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La iniciativa T2T RiesgodeFractura.com

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La iniciativa T2T RiesgodeFractura.com

  1. 1. La Iniciativa T2T Principios fundamentales y recomendaciones T2T Pedro Santos Moreno Internista Reumatologo Clinica de Artritis – Hospital Militar Central Clinica Riesgo de Fractura – CAYRE IPS
  2. 2. Treat RA to Target: Objetivos <ul><li>Proveer a la comunidad medica con un objetivo claro de tratamiento , aplicable en la práctica clínica diaria y la definición de un estado clínico en el que se evite el daño articular irreversible y la incapacidad </li></ul><ul><li>Difundir estos objetivos en la práctica de reumatólogos, internistas, otros especialistas afines y pacientes, a través de campañas de sensibilización nacional </li></ul><ul><li>Apoyo a la aplicación de estas practicas con herramientas educativas para médicos y pacientes </li></ul>
  3. 3. Treat RA to Target: justificacion Condicion Caracteristicas Blanco de TTO Diabetes <ul><li>Enf cronica </li></ul><ul><li>Pobre control lleva a complicaciones serias y discapacidad </li></ul><ul><li>Las complicaciones originan mas morbimortalidad </li></ul><ul><li>< 7% Hb1c </li></ul>Hipertension/ Enf Cardiovascular <ul><li>Enf cronica </li></ul><ul><li>Pobre control lleva a complicaciones serias y discapacidad </li></ul><ul><li>Las complicaciones originan mas morbimortalidad </li></ul><ul><li>LDL colesterol < 70 mg/dl disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares </li></ul><ul><li>TA < 135/80 en diabeticos </li></ul>Artritis Reumatoide <ul><li>Enf cronica </li></ul><ul><li>Pobre control lleva a complicaciones serias y discapacidad </li></ul><ul><li>Las complicaciones originan mas morbimortalidad </li></ul>Remision o baja actividad de la AR
  4. 4. Treat RA to Target: justificacion <ul><li>El conocimiento en Artritis Reumatoide ha logrado un desarrollo sin precedentes: </li></ul><ul><ul><li>Avances significativos en los tratamientos (biológicos etc) </li></ul></ul><ul><ul><li>Avances significativos en la clinimetría ( medidas validadas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor comprensión de las estrategias de tratamiento óptimo </li></ul></ul><ul><li>A pesar de esto, actualmente existe una amplia heterogeneidad en las estrategias de tratamiento </li></ul><ul><li>Necesidad de evaluar la evidencia actual sobre: </li></ul><ul><ul><li>“ blancos de desenlace” (T2T) claros en el tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>estrategias estrictas de control de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Estandarización y uso en la practica clínica diaria ? </li></ul></ul>
  5. 5. Que se ha hecho hasta ahora ? <ul><li>EULAR 2008: encuesta sobre el tratamiento y el seguimiento de pacientes con AR en la práctica clínica diaria Análisis de los datos de la encuesta Manuscrito publicado en Annals of Rheumatic Diseases 2009 </li></ul><ul><li>Revisión sistemática de la literatura acerca de un blanco de tratamiento dirigido (2008) </li></ul><ul><ul><li>Formulación de preguntas iniciales </li></ul></ul><ul><ul><li>Realización de la Búsqueda (RSL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Presentación al Comité Directivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Presentación al grupo de consenso en Amsterdam </li></ul></ul>
