>Estenosis anales post-quirúrgicas </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>Isquemia: </li></ul><ul><ul><li>Rafe posterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercontracción </li></ul></ul>
  22. 24. Presentación clínica Una buena anamnesis y una exploración adecuada resultan suficientes <ul><li>PRESENTACIÓN AGUDA </li></ul><ul><li>Episodio inicial de intensa proctalgia </li></ul><ul><li>Pocos días evolución </li></ul><ul><li>Espasmo notable de esfínter anal lesión pequeña </li></ul><ul><li>PRESENTACIÓN CRÓNICA </li></ul><ul><li>Proctalgia defecatoria mantenida o episódica </li></ul><ul><li>Rectorragia y/o prurito </li></ul><ul><li>Induración de bordes, exposición de fibras, papila o hemorroide centinela, absceso... </li></ul>CURACIÓN <ul><li>Separación de nalgas suave </li></ul><ul><li>TACTO RECTAL ?? </li></ul><ul><li>Infiltración anestésico local o Anestesia general </li></ul>
  23. 25. Fisura anal aguda Fisura anal crónica
  24. 26. Tratamiento <ul><li>Medidas higienico-dietéticas: </li></ul><ul><ul><li>Evitar ESTREÑIMIENTO: Dieta rica en fibras, beber abundantes líquidos. (Evitar abuso de laxantes).Evitar uso de papel higiénico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Baños asiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agua tibia mas jabón y agua con betadine® tres veces al día y SIEMPRE tras cada deposición. </li></ul></ul></ul><ul><li>Analgésicos: </li></ul><ul><ul><li>v.o.: Nolotil® 1c/8h, Toradol ® 1c/8h. </li></ul></ul><ul><ul><li>locales: Pomadas anestésicas o antiinflamatorias (suman efecto lubricante): Synalar rectal® 1aplic/ B.A. </li></ul></ul><ul><li>No mejoría (hasta 6 semanas) </li></ul><ul><li>Proctalgia importante </li></ul><ul><li>Cronificación </li></ul>Esfinterotomía química Esfinterotomía lateral interna
  25. 27. C. ABSCESOS Y FÍSTULAS
  26. 28. Distintas manifestaciones de un mismo problema Absceso Fístula
  27. 29. Concepto ABSCESO : Existencia de colección purulenta en dicha zona FÍSTULA : Comunicación entre el canal anal y la piel perineal <ul><li>Específica : Fisura, Crohn, neoplasia, TBC </li></ul><ul><li>Inespecífica : criptoglandular </li></ul><ul><li>90% </li></ul>
  28. 30. Clasificación de los Abscesos <ul><li>Interesfinteriano </li></ul><ul><li>Submucoso </li></ul><ul><li>Perianal </li></ul><ul><li>Isquiorrectal </li></ul><ul><li>Supraelevador </li></ul>
  29. 31. Clasificación de las Fístulas <ul><li>Interesfintérica (45%) </li></ul><ul><li>Transesfintérica (40%) </li></ul><ul><li>Supraesfintérica (4%) </li></ul><ul><li>Extraesfintérica (2%) </li></ul><ul><li>Subcutáneo-mucosa </li></ul><ul><li>En Herradura </li></ul>
  30. 32. Cuadro clínico. Abscesos <ul><li>DOLOR </li></ul><ul><ul><li>Dolor pulsátil y contínuo </li></ul></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Malestar general </li></ul><ul><li>Tumor - Rubor- Calor </li></ul><ul><li>Supuración (a veces) </li></ul><ul><li>Absceso submucoso : </li></ul><ul><ul><li>Tacto rectal / Anuscopia </li></ul></ul>Sospecha Diagnóstica Valoración Especialista <ul><li>Interesfintérico: Anal, defecatorio </li></ul><ul><li>Isquiorrectales: Perianal y en glúteos </li></ul><ul><li>Submucosos y perianales: Próximo al ano </li></ul><ul><li>Supraelevador: Mal localizado, abdomen </li></ul>
  31. 33. Cuadro clínico. Fístulas <ul><li>SECRECIÓN PURULENTA </li></ul><ul><li>Inflamación anal y perianal </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Exploración de los Orificios Externos , y su distancia al margen anal </li></ul>Diagnóstico Valoración Especialista <ul><li>Palpación del Trayecto bajo la piel </li></ul><ul><li>Orificio interno puede ser localizado con H 2 O 2 y anuscopia (no forzar) </li></ul>
  32. 34. Tratamiento. Abscesos <ul><li>Abscesos francos </li></ul><ul><li>Induración Flemonosa </li></ul><ul><li>Aunque NO fluctúen </li></ul><ul><li>Drenaje amplio </li></ul><ul><li>Taponamiento SOLO hemostático </li></ul><ul><li>Antibióticos SOLO en situaciones especiales (DM, Inmunosupresión, valvulopatías...). </li></ul>Subcutáneos y algunos perianales pueden ser tratados con a. local Drenaje y desbridamiento ¿Fistulotomía?
  33. 35. Tratamiento. Fístulas Fistulotomía – Sedal – Core-Out- Colgajo de Avance- Adhesivo Fibrina
  34. 36. D. SINUS PILONIDAL
  35. 37. Concepto es un trayecto recubierto de epitelio y tejido granulación, que comunica la superficie cutánea al nivel de la línea media posterior a la altura del sacro con los tejidos que rodean esta zona Etiopatogenia Folículo piloso Se oblitera y distiende Se sobreinfecta <ul><li>Varones 3:1 </li></ul><ul><li>Adolescente </li></ul>
  36. 38. Cuadro clínico <ul><li>Asintomático durante largo periodo de tiempo </li></ul><ul><li>Pequeños orificios a nivel surco interglúteo </li></ul><ul><li>Periodo sintomático </li></ul><ul><li>Supuración en línea media interglútea de forma crónica intermitente </li></ul><ul><li>Episodios agudos de infección que ceden con drenaje </li></ul>
  37. 40. Tratamiento Absceso pilonidal <ul><li>Drenaje quirúrgico y desbridamiento </li></ul><ul><li>(si no existe fluctuación: Antibioterapia y antiinflamatorios) </li></ul>Sinus pilonidal crónico Excisión quirúrgica

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