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Hemorroides

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Hemorroides

  1. 1. Almería, Mayo 2010 Dr. Reina Duarte, Dr. Alvarez García Hospital Torrecárdenas, Almería X CURSO DE PROCTOLOGÍA PARA RESIDENTES
  2. 2. <ul><li>El término “Hemorroides” es ambiguo: designa tanto una estructura anatómica normal como s us modificaciones patológicas. </li></ul><ul><ul><li>Continencia (20%): Sellado canal anal (esfuerzos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Almohadillado del canal anal en la defecación </li></ul></ul><ul><ul><li>(protección apto. esfinteriano) </li></ul></ul><ul><ul><li>Función sensorial (discriminación) </li></ul></ul><ul><ul><li>20% Presión de reposo </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad Hemorroidal. Estas estructuras sufren patología : Deslizamiento a lo largo del canal anal. </li></ul><ul><ul><li>Prolapso, sangrado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Congestión, trombosis o necrosis. </li></ul></ul>
  3. 3. Almohadillado Continencia Almohadillas hemorroidales o CONDENSACIONES de la submucosa del canal: Fibras musculares (músculo de Treitz), tejido conectivo y vasos sanguíneos (SINUSOIDES, Shunt A-V) Hipertonía Esfinter <ul><li>Anticonceptivos orales </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Hipercolesterolemia </li></ul><ul><li>Hiperuricemia </li></ul><ul><li>Envejecimiento </li></ul><ul><li>Estreñimiento o diarrea </li></ul><ul><li>Dieta pobre en fibra </li></ul><ul><li>Posición erecta </li></ul><ul><li>Herencia </li></ul><ul><li>Incremento de la presión intrabdominal </li></ul><ul><li>Hipertensión portal </li></ul>La enfermedad hemorroidal es la transformación progresiva de unas estructuras normales en patológicas por la actuación de un factor mecánico, vascular y muscular
  4. 4. Externas Internas Accesorio Lateral-Izquierdo Posterior Derecho Anterior Derecho
  5. 6. <ul><li>Utilidad: </li></ul><ul><ul><li>- Separar aquellos pacientes susceptibles de tratamiento médico (grados I y II) de los candidatos a la cirugía. </li></ul></ul><ul><li>Sin embargo: </li></ul><ul><ul><li>- Solo atienden a un síntoma (sin valorar disconfort, anemia...) </li></ul></ul><ul><ul><li>- En un mismo paciente pueden co-existir diferentes grados de enfermedad hemorroidal. </li></ul></ul>
  6. 7. <ul><ul><li>Trombosis Hemorroidal externa </li></ul></ul><ul><ul><li>Congestión Hemorroidal </li></ul></ul><ul><li>Presentación brusca y dolorosa. </li></ul><ul><li>No se ve ni se palpa coágulo. </li></ul><ul><li>Masa hemorroidal enrojecida y edematosa. </li></ul><ul><li>Tumoración dura, violácea. </li></ul><ul><li>Dolorosa al tacto. </li></ul><ul><li>Coágulo en su interior </li></ul><ul><li>Esfuerzos, Estreñimiento, Tos: Prolapso + pellizco del aparato esfinteriano </li></ul>
  7. 8. <ul><ul><li>Período de exéresis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor intenso, trombo voluminoso... </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombosis Hemorroidal externa </li></ul></ul><ul><ul><li>Congestión Hemorroidal </li></ul></ul>Reducción manual del prolapso: Azucar de mesa si hay componente mucoso. Tratamiento conservador.
  8. 9. Enfermedad del “fin de semana” Dolor intenso Prolapso irreductible Hemorroides Internas: Prolapso hemorroidal trombosado Prolapso – Congestion – Trombosis - Necrosis Hemorroides dura, dolorosa. Aspecto violáceo o necrótico. Edema e inflamación. Hipertonía esfinteriana (d.d. Fisura). Coexistencia: congestión-trombosis.
  9. 10. <ul><li>Clínica en remisión clara ?. </li></ul><ul><li>Reducción del prolapso con facilidad. </li></ul><ul><li>Pequeños trombos (parciales). </li></ul><ul><li>Contraindicación quirúrgica (Abs-Rel) </li></ul><ul><li>Embarazo? </li></ul><ul><li>(Allan et al. RCT study og urgent haemorrhoidectomy compared with non-operative treatment in the management of prolapsed thrombosed internal haemorrhoids . Colorectal dis 2006) </li></ul>¿Hemorroidectomía de Urgencia?