  6. 6. Que se ha hecho hasta ahora ? <ul><li>Marco de consenso preliminar (enero de 2009) </li></ul><ul><ul><li>Desarrollado por el grupo comité directivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Preparado para debate, enmienda y votación en consenso </li></ul></ul><ul><li>Consenso alcanzado (marzo 2009) 63 expertos: 58 reumatólogos, 5 pacientes (de 25 países) </li></ul><ul><ul><li>Discusión, ajustes-cambios y votación </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfeccionamiento a través de intercambio de correo electrónico </li></ul></ul><ul><li>Reunion T2T Amsterdam (Europa, USA, Latinoamerica, Asia y mediooriente) > presentación de </li></ul><ul><ul><li>los 4 principios fundamentales y las 10 recomendaciones finales para control y tratamiento de la AR </li></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>A. El tratamiento de la AR debe basarse en una decisión compartida entre el reumatólogo y el paciente: </li></ul><ul><ul><li>El paciente debe ser informado de las opciones terapéuticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe conocer el riesgo-beneficio de cada terapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe tomar parte en la escogencia del tratamiento </li></ul></ul><ul><li>B. El objetivo principal del tratamiento de un pte con AR es maximizar la calidad de vida relacionada con la salud mediante control de los síntomas, prevención del da ño estructural y la normalización de la funcion y la participacion social </li></ul><ul><ul><li>Se consideran estos objetivos como el fundamento principal del tratamiento </li></ul></ul>Treat RA to Target: Principios fundamentales
  8. 8. <ul><li>C. La supresión de la inflamación es la forma mas importante de alcanzar estos objetivos </li></ul><ul><ul><li>La respuesta inflamatoria en AR es la responsable de los signos y síntomas de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Esta asociada con las complicaciones de la AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Esta asociada con los desenlaces adversos </li></ul></ul><ul><li>D. El tratamiento dirigido (T2T) mediante la medición de la actividad de la enfermedad y el respectivo ajuste de la terapia, optimiza los desenlaces en AR </li></ul><ul><ul><li>Se considera este principio como la base conceptual de todas las estrategias de seguimiento y tratamiento en la iniciativa T2T </li></ul></ul>Treat RA to Target: Principios fundamentales
  9. 9. <ul><li>1. El blanco primario para el tratamiento de la AR debe ser un estado de remisión clínica </li></ul><ul><ul><li>Hay estudios con “remisión” como end point primario, pero basado en un tratamiento estático, no como un esquema de tto dinámico </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros subanalisis de estudios demuestran que al obtener la remisión se tienen mejores desenlaces clínicos, funcionales y radiológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Categ evidencia III, grado recomend C, nivel acuerdo 9.1 </li></ul></ul><ul><li>2. La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad </li></ul><ul><ul><li>Se considera esta recomendación como categ evidencia IV, grado recomend D, nivel acuerdo 7.6 porque hay muchas definiciones de remisión y se sabe que hay mas actividad residual en unas que otras </li></ul></ul>Treat RA to Target: Recomendaciones
  10. 10. <ul><li>3. La remisión debe ser un claro blanco terapéutico en AR (T2T), pero la evidencia disponible muestra que el nivel bajo de actividad de la enfermedad puede ser alternativa aceptable como blanco terapéutico en AR establecida </li></ul><ul><ul><li>Mayoría estudios clínicos se han centrado en LDA como end point primario, con buena evidencia (categ Ib), además en ptes con AR larga evolución la remisión como objetivo de tto podría no ser real </li></ul></ul><ul><ul><li>Categ evidencia Ib, grado recomend A, nivel acuerdo 8.6 </li></ul></ul><ul><li>4. Hasta que se logre el blanco terapéutico deseado (remisión), la terapia debe ser ajustada al menos cada 3 meses </li></ul><ul><ul><li>Si los ptes no obtienen al cabo de 3 meses de tto al menos un estado de LDA, el tto debe ser ajustado (categ Ib en algunos estudios) </li></ul></ul><ul><ul><li>Categ evidencia Ib, grado recomend A, nivel acuerdo 8.7 </li></ul></ul>Treat RA to Target: Recomendaciones
