Fístulas anales

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Fístulas anales

  1. 1. Manuel Ferrer Márquez Hospital Torrecárdenas. Almería
  2. 2. Concepto <ul><li>Los abscesos y las fístulas son distintas manifestaciones de un mismo problema </li></ul>La enfermedad supurativa anorrectal Aguda Crónica
  3. 3. Concepto ABSCESO : Existencia de colección purulenta en dicha zona FÍSTULA : Comunicación entre el canal anal y la piel perineal
  4. 5. Etiología <ul><li>Cuerpos extraños </li></ul><ul><li>Tumores malignos </li></ul><ul><li>Traumatismos </li></ul><ul><li>TBC </li></ul><ul><li>Leucemia </li></ul><ul><li>EII </li></ul><ul><li>Hidrosadenitis </li></ul>Teoría criptoglandular (>90%)
  5. 6. Epidemiología <ul><li>Frecuencia desconocida </li></ul><ul><li>Adultos 20-60 años </li></ul><ul><li>Hombres > mujeres </li></ul>
  6. 7. Clasificación de los abscesos <ul><li>Interesfinteriano </li></ul><ul><li>Submucoso </li></ul><ul><li>Perianal </li></ul><ul><li>Isquiorrectal </li></ul><ul><li>Supraelevador </li></ul>
  7. 8. Tratamiento. Abscesos <ul><li>Drenaje amplio </li></ul><ul><li>Taponamiento SOLO hemostático </li></ul><ul><li>Antibióticos SOLO en situaciones especiales (DM, Inmunosupresión, valvulopatías...). </li></ul>
  8. 9. Tratamiento. Abscesos <ul><li>EN CONTRA </li></ul><ul><ul><li>El 33-50% no desarrollaran fístula </li></ul></ul><ul><ul><li>La morbilidad de la fistulotomía puede ser innecesaria </li></ul></ul><ul><ul><li>La búsqueda del OI supone anestesia “mayor” </li></ul></ul><ul><ul><li>En el 50% el OI no se detecta </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de falsa vía </li></ul></ul><ul><li>A FAVOR </li></ul><ul><ul><li>Cura la fístula </li></ul></ul>INDICACIÓN SELECTIVA ¿Fistulotomía?
  9. 10. Clasificación de las fístulas <ul><li>Interesfintérica (45%) </li></ul><ul><li>Transesfintérica (40%) </li></ul><ul><li>Supraesfintérica (4%) </li></ul><ul><li>Extraesfintérica (2%) </li></ul><ul><li>Subcutáneo-mucosa </li></ul><ul><li>En Herradura </li></ul>
  10. 11. Clínica <ul><li>Secreción purulenta </li></ul><ul><li>Inflamación anal y perianal </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul>
  11. 12. Exploración física <ul><li>Inspección perianal </li></ul><ul><li>Palpación </li></ul><ul><li>Tacto rectal </li></ul><ul><li>Anuscopia </li></ul><ul><li>Orificios Externos , y su distancia al margen anal </li></ul><ul><li>Palpación del Trayecto bajo la piel </li></ul><ul><li>Orificio interno ( H2O2 y anuscopia sin forzar) </li></ul>
  12. 13. Fistulografía <ul><li>¿Aporta algo? </li></ul><ul><li>Difícil interpretación de imágenes </li></ul><ul><li>Sólo en fístulas especialmente complejas </li></ul>
  13. 14. Ecografía endoanal <ul><li>Sonda 360º </li></ul><ul><li>Bien tolerada, rápido, barato </li></ul><ul><li>Defectos hipoecoicos </li></ul><ul><li>Orificio interno 23-94% </li></ul>
  14. 15. Ecografía endoanal Canal anal alto Canal anal medio Canal anal bajo
  15. 16. RNM <ul><li>Visión anatómica importante </li></ul><ul><li>Dificultad en diferenciar </li></ul><ul><li>trayectos de fibrosis </li></ul>Fístulas complejas, fístulas recurrentes y las asociadas al Crohn
  16. 17. TAC <ul><li>Uso limitado </li></ul><ul><li>Escasa visualización de los elevadores y el complejo esfinteriano </li></ul><ul><li>Evaluación de patología pelviana </li></ul>
  17. 18. Manometría <ul><li>No es necesaria </li></ul><ul><li>En pacientes incontinentes o con factores riesgo </li></ul>
  18. 19. Fístula compleja <ul><li>CRITERIOS </li></ul><ul><li>Supra y extraesfintéricas </li></ul><ul><li>Transesfintéricas altas </li></ul><ul><li>Transesfintéricas anteriores en la mujer </li></ul><ul><li>En herradura </li></ul><ul><li>Recidivadas </li></ul><ul><li>Míltiples orificios internos </li></ul><ul><li>Prolongaciones y cavidades </li></ul>RIESGO DE INCONTINENCIA
  19. 20. Tratamiento <ul><li>Rara vez se curan espontáneamente </li></ul><ul><li>El tratamiento es quirúrgico </li></ul><ul><li>Exploración en quirófano </li></ul><ul><li>Estilete </li></ul><ul><li>H2O2 </li></ul><ul><li>Anuscopio </li></ul>