  10. 11. Patrón Mucoso - Patron Vascular (YETAS) -Graham-Stewart y Alexander-Williams- <ul><li>Externas: Asintomáticas, Skin Tags, disconfort. </li></ul><ul><li>Internas: </li></ul><ul><ul><li>Sangrado: episódico (anemia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolapso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor: Malestar, pulsátil, con la defecación, pasajero. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: Prurito, ensuciamiento, escape mucoso. </li></ul></ul>
  11. 12. Internas : Confirmación diagnóstica ( Estudio de la Rectorragia ) Externas : Nada.
  12. 13. <ul><li>Las hemorroides asintomáticas no requieren tratamiento </li></ul><ul><li>Todos los grados responden, más o menos, al Tratamiento Médico </li></ul><ul><li>Este puede asociarse a las otras modalidades. </li></ul>TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL
  13. 15. <ul><li>No quirúrgico </li></ul><ul><li>Quirúrgico </li></ul><ul><li>Médico </li></ul>Efectividad Efectividad (tb a largo plazo) - Tolerabilidad - Costes Efectividad a largo plazo - DOLOR - Morbilidad - Costes
  14. 16. <ul><li>Quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorroidectomía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pexias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doppler </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento del dolor </li></ul></ul><ul><li>No quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>Bandas elásticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Esclerosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulación infrarroja </li></ul></ul><ul><ul><li>Diatermia bipolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Electroterapia directa </li></ul></ul><ul><ul><li>Crioterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación anal (Lord) </li></ul></ul><ul><li>Médico </li></ul><ul><ul><li>Dieta y modificación del estilo de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicación Oral/Tópica </li></ul></ul>
  15. 17. INDICACIONES: - Hemorroides grado I y II - Complementario al resto de tratamientos <ul><li>Ingesta abundante de líquidos y fibras (Cochrane) </li></ul><ul><li>Uso de bioflavonoides naturales (RCT) o sintéticos (dobesilato Ca, un RCT) </li></ul><ul><li>Baños de asiento </li></ul><ul><li>Eficacia no demostrada de otros tratamientos locales, más allá del alivio sintomático . </li></ul>
  16. 18. INDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados III <ul><li>Bandas elásticas: </li></ul><ul><ul><li>Considerada, la opción más efectiva (60-80%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Varios métodos: succión, tracción, jeringa, ligador endoscópico de varices… </li></ul></ul><ul><ul><li>Una vs. varias ligaduras por sesión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Morbilidad escasa (% variables) y en general leve: DOLOR y rectorragia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectividad a largo plazo (% variables): 23% y 32% de re-ligaduras a los 5 y 10 años; 79% no requiere otro tratamiento tras 12 a de seguimiento </li></ul></ul>
  17. 19. INDICACIONES: Hemorroides grado I, II y algunas grados III <ul><li>Coagulación infrarroja (menos dolor; grados I y II sangrantes; más recurrencia si existe prolapso importante) </li></ul><ul><li>Electroterapia directa (requiere aplicaciones de 10 min, 30% múltiples tratamientos). </li></ul><ul><li>Diatermia bipolar (cauterización más superficial que la monopolar; aplicación en segundos; resultados favorables 80-90%) </li></ul><ul><li>Crioterapia </li></ul><ul><li>Dilatación anal (Lord). </li></ul><ul><li>Esclerosis (grados I y II; menos dolor; menos control prolapso; puede usarse en combinación con banding; más % efectos colaterales: (celulitis pélvica, prostatitis, incontinencia) </li></ul>
  18. 20. <ul><li>Indicaciones Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Anestesia </li></ul><ul><li>Diferentes Técnicas Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Tratamiento del dolor </li></ul>
  19. 21. <ul><li>Pacientes con HEMORROIDES SINTOMÁTICAS grado III-IV : </li></ul><ul><ul><li>Con alteración de la arquitectura ano-rectal (combinación hemorroides externas internas, prolapso significativo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Refractarios a (o no toleran) el tratamiento conservador </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad asociada: fisura, fístula, papilas hipertróficas, repliegues cutáneos extensos… </li></ul><ul><li>Hemorroides internas trombosadas ? </li></ul><ul><li>Preferencia del paciente. </li></ul>
  20. 22. <ul><li>El tratamiento quirúrgico de la Enfermedad Hemorroidal puede realizarse con anestesia tanto local como locorregional o general. </li></ul><ul><li>Elegir una u otra depende: </li></ul><ul><ul><li>de la disponibilidad de cada centro, </li></ul></ul><ul><ul><li>del estado del paciente o </li></ul></ul><ul><ul><li>de las preferencias tanto del cirujano como del paciente </li></ul></ul>
