Sigmoidectomía laparoscopica

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Sigmoidectomía laparoscopica

  1. 1. CAPÍTULO 22 Sigmoidectomía laparoscópica A. Reina Duarte, O. Carmona Muro1. INTRODUCCIÓN El colon sigmoide es un asa cólica móvil, que representa la porción terminaldel colon y se continúa directamente con el recto (que se identifica, anatómica-mente, cuando dejan de aparecer las tenias). El sigma es asiento de varias patologías, desde el punto de vista quirúrgicolas más frecuentes son el cáncer (el sigma es la localización más frecuente delcáncer colorrectal) y la diverticulitis. La técnica quirúrgica será, básicamente,la misma para ambas indicaciones ya que, si bien los principios oncológicos sonfundamentales ante una neoplasia ya diagnosticada, dos razones hacen que latécnica sea similar: en primer lugar, el diagnóstico final de una “diverticulitis”lo dictará un estudio anatomopatológico completo de la pieza resecada, no pu-diéndose descartar neoplasia hasta entonces; y en segundo lugar, técnicamente,los pasos quirúrgicos y los planos que se abordan son los mismos estando yala técnica estandarizada y, por tanto, permitiendo una cirugía más “sencilla” omejor dicho, más reglada.
  2. 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA2.1. Material quirúrgico Se debe preparar el material quirúrgico estándar que acompaña a todos losprocedimientos de cirugía avanzada. En el caso concreto de la sigmoidectomía, se debe tener preparada, si se dispo-ne de ella, una caja específica para cirugía de recto, que incluya valvas luminosasde St. Marks y material largo/extra largo, ya que existe la posibilidad de que seanecesario abordar la pelvis. Existen dos peculiaridades: 1. La sigmoidectomía laparoscópica requiere, para la extracción de la pieza, una mini-incisión que debe ser protegida (se puede utilizar ViDrape) y que a su vez puede utilizarse como puerta para asistir la cirugía. Para ello se debe tener preparado un dispositivo tipo “lap-disc” (Dextrus) o “GelPort” que permita, en caso de que fuese necesario, el bloqueo hermético de la incisión (para mantener el neumoperitoneo). 2. Se requiere una grapadora circular para realizar la anastomosis vía transa- nal. Se deben preparar CEA 29, 31 ó 33 mm. La sigmoidectomía laparoscópica puede ser una cirugía de larga duración, enun paciente a menudo oncológico y en una posición forzada. Se requieren portanto dispositivos de compresión neumática intermitente en los MMII (el pacientedebe traer de planta unas medias de compresión gradual colocadas correctamente)para prevención de complicaciones tromboembólicas. – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar. • Aspirador-irrigador. • Termo. • 1 trocar de Hasson. • 2 trocares de 5 mm. • 2 trocares de 12 mm. • 3 grásper. • Disector. • Tijera. • Endograpadora o endocortadora (2,5 y 3,5). • Lap disc. • Grapadora circular (CEA) 31 ó 29 mm. – Equipo de contingencias: • Porta-agujas. • Retractor circular. • Endomini retract. • Endoclip. • Drenaje aspirativo.
  3. 3. SIGMOIDECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 32.2. Equipamiento en quirófano – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Ligasure®. – Ultracision®. – Sistema de irrigación-aspiración. – Dispositivo de compresión neumática intermitente en los miembros inferiores.2.3. Posición del equipamiento y del paciente (Figura 22.1) En este tipo de cirugía son importantes dos aspectos: 1. La colocación del paciente en una posición, a priori, forzada. 2. La localización exacta de la lesión (independientemente de las pruebas diagnósticas realizadas). El paciente se colocará inicialmente en litotomía, se realizará una rectoscopia enquirófano para valorar la lesión y se colocará en el recto una sonda de Foley gruesa(para lavado con povidona iodada). Una vez iniciada la intervención, el pacienteserá colocado en Trendelemburg muy forzado, con inclinación lateral derecha. Por ello, será necesario tener preparado: – Perneras y funda estéril para las mismas, topes para hombro y sujeción lateral, esparadrapo ancho para sujeción del paciente y varias sábanas qui- rúrgicas no estériles para almohadillado. Aspiirrigación Monitor Cirujano 3 Cirujano 2 Cirujano 1 IN Monitor ST Ligasure-armónico RU ME NT ISTA M ins esa Bisturí tru eléctrico me n tal Mesa en LFigura 22.1: Posición del equipamiento y del paciente.
