Patología hemorroidal

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Patología hemorroidal

  1. 1. Granada, 25 de Septiembre de 2008 Dr. Reina Duarte, Hospital Torrecárdenas, Almería
  2. 3. <ul><li>No quirúrgico </li></ul><ul><li>Quirúrgico </li></ul><ul><li>Médico </li></ul>Efectividad Efectividad (tb a largo plazo) - Tolerabilidad - Costes Efectividad a largo plazo - DOLOR - Morbilidad - Costes
  3. 4. <ul><li>Quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorroidectomía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pexias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doppler </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento del dolor </li></ul></ul><ul><li>No quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>Bandas elásticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Esclerosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulación infrarroja </li></ul></ul><ul><ul><li>Diatermia bipolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Electroterapia directa </li></ul></ul><ul><ul><li>Crioterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación anal (Lord) </li></ul></ul><ul><li>Médico </li></ul><ul><ul><li>Dieta y modificación del estilo de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicación Oral/Tópica </li></ul></ul>
  4. 5. INDICACIONES: - Hemorroides grado I y II - Complementario al resto de tratamientos <ul><li>Ingesta abundante de líquidos y fibras (Cochrane) </li></ul><ul><li>Uso de bioflavonoides naturales (RCT) o sintéticos (dobesilato Ca, un RCT) </li></ul><ul><li>Baños de asiento </li></ul><ul><li>Eficacia no demostrada de otros tratamientos locales, más allá del alivio sintomático . </li></ul>
  5. 6. INDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados III <ul><li>Bandas elásticas: </li></ul><ul><ul><li>Considerada, la opción más efectiva (60-80%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Varios métodos: succión, tracción, jeringa, ligador endoscópico de varices… </li></ul></ul><ul><ul><li>Una vs. varias ligaduras por sesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Morbilidad escasa (% variables) y en general leve: DOLOR y rectorragia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectividad a largo plazo (% variables): 23% y 32% de re-ligaduras a los 5 y 10 años; 79% no requiere otro tratamiento tras 12 a de seguimiento </li></ul></ul>
  6. 7. INDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados III <ul><li>Coagulación infrarroja (menos dolor; grados I y II sangrantes; más recurrencia si existe prolapso importante) </li></ul><ul><li>Electroterapia directa (requiere aplicaciones de 10 min, 30% múltiples tratamientos). </li></ul><ul><li>Diatermia bipolar (cauterización más superficial que la monopolar; aplicación en segundos; resultados favorables 80-90%) </li></ul><ul><li>Crioterapia </li></ul><ul><li>Dilatación anal (Lord). </li></ul><ul><li>Esclerosis (grados I y II; menos dolor; menos control prolapso; puede usarse en combinación con banding; más % efectos colaterales: (celulitis pélvica, prostatitis, incontinencia) </li></ul>
  7. 8. <ul><li>Indicaciones Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Anestesia </li></ul><ul><li>Diferentes Técnicas Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Tratamiento del dolor </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Pacientes con HEMORROIDES SINTOMÁTICAS grado III-IV : </li></ul><ul><ul><li>Con alteración de la arquitectura ano-rectal (combinación hemorroides externas internas, prolapso significativo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Refractarios a (o no toleran) el tratamiento conservador </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad asociada: fisura, fístula, papilas hipertróficas, repliegues cutáneos extensos… </li></ul><ul><li>Hemorroides internas trombosadas </li></ul><ul><li>Preferencia del paciente. </li></ul>
  9. 10. <ul><li>El tratamiento quirúrgico de la Enfermedad Hemorroidal puede realizarse con anestesia tanto local como locorregional o general. </li></ul><ul><li>Elegir una u otra depende: </li></ul><ul><ul><li>de la disponibilidad de cada centro, </li></ul></ul><ul><ul><li>del estado del paciente o </li></ul></ul><ul><ul><li>de las preferencias tanto del cirujano como del paciente </li></ul></ul>