  21. 23. <ul><li>Hemorroidectomía </li></ul><ul><ul><li>Abierta (Milligan y Morgan) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cerrada (Ferguson) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferentes Técnicas de disección </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diatermia (St. Marks) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ultracision </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ligasure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Laser </li></ul></ul></ul><ul><li>Hemorroidectomía con grapadora lineal </li></ul><ul><li>Hemorroidectomía submucosa (Parks) </li></ul><ul><li>Hemorroidectomía de Whitehead </li></ul><ul><li>Hemorroidopexia grapada </li></ul><ul><li>Ligadura con Doppler </li></ul>
  22. 24. Intentamos NO pagar un “precio” demasiado alto por esta efectividad
  23. 25. Dukes Millligan Gabriel Lloyd Davies Thompson Dukes
  24. 26. “ El número de paquetes a resecar depende de los hallazgos de cada paciente”
  25. 27. <ul><li>Diatermia (St. Marks) : no diferencias apreciables (menos daño EAI, menos dolor?) </li></ul><ul><li>Ultracisión: </li></ul><ul><ul><li>Superior (o al menos igual) en cuanto a sangrado quirúrgico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor en dolor post-operatorio y por tanto, en satisfacción del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero: diferencias pequeñas, sin incidencia en el tiempo de retorno a la vida normal </li></ul></ul><ul><li>Ligasure: Igual que el anterior (Cochrane 2009) </li></ul><ul><li>Ablación mediante Radiofrecuencia . Pocos estudios </li></ul><ul><li>Laser : caro, no ofrece ventajas. </li></ul>
  26. 28. Cochrane (2006) : Conclusiones de los autores: La PPH se asocia a un riesgo a largo plazo mayor de recurrencia de las hemorroides y el prolapso. También es probable que se la asocie con una probabilidad mayor de recurrencia de los síntomas a largo plazo y con la necesidad de cirugías adicionales, comparada con las cirugías de hemorroides por escisión convencionales… Si la recurrencia de las hemorroides y el prolapso son los resultados clínicos más importantes, entonces la cirugía por escisión convencional sigue siendo el &quot;valor de referencia (gold standard)&quot; en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas.
  27. 29. <ul><li>Metanálisis </li></ul><ul><li>Giordano et al. Arch Surg; 144 (3): 266-72, 2009 (resultados a largo plazo) </li></ul><ul><ul><li>Mayor recurrencia que la hemorroidectomía (significativa) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor incidencia de re-operaciones </li></ul></ul><ul><li>Shao et al. BJS; 95:147-60, 2008 : </li></ul><ul><ul><li>La PPH ofrece beneficios a corto plazo: Menor tiempo operatorio, menor estancia operatoria, menos dolor post-operatorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Morbilidad similar </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor recurrencia (especialmente en hemorroides grado IV ). </li></ul></ul><ul><li>Complicaciones “específicas” (Pescatori M, Ponencia, 2008) : </li></ul><ul><ul><li>Dolor anal crónico, sangrado crónico (granulomas), fístula recto-vaginal, obliteración rectal completa, “bolsillo rectal”, tenesmo y urgencia fecal, retroneumoperitoneo o neumomediastino, perforación rectal, sepsis pélvica… </li></ul></ul>(Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S. Transanal stapled excision of rectal mucosal prolapse. Tech Coloproctol 1; 96-98, 1997)
  28. 30. Prolapso (PPH) vs. Sangrado (HAL) (Conaghan et al. Dis Colon Rectum, 2009)
  29. 31. <ul><li>Técnica fácil (curva aprendizaje: 2-5 pacientes); preserva el sellado hemorroidal </li></ul><ul><li>Indicación: </li></ul><ul><ul><li>Ideal: Grado III sangrantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede indicarse en todos los grados (incluido en grado IV seleccionados) </li></ul></ul><ul><li>Morbilidad escasa (6%) y leve (dolor, sangrado) </li></ul><ul><li>Recurrencias aceptables: 12% (3 años seguimiento); Posibilidad de realizar nuevo HAL. </li></ul><ul><li>No dificulta la realización posterior de otras técnicas . </li></ul>(Foucheron JL M, Gangner Y. Dis Colon Rectum; 51: 945-9, 2008)
  30. 32. <ul><li>Técnica adecuada </li></ul><ul><li>Lactulosa pre-operatoria </li></ul><ul><li>No apósitos voluminosos </li></ul><ul><li>Metronidazol post-operatorio: 7 días </li></ul><ul><li>Dilatación anal (Golligher) o E.L.I. </li></ul><ul><li>Toxina botulínica, Gliceril Trinitrato (2009, Dis Colon Rectum) , Trimebutina… </li></ul><ul><li>Bloqueo anestésico o parches (fentanilo) </li></ul>Según St. Marks
  31. 33. DOLOR Cirugía Bandas HAL Pexia Resecc

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