  4. 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA – Rectoscopio rígido largo (30 cm) con fuente de luz, vaselina líquida, sonda de Foley gruesa, jeringa de 50 cc de cono ancho, jeringa luer de 20 cc (para el balón de la sonda) y batea con povidona iodada. Se inicia la cirugía en la llamada posición de Lloyd-Davies (o litotomía mo-dificada): la flexión de las caderas no debe ser excesiva. Es imprescindible queel brazo derecho del paciente esté pegado al cuerpo. Para ello, es útil envolversuavemente el brazo con una sábana quirúrgica con sus extremos bajo el pacien-te, de forma que sea el propio peso del paciente el que impida la movilizaciónaccidental del brazo con los cambios de posición. Se deben de colocar siemprelos topes “de hombros” e incluso en determinados pacientes, topes lateralesderechos. Puede ser útil la utilización de tiras de esparadrapo ancho que ayudena la fijación del paciente. Una vez iniciada la cirugía (concretamente tras elneumoperitoneo y colocación de trocares) debe adoptarse una posición de Tren-delemburg forzado con inclinación lateral derecha, ya que se pretende que la“gravedad” nos permita un mejor campo quirúrgico. Los grados de inclinaciónpropuestos son de hasta 30º en el Trendelemburg y de 5-10º en lateral derecho,aunque esto puede variar según las condiciones de cada paciente. En general, laposición se “fuerza” al máximo tolerado por el paciente. Posteriormente, si esnecesaria la liberación del ángulo esplénico, la mesa debe moverse a la inversa,adoptando una posición de anti-Trendelemburg hasta completarse la moviliza-ción adecuada.3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA3.1. Breve explicación de la técnica El objetivo de la cirugía será resecar de forma oncológica el colon sigmoi-de, incluyendo la porción más proximal del recto y parte del colon izquierdo.Inicialmente se aborda el mesosigma, desde medial a lateral (hasta alcanzar,por debajo del colon el parietocólico izquierdo), identificándose, en la mayoríade los casos, el uréter izquierdo. Ese plano nos permite, mediante disecciónroma craneal (hacia arriba), un abordaje adecuado del soporte vascular de estaporción del colon, que será ligado y seccionado. Una vez controlado el pe-dículo vascular, se aborda el tercio superior del recto y se secciona con unaendograpadora o endocortadora. Posteriormente, se libera el colon izquierdopara poder descenderlo hasta el muñón rectal que hemos seccionado. En oca-siones, para ello es necesario “descolgar” el ángulo esplénico del colon (algu-nos cirujanos lo hacen de forma sistemática). En este momento se realiza unapequeña incisión de asistencia (generalmente transversa baja, tipo pfannestiel),por la que se exterioriza el sigma (con la patología a resecar) y en abierto, secompleta la sección del mesosigma, se secciona el colon proximal y se colocael yunque de la grapadora circular que nos permitirá realizar la anastomosis.Esta se realiza una vez restablecido el neumoperitoneo, mediante visión lapa-roscópica directa.
  5. 5. SIGMOIDECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 53.2. Nociones básicas de anatomía vascular del sigma La irrigación vascular del colon sigmoide procede de la Arteria Mesentérica Infe-rior (AMI). Esta sale directamente de la aorta, da una rama (la Arteria Cólica izquier-da -ACI-), sigue avanzando dando un tronco (o varias arterias) sigmoideo y finalizaen el recto, llamándose ya arteria rectal superior. En lo que se refiere al drenaje ve-noso, la vena rectal superior, sigmoidea y vena cólica izquierda se unen formando laVena Mesentérica Inferior (VMI) que suele unirse a la vena esplénica hasta desem-bocar en la vena porta. El abordaje y sección de estos vasos puede ser “alto” (a nivelde la AMI) o “bajo”, en las sigmoideas (una vez ha salido la ACI). Desde el punto devista oncológico, ningún abordaje ha demostrado ser superior al otro.3.3. Pasos a seguir Por supuesto, los preceptos generales tanto de instrumentación en laparosco-pia, contaje de material (en tiempo real) como sobre el uso de tecnologías (faci-litación, capacitación y complementarias) descritos en capítulos previos, son deplena aplicación en la sigmoidectomía por laparoscopia. A continuación, descri-biremos los detalles técnicos.3.3.1. Posición: litotomía modificada 1. Colocación de trocares. Como mínimo, 4 trocares: – 12 mm supraumbilical (Hasson): óptica de 0 ó 30º. – 12 mm en FID (grásper, electrobisturí/Ultracision®/Ligasure®, endo- grapadora o endocortadora). – 5 ó 12 mm en vacío derecho (grásper, aspirador). – 5 mm en vacío izquierdo (grásper). – Pueden colocarse trocares adicionales (generalmente 5 mm) en: supra- púbica o hipocondrio derecho. 2. Exploración de la cavidad.3.3.2. Posición: Trendelemburg forzado y lateral derecha 3. Exposición (dos grásper). Colocación de paquete intestinal en la parte superior del abdomen, alejando las asas de delgado y el epiplón mayor del abordaje del sigma. Este paso puede requerir, en ocasiones, que el ci- rujano se coloque entre las piernas del paciente. Otra maniobra que puede ser necesaria es la fijación del útero a pared abdominal, si observamos que el mismo puede ser un obstáculo para abordar la pelvis (se realiza, generalmente, pasando por el cuerpo uterino una seda con aguja recta que se anuda en el exterior).