  10. 11. <ul><li>Hemorroidectomía </li></ul><ul><ul><li>Abierta (Milligan y Morgan) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cerrada (Ferguson) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferentes Técnicas de disección </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diatermia (St. Marks) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ultracisión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LIgasure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Laser </li></ul></ul></ul><ul><li>Hemorroidectomía con grapadora lineal </li></ul><ul><li>Hemorroidectomía submucosa (Parks) </li></ul><ul><li>Hemorroidectomía de Whitehead </li></ul><ul><li>Hemorroidopexia grapada </li></ul><ul><li>Ligadura con Doppler </li></ul>
  11. 12. Intentamos NO pagar un “precio” demasiado alto por esta efectividad
  12. 14. Dukes Millligan Gabriel Lloyd Davies Thompson Dukes
  13. 15. “ El número de paquetes a resecar depende de los hallazgos de cada paciente”
  14. 16. <ul><li>Diatermia (St. Marks) : no diferencias apreciables (menos daño EAI, menos dolor?) </li></ul><ul><li>Ultracisión: </li></ul><ul><ul><li>Superior (o al menos igual) en cuanto a sangrado quirúrgico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor en dolor post-operatorio y por tanto, en satisfacción del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero: diferencias pequeñas, sin incidencia en el tiempo de retorno a la vida normal </li></ul></ul><ul><li>Ligasure: Igual que el anterior </li></ul><ul><li>Ablación mediante Radiofrecuencia . Pocos estudios </li></ul><ul><li>Laser : caro, no ofrece ventajas. </li></ul>
  15. 17. Cochrane (2005) : Conclusiones de los autores: La PPH se asocia a un riesgo a largo plazo mayor de recurrencia de las hemorroides y el prolapso. También es probable que se la asocie con una probabilidad mayor de recurrencia de los síntomas a largo plazo y con la necesidad de cirugías adicionales, comparada con las cirugías de hemorroides por escisión convencionales… Si la recurrencia de las hemorroides y el prolapso son los resultados clínicos más importantes, entonces la cirugía por escisión convencional sigue siendo el &quot;valor de referencia (gold standard)&quot; en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas.
  16. 18. <ul><li>Metanálisis (Shao et al. BJS; 95:147-60, 2008) : </li></ul><ul><ul><li>La PPH ofrece beneficios a corto plazo: Menor tiempo operatorio, menor estancia operatoria, menos dolor post-operatorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Morbilidad similar </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor recurrencia (especialmente en hemorroides grado IV ). </li></ul></ul><ul><li>Complicaciones “específicas” (Pescatori M, Ponencia, 2008) : </li></ul><ul><ul><li>Dolor anal crónico, sangrado crónico (granulomas), fístula recto-vaginal, obliteración rectal completa, “bolsillo rectal”, tenesmo y urgencia fecal, retroneumoperitoneo o neumomediastino, perforación rectal, sepsis pélvica… </li></ul></ul>(Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S. Transanal stapled excision of rectal mucosal prolapse. Tech Coloproctol 1; 96-98, 1997)
  17. 19. Prolapso (PPH) vs. Sangrado (HAL)
  18. 20. <ul><li>Técnica fácil (curva aprendizaje: 2-5 pacientes); preserva el sellado hemorroidal </li></ul><ul><li>Indicación: </li></ul><ul><ul><li>Ideal: Grado III sangrantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede indicarse en todos los grados (incluido en grado IV seleccionados) </li></ul></ul><ul><li>Morbilidad escasa (6%) y leve (dolor, sangrado) </li></ul><ul><li>Recurrencias aceptables: 12% (3 años seguimiento); Posibilidad de realizar nuevo HAL. </li></ul><ul><li>No dificulta la realización posterior de otras técnicas . </li></ul>(Foucheron JL M, Gangner Y. Dis Colon Rectum; 51: 945-9, 2008)
  19. 21. <ul><li>Técnica adecuada </li></ul><ul><li>Lactulosa pre-operatoria </li></ul><ul><li>No apósitos voluminosos </li></ul><ul><li>Metronidazol post-operatorio: 7 días </li></ul><ul><li>Dilatación anal (Golligher) o E.L.I. </li></ul><ul><li>Toxina botulínica, Gliceril Trinitrato, Trimebutina… </li></ul><ul><li>Bloqueo anestésico o parches (fentanilo) </li></ul>Según St. Marks
  20. 23. DOLOR Cirugía Bandas HAL Pexia Resecc

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