  11. 11. <ul><li>5. La medición de la actividad de la enfermedad debe ser obtenida y documentada regularmente; mensualmente en pacientes con alta-moderada actividad de la enfermedad y menos frecuentemente (entre 3-6 meses) en ptes con LDA o remisión estable/sostenida </li></ul><ul><ul><li>Mayoría estudios clínicos evalúan ptes cada 3 meses, hay otros con menos tiempo para controles, pero diferentes objetivos del estudio, por esta razón es una recomendación de expertos </li></ul></ul><ul><ul><li>Categ evidencia IV, grado recomend D, nivel acuerdo 8.5 </li></ul></ul><ul><li>6. El uso de los índices validados de actividad de la enfermedad, que incluye conteos articulares, es necesario en la practica clínica rutinaria para guiar las decisiones de tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Se considera esta recomendación como categ evidencia IV, grado recomend D, nivel acuerdo 9.0 porque solo es opinión de expertos </li></ul></ul>Treat RA to Target: Recomendaciones
  12. 12. <ul><li>7. Los cambios estructurales y el da ño funcional deberian ser considerados cuando se tomen decisiones clinicas, ademas del uso de los indices de actividad </li></ul><ul><ul><li>Ha sido demostrado que el deterioro radiológico puede continuar a pesar de la obtención de la remisión </li></ul></ul><ul><ul><li>Los Rx obtenidos anualmente podrían ser base para cambio en las decisiones terapéuticas (opinión expertos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Categ evidencia IV, grado recomend D, nivel acuerdo 9.0 </li></ul></ul><ul><li>8. El blanco de tratamiento deseado debe mantenerse a lo largo del curso de la enfermedad </li></ul><ul><ul><li>Únicamente una remisión persistente podría parar el da ño Rx </li></ul></ul><ul><ul><li>categ evidencia III, grado recomend C, nivel acuerdo 9.7 </li></ul></ul>Treat RA to Target: Recomendaciones
  13. 13. <ul><li>9. La elección del índice de actividad de la enfermedad a usar y el valor del blanco terapéutico (T2T) pueden ser influenciados por comorbilidades, otros factores del paciente y el riesgo de efectos adversosdelos medicamentos </li></ul><ul><ul><li>El conteo articular y la evaluación de la actividad por el paciente pueden ser influenciados por otras condiciones como por ejm la fibromialgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras condiciones como la IRC pueden condicionar los T2T </li></ul></ul><ul><ul><li>Categ evidencia IV, grado recomend D, nivel acuerdo 9.5 </li></ul></ul><ul><li>10. El pte tiene que ser apropiadamente informado acerca del T2T y de la estrategia planeada para alcanzarlo bajo supervisión del reumatologo </li></ul><ul><ul><li>Únicamente un remisión persistente podría para el da ño Rx </li></ul></ul><ul><ul><li>categ evidencia III, grado recomend C, nivel acuerdo 9.7 </li></ul></ul>Treat RA to Target: Recomendaciones
  14. 14. <ul><li>Terapia dirigida y control-seguimiento estricto del paciente (Tight Control – TICORA) mejora los desenlaces de eficacia y seguridad con una disminución de costos a largo plazo. </li></ul><ul><li>T2T > elaboración pautas de control-seguimiento que sean aceptables y aplicables en la práctica diaria del paciente con AR. </li></ul><ul><li>Amsterdam Sept/2009 > Consenso Internacional >> </li></ul><ul><li>04 conceptos fundamentales y 10 recomendaciones finales sobre control, seguimiento y tratamiento en AR. </li></ul>Treat to Target (Justificación)
  15. 15. Treat RA to Target: claves !! <ul><li>El ¨ Blanco de TTO en AR debe ser la obtención de la remisión en los pacientes con ART o por lo menos el bajo nivel de actividad de la enfermedad en caso de AR establecida (> 2 años) – uso índices validados (DAS28) </li></ul><ul><li>En la práctica rutinaria de reumatólogos, internistas u otros especialistas afines que manejen ptes con AR, es mandatorio uso conteos articulares, DAS28 y HAQ </li></ul><ul><li>El control-seguimiento de estos pacientes y los respectivos ajustes al TTO deben ser de carácter dinámico (no pueden ser estáticos-cada 3-4 meses) </li></ul>

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