  6. 6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 4. Abordaje vascular (grásper y electro bisturí/Ultracision®/Ligasure® o en- dograpadora o endocortadora). Se diseca el peritoneo medial al mesosig- ma, hasta alcanzar el parietocólico izquierdo; se identifica el uréter, que queda abajo; se identifica el pedículo vascular, que puede seccionarse con clips, Ligasure® o endograpadora o endocortadora vascular (2,0 mm). A veces se deja en el lecho disecado una gasa que nos oriente para identifi- car el mismo plano desde el abordaje lateral. 5. Liberación lateral (grásper y electro bisturí/Ultracision®/Ligasure®). Se moviliza el sigma hacia la derecha y se secciona el parietocólico izquier- do y cualquier fijación del colon a la pared abdominal. Se alcanza, esta vez desde lateral, el plano disecado para abordar los vasos. Es convenien- te utilizar este campo para realizar una liberación del colon izquierdo ade- cuada para la anastomosis. Si para ello, se estima necesario la decolación completa del ángulo esplénico, se debe invertir la posición del paciente a un anti-Trendelemburg forzado (tras la liberación del colon se debe vol- ver a la posición previa). 6. Sección del recto proximal (grásper, electro bisturí/Ultracision®/Li- gasure® y endograpadora o endocortadora). Se diseca completamente el recto más proximal (seccionando la arteria rectal superior) y se secciona con una endograpadora o endocortadora de carga 3,5 mm (azul). 7. Incisión de asistencia (Lap-Disc y material de cirugía abierta: bisturí eléctrico, pinzas de hemostasia, tijeras de Metzembaum y Mayo, por- ta, pinzas de mano). Mini-incisión transversa de Pfanenestiel en región suprapúbica. Una vez colocado el Lap-Disc (o ViDrape), se realiza la extracción de la pieza quirúrgica, sección y ligadura de mesocolon res- tante, sección del colon izquierdo y realización de bolsa de tabaco con introducción del cabezal de la CEA (33, 31 ó 29 mm). Reintroducción del mismo en cavidad y cierre de Lap-Disc o bien, cierre completo de la incisión de asistencia. 8. Anastomosis (grásper y Babcock). Restablecimiento del neumoperitoneo e identificación del cabezal insertado. Debe comprobarse que: – El colon llega sin tensión al muñón rectal seccionado. – El colon desciende de forma adecuada (sin torsión ni rotación). El primer ayudante introduce el CEEA de forma transanal y se realiza la anastomosis bajo visión directa. Debe realizarse una comprobación de es- tanqueidad (es el momento de restablecer la posición –a estado neutro-, quitando el Trendelemburg forzado) con suero en pelvis y gas (unos 150 cc) a través de ampolla rectal. Esto puede realizarse mediante una jeringa de cono ancho o realizando una rectoscopia rígida muy controlada hasta valorar la anastomosis. 9. Lavado, comprobación de hemostasia, drenaje (o no) aspirativo a pelvis. 10. Comprobación de puertas, evacuación del neumoperitoneo y cierre de las mismas (según técnica habitual).
  7. 7. SIGMOIDECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 7BIBLIOGRAFÍA1. Leroy J, Henri M, Rubino F, Marescaux J. Sigmoidectomy. En: Milsom JW, Böhm B, Nakajima K.. Springer; 2006. p. 145-69.2. Medina J, Franco JD Técnicas quirúrgicas laparoscópicas colorrectales. En: Targarona E. Cirugía endoscópica. Madrid: Arán Ediciones; 2003. p.397-413.3. Milsom JW, Böhm B, Nakajima K. Laparoscopic Anatomy of the Abdominal Cavity. En: Milsom JW, Böhm B, Nakajima K. Laparoscopic Colorectal Surgery. Ed. Springer 2006; p. 97-110.4. Nakajima K, Milsom JW, Böhm B. Equipment and Instrumentation. En: Milsom JW, Böhm B, Nakajima K. Laparoscopic Colorectal Surgery. Springer; 2006: p. 10-29.5. Senagore AJ. Laparoscopic techniques in intestinal surgery. Semin Laparosc Surg 2001; 8: 183-8.

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