  20. 24. Fistulotomía <ul><li>Tratamiento ideal para fístulas simples </li></ul><ul><li>Interesfinterianas y tranesfinterianas bajas </li></ul><ul><li>Resuelve el 80-90% </li></ul><ul><li>La marsupialización se asocia a curación más rápida </li></ul><ul><li>Preferiable a la fistulectomía en las fístulas bajas </li></ul><ul><li>Recurrencias 0-7% </li></ul><ul><li>Incontinencia resultados variables </li></ul>
  21. 25. Fistulectomía <ul><li>Secciona más cantidad de esfínter sin mejorar la tasa de recidivas y con una cicatrización más lenta </li></ul>
  22. 26. Sedal <ul><li>Técnica más antigua </li></ul><ul><li>Distintas modalidades de empleo </li></ul><ul><li>Sin tensión </li></ul><ul><ul><ul><li>Marcador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drenaje y estimulación de la fibrosis </li></ul></ul></ul><ul><li>A tensión </li></ul>
  23. 27. Sedal <ul><li>SIN TENSIÓN </li></ul><ul><ul><li>Como estimulador de la fibrosis evitando la recurrencia del absceso y preservando el Esfínter Externo </li></ul></ul><ul><ul><li>En el Crohn puede dejarse a largo plazo </li></ul></ul>
  24. 28. Sedal <ul><li>A TENSIÓN </li></ul><ul><ul><li>Resultados contradictorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Variedad de alternativas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo entre intervenciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para extraer conclusiones fidelignas </li></ul></ul><ul><ul><li>Curaciones (92-100%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Incontinencia (14-62%) </li></ul></ul>
  25. 29. Colgajo endorrectal de avance <ul><li>Mucosa, submucosa y fibras del esfínter interno </li></ul><ul><li>Fístulas transesfinterianas altas o supraesfinterianas </li></ul><ul><li>Varios tipos (trapezoidal) </li></ul><ul><li>Controversias en el espesor </li></ul>
  26. 30. Colgajo endorrectal de avance La mayoría de los autores lo consideran el procedimiento de elección en fístulas complejas criptoglandulares
  27. 31. Colgajo de avance cutáneo <ul><li>Piel, tejido subcutáneo y anodermo </li></ul><ul><li>El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa </li></ul><ul><li>Recurrencias 5-54% </li></ul><ul><li>Alteraciones en continencia (0-30%) </li></ul>
  28. 32. Esfinterorrafia <ul><li>En fístulas altas o bajas con factores de riesgo de continencia </li></ul><ul><li>Fistulotomía más legrado del epitelio posterior del trayecto fistuloso </li></ul><ul><li>Reconstrucción en 2 capas </li></ul><ul><li>No en caso de contaminación </li></ul>
  29. 33. Fistulectomía y Esfinterorrafia
  30. 34. Adhesivos de fibrina <ul><li>Pegamento biológico </li></ul><ul><li>Inyección en el interior del trayecto </li></ul><ul><li>No en presencia abscesos </li></ul><ul><li>Éxitos entre 23-92% </li></ul><ul><li>Preservación de la continencia </li></ul><ul><li>Fístulas recurrentes y alto riesgo de continencia </li></ul>
  31. 35. Anal fistula plug
  32. 36. Decisiones terapéuticas <ul><li>Fístula anal baja (interesfinteriana o transesfinteriana baja): Fistulotomía </li></ul><ul><li>Fístula anal compleja con cavidades, abscesos o trayectos muy supurativo: Sedal laxo como drenaje (1 tiempo) </li></ul><ul><li>Fistula anal transesfinteriana baja con incontienencia previa: fistulotomía y esfinterorrafia </li></ul><ul><li>Fístuna anal tranesfinteriana alta: </li></ul><ul><ul><li>Colgajo avance rectal </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulotomía y esfinterorrafia </li></ul></ul><ul><li>Fístula anal supreesfinteriana: </li></ul><ul><ul><li>Colgajo avance rectal </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulotomía y esfinterorrafia </li></ul></ul><ul><li>Fístula extraesfinteriana: Fistulectomía y cierre del orificio interno </li></ul>
  33. 37. Preguntas <ul><li>¿ECO sistemática? </li></ul><ul><li>¿Preparación preoperatoria? </li></ul><ul><li>Clasificación en simples y complejas </li></ul><ul><li>Qué hacer cuando dreno un absceso </li></ul><ul><li>Qué hacer si no encuentras el OI en quirófano o en OE está cerrado </li></ul>

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