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nefrectomía laparoscopica

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nefrectomía laparoscopica

  1. 1. CAPÍTULO 13 Nefrectomía laparoscópica J. D. Piedra Lara, C. Zapata Cruz1. INTRODUCCIÓN Existen diferentes modalidades para la realización de la nefrectomía lapa-roscópica: vía transperitoneal, retroperitoneal y transperitoneal manoasistida.La primera de ellas es la más utilizada por la facilidad en la creación del espaciode trabajo y reconocimiento de estructuras como referencia. Sin embargo, elacceso a la cavidad peritoneal implica riesgo de lesión intestinal o de órganossólidos como el hígado, bazo o páncreas. La retroperitoneal, a pesar de ser un te-rritorio conocido por los urólogos en la nefrectomía abierta, resulta más dificul-toso en el caso de la laparoscopia, por ser un campo más pequeño y la ausenciade referencias anatómicas que guíen en la disección. El caso de la manoasistidaes una forma especial intermedia entra la cirugía abierta y la laparoscopia, en laque el cirujano o ayudante introduce una mano en la cavidad peritoneal, permi-tiéndole mantener la sensación táctil proporcionando mayor seguridad. Han deutilizarse dispositivos específicos (Gelport, Dextrus y Omniport) que permitenmantener la presión de trabajo del neumoperitoneo a pesar de tener la manodentro del abdomen. Esta incisión se utilizará finalmente para la extracción dela pieza quirúrgica.
  2. 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA2.1. Material quirúrgico En toda cirugía laparoscópica debe prepararse el instrumental de cirugía abier-ta para poder recurrir a él en caso de complicación, que no pueda ser resuelta conmedios laparoscópicos, por lo que siempre debe estar previsto en caso necesario. En cuanto al instrumental propio de la laparoscopia, no se diferencia del restode procedimientos. Sí resulta específico de este tipo de intervención, en el quese han de manejar pedículos de tamaño considerable, lo referente a instrumentalpara la hemostasia. Nos referimos al uso de clips metálicos, habitualmente de 1cm de longitud, endograpadoras o endocortadoras laparoscópicas, para la secciónsegura de la vena renal y el sistema Hem-o-lok, que ofrece mayor seguridad parala oclusión de la arteria. – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de lumbotomía. • Aspirador-irrigador. • Termo. • 1 trocar de Hasson. • 2 trocares de 5 mm. • 1 trocar de 12 mm. • 2 grásper. • Tijera. • Disector. • Bolsa extractora. • Endoclip. – Equipo de contingencias: • Endograpadora o endocortadora. • Drenaje aspirativo.2.2. Equipamiento en quirófano – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Sistema de irrigación-aspiración. – Ligasure®. – Ultracision®.2.3. Posición del equipamiento y del paciente (Figura 13.1) Al igual que en el caso de la nefrectomía clásica, en la laparoscópica la posi-ción del enfermo es en decúbito lateral con el lado a intervenir arriba. El abdo-
  3. 3. NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 3 Aspiirrigación Cirujano 1 Cirujano 2 Monitor INSTRUMENTISTA Bisturí eléctrico Mesa instrumental Ligasure-armónico Mesa laparotomíaFigura 13.1: Posición del equipamiento y del paciente.men se debe aproximar al borde de la mesa quirúrgica para acercar al paciente elcirujano. Se podrá flexionar la mesa quirúrgica para separar el borde costal delhueso ilíaco aumentando así el espacio de trabajo. La pierna inferior se flexionay la superior se extiende, colocando entre ambas una almohada para evitar lapresión. El brazo superior se lleva hacia la cabeza en un ángulo aproximado de90º para alejarlo de la zona operatoria. Hay que almohadillar todos los puntosde presión y evitar hiperextensiones de plexos para no producir neuroapraxiaspostoperatorias. Esta posición se asegura mediante bandas de esparadrapo detela ancho en la zona del trocánter y parte superior del tórax, sin realizar unapresión excesiva. Una vez colocado y asegurado el enfermo, ha de prepararse el campo qui-rúrgico estéril y colocación de los paños. Cirujano y ayudante se sitúan frente alabdomen del paciente, el primero más cerca de la cabeza en caso de intervenir ellado izquierdo y a la inversa en caso del derecho. La torre de laparoscopia frente aellos y el/la instrumentista junto a la torre hacia los pies de paciente, de modo queresulte fácil aproximar los instrumentos. Obviamente, la/s pantalla/s de televisiónse deben colocar de manera que facilite el seguimiento de la intervención porparte de todo el equipo.
  4. 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA3.1. Breve explicación de la técnica El número y posición de los trocares depende de varios factores como son: ellado a operar, preferencias del cirujano, tipo de intervención a realizar, compli-caciones, etc. Como norma general, si hablamos de nefrectomía ya sea simple oradical vía transperitoneal, se precisan 3/4 trocares para el lado izquierdo y 4/5para el derecho. Esta diferencia se debe a la presencia del hígado que oculta enparte el riñón derecho y obliga a la colocación de un trocar accesorio para poderlevantarlo con una pinza. La realización del neumoperitoneo puede realizarse con aguja de Veress o uti-lizando el trocar de Hasson a través de una minilaparotomía. La presión de trabajodebe ser la menor posible, habitualmente entre 12-15 mmHg. El primer puertode 10-12 mm se coloca a nivel del ombligo o superior a este, más si cabe si elenfermo es obeso. Ha de fijarse con 1-2 puntos a la aponeurosis para evitar quese mueva y poder cerrar posteriormente el orificio. Una vez realizado el neumo-peritoneo, se coloca la óptica de 0º y se realiza una inspección de la cavidad ab-dominal, buscando referencias anatómicas, localizar posibles adherencias y poderplanificar la colocación del resto de los accesos. Dependiendo de la costumbre delcirujano, el siguiente trocar de trabajo de 10-12 mm se colocará craneal al de laóptica, en la línea medioclavicular o bien lateral y craneal, para formar un triángu-lo invertido entre los instrumentos de ambas manos y la cámara. Ha de recordarseque la incisión cutánea debe seguir las líneas de los pliegues cutáneos y debe serdel tamaño justo que impida que los trocares se salgan, pero que no dificulte sucolocación, evitando hacer excesiva fuerza por el riesgo de entrada intempestivay consiguiente lesión de intestino o vasos importantes, incluso aorta. Un terceracceso de 5 mm por debajo del reborde costal. Si fuera necesario un cuarto puerto,se colocaría uno de 5 mm en fosa ilíaca izquierda. En el lado derecho, la coloca-ción sería semejante pero especular (el trocar de 10-12 mm se colocaría craneal,y el de 5 mm caudal) y podría ser necesario insertar otro de 5 mm en el rebordecostal para colocar una pinza para levantar el hígado. Una vez colocados todos los instrumentos, la intervención comienza con ladisección del colon, para separarlo de reflexión peritoneal, descolgándolo paraacceder al retroperitoneo. Se identifica el uréter que se sigue cranealmente hastallegar a la zona del pedículo renal. Este se disecará con sumo cuidado, identifican-do vena y arteria/s. Ha de ligarse primero la arteria para evitar la congestión delriñón con clips o Hem-o-lok y se secciona. Para la vena se utiliza habitualmenteendograpadora o endocortadora, que permite su grapado y sección con el mismoinstrumento. Una vez seccionado el pedículo, ha de liberarse el riñón de sus ad-herencias, facilitado por la presencia de la grasa perirrenal. Una zona delicada esla suprarrenal, que se conservará o no en función de la patología que justifique lanefrectomía. Hay que estar siempre atentos a la presencia de la vena suprarrenal.De igual modo, habrá que separar el riñón del bazo (lado izquierdo) o hígado(lado derecho) con disección cuidadosa. Finalmente se secciona el uréter si no
  5. 5. NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 5se hizo previamente, liberando el órgano completamente. Se introduce en estemomento la bolsa para la recuperación. Ha de revisarse la correcta hemostasia,disminuyendo un poco la presión del neumoperitoneo. Si todo es correcto, serealiza la incisión abdominal para la extracción del riñón bien en fosa ilíaca o pa-rarrectal. Por último, se coloca un drenaje y se procede al cierre de las incisiones,por planos en las mayores, no siendo necesario más que la aproximación de la pielen las de 5 mm.BIBLIOGRAFÍA 1. Amón JH, Estébez J, Conde C. Principios de la cirugía laparoscópica urológica. En: Jimé- nez JF, Rioja LA, ed. Tratado de Urología.: Prous Sceince. Barcelona; 2006. p.2411-9. 2. Bishoff JT, Kavoussi LR. Cirugía laparoscópica del riñón. En: Wein A. Campbell-Walsh Urología, 9ª ed. Buenos Aires: Médica panamericana; 2008. p.1759-69. 3. Hinman F. Basic laparoscopy. En: Hinman F, Donley S, ed. Atlas of urologic surgery, 2ª ed. Philadelphia: Saunders; 1998. p.21-31.

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